Кровь в кале пугает, и это нормальная реакция. На деле большинство эпизодов связано с безобидными и хорошо лечимыми проблемами у заднего прохода: геморроем или трещиной. Однако тот же симптом бывает первым признаком полипа, воспаления кишечника или язвы желудка, поэтому отмахиваться от него нельзя.
По цвету крови, её количеству и сопутствующим жалобам врач уже на первом приёме понимает, откуда примерно идёт кровотечение и насколько срочно нужно обследование. Ниже описано, как различаются эти ситуации, какие безопасные причины делают кал тёмным, зачем сдают анализ на скрытую кровь и в каких случаях нужно звонить 103.
Цвет крови подсказывает, где источник
Чем ниже в пищеварительном тракте кровоточит сосуд, тем свежее и ярче выглядит кровь. Из прямой кишки и заднего прохода она выходит алой и лежит поверх кала или остаётся на бумаге. Из ободочной кишки кровь успевает потемнеть, смешивается с калом, иногда выходит сгустками. Кровь из желудка и двенадцатиперстной кишки под действием кислоты и ферментов превращается в чёрное липкое содержимое.
Правило работает не всегда. При очень сильном кровотечении из язвы кровь проходит кишечник быстро и может выйти тёмно-красной. А кровотечение из правых отделов толстой кишки при медленном транзите иногда даёт почти чёрный стул. Поэтому цвет служит ориентиром, а точный ответ даёт эндоскопия.
| Как выглядит | Вероятный уровень | Частые причины |
|---|---|---|
| Алая кровь на бумаге, каплями в унитазе | Задний проход, прямая кишка | Геморрой, анальная трещина, полип или опухоль прямой кишки |
| Тёмно-красная кровь, сгустки, кровь смешана с калом | Толстая кишка | Дивертикулы, полипы, колит, опухоль |
| Кровь со слизью и частым жидким стулом | Толстая кишка | Кишечная инфекция, язвенный колит, болезнь Крона |
| Чёрный жидкий блестящий кал | Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка | Язва, эрозии от лекарств, варикозные вены пищевода |
| Кал обычного вида, крови не видно | Любой отдел | Полипы, рак, язва, воспаление; находят анализом на скрытую кровь |
Алая кровь на бумаге: геморрой и анальная трещина
Самая частая картина: после дефекации на туалетной бумаге появляется ярко-красная кровь, иногда несколько капель попадает в унитаз. С калом она не смешана. Обычно так проявляются две проблемы, и отличить их помогает боль.
Геморрой кровоточит, как правило, безболезненно. Человек замечает кровь, иногда чувствует зуд, ощущение неполного опорожнения, выпадение мягких узлов при натуживании. Кровотечение усиливается при запоре, после долгого сидения в туалете, после острой еды и алкоголя. Сильная боль при геморрое бывает при тромбозе наружного узла: появляется плотная болезненная шишка у заднего прохода.
Анальная трещина, наоборот, прежде всего болит. Острая режущая боль возникает в момент дефекации и может держаться от нескольких минут до пары часов. Крови немного, чаще это полоска на поверхности кала или пятно на бумаге. Из-за боли человек начинает бояться туалета, откладывает дефекацию, стул твердеет, и трещина травмируется снова.
Обе проблемы тесно связаны с запором. Если стул редкий и твёрдый, начинать лечение приходится именно с него: больше клетчатки и воды, движение, при необходимости мягкие слабительные по совету врача. Подробнее об этом в статье про запор у взрослых.
Алую кровь дают и другие состояния: полип или рак прямой кишки, проктит, выпадение прямой кишки, остроконечные кондиломы, травма. Доктор отличает их при пальцевом исследовании и аноскопии, это занимает несколько минут.
Тёмная кровь и сгустки: дивертикулы, полипы, опухоль
Когда кровь тёмно-красная, выходит сгустками или перемешана с калом, источник обычно находится выше, в толстой кишке. Здесь список причин серьёзнее.
Кровотечение из дивертикулов типично для пожилых людей. Дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания стенки кишки, и сосуд у их основания может внезапно лопнуть. Кровотечение начинается без боли, бывает обильным, с большими сгустками, и нередко сопровождается слабостью. Оно часто прекращается само, но обычно требует наблюдения в стационаре. Воспаление дивертикулов протекает иначе, с болью внизу живота слева и температурой; об этом рассказано в статье про дивертикулит.
Полипы кишечника годами никак себя не проявляют. Крупный полип может кровоточить, чаще незаметно для глаза, иногда прожилками крови. Некоторые виды полипов со временем перерождаются в рак, и их удаление во время колоноскопии считается основным способом профилактики колоректального рака.
Рак толстой и прямой кишки на ранних стадиях протекает без симптомов. Позже появляются признаки, на которые стоит обратить внимание:
- кровь или слизь в кале, повторяющиеся неделями;
- смена привычного ритма стула: запоры, поносы или их чередование без понятной причины;
- ощущение неполного опорожнения, ложные позывы;
- похудение без диеты, слабость, бледность;
- железодефицитная анемия, особенно у мужчин и у женщин после менопаузы.
У пожилых людей с болезнями сердца и сосудов встречается ишемический колит. Сначала появляется схваткообразная боль в животе, чаще слева, и уже через несколько часов стул с тёмной или красной кровью. Это состояние требует осмотра врача в тот же день.
Кровь со слизью и поносом: колит и кишечные инфекции
Если кровь идёт вместе со слизью на фоне частого жидкого стула, речь почти всегда о воспалении слизистой толстой кишки. Многое зависит от того, как быстро всё началось.
Острое начало с температурой, схваткообразной болью в животе и частыми позывами характерно для бактериальной кишечной инфекции. Классический пример: дизентерия (шигеллёз), стул скудный, со слизью и прожилками крови, мучительные ложные позывы. Похожую картину дают кампилобактер, сальмонеллы, некоторые штаммы кишечной палочки, амёбиаз после поездок в жаркие страны. При подозрении на инфекцию врач назначает посев кала или ПЦР, а антибиотик выбирает по ситуации: при части инфекций он не нужен или даже вреден.
Кровавый понос у ребёнка или пожилого человека, а также при уменьшении количества мочи, отёках и бледности требует срочной помощи. Некоторые штаммы кишечной палочки вызывают гемолитико-уремический синдром с поражением почек.
Если кровь и слизь в кале держатся больше 2–4 недель, человек просыпается ночью от позывов, худеет, стоит думать о воспалительных заболеваниях кишечника. При язвенном колите воспаление начинается с прямой кишки, поэтому кровь в стуле бывает почти всегда. Болезнь Крона может поражать любой отдел, чаще проявляется болью в животе, поносом, похудением, свищами у заднего прохода, а видимая кровь встречается реже. Диагноз ставит гастроэнтеролог по данным колоноскопии с биопсией, анализу кала на кальпротектин и анализам крови.
Чёрный кал: мелена или безопасное окрашивание
Меленой называют чёрный, блестящий, липкий кал, похожий на дёготь, с очень резким неприятным запахом. Она означает кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта и относится к неотложным состояниям. Основные причины:
- язва желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе связанная с хеликобактером;
- эрозии слизистой после приёма обезболивающих из группы НПВП;
- варикозное расширение вен пищевода и желудка при циррозе печени;
- разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок после сильной рвоты, часто на фоне алкоголя;
- опухоль желудка.
Особенно опасно кровотечение из вен пищевода. Оно бывает у людей с циррозом печени и сопровождается рвотой алой кровью. Рвота «кофейной массой», то есть тёмными сгустками, похожими на кофейную крошку, говорит о крови, которая уже побыла в желудке. В обоих случаях нужна скорая. Язву лечат препаратами, снижающими кислотность, и уничтожением хеликобактера, а кровоточащий сосуд обычно закрывают во время эндоскопии.
Тёмный кал бывает и без всякой болезни. Его окрашивают:
- препараты железа, в том числе в таблетках для беременных;
- препараты висмута, которые назначают при гастрите и язве, они же иногда окрашивают язык;
- активированный уголь;
- черника, чёрная смородина, ежевика, чернослив, большое количество красного мяса;
- свёкла и продукты с красными красителями дают красный или бордовый стул и розовую мочу.
Отличить окрашивание от мелены помогают консистенция и самочувствие. При окрашивании кал оформленный, не липкий, без характерного запаха, а человек чувствует себя как обычно. После отмены продукта или лекарства цвет возвращается за 1–3 дня. Если сомнения остаются, в поликлинике сдают анализ кала на скрытую кровь или общий анализ крови, а при слабости и головокружении ничего не выясняют дома и вызывают 103.
Лекарства, которые вызывают или усиливают кровотечение
Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, кеторолак, напроксен и другие) и аспирин повреждают слизистую желудка и кишечника. Риск язвы и кровотечения растёт у пожилых людей, при язве в прошлом, при сочетании НПВП с гормонами или антикоагулянтами, при длительном приёме без защиты желудка. Многие принимают обезболивающие от боли в спине или суставах неделями и не связывают их с чёрным стулом.
Антикоагулянты (варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран) и антиагреганты (аспирин, клопидогрел) сами по себе редко создают источник кровотечения. Они делают кровоточивым то, что уже есть: геморрой, полип, опухоль. Поэтому кровь в кале у человека на этих препаратах тоже нужно обследовать.
Отменять антикоагулянт самостоятельно нельзя, особенно при мерцательной аритмии, искусственных клапанах сердца или после стентирования. Сообщите врачу, который его назначил. При обильном кровотечении или мелене вызывайте скорую и обязательно назовите препарат.
Скрытая кровь в кале: зачем нужен анализ
Скрытой называют кровь, которую не видно глазом. Полипы и рак кишечника на ранних стадиях теряют её в малых количествах и с перерывами, задолго до появления жалоб. На этом построен скрининг колоректального рака.
Сейчас применяют в основном иммунохимический тест, FIT. Он реагирует на белок человеческого гемоглобина, поэтому мясо, овощи и витамины на результат почти не влияют и особой диеты не требуется. Кровь из желудка по пути успевает разрушиться, так что тест в основном отражает потери из толстой кишки. Старый гваяковый тест реагировал на любой гемоглобин и требовал ограничений в питании за несколько дней, сейчас его вытесняет FIT.
Сдают анализ так: небольшое количество кала собирают специальной палочкой в пробирку с раствором, строго по инструкции к набору. Во время месячных, при кровоточащем геморрое или при кровоточащей трещине результат может оказаться ложноположительным, об этом лучше сказать медсестре.
Положительный FIT не означает рак. Чаще источником оказываются полипы, геморрой или воспаление. Выяснить, что именно кровоточит, можно только при колоноскопии, и отказываться от неё после положительного теста не стоит. Отрицательный результат, наоборот, не отменяет обследования, если у человека есть видимая кровь, анемия или другие жалобы: тест предназначен для людей без симптомов.
В Казахстане скрининг колоректального рака входит в программу профилактических осмотров и проводится бесплатно в поликлинике по месту прикрепления для определённых возрастных групп. Кому и с какой периодичностью положен анализ, описано в статье о скринингах в Казахстане; актуальный график лучше уточнить у участкового врача.
Какие обследования назначают
Объём обследования зависит от возраста, характера кровотечения и сопутствующих жалоб. Первым делом врач расспрашивает о цвете и количестве крови, боли, стуле, лекарствах, весе и болезнях у родственников, затем осматривает живот и область заднего прохода.
- Пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия выявляют геморрой, трещину, образования в нижней части прямой кишки.
- Общий анализ крови показывает, есть ли анемия и насколько значима кровопотеря; при подозрении на дефицит железа добавляют ферритин.
- Колоноскопия осматривает всю толстую кишку, позволяет взять биопсию и сразу удалить полипы; перед ней нужна подготовка с очищением кишечника, процедуру можно провести под седацией.
- Ректороманоскопия или сигмоскопия осматривает только нижний отдел толстой кишки и подходит молодым людям с типичной картиной.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) нужна при мелене и рвоте кровью, во время неё кровотечение часто удаётся остановить.
- Анализы кала на кальпротектин, посев и ПЦР назначают при поносе с кровью и подозрении на колит.
- КТ-ангиография и капсульная эндоскопия нужны редко, когда источник не нашли при эндоскопии.
Начинают обычно с участкового терапевта или врача общей практики. Он оценивает срочность и выдаёт направление к гастроэнтерологу, проктологу (колопроктологу) или на эндоскопию. При хроническом скрытом кровотечении часто развивается железодефицитная анемия, и у взрослых мужчин и женщин после менопаузы она сама по себе служит поводом проверить кишечник и желудок.
Кровь в кале у ребёнка
У детей причины другие, и зависят они от возраста. Чёрно-зелёный стул у новорождённого в первые дни жизни называется меконием и считается нормой. Кровь в стуле малыша на грудном вскармливании иногда оказывается материнской: ребёнок заглатывает её из трещин соска. Проглоченная кровь при носовом кровотечении тоже может окрасить кал в тёмный цвет.
У грудничков в первые месяцы жизни прожилки крови и слизи в стуле часто появляются из-за аллергического проктоколита, реакции на белок коровьего молока. Он встречается и у детей на грудном молоке, если мама ест молочные продукты. Ребёнок при этом активен, хорошо ест и растёт. Педиатр может предложить маме безмолочную диету или перевести малыша на лечебную смесь с расщеплённым белком. Самостоятельно менять питание и отменять грудное вскармливание не нужно.
У детей от года и старше алую кровь чаще всего даёт анальная трещина на фоне запора. Ребёнок плачет при дефекации, сдерживает стул, прячется. Лечат прежде всего запор: питьё, овощи и фрукты, режим туалета, при необходимости слабительные, которые подберёт педиатр. Кровавый понос с температурой у ребёнка говорит о кишечной инфекции и требует осмотра в тот же день.
Отдельно нужно знать об инвагинации кишечника, когда один участок кишки внедряется в другой. Чаще она бывает у детей от нескольких месяцев до 3 лет. Признаки, при которых сразу вызывают 103:
- внезапные приступы сильного плача, ребёнок поджимает ноги к животу, затем на время затихает;
- бледность, вялость, сонливость между приступами;
- рвота;
- стул с кровью и слизью, похожий на малиновое желе.
Стул в виде желе появляется поздно, поэтому ждать его не нужно: достаточно приступов плача с вялостью. В первые часы инвагинацию часто расправляют без операции. Реже у детей встречаются полипы толстой кишки и дивертикул Меккеля, который вызывает безболезненное обильное кровотечение.
Беременность и пожилой возраст
Во время беременности и после родов геморрой и анальные трещины появляются намного чаще: растёт давление на вены таза, кишечник работает медленнее, препараты железа закрепляют стул. Чёрный кал на фоне железа не опасен. Алую кровь после дефекации нужно показать акушеру-гинекологу или терапевту, который подберёт разрешённые при беременности свечи и средства от запора. Часть аптечных мазей и свечей при беременности противопоказана.
У людей старше 60 лет вероятнее дивертикулярное кровотечение, ишемический колит, опухоли, кровотечения на фоне НПВП и антикоагулянтов. Даже умеренная кровопотеря у них быстрее вызывает слабость, падение давления, обострение стенокардии. Пожилому человеку с кровью в кале лучше не ждать планового приёма неделями.
Что делать и чего не делать
Если крови немного, она алая, самочувствие обычное, запишитесь к участковому терапевту или врачу общей практики в ближайшие дни. До приёма запишите, когда и сколько было крови, какого она цвета, какие лекарства вы принимаете, были ли боль, запор или понос. Сфотографировать содержимое унитаза неприятно, но врачу это действительно помогает.
Дома можно наладить стул: пить достаточно воды, есть овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, не сидеть в туалете с телефоном. Тёплые сидячие ванночки облегчают боль при трещине и геморрое.
Чего делать не стоит:
- списывать кровь на геморрой и неделями лечиться свечами без осмотра, особенно после 40–45 лет, при анемии или раке кишечника у близких родственников;
- принимать закрепляющие средства вроде лоперамида при кровавом поносе с температурой;
- самостоятельно отменять антикоагулянты или, наоборот, пить обезболивающие из группы НПВП при боли в животе;
- ставить клизмы и принимать сильные слабительные при подозрении на кровотечение;
- отказываться от колоноскопии после положительного теста на скрытую кровь;
- при мелене есть и пить до осмотра врача: может понадобиться срочная эндоскопия.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103
Планово, в течение 1–2 недель, к терапевту стоит попасть при однократной небольшой алой крови на бумаге, прожилках крови на фоне запора, при чёрном стуле во время приёма железа, если есть сомнения. Быстрее, в течение нескольких дней, при повторяющейся крови, крови со слизью, изменении ритма стула, похудении, анемии в анализах, возрасте старше 40–45 лет или раке кишечника у родственников.
Скорую по номеру 103 вызывают, если:
- кровь идёт обильно, со сгустками, или стул повторяется с большим количеством крови;
- появился чёрный жидкий дёгтеобразный кал;
- была рвота кровью или «кофейной массой»;
- кровотечение сопровождается слабостью, головокружением, бледностью, холодным потом, частым сердцебиением или обмороком;
- сильно болит живот, особенно у пожилого человека;
- кровавый понос с высокой температурой, мало мочи, ребёнок или пожилой человек вялый;
- у ребёнка приступы плача с вялостью, рвотой или стулом в виде малинового желе;
- кровотечение началось у человека с циррозом печени или на антикоагулянтах.
До приезда бригады лягте, не ешьте и не пейте, не принимайте обезболивающие. Приготовьте список лекарств и, если есть, выписки о болезнях печени, язве или операциях. При обмороке человека укладывают на спину и приподнимают ноги, если нет травмы. Врачи скорой оценят давление, пульс и степень кровопотери и доставят в стационар, где есть эндоскопия.
