Сатурация показывает, какая доля гемоглобина в артериальной крови связана с кислородом. У здорового взрослого пульсоксиметр на пальце даёт 95–100%. При 94% и ниже нужен осмотр врача, при 90% и ниже вызывают скорую. Перед измерением согрейте руку, снимите лак и не шевелите пальцем около минуты.
Пульсоксиметр стал домашним прибором во время пандемии, и вместе с ним в быт вошли ошибки: измерение на ледяных пальцах, доверие к первой мелькнувшей цифре, испуг из-за 93% у человека, который живёт с этим уровнем много лет. Прибор действительно полезен, но только когда понятно, что именно он измеряет и в каких случаях его показаниям верить нельзя.
Что измеряет пульсоксиметр и как он это делает
Пульсоксиметр измеряет насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови и частоту пульса. Внутри клипсы с одной стороны стоят два светодиода, красный и инфракрасный, с другой — фотодетектор. Кровь, насыщенная кислородом, и кровь, отдавшая его тканям, пропускают эти два потока по-разному. Процессор выделяет пульсирующую часть сигнала, то есть артериальную кровь, и по соотношению потоков считает долю гемоглобина, занятого кислородом.
Результат обозначают SpO2. Буква p означает периферическое измерение: прибор смотрит на кровь в пальце, пальце ноги или мочке уха, а до артерии не добирается. Вторая цифра на экране, пульс, усредняется прибором за 5–20 секунд, поэтому в первые мгновения она скачет.
Многого пульсоксиметр не видит. Он не измеряет частоту дыхания, объём вдоха, артериальное давление и уровень углекислого газа. Нормальная сатурация не исключает ни пневмонию в первые дни, ни инфаркт, ни тромбоэмболию: человек может поддерживать 97% ценой частого поверхностного дыхания, пока запас не кончится.
Какая сатурация считается нормой у взрослых
Нормой считают 95–100%. Так описывает здорового человека с нормальными лёгкими, дышащего воздухом на уровне моря, учебное руководство ВОЗ по пульсоксиметрии. Для сравнения: венозная кровь, собранная от тканей, насыщена примерно на 75%, поэтому она темнее артериальной.
Всё, что ниже, разложено по ступеням. При 94% и ниже человека нужно осмотреть и найти причину. Значение ниже 90% то же руководство называет неотложной ситуацией. Казахстанские клинические протоколы пользуются близкими границами: при внебольничной пневмонии у взрослых пульсоксиметрию проводят всем, кислород назначают при SpO2 ниже 92%, а уровень 90% и ниже относят к признакам тяжёлого течения. В протоколе по COVID-19 лёгкой степени соответствует сатурация в покое выше 95%, среднетяжёлой 90–95%, тяжёлой ниже 90%.
К этим числам нужны две поправки. У прибора есть погрешность, обычно около двух процентов в обе стороны, поэтому 92% на экране означает диапазон примерно от 90 до 94%. И у людей с давними болезнями лёгких привычный уровень может быть ниже общепринятой нормы. Человек с ХОБЛ годами живёт на 92% и чувствует себя обычно, зато падение до 88% для него уже тревожно. Такой личный коридор задаёт лечащий врач, и ориентироваться стоит на него. Высота над уровнем моря тоже снижает нормальные значения, и в горах цифра будет другой.
Какая сатурация нормальна у детей
У детей норма та же, что у взрослых: 95% и выше в любом возрасте. Отличается только пульс. Руководство ВОЗ приводит такие ориентиры частоты сердечных сокращений: от рождения до двух лет 100–180 ударов в минуту, с двух до десяти лет 60–140, после десяти лет как у взрослого, 50–100. Частый пульс на экране у годовалого ребёнка сам по себе ни о чём плохом не говорит.
Исключение одно, и оно больничное. Недоношенным детям, которые получают кислород в отделении интенсивной терапии, сатурацию держат в коридоре 89–94%, чтобы избежать повреждения сетчатки избытком кислорода. Дома такие цели не применяют.
С пульсоксиметрией связан и роддомовский скрининг критических пороков сердца. Кокрейновский обзор 2018 года показал, что при пороге 95% и ниже метод выявляет примерно три четверти таких пороков у внешне здоровых доношенных новорождённых, почти не давая ложных тревог: около 14 ложноположительных результатов на 10 тысяч обследованных. Поэтому измерение сатурации перед выпиской из роддома стало рутиной.
Для ребёнка нужен подходящий датчик. Взрослая клипса на тонком детском пальце болтается и ловит воздух, зато её можно надеть на большой палец руки или ноги. Для младенцев выпускают мягкие датчики-полоски, которые оборачивают вокруг стопы или ладони.
Как правильно измерять сатурацию дома
Каждый пункт в этом списке появился из-за типичной домашней ошибки. Чаще всего людей подводят холод и спешка: прибор надевают на руку, которой только что мыли посуду в холодной воде, и смотрят на число две секунды.
- Согрейте руки. На холодных пальцах сосуды сужены, пульсовая волна слабая, и прибор либо не находит сигнал, либо занижает результат;
- Снимите лак, особенно тёмный, и наращённые ногти по возможности тоже;
- Сядьте и отдохните 5 минут. После лестницы или уборки цифра будет другой;
- Положите руку на стол примерно на уровне сердца и не держите её на весу;
- Наденьте клипсу так, чтобы ноготь смотрел вверх: производитель маркирует правильное положение ногтевого ложа;
- Не измеряйте на той руке, где надета манжета тонометра: накачивание манжеты прерывает сигнал;
- Молчите и не шевелите пальцем. Разговор и дрожь сбивают прибор;
- Подождите, пока число перестанет меняться. Обычно на это уходит от половины минуты до минуты;
- Убедитесь, что прибор видит пульс: на экране должна быть кривая пульсовой волны или столбик индикатора. Без сигнала пульса цифра сатурации бессмысленна;
- Запишите сатурацию, пульс, время и самочувствие.
Какой именно палец, прибору почти всё равно: клипсу рассчитывают на указательный, средний или безымянный, и любой из них подойдёт. Если сигнала нет, сначала попробуйте другой палец, потом палец ноги или мочку уха. Одно измерение почти ничего не значит: ценность появляется, когда есть ряд записей за несколько дней и видно, куда движется цифра. Так же ведут дневник давления, когда врач просит измерять давление тонометром утром и вечером.
Что мешает прибору показать правду
Пульсоксиметр обманывается чаще, чем принято думать, и ошибается в обе стороны. Заниженную цифру даёт всё, что мешает свету пройти через палец или ослабляет пульсовую волну.
- Тёмный лак и гель-лак. Хуже всего чёрный, синий и зелёный;
- Наращённые и очень толстые ногти, плотная мозоль на пальце;
- Холодные руки и спазм сосудов, в том числе при синдроме Рейно;
- Дрожь, озноб, движение, разговор во время измерения;
- Яркий свет, направленный прямо на датчик: солнце из окна или настольная лампа;
- Очень низкая настоящая сатурация: ниже 80% приборы теряют точность.
Отдельная история с угарным газом. Он связывается с гемоглобином прочнее кислорода, а прибор эту разницу не различает и показывает высокую цифру при опасном отравлении. По той же причине у курильщика результат бывает выше настоящего. Если в доме печь, газовая колонка или работающий в гараже двигатель, а у нескольких человек одновременно болит голова и клонит в сон, нормальные 98% на экране ничего не доказывают.
Из-за всего перечисленного одно неудачное измерение не повод для выводов. Разумная тактика при неожиданно низкой цифре выглядит так: устранить очевидную помеху, подождать несколько минут и измерить заново, лучше на другом пальце или другим прибором. Если человек при этом спокойно разговаривает, свободно дышит и ходит по квартире, вероятность ошибки прибора выше вероятности внезапной гипоксии. Если же цифра низкая и человеку плохо, верить нужно самочувствию и вызывать помощь.
Почему у смуглой кожи прибор завышает показания
Меланин поглощает красный свет, и пульсоксиметр у людей с тёмной кожей систематически показывает цифру выше настоящей. Об этом прямо предупреждает памятка Американского торакального общества: у людей с тёмным тоном кожи прибор может пропустить снижение сатурации, и результаты стоит обсудить с врачом отдельно. Исследования на больничных пациентах находили у них скрытую гипоксемию, когда в артериальной крови кислорода мало, а экран показывает спокойные 93–95%, заметно чаще, чем у светлокожих.
Для Казахстана это не экзотика: смуглая кожа здесь распространена, а загар летом добавляет пигмента и светлокожим. Практический вывод простой. При смуглой коже погранично низкие цифры надо считать более серьёзными, чем они выглядят, и смотреть на всю картину: частоту дыхания, одышку при обычной нагрузке, способность договорить фразу, цвет губ.
С цветом губ, правда, тоже есть подвох. Синюшность становится заметной только тогда, когда сатурация падает ниже 90%, а на тёмной коже и при выраженной анемии её можно не увидеть вовсе. Ждать посинения как сигнала нельзя.
Почему при низком давлении прибор не находит пульс
Пульсоксиметр ловит только пульсирующий кровоток. Когда пульсовая волна на пальце слабая, прибору нечего анализировать: на экране появляется прочерк, ноль или скачущие заниженные числа. Руководство ВОЗ называет слабый пульс самой частой причиной неудачного измерения и перечисляет ситуации: низкое давление, обезвоживание, потеря крови, шок, аритмия, сердечная недостаточность и сужение сосудов на холоде.
Дома это выглядит буднично. У человека с низким давлением зимой прибор упрямо показывает 88% и пугает всю семью, хотя причина в холодных руках и слабом кровотоке. Помогает согреть кисть под тёплой водой или растереть палец, посидеть спокойно пару минут, попробовать другой палец, мочку уха или второй прибор. Если после всего этого низкие значения повторяются, они уже заслуживают внимания.
Обратная ловушка связана с анемией. При нехватке гемоглобина сатурация остаётся нормальной, 95–100%: тот гемоглобин, что есть, кислородом занят полностью. Но самого переносчика мало, и ткани кислород всё равно недополучают. Поэтому нормальный экран при бледности, слабости и одышке не отменяет анализ крови: так выглядит железодефицитная анемия.
Что означает снижение сатурации
Снижение означает, что кислород хуже переходит из воздуха в кровь или кровь хуже проходит через лёгкие. Причин немного, и почти все они требуют врача.
- Пневмония и тяжёлое течение респираторных инфекций;
- Обострение ХОБЛ и приступ бронхиальной астмы;
- Отёк лёгких при сердечной недостаточности;
- Тромбоэмболия лёгочной артерии;
- Остановки дыхания во сне, когда падение бывает только ночью;
- Скопление жидкости или воздуха в плевральной полости.
Граница у 90% проведена не случайно. Связь между процентом на экране и реальным количеством кислорода в крови нелинейна. Пока цифра держится выше 90%, падение на пару процентов означает умеренную потерю. Ниже 90% кривая идёт круто вниз, и каждый следующий процент стоит уже гораздо больше кислорода. Поэтому разрыв между 91% и 89% весит больше, чем кажется по двум делениям шкалы, и поэтому одышка в покое вместе с такими цифрами не терпит отлагательства.
Отдельно стоит ночное снижение. При остановках дыхания во сне сатурация падает эпизодами по несколько десятков секунд, а к утру возвращается к норме, поэтому дневное измерение ничего не показывает. Заподозрить такое можно по громкому храпу с паузами, ночным пробуждениям с нехваткой воздуха, утренней головной боли и дневной сонливости. Домашний пульсоксиметр здесь бесполезен: нужны приборы с непрерывной ночной записью, которые назначает врач.
Зачем нужна проба с нагрузкой
В покое сатурация нередко остаётся нормальной, а при движении падает. Так ведёт себя поражение лёгких в начале, когда организм в неподвижности справляется, а при малейшей нагрузке резерва не хватает. Казахстанский протокол по COVID-19 прямо советует пациентам на амбулаторном наблюдении записывать сатурацию не только в покое, но и при нагрузке, например при ходьбе по комнате.
Делают пробу так. Сначала измерение в покое после пятиминутного отдыха, потом обычная посильная нагрузка: пройтись по комнате минуту, подняться на этаж, встать со стула и сесть несколько раз. Сразу после надевают прибор и записывают второе число, не дожидаясь, пока дыхание успокоится.
Пробу не делают, если в покое сатурация ниже 94%, есть выраженная одышка, боль в груди, головокружение, недавно был инфаркт или инсульт. В этих случаях нагрузка опасна, а звонить нужно врачу. Если во время или сразу после нагрузки цифра заметно опускается относительно покоя, появляется одышка или слабость, это повод обратиться за помощью в тот же день. Конкретные пороги для конкретного человека определяет врач, который его наблюдает.
Кому пульсоксиметр действительно нужен дома
Прибор оправдан там, где решения зависят от цифры. Это ХОБЛ и лёгочный фиброз, особенно у людей на домашней кислородотерапии; тяжёлая астма; хроническая сердечная недостаточность; наблюдение после выписки с пневмонией; пожилые люди с несколькими хроническими болезнями на время респираторной инфекции. Сюда же относятся те, кому врач назначил домашний контроль и объяснил, при каких значениях звонить.
Здоровому человеку прибор обычно не даёт ничего. Он не находит болезнь раньше симптомов, зато исправно поставляет поводы для тревоги: сегодня 97%, завтра 95%, а ночью вдруг 93% на холодной руке. Люди с тревожным складом начинают измеряться по десять раз в день, и это заканчивается бессонницей, а не ранней диагностикой.
Есть и прямые заблуждения. Пульсоксиметр не диагностирует пневмонию и не исключает её: в первые дни сатурация часто нормальная. Он не заменяет спирометрию при астме и не оценивает пользу дыхательной гимнастики. Смарт-часы и фитнес-браслеты измеряют сатурацию отражённым светом на запястье, ошибаются заметно сильнее и в инструкциях обычно сами указывают, что не предназначены для медицинских решений.
С детьми отношение особое. Родителям прибор редко нужен постоянно, но при затяжной респираторной инфекции у ребёнка с бронхиальной астмой или пороком сердца он помогает говорить с врачом конкретно. Ловушка в том, что у детей состояние меняется быстрее, чем у взрослых, и цифра успевает устареть. Если ребёнок дышит часто, втягивает межрёберные промежутки, отказывается от еды и вялый, никакие 96% на экране не отменяют осмотра. У маленьких детей врачи оценивают дыхание и поведение раньше, чем показания датчика.
Как выбрать пульсоксиметр и проверить его точность
При покупке имеет значение статус прибора: у медицинского изделия есть регистрационное удостоверение, у безымянного брелока с торговой площадки его нет. В характеристиках должна быть заявлена погрешность, обычно ±2% в диапазоне 70–100%. На экране желательна кривая пульсовой волны: без неё непонятно, поймал прибор сигнал или показывает случайное число. Детям нужен отдельный датчик подходящего размера, взрослая клипса на маленьком пальце работает плохо.
Точность бытового прибора проверяют дома двумя способами. Первый описан в памятке Американского торакального общества: посчитайте свой пульс вручную за минуту и сравните с числом на экране. Совпадение означает, что сигнал прибор ловит нормально. Второй способ грубее, но полезен: измерьте сатурацию у двух-трёх здоровых членов семьи. Ожидаемый результат у них 96–99%. Если прибор показывает у всех подряд 100% или, наоборот, стабильно 90%, доверять ему не стоит.
Надёжнее всего сравнить показания на приёме у врача: возьмите свой прибор с собой и измерьте им сразу после поликлинического. Расхождение в один-два процента укладывается в заявленную погрешность, заметно большее говорит о неисправности одного из приборов. Сам датчик берегут: не роняют, не хранят на морозе, протирают окошко мягкой тканью, не наматывают провод туго, вовремя меняют батарейки. Разряженные батарейки занижают цифры ничуть не хуже холодных пальцев.
Частые вопросы
Какая сатурация считается нормальной у взрослого?
У здорового взрослого, который дышит обычным воздухом, пульсоксиметр показывает от 95 до 100%. Значения 94% и ниже считают поводом показаться врачу, а 90% и ниже требуют неотложной помощи. У людей с давними болезнями лёгких привычный уровень бывает ниже, и целевые цифры для них назначает лечащий врач.
При какой сатурации нужно вызывать скорую?
Скорую по номеру 103 вызывают, если при повторном правильном измерении сатурация держится на уровне 90% и ниже. Помощь нужна и при более высоких цифрах, когда есть одышка в покое, спутанность сознания, посинение губ или боль в груди. Нормальное показание прибора не отменяет вызова скорой при таких симптомах.
Влияет ли лак на ногтях на показания пульсоксиметра?
Тёмный лак, особенно чёрный, синий и зелёный, а также наращённые ногти мешают свету пройти через палец и занижают результат. Инструкции по пульсоксиметрии советуют снимать покрытие перед измерением. Если снять его нельзя, измеряйте на пальце без лака, на пальце ноги или на мочке уха.
Почему пульсоксиметр показывает низкую сатурацию при хорошем самочувствии?
Чаще всего дело в холодных руках, слабой пульсовой волне на пальце, движении во время измерения или в низком давлении. Согрейте кисть, положите руку на стол и повторите измерение через несколько минут на другом пальце. Если низкие цифры повторяются на разных пальцах и на разных приборах, обратитесь к врачу.
Какая сатурация должна быть у ребёнка?
У здорового ребёнка любого возраста сатурация такая же, как у взрослого: 95% и выше. Пульс при этом выше и зависит от возраста, поэтому частое сердцебиение на экране само по себе не говорит о нехватке кислорода. Отдельные целевые значения существуют только для недоношенных детей в стационаре.
Когда вызывать скорую и когда идти к врачу
Скорую помощь по номеру 103 вызывают в следующих случаях.
- Сатурация 90% и ниже при повторном измерении на тёплой руке без лака;
- Одышка в покое, когда человек не может договорить фразу до конца;
- Боль или давление в груди, холодный пот;
- Посинение губ, лица, кончиков пальцев;
- Спутанность, заторможенность, обморок, необычная сонливость;
- Подозрение на отравление угарным газом, даже если прибор показывает норму.
У детей набор тревожных признаков описан в казахстанском протоколе по пневмонии и не требует прибора. Скорая нужна при центральном цианозе, стонущем или кряхтящем дыхании, втяжении уступчивых мест грудной клетки, когда ребёнок отказывается пить или срыгивает всё съеденное, при судорогах и нарушении сознания. Любой ребёнок младше двух месяцев с учащённым дыханием госпитализируется экстренно.
Планового визита достаточно в более спокойных ситуациях: сатурация 91–94% в покое без тяжёлых симптомов, снижение только при нагрузке, нарастающая за недели одышка при обычных делах, храп с остановками дыхания и утренняя разбитость. Первая точка здесь — участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой вы прикреплены, а для ребёнка педиатр. Приём врача первичного звена входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, направление на рентген, спирометрию или к пульмонологу выписывает он же.
При звонке в скорую или врачу назовите цифру сатурации, пульс, время измерения и то, что человек делал перед этим. Эти четыре пункта диспетчер и врач используют сразу, в отличие от описания «дышать тяжело». Если дома ведётся дневник измерений за несколько дней, возьмите его на приём: динамика говорит врачу больше, чем одно число в момент осмотра.
Источники
- Всемирная организация здравоохранения. Pulse Oximetry Training Manual, 2011. cdn.who.int
- American Thoracic Society. Patient Education Series: Pulse Oximetry, 2011, обновление 2021. thoracic.org
- Cochrane. Pulse oximetry for diagnosis of critical congenital heart defects, 2018. cochrane.org
- Клинический протокол МЗ РК «Внебольничная пневмония у взрослых», 2019. diseases.medelement.com
- Клинический протокол МЗ РК «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых», 6-я редакция от 25.07.2022. diseases.medelement.com
- Клинический протокол МЗ РК «Пневмония у детей», 2017. diseases.medelement.com
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
