Анализ на витамин B12 показывает, сколько этого витамина в сыворотке крови, и помогает найти причину анемии с крупными эритроцитами, онемения, слабости и проблем с памятью. Норма зависит от лаборатории, а пограничный результат часто проверяют дополнительными тестами. Расшифровывать цифры лучше вместе с терапевтом, учитывая симптомы и принимаемые лекарства.
Витамин B12 (кобаламин) нужен для созревания эритроцитов и для работы нервной системы. Организм не синтезирует его сам и получает только с мясом, рыбой, яйцами и молочными продуктами. Запасов в печени хватает надолго, поэтому дефицит развивается месяцами и годами, а первые признаки легко списать на усталость или возраст. Ниже описано, кому назначают анализ, что именно измеряют, как понимать цифры на бланке и что делать с низким или высоким результатом.
Когда назначают анализ на витамин B12
Анализ назначают, когда есть симптомы возможного дефицита и хотя бы один фактор риска. Такой подход закреплён в британском руководстве NICE 2024 года: проверять уровень B12 у человека с подходящими жалобами, а без факторов риска решать по клинической картине.
Поводом для проверки обычно становятся:
- изменения в общем анализе крови: анемия или макроцитоз, то есть увеличенный средний объём эритроцита (MCV);
- покалывание, онемение, «ползание мурашек» в стопах и кистях;
- шаткость походки, падения, плохое ощущение положения ног в темноте;
- трудности с концентрацией и кратковременной памятью;
- воспалённый, гладкий, «лакированный» язык (глоссит);
- необъяснимая утомляемость;
- анемия у беременной, которая не уходит на препаратах железа.
Если увеличенные эритроциты обнаружили случайно, при профосмотре, это тоже повод проверить B12 и фолиевую кислоту. Что означает каждый показатель гемограммы, объясняет статья общий анализ крови: расшифровка показателей.
При этом отсутствие анемии дефицит не исключает. NICE отдельно предупреждает, что диагноз нельзя отвергать только потому, что гемоглобин и размер эритроцитов в норме. Неврологические нарушения иногда появляются раньше изменений в крови.
Кому стоит проверять B12, даже если жалоб мало
Плановая проверка особенно оправдана там, где витамин плохо поступает с едой или плохо всасывается. В этих группах дефицит развивается незаметно, и анализ помогает поймать его до неврологических осложнений.
Люди, которые долго принимают некоторые лекарства
Метформин, основное средство при диабете 2 типа, при многолетнем приёме снижает всасывание B12. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) и блокаторы H2-рецепторов уменьшают кислотность желудка, а кислота нужна, чтобы отделить витамин от белков пищи. В списке NICE также колхицин, прегабалин, топирамат, фенобарбитал и примидон. Отменять эти лекарства самостоятельно нельзя: врач взвешивает пользу и при необходимости добавляет B12. Подробнее о самом препарате от диабета можно прочитать в статье метформин: как работает и что учесть при приёме.
Веганы и вегетарианцы
В растительной пище B12 практически нет. При строгом веганстве без обогащённых продуктов и добавок запасы со временем истощаются. Вегетарианцы, которые едят яйца и молочное, рискуют меньше, но тоже не застрахованы. NICE обращает внимание, что питание не всегда единственная причина: у вегана может одновременно оказаться и проблема со всасыванием.
Пожилые люди
С возрастом чаще встречается атрофический гастрит, при котором желудок вырабатывает меньше кислоты и внутреннего фактора. Добавляются скудное питание, деменция, трудности с покупкой и готовкой еды. Забывчивость и неустойчивость походки у пожилого человека нередко объясняют возрастом, хотя их причиной может быть именно нехватка B12.
После операций на желудке и кишечнике
После полного удаления желудка или резекции конечного отдела подвздошной кишки дефицит развивается почти у всех, кто не получает заместительную терапию. Риск повышен и после бариатрических операций (шунтирование желудка, продольная резекция), после облучения живота и таза. Таким пациентам анализ назначают регулярно.
Другие группы
Сюда относятся люди с целиакией, аутоиммунными болезнями щитовидной железы, диабетом 1 типа, синдромом Шегрена, а также с семейной историей пернициозной анемии. Отдельно NICE упоминает рекреационное употребление закиси азота («веселящий газ»): он выводит B12 из строя, и уровень в крови при этом может выглядеть нормальным.
Что измеряют: B12, голотранскобаламин, метилмалоновая кислота и гомоцистеин
Обычно начинают с общего B12 в сыворотке, а при сомнительном результате добавляют уточняющие тесты. Идеального анализа нет, поэтому британское общество гематологов (BSH) в руководстве 2014 года пишет, что решающее значение имеет клиническая картина, а цифры её дополняют.
| Тест | Что показывает | Когда назначают |
|---|---|---|
| Общий B12 (цианокобаламин, кобаламин в сыворотке) | Весь витамин в крови, включая неактивную часть | Первый анализ при подозрении на дефицит |
| Активный B12 (голотранскобаламин) | Ту часть витамина, которую клетки могут захватить | Как первый тест, особенно при беременности |
| Метилмалоновая кислота (MMA) | Накапливается, когда B12 не хватает внутри клеток | При серой зоне и симптомах |
| Гомоцистеин | Растёт при нехватке B12, фолатов и B6 | Как дополнительный, менее специфичный тест |
Общий B12 доступен почти в любой лаборатории и стоит недорого. Его слабое место в том, что большая часть витамина в крови связана с белком, который не отдаёт его клеткам. Поэтому нормальная цифра не всегда означает, что тканям хватает витамина.
Голотранскобаламин отражает «рабочую» фракцию. По NICE его можно использовать как стартовый тест наравне с общим B12, а при беременности он предпочтительнее: во время беременности общий B12 естественно снижается и хуже отражает реальные запасы.
Метилмалоновая кислота и гомоцистеин относятся к функциональным маркерам. Когда B12 не хватает, обмен веществ буксует, и эти вещества копятся в крови. MMA считается более точной, а гомоцистеин повышается ещё и при дефиците фолиевой кислоты, гипотиреозе, болезнях почек, поэтому его трактуют осторожно. Про этот показатель есть отдельный материал: гомоцистеин, норма и причины повышения.
Вместе с B12 врач почти всегда смотрит общий анализ крови и фолиевую кислоту. Дефицит фолатов даёт такую же картину крупных эритроцитов, а приём фолиевой кислоты при нелеченом дефиците B12 может улучшить показатели крови, оставив нервную систему без защиты.
Какая норма витамина B12 и что такое серая зона
Единой нормы нет: каждая лаборатория определяет свой референсный интервал, и ориентироваться нужно на цифры, напечатанные на бланке. Причина в разных реактивах и анализаторах. BSH прямо пишет, что универсальные пороги задать невозможно, поэтому лабораториям рекомендуют устанавливать собственные.
Для ориентира можно взять пороги из руководства NICE 2024 года. Они делят результаты на три зоны.
- Общий B12 ниже 180 пг/мл (133 пмоль/л) или активный B12 ниже 25 пмоль/л: дефицит подтверждён;
- общий B12 от 180 до 350 пг/мл (133–258 пмоль/л) или активный B12 от 25 до 70 пмоль/л: неопределённый результат, возможный дефицит;
- общий B12 выше 350 пг/мл (258 пмоль/л) или активный B12 выше 70 пмоль/л: дефицит маловероятен.
Единицы на бланках бывают разные. Пикограммы на миллилитр (пг/мл) численно равны нанограммам на литр (нг/л). Чтобы перевести пг/мл в пмоль/л, значение умножают примерно на 0,74; например, 300 пг/мл соответствуют около 221 пмоль/л. Если в одной лаборатории сдавали в одних единицах, а в другой в других, сравнивать цифры без пересчёта бессмысленно.
Средний промежуток и называют серой зоной. В ней оказывается много людей, и решение принимают не по цифре, а по совокупности данных. Если симптомов нет, NICE советует просто знать признаки дефицита и обратиться к врачу при их появлении. Если симптомы есть, назначают метилмалоновую кислоту. А при выраженной неврологии, анемии, беременности, кормлении грудью, подозрении на аутоиммунный гастрит или после операции на желудке лечение начинают сразу, не дожидаясь уточняющего теста.
NICE также отмечает, что у людей африканского происхождения референсный интервал общего B12 может быть выше, чем у европейцев и азиатов. Это ещё один довод в пользу того, чтобы не трактовать цифру в отрыве от человека.
Как подготовиться к анализу на витамин B12
Кровь сдают из вены, обычно утром. Отдельных правил в клинических рекомендациях нет, поэтому лучше уточнить требования у своей лаборатории. Чаще всего просят следующее:
- прийти натощак, после 8–12 часов без еды, пить простую воду можно;
- накануне не переедать, не пить алкоголь и избегать тяжёлых тренировок;
- не курить за час до забора крови;
- заранее сказать врачу обо всех лекарствах, витаминах и добавках.
Главное правило: кровь берут до начала лечения. После первых уколов или курса таблеток B12 уровень в крови поднимается, и понять исходную картину уже не получится. NICE рекомендует брать все диагностические пробы до старта заместительной терапии и спрашивать пациента о безрецептурных препаратах с B12, включая таблетки, уколы и пластыри.
Что может исказить результат
Чаще всего результат оказывается ложно хорошим из-за приёма витаминов. Таблетки, поливитамины, «энергетические» уколы и пластыри поднимают уровень B12 в крови, хотя дефицит в тканях может сохраняться. NICE предупреждает об этом прямо: добавки повышают общий и активный B12, не устраняя недостаточность полностью.
Биотин (витамин B7) входит в состав многих комплексов «для волос и ногтей» и иногда принимается в больших дозах. Во многих лабораторных тестах используется связка биотин–стрептавидин, и избыток биотина в крови может исказить результат. В обзоре бельгийских авторов 2022 года витамин B12 назван среди показателей, чувствительных к такой помехе, причём степень искажения зависит от анализатора. Производители постепенно делают реактивы устойчивее, но при приёме биотина об этом стоит предупредить врача и лабораторию. Сколько дней делать перерыв, подскажут они же.
Комбинированные оральные контрацептивы, по данным NICE, могут снижать общий B12 без настоящего дефицита. Беременность тоже естественно уменьшает показатель. Метилмалоновая кислота бывает повышена при сниженной функции почек, даже когда B12 достаточно. Наконец, иногда в крови присутствуют комплексы витамина с антителами (так называемый макро-B12), из-за которых анализ показывает очень высокие цифры.
Почему витамин B12 понижен
Низкий B12 бывает по трём основным причинам: витамин плохо всасывается, поступает в недостаточном количестве или его действие блокируют лекарства и токсины.
Пернициозная анемия, или аутоиммунный гастрит, встречается чаще других форм нарушенного всасывания. Иммунная система атакует клетки желудка, которые производят внутренний фактор, белок для усвоения B12 в кишечнике. Без него витамин из пищи почти не усваивается, сколько бы мяса человек ни ел. Чтобы подтвердить диагноз, NICE рекомендует анализ на антитела к внутреннему фактору. Отрицательный результат болезнь не исключает, и тогда добавляют антитела к париетальным клеткам, гастрин или гастроскопию с биопсией.
Другие причины плохого всасывания:
- удаление желудка или его части, бариатрические операции;
- резекция подвздошной кишки, болезнь Крона с поражением этого отдела;
- целиакия;
- атрофический гастрит у пожилых;
- облучение органов живота и таза.
Лекарственный дефицит связан прежде всего с метформином и препаратами, снижающими кислотность. Например, многолетний ежедневный приём омепразола при рефлюксе повышает риск, хотя короткие курсы обычно проблем не создают. Закись азота инактивирует витамин, поэтому неврологические симптомы у её потребителей могут развиться быстро.
Пищевой дефицит характерен для строгого веганства без добавок, для однообразного питания у пожилых, людей с расстройствами пищевого поведения и тех, у кого нет возможности покупать мясо, рыбу и молочные продукты. Кормящая грудью мать с дефицитом B12 передаёт его ребёнку, и у младенца могут появиться вялость и отставание в развитии.
Чем опасен длительный дефицит, подробно описано в статье B12-дефицитная анемия: симптомы, причины и лечение. Кратко: кроме мегалобластной анемии, возможны периферическая нейропатия и подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. Если лечение запоздало, неврологические изменения могут остаться навсегда.
Что значит, если витамин B12 повышен
Повышенный B12 чаще всего связан с приёмом витаминов, уколами или обогащёнными продуктами. Сам по себе избыток этого витамина не токсичен: он водорастворимый, и лишнее выводится. Если человек недавно принимал B12, результат объясним, и делать ничего не нужно.
Хуже, когда уровень высокий, а добавок не было. Обзор Андреса и соавторов 2013 года описывает гиперкобаламинемию как частую и недооценённую находку, за которой встречаются:
- заболевания печени: гепатит, цирроз, жировое поражение;
- хроническая болезнь почек;
- болезни крови, в том числе миелопролиферативные заболевания и лейкозы;
- солидные опухоли, особенно с поражением печени;
- аутоиммунные и воспалительные состояния.
Датское популяционное исследование 2013 года, в котором проанализировали результаты более 333 тысяч человек, показало, что высокий B12 без лечения витамином был связан с повышенной вероятностью рака, выявленного в ближайший год. Это наблюдение, а не доказательство причины: витамин не вызывает опухоль, а отражает процессы в печени и крови. Одна высокая цифра ещё не диагноз, но стойкое повышение без понятной причины нужно показать терапевту.
При высоком B12 иногда всё равно бывают симптомы дефицита. Витамин есть в крови, но плохо попадает в клетки. Поэтому при неврологических жалобах врач может назначить метилмалоновую кислоту даже при «хорошей» цифре.
При неожиданно высоком результате терапевт обычно повторяет анализ, уточняет приём добавок и назначает базовое обследование: общий и биохимический анализ крови, функцию печени и почек, УЗИ брюшной полости. Дальше всё зависит от находок.
Что делать после анализа: к какому врачу идти
С результатом идут к участковому терапевту или врачу общей практики. В Казахстане анализ на B12 можно сдать в поликлинике прикрепления по направлению, если врач видит медицинские показания; в этом случае он оплачивается в рамках ГОБМП или ОСМС. Без направления анализ сдают за свой счёт в любой платной лаборатории. Уточняющие тесты (метилмалоновая кислота, голотранскобаламин) доступны не везде, и их чаще делают платно.
Терапевт оценит симптомы, сопоставит B12 с общим анализом крови и фолатами и решит, нужен ли гематолог, гастроэнтеролог или невролог. Гастроэнтеролог понадобится при подозрении на аутоиммунный гастрит или целиакию, невролог при выраженной нейропатии. Если цифра в норме, а жалобы остаются, NICE советует искать другие причины и при сохранении симптомов через 3–6 месяцев повторить анализ.
Если онемение в ногах уже беспокоит, полезно знать и другие его причины: о них рассказывает статья покалывание и онемение в ногах.
Как лечат дефицит B12
Лечение подбирают по причине дефицита, а схему и дозу назначает врач. Общие принципы такие.
- При аутоиммунном гастрите, после полного удаления желудка или резекции подвздошной кишки витамин вводят внутримышечно, и обычно пожизненно;
- при других видах нарушенного всасывания (целиакия, частичная резекция желудка, бариатрия) возможны уколы или таблетки в высоких дозах;
- при лекарственном дефиците восполняют B12 на время приёма лекарства и пересматривают, нужно ли само лекарство;
- при пищевом дефиците назначают таблетки и корректируют рацион.
Один из препаратов для уколов — цианокобаламин, он отпускается по рецепту. Самостоятельно колоть его «для бодрости» не стоит: так можно замаскировать дефицит, не найдя его причину.
По NICE улучшение самочувствия часто начинается в первые 2 недели, но может занять до 3 месяцев, а полное исчезновение симптомов растягивается дольше. В начале лечения жалобы иногда временно усиливаются. Если становится хуже или появляются новые симптомы, к врачу обращаются сразу, не дожидаясь планового визита.
После начала лечения повторно мерить уровень B12 обычно смысла нет: на фоне терапии он будет высоким. За эффектом следят по самочувствию и общему анализу крови. О том, как анемия проявляется в целом, подробнее в материале анемия: что это и почему возникает.
Частые вопросы
Какая норма витамина B12 в крови?
Единой нормы нет: каждая лаборатория указывает свой референсный интервал на бланке. По рекомендациям NICE уровень общего B12 ниже 180 пг/мл (133 пмоль/л) говорит о дефиците, 180–350 пг/мл (133–258 пмоль/л) считается серой зоной, выше 350 пг/мл (258 пмоль/л) дефицит маловероятен. Окончательно результат оценивает врач вместе с симптомами.
Нужно ли сдавать анализ на витамин B12 натощак?
Большинство лабораторий просят прийти утром натощак, после 8–12 часов без еды; пить простую воду можно. Важнее другое: кровь берут до начала лечения, а о витаминах, уколах B12 и добавках с биотином нужно сказать врачу заранее.
Что значит, если витамин B12 понижен?
Низкий B12 означает, что запасы витамина, скорее всего, истощены или он плохо всасывается. Частые причины: аутоиммунный гастрит (пернициозная анемия), операции на желудке и кишечнике, длительный приём метформина или ингибиторов протонной помпы, питание без продуктов животного происхождения. Врач уточнит причину и назначит восполнение, не дожидаясь появления анемии.
Почему витамин B12 повышен, если я не пью витамины?
Высокий B12 без приёма добавок встречается при болезнях печени и почек, некоторых заболеваниях крови и опухолях, а иногда объясняется лабораторными особенностями. Сам по себе витамин в избытке не вреден, но такой результат стоит обсудить с терапевтом, чтобы он решил, нужно ли обследование.
Можно ли сдавать анализ на B12, если принимаю витамины?
Можно, но результат будет завышен и может скрыть настоящий дефицит. Сроки отмены добавок определяет врач, самостоятельно бросать назначенное лечение не нужно. Если уже начаты уколы цианокобаламина, анализ на уровень B12 обычно теряет диагностический смысл.
Когда обратиться к врачу
Записаться к терапевту или врачу общей практики стоит, если у вас есть хотя бы один фактор риска и появились:
- онемение или покалывание в стопах и кистях, которое держится неделями;
- неуверенность при ходьбе, особенно в темноте;
- утомляемость без понятной причины, одышка при обычной нагрузке, бледность;
- ухудшение памяти и внимания, подавленность;
- воспаление языка, трещины в углах рта;
- анемия, которая не проходит на препаратах железа.
Не откладывайте визит, если вы много лет принимаете метформин или препараты от изжоги, перенесли операцию на желудке, придерживаетесь веганства без добавок или ухаживаете за пожилым родственником с нарастающей забывчивостью. Беременным и кормящим с подозрением на дефицит лучше обратиться в ту же неделю.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают при внезапной слабости или онемении одной половины тела, перекосе лица, нарушении речи, резкой потере зрения, обмороке, сильной одышке в покое или боли в груди. Такие симптомы не объясняются дефицитом витамина и требуют срочной помощи. Быстро нарастающая слабость в ногах с нарушением мочеиспускания тоже повод для неотложного осмотра.
Источники
- NICE. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management (NG239), 2024. nice.org.uk/guidance/ng239
- British Society for Haematology. Devalia V. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol, 2014. PubMed 24942828
- Andrès E. et al. The pathophysiology of elevated vitamin B12 in clinical practice. QJM, 2013. PubMed 23447660
- Arendt J.F. et al. Elevated plasma vitamin B12 levels as a marker for cancer: a population-based cohort study. J Natl Cancer Inst, 2013. PubMed 24249744
- Moerman A., Delanghe J.R. Sense and nonsense concerning biotin interference in laboratory tests. Acta Clin Belg, 2022. PubMed 32567529
Фото в начале статьи: Kaboompics, Pexels.
