Зрение у ребёнка развивается до 7 лет, поэтому проверять его нужно не когда появились жалобы, а по графику: в роддоме, в 6 месяцев, в 3 года и перед школой. Дома тревожат косоглазие после 4 месяцев, привычка щуриться, подносить предметы к лицу и наклонять голову. С такими признаками идут к офтальмологу.
Ребёнок не знает, что мир бывает резче, и не жалуется. Он привыкает к своей картинке и считает её нормальной, а один плохо видящий глаз вообще никак себя не выдаёт: второй справляется за двоих. Поэтому детское зрение держится на плановых осмотрах и на внимании родителей к мелочам поведения.
Как развивается зрение у ребёнка по возрастам
Новорождённый видит плохо и это норма. Глазное яблоко ещё короткое, сетчатка в центре незрелая, связи между глазом и зрительной корой только строятся. Первые недели ребёнок различает свет и тень, крупные контрастные пятна и лицо взрослого на расстоянии примерно 20–30 см. Острота зрения при рождении составляет около 0,01–0,05, то есть в сотню раз ниже взрослой.
Дальше зрение растёт быстро. К 1–2 месяцам малыш удерживает взгляд на лице, к 2–3 месяцам следит за движущейся игрушкой и поворачивает за ней голову, к 3–4 месяцам тянется рукой к тому, что увидел. В эти же месяцы складывается способность соединять картинки двух глаз в одну, и после 4 месяцев постоянное отклонение глаза нормой уже не считается.
| Возраст | Ориентировочная острота | Что должен уметь |
|---|---|---|
| Новорождённый | 0,01–0,05 | Реагирует на свет, смотрит на лицо вблизи |
| 2–3 месяца | около 0,05–0,1 | Следит за предметом, узнаёт лицо матери |
| 6 месяцев | 0,1–0,3 | Тянется к игрушке, оба глаза смотрят в одну точку |
| 1 год | 0,3–0,4 | Замечает мелкие предметы, показывает пальцем |
| 3 года | 0,6–0,8 | Узнаёт картинки в таблице, играет в мелкие детали |
| 6–7 лет | 0,8–1,0 | Читает с доски, зрение близко к взрослому |
Есть вторая линия развития, о которой родители обычно не знают. Почти все дети рождаются дальнозоркими: оптика глаза сильнее, чем нужна его короткой длине, запас составляет примерно +2,0…+3,5 дптр. По мере роста глаза этот запас тратится и к 6–8 годам приближается к нулю. Если глаз растёт слишком быстро, запас заканчивается раньше и начинается близорукость. Если рост отстаёт, дальнозоркость остаётся заметной и в школе.
Что проверяют у новорождённого в роддоме
В роддоме врач осматривает глаза наружно и проверяет красный рефлекс: при взгляде через офтальмоскоп зрачок в норме светится равномерным розово-красным светом. Метод простой, а находит самое опасное. Белый или серый отсвет вместо красного бывает при врождённой катаракте и при ретинобластоме, опухоли сетчатки у маленьких детей. Американская академия педиатрии считает осмотр с проверкой красного рефлекса обязательной частью работы с новорождённым и повторяет его на плановых приёмах в первые годы.
Отдельная история у недоношенных. При раннем рождении сосуды сетчатки не успевают дорасти до края, и начинается ретинопатия недоношенных, которая без лечения приводит к отслойке сетчатки. Осмотр таких детей проводят по срокам, привязанным к гестационному возрасту и весу, а в Казахстане скрининг организован в организациях родовспоможения третьего уровня, где есть лазер для коагуляции сетчатки. Родителям недоношенного ребёнка график осмотров выдают при выписке, и пропускать эти даты нельзя: окно для лечения узкое, несколько недель.
Дома в первые месяцы обращают внимание на простое. Глаза открываются одинаково, зрачки одного размера, нет постоянного слезотечения и гноя, ребёнок к 3 месяцам следит за лицом. Снимки со вспышкой иногда помогают случайно: если на фото у одного глаза красный отблеск, а у второго белый, это повод показать ребёнка офтальмологу.
Когда ребёнка осматривает офтальмолог в Казахстане
График задан приказом Минздрава о профилактических медицинских осмотрах целевых групп (№ ҚР ДСМ-264/2020). Консультация офтальмолога входит в осмотр ребёнка в 6 месяцев, в 3–4 года, в 6–7 лет, затем в 10–11 лет и далее примерно раз в 1–2 года до совершеннолетия. На приёме врач определяет остроту зрения, осматривает глаз наружно, при боковом освещении и в проходящем свете, проводит офтальмоскопию. Внутриглазное давление у подростков 14 и 17 лет измеряют при наличии показаний.
Даты осмотров и результаты вносят в паспорт здоровья ребёнка, по нему удобно проверить, был ли офтальмолог вообще. Первой точкой остаётся участковый педиатр или врач общей практики в поликлинике по прикреплению: он проводит осмотр и выписывает направление к офтальмологу, если что-то насторожило.
Календарь не отменяет внеплановых визитов. Если ребёнок родился раньше срока, у родителей есть близорукость высокой степени, косоглазие или амблиопия в детстве, ребёнок перенёс травму глаза или неврологическое заболевание, осмотры назначают чаще и раньше.
Как проверяют зрение у ребёнка, который ещё не говорит
До 3 лет таблицы не работают, и зрение оценивают косвенно. Врач смотрит, фиксирует ли ребёнок взгляд и следит ли за предметом, одинаково ли реагируют оба глаза, симметричны ли световые блики на роговицах. Проверка с прикрыванием глаза даёт много информации: если закрыть хорошо видящий глаз, ребёнок с односторонним нарушением начинает беспокоиться, отворачиваться и снимать ладонь.
Объективную рефракцию у маленьких детей измеряют приборами, и обязательно с расширением зрачка каплями. Ребёнок умеет сильно напрягать хрусталик, поэтому без циклоплегии прибор покажет ложную близорукость и выпишет ненужные очки. Клинический протокол МЗ РК прямо называет ретиноскопию на фоне циклоплегии мировым стандартом определения рефракции у детей.
Отдельно стоит аппаратный скрининг: прибор фотографирует оба глаза сразу и оценивает рефракцию и симметрию, ребёнок при этом просто смотрит на игрушку с огоньком. Американская академия педиатрии рекомендует пробовать такой скрининг с 12 месяцев до 3 лет и повторять ежегодно, пока острота не станет измеримой напрямую. Сам по себе прибор диагноз не ставит: он отбирает детей, которым нужен полноценный осмотр.
Как проверяют зрение в три года и перед школой
С 3 лет начинают измерять остроту зрения по картинкам. В таблице Орловой знакомые силуэты, самолёт, гриб, звезда, и ребёнок называет их с расстояния 5 м, сначала двумя глазами, потом каждым по отдельности. Оценка «видит хорошо» по обоим глазам сразу бессмысленна: ровно так и пропускают односторонние нарушения. Ближе к 5–6 годам переходят на буквенные или логарифмические таблицы.
Возраст перед школой выбран не случайно. В Великобритании программа проверки зрения охватывает всех детей 4–5 лет, тест проводит ортоптист, а поводом для направления к врачу служит острота хуже 0,20 logMAR хотя бы на одном глазу. Логика та же, что и у казахстанского осмотра в 6–7 лет: ребёнок уже сотрудничает с врачом, а зрительная система ещё пластична и поддаётся лечению. Регулярные проверки в раннем детстве снижают риск сохраняющейся к 7 годам амблиопии более чем наполовину.
Перед первым классом смысл осмотра ещё и практический. Ребёнок с невыявленной дальнозоркостью или астигматизмом быстро устаёт на письме, путает похожие буквы и теряет строку, и это легко принять за проблемы с поведением или с готовностью к школе.
Как заподозрить проблему дома
Родитель видит то, чего не видит врач за 10 минут приёма. Насторожить должны повторяющиеся привычки, а не однократный эпизод усталости.
- щурится, когда смотрит вдаль, или прикрывает один глаз рукой;
- подносит книгу и телефон к самому лицу, низко склоняется над тетрадью;
- наклоняет или поворачивает голову, чтобы разглядеть предмет;
- садится ближе к телевизору, пересаживается на первую парту;
- не узнаёт знакомых на улице, пока те не подойдут;
- жалуется на головную боль ко второй половине дня, на резь и усталость глаз;
- глаза краснеют и слезятся после чтения;
- теряет строку при чтении, водит пальцем, пропускает слова;
- один глаз уходит в сторону, особенно к вечеру и при усталости;
- часто трёт глаза, моргает чаще обычного.
Домашняя проверка годится только как повод записаться к врачу. Прикройте ребёнку один глаз ладонью и попросите назвать мелкий предмет на расстоянии 4–5 м, потом повторите с другим глазом. Разница между глазами тут важнее самого результата: если одним глазом ребёнок называет предмет уверенно, а другим гадает, ждать плановой даты осмотра не нужно. Приложениями на телефоне остроту зрения не измеряют, экран мелкий, яркость и расстояние произвольные.
Отдельно расспросите школьника про доску и про уроки. Дети редко говорят «плохо вижу», зато охотно рассказывают, что списывают у соседа, потому что «мелко написано», или что учительница разрешила пересесть вперёд. Такие фразы стоят дороже любого домашнего теста.
Что такое амблиопия и почему её лечат до семи лет
Амблиопия, её называют ленивым глазом, это снижение зрения глаза, которым мозг перестал пользоваться. Сам глаз при этом здоров, и очки его зрение не поднимают. Причина в том, что в первые годы жизни зрительная кора настраивается на тот сигнал, который получает. Если один глаз даёт размытую картинку (сильная разница в рефракции, астигматизм, опущенное веко, мутный хрусталик) или картинку не в ту точку (косоглазие), мозг подавляет его изображение, и глаз перестаёт развиваться.
Отсюда и срок. Пластичность зрительной системы наибольшая в раннем детстве и в основном исчерпывается к 7 годам. Пока чувствительный период открыт, зрение подавленного глаза можно вернуть почти полностью, потом улучшение становится меньше и достигается труднее. Возраст 8–10 лет не считают безнадёжным, но полного восстановления там уже не ждут.
Лечение начинают с устранения причины: назначают очки на постоянное ношение, убирают препятствие для света, если нужна операция, оперируют. Дальше слабый глаз заставляют работать. Классический способ, окклюзия, это заклеивание сильного глаза на несколько часов в день специальной наклейкой; альтернатива, атропин в сильный глаз, временно расслабляет его фокусировку, и ребёнок вынужден смотреть слабым. Схему и число часов определяет офтальмолог, самодеятельность здесь вредна: перезаклеить можно и здоровый глаз.
Близорукость у школьников: что её ускоряет и что тормозит
Школьная близорукость обычно начинается в 8–12 лет и растёт, пока растёт ребёнок. Механизм связан с чрезмерным удлинением глазного яблока, поэтому у лечения две задачи: чтобы ребёнок видел доску и чтобы глаз рос медленнее. Первый признак дома тот же: сел ближе, стал щуриться, стал жаловаться на нечёткую доску при хорошем зрении вблизи.
Из того, что реально замедляет прогрессирование, клинический протокол МЗ РК по аномалиям рефракции называет пребывание на улице не менее 2 часов в день (около 14 часов в неделю), ограничение зрительной нагрузки вблизи и специальные методы оптического и медикаментозного контроля: ортокератологические линзы, мультифокальные контактные линзы и очки, атропин в низких концентрациях (0,01%, 0,025%, 0,05%). Всё это назначает офтальмолог и ведёт под контролем, курсами по 2–3 года с регулярными измерениями.
Очки при этом подбирают так, чтобы ребёнок видел максимально хорошо: недокоррекция «чтобы глаз тренировался» прогрессирование не тормозит. Гимнастика для глаз, черника, витаминные комплексы и цветные капли на скорость роста близорукости не влияют, что не мешает продавать их именно с таким обещанием. Подробнее о методах контроля и о том, почему очки не портят зрение, написано в отдельном материале про устройство глаза и нарушения рефракции.
Экранное время и прогулки: что известно из исследований
Уверенно показано одно: время на улице защищает ребёнка от появления и быстрого роста близорукости. Защитный фактор здесь яркость естественного света. Освещённость под открытым небом даже в пасмурный день в десятки раз выше комнатной, и она влияет на биохимические процессы, которые регулируют рост глазного яблока. Два часа у окна дома этот эффект не заменяют, и пасмурная погода не повод остаться дома. Поэтому офтальмологи говорят родителям школьника про прогулку как про лечебную процедуру, которую нужно вписать в расписание дня наравне с уроками.
Связь близорукости с экранами слабее и изучена хуже. Долгая работа на близком расстоянии, будь это телефон, планшет или бумажная книга в 15 см от лица, ассоциирована с более быстрым прогрессированием, но выделить вклад именно экрана из общей нагрузки вблизи и из недостатка прогулок исследования пока не позволяют. Что от экранов происходит точно, это зрительное утомление: при сосредоточенном смотрении человек моргает реже, слёзная плёнка пересыхает, появляется резь, краснота и туман к вечеру. Похожие жалобы описаны у взрослых как синдром сухого глаза, у детей они проходят после перерыва.
Для малышей рекомендации сформулированы ВОЗ прямо: детям до 2 лет сидячее экранное время не рекомендуется вообще, детям 2–4 лет не более 1 часа в день, и меньше лучше. Для школьников жёсткого лимита в минутах нет, и управлять лучше условиями работы, чем общим числом часов. Перерыв каждые 20–30 минут с переводом взгляда в окно, расстояние до книги и экрана не ближе 30–40 см, свет сверху и слева для правши, никакого чтения лёжа и в движущейся машине. Ноутбук на столе лучше телефона в руках: экран дальше от лица, и голова не склоняется.
Что входит в бесплатную помощь по ГОБМП
Профилактические осмотры детей, приём педиатра или врача общей практики и направление к офтальмологу входят в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи. Бесплатно выполняют визометрию, осмотр глазного дна, определение рефракции и подбор коррекции, а по показаниям назначают наблюдение. Стандарт организации офтальмологической помощи (приказ МЗ РК от 29 ноября 2023 года) предусматривает кабинеты охраны зрения на районном, городском и областном уровнях, где детям проводят аппаратное лечение при аномалиях рефракции, амблиопии и косоглазии.
Дети с установленным диагнозом находятся на динамическом наблюдении с осмотрами по графику. Скрининг ретинопатии недоношенных и лазерное лечение выполняют в организациях третьего уровня. Что обычно не входит в бесплатный объём, это сами очки: оправу и линзы семья покупает сама, отдельные категории льготников уточняют возможности в поликлинике и в органах соцзащиты. Записаться к офтальмологу можно через поликлинику по прикреплению, а при отсутствии направления приём у частного врача оплачивается самостоятельно.
Чего делать нельзя
- ждать, что косоглазие или «плавающий» глаз пройдут сами с возрастом;
- подбирать ребёнку очки без циклоплегии, по замеру прибором без капель;
- покупать готовые очки без рецепта и давать ребёнку носить чужие;
- заклеивать глаз или капать атропин по совету знакомых, без назначения врача;
- снимать назначенные очки «чтобы глаза работали сами»;
- лечить близорукость вместо коррекции гимнастикой, черникой и витаминами;
- капать ребёнку взрослые капли «от красноты и усталости» без осмотра;
- промывать глаз при травме и удалять из него что-либо самостоятельно;
- оценивать остроту зрения приложением на телефоне и на этом успокаиваться;
- пропускать плановые осмотры, если ребёнок ни на что не жалуется.
Частые вопросы
В каком возрасте нужно первый раз проверить зрение ребёнку?
Первый осмотр глаз делают ещё в роддоме: врач оценивает веки, роговицу и красный рефлекс, чтобы не пропустить врождённую катаракту и опухоль сетчатки. Дальше по календарю профилактических осмотров в Казахстане офтальмолог смотрит ребёнка в 6 месяцев, в 3–4 года, в 6–7 лет и затем каждые 1–2 года в школьном возрасте. Если родители замечают косоглазие или ребёнок родился раньше срока, к офтальмологу идут не дожидаясь плановой даты.
Как понять, что ребёнок плохо видит, если он ещё не говорит?
У малыша судят по поведению, потому что жалоб он ещё не предъявляет. К 2–3 месяцам ребёнок должен следить взглядом за лицом и игрушкой, к 4 месяцам тянуться к предмету, который видит. Тревожные признаки: глаза постоянно смотрят в разные стороны после 4 месяцев, плавают или подёргиваются, зрачок выглядит белым или серым на фото, ребёнок не реагирует на беззвучную мимику. С любым из этих признаков нужен осмотр офтальмолога.
Правда ли, что амблиопию нельзя вылечить после семи лет?
Зрительная система наиболее пластична в первые годы жизни, и чувствительный период в основном заканчивается к 7 годам, поэтому лечение амблиопии тем результативнее, чем раньше начато. После 7 лет улучшение ещё возможно, но обычно оно меньше и требует больше времени. Полностью безнадёжным возраст 8–10 лет не считают, однако рассчитывать на полное восстановление зрения уже нельзя.
Портятся ли глаза у детей от планшета и телефона?
Экран не повреждает глаз и не вызывает слепоту, но длительная работа на близком расстоянии связана с более быстрым ростом близорукости, а от непрерывного смотрения в телефон появляется зрительное утомление, краснота и сухость. Надёжнее всего доказано обратное влияние прогулок: не менее 2 часов на улице в день замедляют прогрессирование близорукости. ВОЗ не рекомендует экраны детям до 2 лет и советует не более 1 часа в день детям 2–4 лет.
Что бесплатно при проверке зрения у ребёнка в Казахстане?
По ГОБМП бесплатны профилактические осмотры детей, приём педиатра или врача общей практики в поликлинике по прикреплению и направление к офтальмологу. Бесплатно проводят проверку остроты зрения, осмотр глазного дна, подбор коррекции, а в кабинетах охраны зрения аппаратное лечение при амблиопии, косоглазии и нарушениях рефракции. Скрининг сетчатки у недоношенных выполняют в роддомах третьего уровня. Сами оправа и линзы в бесплатный объём обычно не входят.
Когда обращаться к офтальмологу и когда звонить 103
К офтальмологу без ожидания планового осмотра идут, если ребёнок к 3 месяцам не следит глазами за лицом, если после 4 месяцев глаза постоянно или часто смотрят в разные стороны, если появились дрожание глаз, разный размер зрачков, опущенное веко, белый или серый отсвет зрачка. Те же сроки при жалобах школьника на нечёткую доску, двоение, головную боль от чтения и при стойком покраснении глаза, которое не проходит за 2–3 дня.
В тот же день ребёнка должен осмотреть врач при боли в глазу, светобоязни, резком снижении зрения, гнойном отделяемом с отёком века и при любой травме глаза, даже если внешне всё выглядит спокойно. Ушиб глазного яблока мячом или локтем нередко даёт отсроченные последствия внутри глаза.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают в следующих случаях.
- проникающее ранение глаза или века, торчащий из глаза предмет;
- попадание в глаз бытовой химии, извести, кислоты (сразу промыть прохладной водой 15–20 минут и звонить);
- внезапная потеря зрения на одном или оба глаза;
- травма головы, после которой ребёнок стал хуже видеть, жалуется на двоение, зрачки разного размера;
- внезапно появившееся косоглазие вместе с сильной головной болью, рвотой, судорогами, шаткостью;
- быстро нарастающий отёк и покраснение века с температурой, глаз почти не открывается, больно двигать глазом.
Во всех остальных случаях маршрут обычный: участковый педиатр или врач общей практики в поликлинике по прикреплению, направление к офтальмологу, при необходимости наблюдение в кабинете охраны зрения.
Источники
- Всемирная организация здравоохранения. Blindness and vision impairment. Информационный бюллетень, 2026. who.int
- Всемирная организация здравоохранения. Guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age, 2019 (рекомендации по экранному времени). who.int
- American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, AAPOS. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Policy Statement, 2016. aao.org
- UK National Screening Committee. Child vision screening: service specification, обновление 2023. gov.uk
- Клинический протокол диагностики и лечения «Аномалии рефракции». МЗ РК, 2023. diseases.medelement.com
- Приказ Министра здравоохранения РК от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-264/2020 о правилах, объёме и периодичности профилактических медицинских осмотров целевых групп населения. zakon.uchet.kz
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
