Пару считают бесплодной, если беременность не наступает за год регулярной половой жизни без контрацепции, а для женщин старше 35 лет за полгода. Обследование проходят оба партнёра сразу: мужчина сдаёт спермограмму, женщине проверяют овуляцию, гормоны и проходимость маточных труб. Первый шаг в Казахстане это гинеколог в поликлинике по месту прикрепления.
Цифра в 12 месяцев взята не с потолка. У здоровой пары вероятность зачатия в каждом цикле составляет примерно пятую часть, и за год большинство успевает забеременеть. Оставшимся нужен не совет подождать ещё, а конкретный план обследования, который укладывается в два-три месяца и заканчивается понятным диагнозом.
Когда пару считают бесплодной
Всемирная организация здравоохранения определяет бесплодие как заболевание репродуктивной системы мужчины или женщины, при котором беременность не наступает после 12 месяцев и более регулярной половой жизни без предохранения. Клинический протокол Министерства здравоохранения РК добавляет уточнение по возрасту: для женщин старше 35 лет срок сокращается до 6 месяцев.
Регулярная половая жизнь в этом определении означает близость каждые два-три дня на протяжении всего цикла. Пары, которые вычисляют «тот самый день» и ограничиваются одним-двумя контактами в месяц, иногда попадают в статистику бесплодия просто из-за неудачного расчёта. Сперматозоиды сохраняют способность к оплодотворению до пяти суток, поэтому регулярность работает надёжнее любых календарей.
Различают первичное бесплодие, когда беременности не было никогда, и вторичное, когда раньше беременность наступала, пусть даже закончилась выкидышем или абортом. Деление имеет практический смысл: при вторичном бесплодии чаще находят приобретённые причины, например спайки после воспаления или операции.
Есть ситуации, в которых ждать положенный срок не нужно. К врачу идут сразу, если месячные приходят реже чем раз в 35 дней или отсутствуют, если были операции на матке и трубах, перенесённый аппендицит с осложнениями, внематочная беременность, хламидийная или гонорейная инфекция с воспалением придатков. У мужчины основанием для раннего обращения служат перенесённая травма яичка, операция по поводу паховой грыжи или крипторхизма, химиотерапия в прошлом.
Почему обследуют сразу обоих
Мужской фактор обнаруживают примерно в половине случаев бесплодного брака, и в трети пар отклонения находят у обоих партнёров одновременно. Обследование только женщины при таком раскладе означает потерю нескольких месяцев и лишние процедуры.
Практическая логика ещё проще. Спермограмма делается за несколько дней, не требует подготовки сложнее трёх-четырёх дней воздержания и стоит в разы меньше, чем оценка проходимости труб. Её результат сразу задаёт направление: при нормальных показателях внимание переходит на женщину, при выраженной патологии подключается уролог-андролог, а часть исследований женщине уже не понадобится.
В поликлинике по месту прикрепления первой точкой обычно становится акушер-гинеколог, а мужчину направляют к урологу. Терапевт или врач общей практики может выписать направления на базовые анализы и на приём к профильным специалистам. Если обследование на уровне поликлиники исчерпано, пару направляют к репродуктологу.
Спермограмма: с чего начинают у мужчины
Спермограмма оценивает объём эякулята, концентрацию сперматозоидов, их подвижность и долю клеток с нормальным строением. Лаборатории ориентируются на референсные значения из руководства ВОЗ по исследованию эякулята, шестое издание которого вышло в 2021 году. Эти значения показывают границу, ниже которой зачатие затрудняется, но не делят мужчин на фертильных и бесплодных: беременность случается и при показателях ниже порога, а нормальная спермограмма не гарантирует зачатия.
Один анализ ничего не доказывает. Качество эякулята меняется от месяца к месяцу, на него влияют перенесённая лихорадка, стресс, приём лекарств, баня и даже длительность воздержания перед сдачей. При отклонениях анализ повторяют через две-три недели, иногда дважды, и только устойчивая картина считается диагнозом.
На результат сильно влияет то, как собран материал. Лаборатории просят воздержание от 2 до 7 дней: более короткий срок занижает объём и концентрацию, более длинный ухудшает подвижность. Материал собирают в стерильный контейнер, без презерватива и без смазок, и доставляют в лабораторию в течение часа, сохраняя температуру, близкую к температуре тела. Потеря первой порции эякулята обесценивает анализ, и об этом нужно сказать лаборанту, чтобы исследование не трактовали как патологию.
Что означают основные заключения:
- олигозооспермия: концентрация сперматозоидов ниже нормы;
- астенозооспермия: снижена подвижность;
- тератозооспермия: мало клеток с нормальным строением;
- азооспермия: сперматозоидов в эякуляте нет вовсе;
- нормозооспермия: все показатели в пределах референсных значений.
При стойких отклонениях уролог осматривает мошонку, назначает УЗИ органов мошонки, проверяет гормоны: ФСГ, ЛГ, общий тестостерон и пролактин. Частая находка это варикоцеле, расширение вен семенного канатика, которое при снижении показателей спермограммы оперируют. При азооспермии круг сужается до двух вариантов: сперматозоиды не производятся или не могут выйти из-за препятствия в семявыносящих путях. Различают их по уровню ФСГ, объёму яичек и генетическому обследованию.
Как проверяют овуляцию
Овуляция подтверждается анализом крови на прогестерон во второй фазе цикла, на 21–23 день при цикле около 28 дней. Значение ниже 9 нмоль/л протокол МЗ РК трактует как недостаточность лютеиновой фазы. При нерегулярном цикле день сдачи рассчитывают иначе, примерно за неделю до ожидаемых месячных, поэтому дату лучше уточнить у врача.
Регулярный цикл длиной от 24 до 35 дней сам по себе говорит в пользу овуляции. Если месячные приходят с большими задержками или пропадают на месяцы, ановуляция вероятна почти наверняка, и подтверждать её прогестероном уже не нужно, задача сводится к поиску причины.
Второй способ это УЗИ-мониторинг, серия из трёх-четырёх исследований с середины цикла, на которых врач видит рост доминантного фолликула, его исчезновение и появление жёлтого тела. Метод точнее, но требует нескольких визитов, поэтому его применяют при спорных результатах и перед стимуляцией.
Домашние тесты на овуляцию ловят выброс лютеинизирующего гормона и помогают планировать близость, однако для диагноза их не используют. При синдроме поликистозных яичников уровень ЛГ повышен постоянно, и полоски показывают «положительно» почти каждый день, хотя овуляции нет. Базальная температура по той же причине считается устаревшим инструментом: она подтверждает овуляцию задним числом и часто искажается недосыпом и простудой.
Какие гормоны сдают и в какой день цикла
Базовый набор при женском бесплодии включает ФСГ и ЛГ на 2–5 день цикла, пролактин, ТТГ и свободный Т4, общий тестостерон и антимюллеров гормон. Часть показателей привязана к фазе цикла, часть сдаётся в любой день, и это нужно уточнить заранее, чтобы не переделывать анализ.
Антимюллеров гормон отражает овариальный резерв, то есть запас фолликулов в яичниках. Вместе с ФСГ и подсчётом антральных фолликулов на УЗИ он показывает, как яичники ответят на стимуляцию. Низкий АМГ не означает невозможность беременности естественным путём, но сокращает время на раздумья и влияет на выбор тактики.
Пролактин сдают утром, натощак, в спокойном состоянии, без близости и физической нагрузки накануне. Повышение пролактина блокирует овуляцию и при этом хорошо лечится, поэтому анализ входит в первую линию. Похожая история со щитовидной железой: нелеченый гипотиреоз нарушает цикл и повышает риск выкидыша, а компенсация тироксином возвращает фертильность.
Повышенный тестостерон вместе с нерегулярным циклом и характерной картиной яичников на УЗИ указывает на синдром поликистозных яичников, самую частую причину ановуляторного бесплодия. Диагноз ставят по совокупности признаков, одного УЗИ для него недостаточно.
Как проверяют проходимость маточных труб
Основной метод это гистеросальпингография, рентгеновское исследование с контрастом, который вводят через шейку матки. На снимках видно, заполняет ли контраст полость матки и выходит ли он из труб в брюшную полость. Процедуру делают в первой фазе цикла, после месячных и до овуляции, при подтверждённом отсутствии беременности и воспаления.
Исследование ощущается как схваткообразная боль внизу живота, обычно терпимая и короткая. За час до процедуры врач может рекомендовать обезболивающее, самостоятельно подбирать препараты не нужно. Возможны мажущие выделения в течение суток и небольшой подъём температуры; сильная боль, лихорадка и обильное кровотечение требуют обращения в тот же день.
Исследование откладывают при подтверждённой беременности, кровотечении, остром воспалении половых органов и обострении хронических болезней. Перед процедурой берут мазок и исключают инфекцию, иначе контраст разнесёт воспаление по трубам и брюшной полости. Некоторым женщинам проверка проходимости в первой линии не нужна вовсе: при азооспермии у мужчины или при отсутствии овуляции сначала работают с этими причинами.
Альтернатива это соногистеросальпингография, когда вместо контраста вводят стерильный раствор и следят за ним на УЗИ. Метод обходится без рентгена и переносится мягче, но труднее в интерпретации и доступен не везде.
Лапароскопия даёт самую точную картину: хирург видит трубы, спайки и очаги эндометриоза глазами и может сразу их устранить. Это операция под наркозом, поэтому её назначают выборочно: при подозрении на спаечный процесс, эндометриоз или сомнительных результатах предыдущих исследований.
Что ещё смотрят: матка, эндометрий, инфекции
Трансвагинальное УЗИ органов малого таза входит в обязательный минимум. На нём оценивают размеры и форму матки, толщину эндометрия, состояние яичников и число антральных фолликулов. Находки вроде полипа, субмукозной миомы или внутриматочных синехий объясняют часть случаев бесплодия и устраняются гистероскопией.
Гистероскопия дополняет УЗИ там, где картина неясна. Через шейку матки вводят тонкий оптический инструмент и осматривают полость изнутри, при находке сразу удаляют полип, рассекают перегородку или синехии. Вмешательство короткое, обычно в условиях дневного стационара, а восстановление занимает несколько дней. Без показаний его не делают: диагностическая ценность у женщин с нормальным УЗИ невелика.
Обследование на инфекции нужно по двум причинам. Перенесённый хламидиоз или гонорея нередко протекают стёрто и оставляют после себя спайки в трубах, а активное воспаление делает гистеросальпингографию опасной. Стандартно берут мазок из цервикального канала, обследование на хламидии и гонококк, цитологический мазок с шейки матки.
Генетическое обследование не входит в первую линию. Его обсуждают при повторных выкидышах, при азооспермии и тяжёлой олигозооспермии у мужчины, при первичной аменорее у женщины и при наследственных заболеваниях в семье.
Частые причины и что из них лечится
Бесплодие редко имеет одну изолированную причину. Примерно у каждой десятой пары после полного обследования причину так и не находят, и это отдельный диагноз, который называют необъяснимым бесплодием.
| Причина | Как подтверждают | Что делают |
|---|---|---|
| Нарушение овуляции (СПКЯ, повышенный пролактин, гипотиреоз) | Прогестерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, УЗИ | Лечение причины, снижение веса, индукция овуляции |
| Непроходимость маточных труб | Гистеросальпингография, лапароскопия | Операция при ограниченном поражении, иначе ЭКО |
| Эндометриоз | УЗИ, лапароскопия | Хирургическое или гормональное лечение, затем ВРТ |
| Маточный фактор (полип, миома, синехии) | УЗИ, гистероскопия | Удаление образования |
| Мужской фактор | Спермограмма дважды, гормоны, УЗИ мошонки | Операция при варикоцеле, коррекция гормонов, ИКСИ |
Хорошо поддаются лечению эндокринные формы. При повышенном пролактине назначают препараты, снижающие его уровень, и овуляция часто восстанавливается за несколько месяцев. При синдроме поликистозных яичников снижение массы тела на 5–10 процентов у женщин с избыточным весом само по себе возвращает регулярный цикл части пациенток, а при недостаточном эффекте подключают индукцию овуляции под контролем УЗИ.
Необъяснимое бесплодие не означает, что причины нет. Обследование просто не выявляет её доступными методами: часть случаев связана с качеством яйцеклеток, нарушением взаимодействия гамет или мелкими формами эндометриоза, которые видны только при лапароскопии. Тактика при этом зависит от возраста женщины и длительности бесплодия. До 35 лет допустимо выжидание с попытками ещё несколько циклов, иногда со стимуляцией овуляции и внутриматочной инсеминацией, после 35 лет к ВРТ переходят раньше.
Труднее с трубным фактором. Хирургическое восстановление труб имеет смысл при локальных спайках у молодой женщины, при выраженном поражении шансы низкие, а риск внематочной беременности высокий, и разумнее сразу планировать ЭКО.
Что можно изменить самим
Часть факторов остаётся в зоне влияния пары, и на них стоит поработать параллельно с обследованием, не откладывая визит к врачу.
- близость каждые 2–3 дня на протяжении цикла, без привязки к календарю овуляции;
- отказ от курения обоим партнёрам: оно ухудшает показатели спермограммы и ускоряет истощение овариального резерва;
- снижение веса при индексе массы тела выше 30 и набор при выраженном дефиците массы;
- алкоголь в минимальном количестве или без него;
- для мужчин отказ от бани, сауны и подогрева сидений на время подготовки к анализу и попыткам;
- фолиевая кислота женщине заранее, до наступления беременности, дозу уточняет врач;
- контроль хронических болезней: диабета, заболеваний щитовидной железы, артериальной гипертензии.
Возраст женщины остаётся самым сильным фактором, на который повлиять нельзя. Заметное снижение шансов начинается после 35 лет и ускоряется после 38, поэтому при позднем планировании сроки обследования сжимают, а к ВРТ переходят быстрее.
Когда предлагают ЭКО и как получить квоту
Экстракорпоральное оплодотворение предлагают, когда причина непреодолима другими способами либо когда лечение исчерпало отведённое время. Протокол МЗ РК по вспомогательным репродуктивным технологиям называет среди показаний отсутствие матки или непроходимость маточных труб, тяжёлые нарушения сперматогенеза вплоть до азооспермии, сочетанные факторы, а также отсутствие беременности на фоне лечения в течение 6 месяцев у женщин до 35 лет и 3 месяцев у женщин старше.
Перед программой обследуют обоих: женщине назначают анализы крови, коагулограмму, УЗИ малого таза и консультацию терапевта, мужчине спермограмму, анализы на инфекции и приём уролога-андролога. Обследование должно быть завершено в течение 12 месяцев, иначе часть результатов придётся пересдавать.
Внутри понятия ВРТ скрывается несколько разных процедур. При внутриматочной инсеминации обработанную сперму вводят в полость матки, оплодотворение происходит в трубе естественным путём; метод подходит при лёгком мужском факторе и проходимых трубах. Классическое ЭКО подразумевает пункцию яичников, оплодотворение вне организма и перенос эмбриона. ИКСИ это введение одного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку, его применяют при выраженной олигозооспермии, астенозооспермии, тератозооспермии и после неудачных попыток обычного ЭКО.
В Казахстане одна попытка ЭКО в течение года проводится в рамках обязательного социального медицинского страхования. Приказ Министра здравоохранения № ҚР ДСМ-272/2020 задаёт требования к овариальному резерву: нужны как минимум два показателя из трёх, АМГ выше 1,0 нг/мл, ФСГ ниже 12 мМЕ/мл или не менее трёх антральных фолликулов в каждом яичнике. Пару вносят в электронный регистр, а документы рассматривает комиссия по высокотехнологичным медицинским услугам. Подробнее порядок подачи описан в отдельном материале про ЭКО по квоте.
Мифы и лишние обследования
Представление о том, что при бесплодии виновата женщина, не выдерживает проверки цифрами: мужской фактор встречается сопоставимо часто. Отсюда и практика обследовать обоих сразу.
Нерегулярный менструальный цикл иногда считают вариантом нормы, который «наладится сам». При планировании беременности он сигнализирует о проблеме с овуляцией и требует обследования без выжидательного года.
Ещё одно заблуждение касается поз и отдыха после близости. Положение тела и время лёжа на исход не влияют, сперматозоиды достигают шейки матки за считанные минуты. Спринцевания после близости, напротив, вредны: они нарушают состав микрофлоры и меняют кислотность.
Лишними в первой линии оказываются посткоитальный тест, исследование на антиспермальные антитела, развёрнутые панели на скрытые инфекции без показаний и расширенный гормональный скрининг без привязки к дню цикла. Эти исследования редко меняют тактику, зато удлиняют путь и увеличивают расходы.
Частые вопросы
Через сколько месяцев попыток нужно идти к врачу по поводу бесплодия?
Общий срок составляет 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Если женщине больше 35 лет, обследование начинают уже через 6 месяцев, потому что запас яйцеклеток с возрастом уменьшается и время работает против пары. Ждать год не нужно вовсе, когда месячные приходят нерегулярно или вообще отсутствуют, были операции на органах малого таза, перенесённые инфекции с воспалением придатков, а у мужчины травма или операция на яичках.
Кто должен обследоваться первым при бесплодии: мужчина или женщина?
Обследуются оба одновременно. Мужской фактор встречается примерно так же часто, как женский, и нередко они сочетаются. Спермограмма делается за несколько дней, стоит недорого и сразу меняет план: при тяжёлых нарушениях сперматогенеза женщине не придётся проходить длинную цепочку исследований впустую.
Какие анализы сдают при бесплодии в первую очередь?
Мужчине назначают спермограмму, при отклонениях её повторяют через несколько недель. Женщине смотрят прогестерон на 21–23 день цикла для подтверждения овуляции, ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ и антимюллеров гормон, а также УЗИ органов малого таза. Проходимость маточных труб проверяют отдельным исследованием, обычно гистеросальпингографией.
Лечится ли бесплодие без ЭКО?
Во многих случаях да. Нарушения овуляции при синдроме поликистозных яичников, повышенный пролактин, нелеченый гипотиреоз, эндометриоз лёгкой степени, миома с деформацией полости матки и варикоцеле у мужчины поддаются лечению, после которого беременность наступает естественным путём. ЭКО предлагают, когда причина непреодолима, например при непроходимых трубах или тяжёлой патологии спермы, либо когда лечение не дало результата за отведённый срок.
Можно ли сделать ЭКО бесплатно в Казахстане?
Да, в системе обязательного социального медицинского страхования одна попытка ЭКО в течение года предоставляется бесплатно. Пару вносят в электронный регистр, обследование должно быть завершено в течение 12 месяцев, а документы рассматривает комиссия по высокотехнологичным медицинским услугам. Действуют требования к овариальному резерву, поэтому решение принимают по результатам анализов, а очередь подачи роли не играет.
Когда обратиться к врачу
Плановый повод записаться к гинекологу и урологу описан выше: год попыток, полгода после 35 лет и сразу при нарушенном цикле или перенесённых операциях и инфекциях. Отдельно стоит знать состояния, при которых обращение не терпит отлагательства.
Вызывать скорую помощь по номеру 103 нужно при внезапной резкой боли внизу живота с головокружением, слабостью, бледностью и холодным потом, особенно при задержке месячных: так проявляется разрыв трубы при внематочной беременности или апоплексия яичника. Тот же номер набирают при обильном кровотечении, когда прокладка промокает за час и это повторяется, и при боли в животе с температурой выше 38 градусов и рвотой.
В тот же день нужно попасть к врачу после гистеросальпингографии или гистероскопии, если поднялась температура, усилилась боль или появились гнойные выделения. Мужчине срочный осмотр уролога требуется при резкой боли в мошонке, отёке и покраснении: перекрут яичка при промедлении заканчивается его потерей и необратимым снижением фертильности.
На приём стоит прийти подготовленным. Полезно принести календарь циклов за последние полгода, выписки о перенесённых операциях и беременностях, результаты прежних анализов и спермограмм с датами, список постоянно принимаемых лекарств. Это сокращает обследование и избавляет от повторных исследований.
Источники
- Всемирная организация здравоохранения. Infertility (информационный бюллетень), 2025. who.int
- Всемирная организация здравоохранения. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6-е издание, 2021. who.int
- Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК «Женское бесплодие», 2023. diseases.medelement.com
- Клинические рекомендации МЗ РК «Лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий», 2024. diseases.medelement.com
- Приказ Министра здравоохранения РК от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-272/2020 «Об утверждении правил и условий проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий». zakon.uchet.kz
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
