Гомоцистеин — аминокислота, которая образуется в организме при обмене метионина. Метионин приходит с белковой пищей, гомоцистеин из него почти сразу перерабатывается дальше, и в крови его немного. Если переработка нарушена, уровень растёт.
Анализ стал популярен, когда повышенный гомоцистеин связали с инфарктами, инсультами и тромбозами. Его всё чаще сдают «для профилактики» в частных лабораториях и потом не знают, что делать с результатом. В статье: нормы, причины повышения, ситуации, когда анализ полезен, и почему снижать гомоцистеин витаминами ради сердца оказалось бесполезно.
Как гомоцистеин образуется и перерабатывается
Метионин содержится в мясе, рыбе, яйцах, молочных продуктах. В клетках из него получается гомоцистеин, у которого два пути дальше.
Первый путь — обратно в метионин. Для этого нужны фолаты, которые отдают одну химическую группу, и витамин B12, который помогает ферменту её перенести.
Второй путь — превращение в цистеин, и здесь нужен витамин B6.
Отсюда почти всё остальное. Гомоцистеин накапливается, когда не хватает фолатов, B12 или B6, когда плохо работают ферменты его переработки или когда почки не справляются с выведением.
Нормы
У взрослых нормальным обычно считается уровень примерно от 5 до 15 микромоль на литр. Границы зависят от метода и лаборатории, поэтому ориентируйтесь на референсные значения в бланке.
Повышение делят на степени:
- умеренное, 15–30 мкмоль/л;
- выраженное, 30–100 мкмоль/л;
- тяжёлое, выше 100 мкмоль/л.
У мужчин уровень в среднем выше, чем у женщин до менопаузы, с возрастом он постепенно растёт у всех. Во время беременности гомоцистеин в норме снижается.
Умеренное повышение встречается часто и обычно связано с питанием или дефицитом витаминов. При выраженном и тяжёлом причину ищут обязательно, включая редкие наследственные нарушения.
У детей гомоцистеин ниже, чем у взрослых, и лаборатории используют для них свои границы. Подставлять детский результат во взрослые нормы нельзя.
Почему нормы в лабораториях разные
Гомоцистеин определяют разными методами, и калибровка у них отличается. Кроме того, лаборатории устанавливают границы по своим данным о здоровых людях, а уровень гомоцистеина в популяции зависит от питания: там, где продукты обогащают фолиевой кислотой, он в среднем ниже.
Отсюда практическое правило. Сравнивать повторные результаты лучше из одной лаборатории. Разница в пару микромоль на литр между двумя лабораториями не означает, что что-то изменилось в организме.
Причины повышения
Самая частая причина — дефицит витамина B12. Он встречается у пожилых людей, у которых хуже всасывается витамин, у веганов и строгих вегетарианцев (B12 есть только в продуктах животного происхождения), при атрофическом гастрите и после операций на желудке, при долгом приёме метформина или препаратов, снижающих кислотность желудка.
Фолатов не хватает при скудном питании без овощей и зелени, при злоупотреблении алкоголем, при болезнях кишечника с нарушением всасывания, на фоне некоторых лекарств. Дефицит B6 встречается реже и обычно вместе с другими нарушениями питания.
При хронической болезни почек гомоцистеин растёт закономерно, потому что почки участвуют в его выведении и переработке. Эту причину пропускать нельзя. Уровень повышается и при гипотиреозе, то есть снижении функции щитовидной железы.
Среди лекарств, повышающих гомоцистеин, — метотрексат, противосудорожные фенитоин и карбамазепин, леводопа, закись азота, длительный приём метформина. Добавляют своё курение, злоупотребление алкоголем и очень большое количество кофе.
Отдельная история — наследственные нарушения. Самое известное из них, гомоцистинурия, встречается редко: из-за дефекта фермента гомоцистеин повышается в десятки раз. Болезнь проявляется в детстве вывихом хрусталика, особенностями скелета, тромбозами в молодом возрасте, задержкой развития.
Метформин и витамин B12
Метформин — один из самых назначаемых препаратов при диабете 2-го типа, и его принимают годами. При длительном приёме он снижает всасывание витамина B12 в кишечнике.
Дефицит развивается медленно. Его симптомы — онемение и покалывание в стопах, слабость, ухудшение памяти — легко списать на сам диабет, ведь диабетическая нейропатия выглядит похоже. Людям, долго принимающим метформин, рекомендуют периодически проверять уровень B12, особенно при анемии или признаках поражения нервов. Гомоцистеин здесь помогает, когда B12 на границе нормы.
Отменять метформин из-за этого не нужно. Дефицит, если он есть, восполняют, а лечение диабета продолжают.
Похожая ситуация с препаратами, снижающими кислотность желудка. Кислая среда нужна, чтобы витамин B12 отделился от белков пищи, и при многолетнем приёме таких препаратов его усвоение уменьшается. Если лекарство назначено надолго, об этом стоит сказать врачу, чтобы уровень витамина проверяли периодически.
Мутация MTHFR
Вариант гена MTHFR, фермента обмена фолатов, часто проверяют при повышенном гомоцистеине, невынашивании беременности и «для планирования».
Распространённый вариант этого гена встречается очень часто, у значительной части людей есть хотя бы одна его копия. У носителей двух копий гомоцистеин бывает умеренно повышен, в основном когда в питании мало фолатов. При достаточном их поступлении уровень обычно нормальный.
Профессиональные сообщества генетиков и акушеров-гинекологов не рекомендуют анализ на варианты MTHFR при обследовании на тромбофилию и при невынашивании беременности, потому что связь с этими состояниями не подтвердилась. При повышенном гомоцистеине для решения важнее уровень B12 и фолатов.
Гомоцистеин и сердце
Популярность анализу принесло сердце. Наблюдательные исследования показали, что у людей с повышенным гомоцистеином чаще случаются инфаркты, инсульты и тромбозы вен. Логично было предположить, что снижение гомоцистеина снизит и риск.
Это проверили в нескольких крупных рандомизированных исследованиях. Десятки тысяч участников получали витамины B6, B12 и фолиевую кислоту или плацебо. У получавших витамины гомоцистеин снизился, число инфарктов и смертей от сердечно-сосудистых болезней осталось прежним. Кокрейновский обзор заключил, что витамины группы B, возможно, немного снижают риск инсульта, на частоту инфарктов и общую смертность они не влияют.
Сегодня повышенный гомоцистеин считают скорее маркером неблагополучия, чем самостоятельной причиной болезни. Он сопровождает курение, болезнь почек, плохое питание, дефицит витаминов, и эти состояния сами по себе повышают сердечно-сосудистый риск.
Сердце и сосуды защищают контроль давления и холестерина, отказ от курения, лечение диабета.
Практически это значит: знать своё артериальное давление, липидный профиль и уровень глюкозы, проверять их регулярно, не курить, двигаться и принимать назначенные препараты постоянно. Если врач назначил статины при высоком холестерине, заменить их витаминами группы B «для сосудов» нельзя: у статинов снижение числа инфарктов доказано, у витаминов нет.
Гомоцистеин и память
У пожилых людей высокий гомоцистеин связан с более быстрым снижением памяти и более высоким риском деменции. Причина та же: дефицит B12 сам по себе поражает нервную систему и ухудшает когнитивные функции.
В небольших исследованиях у пожилых с умеренными когнитивными нарушениями и высоким гомоцистеином витамины группы B замедляли уменьшение объёма мозга на МРТ. Доказательств, что такой приём предотвращает деменцию, нет.
Если у пожилого человека ухудшилась память, проверить B12 и фолаты разумно в любом случае: дефицит лечится, а связанные с ним нарушения частично обратимы, если начать вовремя.
Когда анализ полезен
Здоровым людям без жалоб сдавать гомоцистеин рутинно не рекомендуют, результат редко меняет тактику. Смысл у анализа есть в нескольких ситуациях:
- подозрение на дефицит B12 при пограничном уровне самого витамина, когда гомоцистеин и метилмалоновая кислота помогают понять, есть ли дефицит в тканях;
- анемия с крупными эритроцитами, чтобы уточнить причину;
- неврологические симптомы, возможно связанные с дефицитом B12: онемение и покалывание в стопах и кистях, неустойчивость при ходьбе, ухудшение памяти;
- тромбозы в молодом возрасте без очевидной причины;
- подозрение на гомоцистинурию у детей и молодых людей.
Гомоцистеин, B12 и метилмалоновая кислота
При пограничных результатах эти три показателя смотрят вместе, потому что каждый в отдельности даёт неполную картину.
Уровень B12 в крови не всегда отражает запасы в тканях: он может быть формально нормальным при реальном дефиците. Гомоцистеин повышается и при нехватке B12, и при нехватке фолатов. Метилмалоновая кислота повышается при дефиците B12, при дефиците фолатов она обычно в норме.
Если повышены оба показателя, это указывает на дефицит B12. Если повышен только гомоцистеин, чаще не хватает фолатов. Оба показателя искажаются при болезни почек, поэтому их трактуют вместе с креатинином.
Самостоятельно расшифровывать такой набор анализов и назначать себе витамины по его результатам не стоит. Картина зависит от лекарств, функции почек, щитовидной железы и питания, и правильный вывод врач делает, видя все данные сразу, а не отдельные цифры.
Признаки дефицита витамина B12
Поскольку чаще всего за высоким гомоцистеином стоит нехватка B12, полезно знать, как она проявляется. Симптомы развиваются медленно, месяцами и годами, и их долго объясняют усталостью или возрастом.
Со стороны крови бывают слабость, быстрая утомляемость, одышка при нагрузке, бледность, иногда лёгкая желтушность кожи. В анализе крови находят анемию с крупными эритроцитами.
Со стороны нервной системы появляются онемение, покалывание и «ползание мурашек» в стопах и кистях, неустойчивость при ходьбе, особенно в темноте, ухудшение памяти и внимания, раздражительность, подавленное настроение.
Бывают воспалённый гладкий красный язык, трещины в углах рта, снижение аппетита.
Неврологические нарушения при дефиците B12 могут появиться раньше анемии или вовсе без неё. Нормальный гемоглобин поэтому не исключает дефицит, и при таких жалобах уровень витамина проверяют отдельно.
Кому проверить B12 в первую очередь
- людям старше 65 лет;
- веганам и строгим вегетарианцам, а также их детям на грудном вскармливании;
- тем, кто годами принимает метформин;
- тем, кто долго принимает препараты, снижающие кислотность желудка;
- после операций на желудке и кишечнике, включая операции для снижения веса;
- при атрофическом гастрите, целиакии, болезни Крона;
- при анемии с крупными эритроцитами и необъяснимой нейропатии.
Гомоцистеин и тромбозы вен
Повышенный гомоцистеин связан и с тромбозами глубоких вен. Но и здесь снижение уровня витаминами группы B в исследованиях не уменьшило частоту повторных тромбозов.
Поэтому у человека, перенёсшего тромбоз, лечение и длительность приёма антикоагулянтов определяют по другим факторам: причине тромбоза, наличию провоцирующих обстоятельств, риску кровотечения. Высокий гомоцистеин повод проверить витамины и почки, но основанием отменять или заменять антикоагулянты он не служит.
Признаки тромбоза глубоких вен — отёк одной ноги, распирающая боль в голени, уплотнение и покраснение. Внезапная одышка и боль в груди на этом фоне требуют вызова скорой.
Гомоцистинурия у детей
Тяжёлое повышение гомоцистеина у ребёнка почти всегда означает наследственное нарушение обмена. Подозрение возникает при подвывихе хрусталика, высоком росте с длинными конечностями, деформациях грудной клетки, задержке развития, судорогах, тромбозах в детском или подростковом возрасте.
Часть форм болезни хорошо отвечает на лечение: высокие дозы витамина B6, специальную диету с ограничением метионина, бетаин. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше осложнений удаётся предотвратить. Такими пациентами занимаются врачи-генетики и специализированные центры.
Подготовка к анализу
- сдавать утром натощак, через 8–12 часов после последней еды;
- накануне избегать обильной белковой пищи и алкоголя;
- не курить перед сдачей;
- сообщить врачу о приёме витаминов группы B, фолиевой кислоты и лекарств.
Если пробирка с кровью долго стоит до обработки, гомоцистеин выходит из клеток крови в плазму, и результат завышается. Неожиданно высокий результат без видимых причин иногда стоит просто пересдать.
Если гомоцистеин повышен
Задача — найти причину, «сбивать цифру» бессмысленно. Обычно врач назначает:
- витамин B12 и фолаты в крови;
- общий анализ крови, чтобы не пропустить анемию;
- креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации для оценки почек;
- ТТГ для оценки щитовидной железы;
- пересмотр принимаемых лекарств.
Дальше лечат найденную причину: восполняют дефицит, корректируют терапию, лечат гипотиреоз. Если B12 не всасывается из пищи, его назначают в инъекциях или в высоких дозах внутрь, и решает это врач. Контрольный анализ после лечения дефицита обычно повторяют через несколько месяцев.
При дефиците B12 из-за нарушенного всасывания пероральные таблетки в обычных дозах часто не помогают, потому что для усвоения витамина из кишечника нужен внутренний фактор, который вырабатывается в желудке. При аутоиммунном гастрите и после операций на желудке его не хватает. В таких случаях витамин вводят в инъекциях или назначают в высоких дозах внутрь, при которых небольшая часть всасывается без участия внутреннего фактора. Схему и длительность определяет врач, а после восполнения дефицита лечение часто продолжают поддерживающими дозами.
Почему нельзя пить фолиевую кислоту наугад
Самостоятельный приём фолиевой кислоты в больших дозах кажется безобидным. Но фолиевая кислота исправляет анемию, вызванную дефицитом B12, и при этом не останавливает поражение нервной системы от того же дефицита.
Анализ крови улучшается, человек успокаивается, а нервы продолжают страдать, и со временем повреждение может стать необратимым. Поэтому перед назначением фолиевой кислоты B12 проверяют обязательно.
Беременность
Повышенный гомоцистеин связан с дефектами нервной трубки плода, преэклампсией и отслойкой плаценты. За ним и здесь обычно стоит дефицит фолатов.
Женщинам, планирующим беременность, рекомендуют фолиевую кислоту в профилактической дозе за два-три месяца до зачатия и в первом триместре, независимо от уровня гомоцистеина. Эта мера доказанно снижает риск дефектов нервной трубки. Сдавать гомоцистеин всем беременным рутинно не требуется.
Обычная профилактическая доза составляет 400 микрограммов в сутки. Женщинам, у которых уже была беременность с дефектом нервной трубки у плода, а также принимающим некоторые противосудорожные препараты, врач назначает дозу выше. Подбирать её самостоятельно не нужно: это решается на консультации до зачатия.
Можно ли снизить гомоцистеин без таблеток
При умеренном повышении, связанном с образом жизни, помогают отказ от курения, ограничение алкоголя, умеренное количество кофе и полноценное питание с овощами, зеленью и бобовыми.
Если причина в дефиците B12 из-за плохого всасывания, питание её не устранит: витамин не усваивается из пищи, как бы много её ни было. При болезни почек и гипотиреозе уровень зависит от лечения основного заболевания.
Где искать витамины группы B
Фолаты есть в тёмно-зелёных листовых овощах, бобовых, брокколи, спарже, цитрусовых, печени. При долгой варке они разрушаются, поэтому часть зелени лучше есть свежей.
Витамин B12 содержится только в продуктах животного происхождения: мясе, печени, рыбе, яйцах, молочных продуктах. Веганам нужен витамин в добавках или обогащённые продукты, без этого такое питание рано или поздно приводит к дефициту.
Витамин B6 есть в мясе птицы, рыбе, картофеле, бананах, орехах, цельнозерновых продуктах.
Отдельный вопрос — пожилые люди. С возрастом кислотность желудка снижается, и витамин B12 из мяса и молочных продуктов усваивается хуже, даже если питание полноценное. Поэтому у людей старше 65 лет дефицит встречается чаще, чем можно ожидать по их рациону, и проверка уровня витамина у них оправдана при слабости, анемии, онемении в ногах или ухудшении памяти.
Большинству людей со смешанным питанием этого хватает. Дефицит чаще связан со всасыванием, лекарствами или болезнями, чем с меню.
Алкоголь снижает всасывание и запасы фолатов, а курение нарушает их обмен. Поэтому у людей, которые много пьют или курят, дефицит фолатов бывает даже при достаточном количестве овощей в рационе, и начинать снижение гомоцистеина в таком случае разумно с отказа от этих привычек.
Где сдать анализ в Казахстане
Гомоцистеин, как правило, не входит в бесплатные скрининговые программы и в основном определяется в лабораториях платно. При медицинских показаниях, например при обследовании по поводу анемии или неврологических симптомов, направление даёт лечащий врач.
Перед анализом «на всякий случай» стоит спросить себя, что изменится после результата. Если ничего, полезнее пройти обследования с доказанной пользой: давление, холестерин, глюкоза, онкологические скрининги. Их перечень по возрастам собран в нашем разборе бесплатных скринингов.
Когда обращаться к врачу
Не откладывайте визит, если помимо повышенного гомоцистеина есть:
- слабость, одышка при нагрузке, бледность;
- онемение, покалывание в руках и ногах, неустойчивость при ходьбе;
- ухудшение памяти и внимания;
- воспаление и боль языка, трещины в углах рта;
- тромбоз в прошлом или у близких родственников в молодом возрасте;
- уровень гомоцистеина выше 30 мкмоль/л.
