Фекальный кальпротектин: что показывает

Фекальный кальпротектин — это белок нейтрофилов, который попадает в кал при воспалении слизистой кишечника. Анализ показывает, есть ли в кишке воспаление, и помогает отличить язвенный колит или болезнь Крона от синдрома раздражённого кишечника. Нормальный результат делает воспалительное заболевание маловероятным, повышенный требует дообследования у гастроэнтеролога.

Анализ назначают, когда человек месяцами живёт с болью в животе и неустойчивым стулом, а причину найти не удаётся. Симптомы воспалительных заболеваний кишечника и функциональных расстройств на приёме выглядят похоже, но лечение у них разное, а колоноскопия доступна не всем и не сразу. Кальпротектин стал тем промежуточным шагом, который позволяет понять, идёт ли речь о настоящем воспалении слизистой.

Что такое фекальный кальпротектин и что показывает анализ

Кальпротектин — белок, связывающий кальций и цинк. Он составляет около 60% всех белков в цитоплазме нейтрофила, главной клетки острого воспаления. Когда слизистая кишечника воспаляется, нейтрофилы выходят из сосудов в стенку кишки и дальше в её просвет. Там клетки разрушаются, и кальпротектин оказывается в каловых массах.

Концентрация белка в кале пропорциональна тому, сколько нейтрофилов мигрировало в кишку. Отсюда простая логика анализа: чем сильнее воспаление слизистой, тем выше цифра в бланке. Результат выдают в микрограммах на грамм кала (мкг/г).

У метода есть удобное свойство: кальпротектин устойчив к бактериям кишечной флоры и сохраняется в образце несколько суток при комнатной температуре. Поэтому материал можно собрать дома утром и спокойно довезти до лаборатории, не боясь, что показатель успеет разрушиться по дороге.

Измеряют белок иммунохимическими методами. В крупных лабораториях чаще применяют иммуноферментный анализ, в небольших и в кабинетах экстренной помощи используют быстрые иммунохроматографические тесты. Существуют и наборы для домашнего использования, где кассету фотографируют смартфоном, а приложение переводит окраску полоски в число. Точность у разных систем отличается, и цифры от разных производителей нельзя сравнивать напрямую.

Анализ не говорит, где именно в кишечнике воспаление и чем оно вызвано. Он отвечает только на один вопрос: воспалена слизистая или нет. Это и делает его полезным на первом этапе, когда врачу нужно решить, продолжать поиск органической болезни или остановиться на функциональном диагнозе.

Когда назначают анализ на кальпротектин

Основной повод — хроническая диарея или боль в животе, которые длятся несколько недель и больше. Врач должен понять, стоит ли за жалобами воспаление слизистой или речь идёт о синдроме раздражённого кишечника, при котором кишка работает неправильно, но не повреждена.

Второе направление — наблюдение за уже установленным воспалительным заболеванием. При болезни Крона и язвенном колите кальпротектин отражает активность процесса и начинает расти раньше, чем возвращаются симптомы. Европейские рекомендации по диагностике воспалительных заболеваний кишечника прямо указывают, что обострение можно уловить по этому маркеру до появления жалоб, и предлагают контролировать его каждые 3–6 месяцев в зависимости от длительности ремиссии и вида терапии.

В казахстанском клиническом протоколе по болезни Крона периодичность прописана конкретнее: уровень фекального кальпротектина определяют через 1 и 3 месяца после начала лечения, а при достижении ремиссии — раз в полгода.

Реже анализ используют, чтобы оценить ответ на новую схему лечения, проверить состояние слизистой после операции на кишечнике или решить, нужна ли повторная колоноскопия пациенту без жалоб.

Ещё одна ситуация возникает перед решением о колоноскопии. Эндоскопия требует подготовки, седации и очереди, а в отдалённых районах ещё и поездки в областной центр. Если симптомы неопределённые, а тревожных признаков нет, врач нередко начинает с кальпротектина и уже по его результату решает, направлять ли человека на процедуру. В государственных поликлиниках исследование доступно по направлению, в частных лабораториях его сдают самостоятельно, и стоит оно заметно дороже копрограммы.

А вот для скрининга здоровых людей без симптомов анализ не предназначен. Сданный «на всякий случай», он чаще создаёт тревогу и лишние обследования, чем находит болезнь.

Чем кальпротектин отличается от копрограммы и теста на скрытую кровь

Эти три исследования делают из одного материала, и пациенты часто считают их взаимозаменяемыми. Отвечают они на разные вопросы.

Копрограмма описывает переваривание: остатки мышечных волокон, жир, крахмал, слизь, лейкоциты в поле зрения;
тест на скрытую кровь ищет гемоглобин и применяется прежде всего для скрининга колоректального рака;
кальпротектин количественно измеряет воспаление слизистой и выражается конкретным числом.

Лейкоциты в копрограмме иногда считают заменой кальпротектина, но это разные вещи по надёжности. Под микроскопом клетки быстро разрушаются, результат зависит от лаборанта и описывается словами «единичные» или «много». Кальпротектин измеряют иммунохимическим методом, и его можно сравнивать между визитами.

Скрытая кровь и кальпротектин тоже не заменяют друг друга. При крови в кале причиной бывает геморроидальный узел или трещина, при которых воспаления слизистой кишки нет и кальпротектин остаётся нормальным.

Как правильно собрать материал

Подготовка к этому анализу проще, чем к большинству исследований кала. Специальная диета не нужна, отменять обычную еду не требуется.

Купите в аптеке стерильный контейнер с ложечкой. Спичечные коробки и пищевые банки не подходят;
соберите кал после естественной дефекации, без клизмы и слабительных;
следите, чтобы в образец не попали моча и вода из унитаза. Удобно подстелить чистый лист бумаги или использовать судно;
возьмите материал из нескольких участков порции, включая изменённые по виду участки со слизью;
объём обычно нужен небольшой, около чайной ложки, но ориентируйтесь на инструкцию к набору конкретной лаборатории;
подпишите контейнер и отвезите его в день сбора либо храните в холодильнике при температуре от 2 до 8 градусов.

Некоторые лаборатории выдают контейнер с зондом-дозатором, который забирает строго определённое количество материала. В этом случае не нужно набирать полную ложку: избыток мешает пробоподготовке и портит результат.

Анализ не сдают во время менструации, в первые дни после подготовки к колоноскопии, после бариевого рентгена и на фоне острой кишечной инфекции с частым водянистым стулом. В такой период цифра расскажет о текущем раздражении кишки, а не о хроническом процессе.

Консистенция стула тоже имеет значение. При водянистом стуле белок распределяется в большем объёме жидкости, и результат иногда оказывается ниже, чем ожидается по картине болезни. При оформленном стуле материал набирают из середины и с поверхности порции, где чаще видна слизь.

Сложнее всего с лекарствами. Нестероидные противовоспалительные средства желательно не принимать за 2–4 недели до анализа, но решение об отмене принимает врач. Если препарат назначен по поводу сердца или суставов, прекращать приём самостоятельно нельзя, достаточно предупредить об этом лабораторию и лечащего врача.

Что влияет на результат и может исказить цифру

Кальпротектин честно реагирует на любое воспаление слизистой, независимо от его причины. Именно поэтому у анализа много ложноположительных результатов.

Нестероидные противовоспалительные средства. В исследованиях приём диклофенака повышал кальпротектин у большей части здоровых добровольцев в течение нескольких дней;
кишечные инфекции, бактериальные и вирусные, включая недавно перенесённые;
ингибиторы протонной помпы, которые сдвигают показатель вверх умеренно;
целиакия и другие энтеропатии;
дивертикулярная болезнь и дивертикулит;
полипы кишечника и колоректальный рак;
возраст: у новорождённых и детей первых лет жизни уровень физиологически выше и снижается примерно к 4–5 годам.

Есть и обратная сторона. Показатель заметно колеблется у одного и того же человека изо дня в день, разброс между соседними днями достигает половины значения. По этой причине единственная цифра в серой зоне почти ничего не решает, и врач просит пересдать анализ.

Ещё одна ловушка подстерегает тех, кто сдаёт анализ то в одной лаборатории, то в другой. Разные наборы дают разные абсолютные числа на одном и том же образце, и рост со 120 до 180 мкг/г при смене лаборатории может оказаться особенностью метода, а не ухудшением. Для наблюдения за болезнью имеет смысл держаться одной лаборатории и хранить прежние бланки.

Нарушения преаналитики тоже вносят вклад. Долгое хранение в тепле снижает результат, попадание мочи разбавляет образец, а забор материала с края оформленной порции даёт цифру ниже реальной.

Что значат цифры и почему нормы у лабораторий разные

Универсальных границ не существует. Каждая тест-система имеет собственную калибровку, и референсные интервалы печатаются на бланке именно вашей лаборатории. Приведённые ниже ориентиры отражают общую практику, но сверяться нужно с бланком.

До 50 мкг/г	Обычно норма. Воспалительное заболевание кишечника маловероятно
50–150 мкг/г	Серая зона. Чаще требуется пересдача через несколько недель
150–250 мкг/г	Вероятное воспаление слизистой, нужен поиск причины
Выше 250 мкг/г	Выраженное воспаление, при установленном диагнозе говорит о высокой активности

Казахстанский клинический протокол по язвенному колиту использует те же ориентиры: значением выше 50 мкг/г он называет дифференциальный маркер воспалительного заболевания кишечника, а уровень от 250 мкг/г относят к признакам высокой активности болезни. Европейские рекомендации по диагностике считают, что хорошая точность при разграничении воспалительного заболевания и функционального расстройства достигается около 150 мкг/г.

Разница в порогах не означает, что кто-то ошибается. Чем ниже порог, тем меньше шанс пропустить болезнь и тем больше ложных тревог. Чем порог выше, тем спокойнее живут здоровые и тем выше риск не заметить лёгкое воспаление.

Что означает повышенный кальпротектин

Повышение говорит о том, что в слизистую кишечника пришли нейтрофилы. Список причин шире, чем кажется человеку, который уже успел прочитать про болезнь Крона.

При впервые выявленном высоком результате врач сначала думает о самом частом: перенесённой кишечной инфекции, приёме обезболивающих, дивертикулите. Только после этого на первый план выходят воспалительные заболевания кишечника.

Чем выше цифра, тем меньше вероятность случайной находки. Значения в районе 60–80 мкг/г у человека, который неделю пил ибупрофен от спины, обычно ничего не значат. Результат в несколько сотен или тысяч при диарее с кровью почти всегда отражает реальное воспаление.

У человека с уже установленным диагнозом смысл высокой цифры другой. Здесь она означает активность болезни и нередко требует пересмотра терапии, даже если самочувствие сносное. Заживление слизистой на фоне лечения обычно сопровождается снижением кальпротектина до нормальных значений, и гастроэнтерологи ориентируются на этот показатель как на цель лечения наравне с исчезновением симптомов.

Сложнее всего трактовать результат, когда симптомов нет вовсе, а анализ сдан по собственному желанию. Точность теста сильно зависит от того, насколько вероятна болезнь до обследования. В популяции, где воспалительные заболевания кишечника редки, большинство повышенных результатов оказываются ложными, и доля истинных находок среди них составляет считанные проценты.

Что означает низкий и нормальный результат

Нормальный кальпротектин — сильный аргумент против воспалительного заболевания кишечника. По данным систематического обзора в BMJ Open, при пороге 50 мкг/г чувствительность анализа в сравнении воспалительных заболеваний с синдромом раздражённого кишечника достигает 0,97, то есть тест почти не пропускает болезнь. Специфичность при этом заметно ниже, около 0,76.

На практике нормальная цифра у человека с типичной картиной функционального расстройства и без тревожных признаков позволяет не делать колоноскопию. Такой результат экономит месяцы ожидания и избавляет от подготовки к процедуре.

Слишком низкого кальпротектина не бывает: отсутствие белка в кале нормально и не говорит о слабости иммунитета или нехватке чего-либо. Никакого «дефицита кальпротектина» не существует.

Но и нормальный результат не отменяет тревожные признаки. Кровь в стуле, ночная диарея, похудение, лихорадка, анемия, семейная история рака кишечника требуют колоноскопии независимо от анализа. Изолированные поражения тонкой кишки при болезни Крона тоже иногда дают нормальные цифры.

Почему один показатель не ставит диагноз

Кальпротектин измеряет воспаление, а не болезнь. Одинаковая цифра бывает при болезни Крона, при шигеллёзе и после двух недель приёма напроксена. Название болезни определяют по совокупности данных, а не по бланку.

Врач смотрит на результат вместе с длительностью симптомов, характером стула, потерей веса, анализом крови на С-реактивный белок, уровнем гемоглобина и ферритина. Дальше решают, нужна ли эндоскопия.

Диагноз воспалительного заболевания кишечника в итоге ставит не лаборатория, а эндоскопист вместе с патоморфологом: болезнь Крона и язвенный колит подтверждают по картине слизистой и по биопсии. Кальпротектин отбирает тех, кому эта процедура действительно нужна.

Обратная логика тоже работает плохо. Нормальный анализ при симптомах, которые мешают жить, не повод закрыть тему. Он лишь снимает один из вариантов и направляет поиск в другую сторону: к функциональным расстройствам, непереносимости лактозы, целиакии или избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.

Кальпротектин у детей и других особых групп

У младенцев уровень белка в кале физиологически высокий, у части здоровых новорождённых он в разы превышает взрослые границы. Показатель снижается по мере созревания кишечника и приближается к взрослому примерно к 4–5 годам. Поэтому результат ребёнка до школы интерпретируют осторожно и всегда вместе с педиатром.

У детей постарше анализ работает так же, как у взрослых, и помогает решить, нужна ли колоноскопия под наркозом. Ложноположительные результаты в детском возрасте встречаются чаще, чем у взрослых, особенно у малышей.

У пожилых людей на цифру влияет длительный приём обезболивающих при суставных болях, дивертикулы толстой кишки и опухолевые процессы. Это не отменяет анализ, но меняет порядок мыслей: при высоком результате у человека старше 50 лет колоноскопию назначают охотнее.

Поводом для анализа у ребёнка становятся затяжная диарея, боль в животе с отставанием в росте, необъяснимая анемия и кровь в стуле. Детская доза лучевой нагрузки и наркоз при эндоскопии заставляют врачей искать неинвазивные способы отбора, и кальпротектин подходит для этого лучше большинства других тестов.

Во время беременности исследование тоже применимо. Оно ценно как раз тем, что не требует облучения и подготовки кишечника.

Что назначают дальше после анализа

План зависит от цифры и от симптомов.

Нормальный результат без тревожных признаков: лечение по клиническому диагнозу, наблюдение, повторное обследование при изменении картины;
серая зона: пересдача через 2–6 недель после отмены обезболивающих и выздоровления от кишечной инфекции;
повышение при диарее: посев кала и анализ на токсины клостридиоидес диффициле, общий анализ крови, С-реактивный белок, серология целиакии;
стойкое повышение или тревожные признаки: колоноскопия с илеоскопией и множественной биопсией;
подозрение на поражение тонкой кишки: МР-энтерография или капсульная эндоскопия по решению гастроэнтеролога.

Сроки повтора обычно измеряются неделями. Раньше двух недель пересдавать смысла мало: слизистая после инфекции или курса обезболивающих восстанавливается не мгновенно, и цифра ещё какое-то время держится повышенной. Слишком долгое ожидание тоже не годится, если жалобы нарастают.

Если диагноз воспалительного заболевания подтвердился, анализ переходит в разряд инструментов контроля. Снижение кальпротектина на фоне терапии — признак того, что слизистая заживает, а рост показателя у человека в ремиссии заставляет пересмотреть лечение раньше, чем вернутся симптомы.

Частые вопросы

Какая норма фекального кальпротектина?

В большинстве лабораторий нормой у взрослых считают значения ниже 50 мкг/г кала. Диапазон примерно от 50 до 150–200 мкг/г относят к серой зоне, а результат выше 150–250 мкг/г говорит о заметном воспалении слизистой кишечника. Точные границы зависят от тест-системы, которой пользуется лаборатория, поэтому смотреть нужно на референсные значения, напечатанные в вашем бланке, а не на цифры из интернета.

Можно ли по кальпротектину отличить СРК от воспалительного заболевания кишечника?

Анализ хорошо справляется с исключением: при нормальном кальпротектине язвенный колит и болезнь Крона очень маловероятны, и человека избавляют от колоноскопии. Обратное работает хуже, потому что белок повышается при кишечных инфекциях, приёме НПВС, целиакии, дивертикулите и опухолях. Поэтому высокий результат служит поводом для дальнейшего обследования, а не диагнозом воспалительного заболевания кишечника.

Как правильно сдать кал на кальпротектин?

Специальная диета не нужна. Кал собирают в сухой чистый контейнер из аптеки, следя, чтобы в него не попали моча и вода из унитаза, и берут материал из нескольких участков порции. Образец доставляют в лабораторию в день сбора или хранят в холодильнике при температуре от 2 до 8 градусов. Анализ не сдают во время менструации, после клизмы, слабительных и подготовки к колоноскопии.

Что делать, если кальпротектин повышен незначительно?

Значения в серой зоне чаще всего пересдают через 2–6 недель, потому что показатель сильно колеблется день ото дня у одного и того же человека. Перед повторным анализом врач уточняет, не было ли кишечной инфекции и приёма обезболивающих. Если при пересдаче цифра нормализовалась и жалоб нет, дальнейшее обследование обычно не требуется, а при росте показателя назначают колоноскопию.

Влияют ли обезболивающие на результат анализа на кальпротектин?

Да. Нестероидные противовоспалительные средства повреждают слизистую кишечника и повышают кальпротектин у большой доли здоровых людей уже через несколько дней приёма. Ингибиторы протонной помпы тоже могут немного сдвигать результат вверх. Отменять назначенные препараты самостоятельно нельзя, но врачу перед анализом нужно сказать обо всём, что вы принимали в последние две недели.

К какому врачу идти с результатом и когда вызывать скорую

С бланком идут к тому, кто направил на анализ. В Казахстане это участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике по месту прикрепления, для ребёнка — педиатр. Он сопоставляет цифру с жалобами и при необходимости выписывает направление к гастроэнтерологу в рамках гарантированного объёма помощи или обязательного социального медицинского страхования.

На приём полезно взять не только последний бланк, но и предыдущие, а также список лекарств за последний месяц, включая мази, порошки от простуды и безрецептурные обезболивающие. Динамика показателя и лекарственный анамнез часто объясняют результат быстрее, чем дополнительные исследования.

Самостоятельно сдавать анализ в частной лаборатории можно, но толку от этого меньше, чем кажется. Без осмотра и анализа крови отдельная цифра не даёт ответа, а тревогу создаёт исправно.

Показать результат гастроэнтерологу без промедления стоит в таких случаях:

диарея продолжается больше четырёх недель;
в стуле регулярно есть кровь или слизь;
вес снижается без диет и нагрузок;
держится субфебрильная температура;
диарея будит по ночам;
в анализе крови низкий гемоглобин или высокий С-реактивный белок;
у близких родственников есть болезнь Крона, язвенный колит или рак кишечника.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, не дожидаясь приёма, при сильной боли в животе, обильном кровотечении из прямой кишки, чёрном дёгтеобразном стуле, многократной рвоте с признаками обезвоживания, высокой лихорадке вместе с болью в животе, а также при резком вздутии живота с прекращением отхождения газов и стула.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Язвенный колит», 2021. diseases.medelement.com
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Болезнь Крона», 2021. diseases.medelement.com
Maaser C. et al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1. Journal of Crohn’s and Colitis, 2019. academic.oup.com
Freeman K. et al. Faecal calprotectin to detect inflammatory bowel disease: a systematic review and exploratory meta-analysis of test accuracy. BMJ Open, 2019. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Walsham N.E., Sherwood R.A. Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease. Clinical and Experimental Gastroenterology, 2016. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.