Копрограмма: расшифровка анализа кала

Копрограмма, или общий анализ кала, оценивает работу пищеварения: лаборант описывает цвет и консистенцию, а под микроскопом считает мышечные волокна, жир, крахмал, слизь и лейкоциты. Анализ отвечает на два вопроса: хорошо ли переваривается пища и нет ли в кишечнике воспаления. Диагноз по нему не ставят, результат читают вместе с жалобами и другими обследованиями.

Копрограмму назначают часто, а расшифровывают её пациенты обычно сами, по строчкам бланка и поиску в интернете. Отсюда лишние тревоги из-за «повышенного крахмала» и покупки препаратов от несуществующих болезней. За каждой строкой бланка стоит понятный механизм, и если знать его, большая часть отклонений перестаёт выглядеть угрожающе.

Что такое копрограмма и что в ней смотрят

Копрограмма объединяет три группы исследований одного образца. Сначала кал описывают визуально: количество, цвет, форму, запах, видимые примеси. Затем проводят простые химические пробы, чаще всего на реакцию среды, скрытую кровь, билирубин и стеркобилин. В конце каплю материала изучают под микроскопом.

Микроскопия и даёт основные строчки бланка. Лаборант оценивает остатки пищи: мышечные волокна с исчерченностью и без неё, нейтральный жир, жирные кислоты и их соли, зёрна крахмала внутри клеток растительной клетчатки и вне их, переваримую и непереваримую клетчатку. Отдельно отмечает элементы самого кишечника: слизь, эпителий, лейкоциты, эритроциты. При необходимости в том же образце ищут яйца гельминтов и цисты простейших.

Вся эта опись нужна ради двух выводов. Если в кале много непереваренных остатков, значит, на каком-то этапе не хватило ферментов, желчи или времени на обработку пищи. Если появились лейкоциты и слизь, речь идёт о раздражении или воспалении слизистой оболочки. Копрограмма не называет причину, она показывает, какой механизм нарушен.

Отсюда вытекает и её место в обследовании. Копрограмма дешёвая, быстрая и доступна в любой поликлинике, поэтому ею часто начинают. Но она остаётся ориентировочным методом: подтверждают или опровергают гипотезу уже прицельные анализы, эндоскопия и визуализация.

Когда назначают копрограмму

Поводом становятся жалобы со стороны пищеварения, которые держатся дольше нескольких дней. Это длительный понос или чередование поноса и запора, вздутие и урчание, боль в животе после еды, видимая непереваренная пища в стуле, потеря веса без причины. У детей добавляются плохая прибавка в весе, частые срыгивания и жирный блестящий стул.

Второй повод чисто административный. Копрограмму включают в наборы обследований перед плановой госпитализацией, перед санаторно-курортным лечением, в программы профилактических осмотров и оформления в детский сад. В этих случаях анализ сдают у здорового человека, и единичные отклонения в нём почти всегда ничего не значат.

Есть и третья ситуация: контроль лечения. Если пациент получает ферментные препараты при хроническом панкреатите или соблюдает безглютеновую диету при целиакии, повторная копрограмма грубо показывает, стало ли переваривание лучше. Для точного контроля используют другие тесты, но как быстрый и дешёвый ориентир анализ годится.

Как подготовиться к анализу

Подготовка занимает три дня и состоит в основном из отмен. За 72 часа до сбора прекращают приём слабительных любого вида, ректальных свечей и масляных микроклизм, препаратов висмута, железа, магния, активированного угля и других сорбентов. Не делают очистительных клизм. Любую отмену рецептурного препарата обсуждают с врачом, самостоятельно бросать лечение нельзя.

Колоноскопия, ирригоскопия и рентген с барием сбивают картину надолго. После них копрограмму сдают не раньше чем через 3–5 дней, а после бариевой взвеси лучше подождать неделю. Женщинам не сдают анализ во время менструации: кровь легко попадает в образец и даёт ложные эритроциты.

Специальную диету вроде классической схемы Шмидта сейчас назначают редко, обычно только при целенаправленной оценке переваривания. В остальных случаях врач просит лишь есть привычную пищу и не устраивать накануне мясного застолья или обильного салата из сырых овощей. Крайности в питании отражаются на бланке напрямую.

Как собрать кал, чтобы результат был верным

Контейнер берут аптечный: стерильный пластиковый стаканчик с завинчивающейся крышкой и ложечкой в ней. Спичечные коробки, банки из-под детского питания и пакеты не подходят, лаборатория вправе такой материал не принять.

Опорожнение должно быть самостоятельным, без слабительного и клизмы;
кал собирают в сухое чистое судно, горшок или на лист бумаги, а не из унитаза;
моча и вода в образец попадать не должны, поэтому мочевой пузырь опорожняют заранее;
берут примерно чайную ложку, из трёх разных участков порции и обязательно с тех мест, где видны слизь, кровь или непереваренные комочки;
контейнер подписывают фамилией, датой и временем сбора.

Сроки доставки важнее, чем кажется. Идеально привезти материал в лабораторию за 2–3 часа. Если так не получается, контейнер ставят в холодильник на среднюю полку при 4–8 градусах и везут в течение 8–12 часов, но не замораживают. Для поиска подвижных форм простейших правила жёстче: такой образец нужен тёплым и свежим, в пределах 20–40 минут, поэтому его сдают прямо в лаборатории. У грудных детей кал берут с пелёнки или из подгузника, если стул оформленный; жидкий стул из подгузника не годится, потому что ткань впитывает жидкую часть.

Что оценивают без микроскопа

Цвет зависит от стеркобилина, пигмента, который образуется из билирубина. Обесцвеченный, глинисто-серый кал означает, что желчь не поступает в кишечник, и требует быстрого обращения к врачу, особенно вместе с желтухой и тёмной мочой. Чёрный дегтеобразный стул указывает на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, хотя такой же цвет дают препараты железа и висмута, черника и свёкла.

Консистенцию описывают словами или по Бристольской шкале, где семь типов: от твёрдых отдельных комков до полностью жидкого стула. Это не формальность. Тип стула помогает отличить запор от нормы и оценить, насколько быстро содержимое идёт по кишечнику.

Реакция среды в норме нейтральная или слабощелочная. Сдвиг в кислую сторону бывает при бродильных процессах и при непереносимости углеводов, резко щелочная реакция сопровождает гнилостные процессы и распад белка. Пробу на скрытую кровь в классической копрограмме делают химическим методом, и она даёт много ложных результатов из-за мяса и овощей в рационе; современный иммунохимический тест такой зависимости лишён, о нём подробно написано в статье про кровь в кале.

Запах и количество тоже попадают в описание, хотя значат меньше. Резкий гнилостный запах сопровождает распад белка, кислый появляется при брожении. Обильный светлый пенистый стул характерен для нарушенного всасывания, скудный плотный для запора. Эти признаки человек обычно замечает сам ещё до анализа, и врачу полезнее услышать их от пациента, чем прочитать в бланке.

Мышечные волокна, жир и крахмал

Эти три строки описывают переваривание белков, жиров и углеводов. Читать их по отдельности бессмысленно, врач смотрит на сочетание.

Мышечные волокна делят на два вида. Переваренные, потерявшие поперечную исчерченность, в небольшом количестве есть у здоровых людей. Непереваренные, с чёткой исчерченностью, в заметном количестве называются креатореей. Она говорит о нехватке протеаз поджелудочной железы, о низкой кислотности желудка или об ускоренном транзите, когда пища просто не успевает обработаться. Самая частая причина всё же бытовая: накануне человек съел много мяса.

Нейтральный жир в кале у взрослого в норме не определяется, и его появление называют стеатореей. Капли нейтрального жира указывают на нехватку панкреатической липазы, а преобладание жирных кислот и мыл чаще связано с дефицитом желчи или нарушением всасывания в тонкой кишке. На вид это жирный, блестящий, плохо смывающийся стул. У грудных детей на естественном вскармливании умеренное количество жирных кислот считается вариантом нормы.

Крахмал в норме расщепляется полностью. Внеклеточные зёрна крахмала, амилорея, появляются при быстром транзите и при избытке мучного и картофеля в рационе. Внутриклеточный крахмал, запертый в оболочках растительных клеток, менее значим: он просто не успел освободиться. Вместе с крахмалом обычно растёт количество йодофильной флоры и переваримой клетчатки, и вся эта картина называется бродильной диспепсией.

Слизь, лейкоциты и эритроциты

Эта группа показателей описывает состояние слизистой оболочки кишки. Небольшое количество слизи вырабатывается постоянно и в оформленном кале незаметно. Видимые тяжи слизи, особенно с прожилками крови, означают раздражение или воспаление стенки кишки; разбор возможных причин есть в материале про слизь в кале.

Лейкоциты у здорового человека единичны или отсутствуют. Их скопления вместе со слизью указывают на воспаление толстой кишки: инфекционный колит, язвенный колит, болезнь Крона. Эритроциты в кале всегда заслуживают внимания, если исключены геморрой, трещина и менструация.

Встречаются в бланке и другие элементы. Клетки кишечного эпителия в умеренном количестве нормальны, их слущивание идёт постоянно. Кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы вместе со слизью бывают при аллергическом воспалении кишечника и при паразитарной инвазии. Дрожжеподобные грибы в единичном количестве обычно не значат ничего и сами по себе не требуют лечения.

Здесь у копрограммы есть слабое место. Подсчёт лейкоцитов под микроскопом субъективен, зависит от того, как быстро доставлен образец, и плохо отличает лёгкое воспаление от его отсутствия. Поэтому при подозрении на воспалительное заболевание кишечника лаборатория переходит на фекальный кальпротектин: этот белок нейтрофилов сохраняется в образце гораздо дольше и измеряется числом.

Что может исказить результат

Список причин ложных отклонений длинный, и большинство из них бытовые.

Обильная мясная еда накануне добавляет в бланк мышечные волокна, а картофель и хлеб дают зёрна крахмала;
много сырых овощей увеличивает количество клетчатки, свёкла и черника меняют цвет кала;
препараты железа и висмута темнят кал, сорбенты и антациды искажают микроскопическую картину;
слабительные, ректальные свечи и клизма меняют сразу всё, от консистенции до содержания жира;
в образец попала моча, вода из унитаза или остатки моющего средства с судна;
контейнер несколько часов лежал в тёплой машине, и слизь с клетками успела разрушиться;
кровь пришла из геморроидального узла, анальной трещины или менструации;
за несколько дней до сбора делали колоноскопию или рентген с барием.

Количество материала тоже влияет на результат. Из слишком малой порции лаборанту трудно выбрать показательное поле зрения, а лишний объём ничего не улучшает. Чайной ложки достаточно. И ещё одно: если кал жидкий, брать его надо сразу, потому что через полчаса он расслоится и микроскопическая картина в верхнем и нижнем слое будет разной.

Особенности у детей, беременных и пожилых

У грудного ребёнка нормальная копрограмма выглядит иначе, чем у взрослого, и это регулярно пугает родителей. Стул на грудном вскармливании жёлтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом и кислой реакцией, в нём допустимы умеренное количество жирных кислот, слизь в небольшом объёме и единичные лейкоциты. Незрелые ферментные системы просто не успевают переработать всё, и с возрастом картина меняется сама. У детей на смеси стул плотнее и реакция ближе к нейтральной.

Поводом для беспокойства у ребёнка служит не сама строчка бланка, а сочетание её с остановкой прибавки веса, постоянным жидким или жирным стулом, кровью в кале и выраженным беспокойством после еды. Про то, как действовать при остром расстройстве, написано в материале о поносе у ребёнка.

У беременных копрограмма меняется из-за замедленной моторики: запор во второй половине беременности встречается часто, и вместе с ним появляется плотный стул с непереваримой клетчаткой. Препараты железа, которые назначают при анемии, темнят кал и мешают химической пробе на скрытую кровь. У пожилых людей на картину влияют сниженная кислотность желудка, удалённый желчный пузырь и большой список постоянных лекарств, поэтому отклонения у них надо трактовать осторожнее и обязательно вместе с лечащим врачом.

Почему один показатель копрограммы не диагноз

Копрограмма описательная по своей природе. В ней почти нет числовых норм, вместо них используются слова «единичные», «небольшое количество», «много», и разные лаборанты одну и ту же картину описывают немного по-разному. Числовые референсные интервалы есть только у части сопутствующих тестов, и они зависят от лаборатории, метода и оборудования. Поэтому результат сравнивают с нормами того бланка, на котором он напечатан, а при повторном анализе стараются сдавать в ту же лабораторию.

Дальше действует правило, общее для всей лабораторной диагностики. Отдельное отклонение у человека без жалоб чаще всего отражает вчерашний ужин. Значение приобретает устойчивое сочетание: стеаторея вместе с креатореей и потерей веса заставляют думать о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а слизь с лейкоцитами, кровью и ночной диареей указывает на воспалительное заболевание кишечника. Одна и та же строчка в разном окружении читается по-разному.

Обратная ошибка тоже встречается. Нормальная копрограмма не исключает серьёзную патологию. Полипы, опухоль на ранней стадии, целиакия и многие инфекции могут не давать в ней никаких изменений. Поэтому при тревожных симптомах врач идёт дальше независимо от того, что написано в бланке.

Почему копрограмма не диагностирует дисбактериоз

Копрограмма вообще не исследует микрофлору: под микроскопом видна лишь так называемая йодофильная флора, и она отражает интенсивность брожения в кишечнике, причём о видовом составе микробиома по ней судить невозможно. Само слово «дисбактериоз» в международной классификации болезней отсутствует, самостоятельным диагнозом оно не является, и клинические рекомендации ставить его не предлагают.

Посев кала на дисбактериоз, популярный в постсоветских лабораториях, тоже мало что даёт. Он выявляет несколько десятков культивируемых видов из сотен, живущих в кишечнике, отражает в основном содержимое просвета прямой кишки, сильно зависит от условий доставки и не имеет доказанной связи с симптомами. Подробнее об этом написано в отдельном материале о том, что стоит за дисбактериозом.

За жалобами, которые принято списывать на дисбаланс бактерий, обычно стоят конкретные состояния: синдром раздражённого кишечника, непереносимость лактозы или фруктозы, целиакия, последствия курса антибиотиков, воспалительные заболевания кишечника, паразитарная инвазия. Их и нужно искать, потому что у каждого из них есть своё лечение.

Какие анализы кала информативнее

Современная диагностика опирается на несколько прицельных тестов, и каждый из них отвечает на свой вопрос. Выбор зависит от того, какую гипотезу проверяет врач.

Анализ	Что ищет
Фекальный кальпротектин	Воспаление кишечника, отличает его от функциональных расстройств
Иммунохимический тест на скрытую кровь	Скрытое кровотечение, скрининг колоректального рака
Панкреатическая эластаза-1	Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
Антиген лямблий, ПЦР на кишечные патогены	Конкретные инфекции и простейшие

Фекальный кальпротектин стал стандартом первого шага при хронической диарее. Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует использовать его или фекальный лактоферрин для скрининга воспалительных заболеваний кишечника и прямо не советует полагаться в этой роли на СОЭ и С-реактивный белок. Ориентиром обычно служит порог около 50 мкг/г, но конкретный интервал печатает лаборатория, и сравнивать нужно с ним. Кальпротектин входит и в казахстанские клинические протоколы: при синдроме раздражённого кишечника его назначают, когда есть подозрение на воспаление, а при болезни Крона по нему контролируют ремиссию.

Иммунохимический тест на скрытую кровь реагирует на человеческий гемоглобин и не требует диеты, в отличие от старой химической пробы. Панкреатическая эластаза-1 остаётся стабильной при прохождении по кишечнику и потому надёжнее, чем подсчёт капель жира. Что касается паразитов, та же ассоциация не советует поголовно назначать анализ на яйца глистов взрослым без поездок в неблагополучные регионы, но тест на лямблии рекомендует; как устроена эта диагностика, описано в статье про глистов и лямблий. ВОЗ при этом напоминает, что кишечные гельминтозы остаются массовой проблемой: ими заражены около 1,5 миллиарда человек, и для части из них микроскопия кала по-прежнему основной метод выявления.

Частые вопросы

Что показывает копрограмма?

Копрограмма показывает, как кишечник справляется с перевариванием пищи и есть ли в нём воспаление. Лаборант описывает цвет, консистенцию, запах и реакцию кала, а под микроскопом считает мышечные волокна, капли жира, зёрна крахмала, слизь, лейкоциты и эритроциты. Отдельно ищут яйца гельминтов и цисты простейших. Диагноза анализ не даёт, он задаёт направление дальнейшего обследования.

Как правильно сдавать кал на копрограмму?

За три дня отменяют слабительные, ректальные свечи, препараты висмута и железа, активированный уголь, а также не делают клизм. Кал собирают после самостоятельного опорожнения в сухой чистый контейнер из аптеки, из трёх разных мест порции, объёмом примерно с чайную ложку. Моча и вода из унитаза в контейнер попадать не должны. Все отмены лекарств согласуют с врачом.

Что означают мышечные волокна в кале?

Единичные переваренные мышечные волокна встречаются у здоровых людей и о болезни не говорят. Настораживает другое: много волокон с сохранённой поперечной исчерченностью, то есть почти непереваренных. Это указывает на нехватку пищеварительных ферментов или на слишком быстрое прохождение пищи по кишечнику. Часто такой результат получают после обильной мясной еды накануне, поэтому анализ обычно повторяют.

Показывает ли копрограмма дисбактериоз?

Нет. Копрограмма не оценивает состав микрофлоры, а дисбактериоз кишечника вообще не является диагнозом в современных классификациях болезней. За жалобами, которые принято объяснять дисбактериозом, обычно стоит синдром раздражённого кишечника, непереносимость лактозы, целиакия, воспалительное заболевание кишечника или последствия приёма антибиотиков. Искать нужно эти состояния, а не абстрактный дисбаланс бактерий.

Можно ли собрать кал вечером и сдать утром?

Лучше сдать материал в течение 2–3 часов после сбора. Если это невозможно, контейнер держат в холодильнике при температуре около 4–8 градусов не дольше 8–12 часов, замораживать его нельзя. При долгом хранении клетки и слизь разрушаются, крахмал продолжает расщепляться, а подвижные простейшие погибают и становятся неразличимыми. Точные сроки уточняют в своей лаборатории.

К какому врачу идти с результатом

Первая точка для взрослого — участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой человек прикреплён, для ребёнка — участковый педиатр. Врач сопоставит бланк с жалобами, осмотрит живот, при необходимости назначит общий анализ крови, кальпротектин или эластазу и только потом решит, нужен ли гастроэнтеролог. Такая маршрутизация работает и в рамках ГОБМП, и по ОСМС: направление к узкому специалисту выдаёт врач первичного звена.

Записываться на приём вместо повторной сдачи анализа стоит при поносе дольше двух недель, повторяющейся боли в животе, видимой крови или слизи в стуле, жирном плохо смывающемся кале, потере веса без причины, ночных пробуждениях из-за позывов, а также если в семье были рак кишечника или воспалительные заболевания кишечника. У ребёнка тревожат остановка прибавки веса, отставание в росте и постоянный жидкий стул.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, не дожидаясь приёма, если появились чёрный дегтеобразный стул или заметная алая кровь в кале, рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи, сильная нарастающая боль в животе с напряжением брюшной стенки, температура выше 39 градусов вместе с поносом, признаки тяжёлого обезвоживания: сухой язык, отсутствие мочи более 8 часов, спутанность сознания, головокружение при вставании. У ребёнка до года поводом для срочного вызова становятся вялость, запавший родничок, отсутствие слёз при плаче и отказ от питья.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. Diarrhoeal disease (информационный бюллетень), 2024. who.int
Всемирная организация здравоохранения. Soil-transmitted helminth infections (информационный бюллетень), 2023. who.int
Клинический протокол МЗ РК «Функциональные гастроинтестинальные расстройства», 2018. diseases.medelement.com
Клинический протокол МЗ РК «Болезнь Крона», пересмотр 2020. diseases.medelement.com
American Gastroenterological Association. Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant IBS in Adults, 2019. gastro.org

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.