Феохромоцитома: симптомы и лечение

Феохромоцитома — редкая опухоль мозгового вещества надпочечника, которая выбрасывает в кровь избыток адреналина и норадреналина. Из-за этого бывают приступы головной боли, сердцебиения и потливости с подъёмом давления, а у части людей давление остаётся высоким постоянно. Диагноз начинают проверять анализом на метанефрины, а основной метод лечения: операция после подготовки у эндокринолога.

Феохромоцитома: закрытый зонт с деревянной ручкой и пустое блюдце на светлом столе

В статье использованы клинические рекомендации Endocrine Society (2014), клинический протокол МЗ РК «Феохромоцитома» (одобрен в 2019 году), справочные страницы MedlinePlus, MSD Manuals и Национального института рака США (NCI). Лечение описано принципами и без доз: схему подбирают эндокринолог и хирург. Источники местами расходятся в цифрах, и в таких случаях показаны обе версии.

Коротко о главном

Феохромоцитома вырабатывает катехоламины: норадреналин, адреналин и дофамин; такая же опухоль вне надпочечников называется параганглиомой;
Среди людей с гипертонией её находят у 0,2–0,6% (Endocrine Society, MSD Manuals), поэтому проверку назначают при приступах, трудно поддающейся лечению гипертонии, раннем начале болезни, находке в надпочечнике и случаях в семье;
Диагностику начинают с метанефринов плазмы или суточной мочи, а КТ или МРТ делают после положительного анализа;
Лечат операцией после подготовки альфа-блокатором; бета-блокатор самостоятельно принимать нельзя, а после операции нужно наблюдение, у части больных ещё и генетическое обследование.

Что такое феохромоцитома и как часто она встречается?

Феохромоцитома — это опухоль из хромаффинных клеток надпочечника, которая производит и выбрасывает в кровь норадреналин, адреналин и дофамин. Так её определяют протокол МЗ РК и Endocrine Society. Опухоль того же происхождения может вырасти вне надпочечника, в симпатических ганглиях груди, живота и таза: это параганглиома. По Endocrine Society, 80–85% опухолей из хромаффинных клеток составляют феохромоцитомы и 15–20% параганглиомы, а вместе их обозначают сокращением PPGL. Параганглиомы шеи и основания черепа, по тексту рекомендаций, катехоламины не вырабатывают.

Встречается она редко. NCI называет частоту 2–8 случаев на миллион человек в год, с пиком в третьем–пятом десятилетии жизни. MSD Manuals указывает пик в 20–40 лет и равную частоту у мужчин и женщин, а MedlinePlus пишет, что опухоль возможна в любом возрасте, но чаще в молодом и среднем. У детей с гипертонией, по Endocrine Society, она найдена примерно в 1,7% случаев, а среди случайных находок на надпочечнике около 5% оказываются феохромоцитомами. Данных о частоте в Казахстане в открытых источниках, которые мы смогли открыть, нет.

Какие симптомы бывают и как выглядит приступ?

Типичный приступ сочетает головную боль, сердцебиение, потливость и высокое давление и длится от нескольких минут до нескольких часов. Так описывает его MedlinePlus и добавляет, что по мере роста опухоли приступы нередко учащаются, удлиняются и усиливаются.

Кроме этого сочетания, MedlinePlus перечисляет боль в животе или груди, раздражительность и нервозность, бледность, похудание, тошноту и рвоту, одышку, судороги и нарушения сна. В протоколе МЗ РК добавлены головокружение, нарушение зрения, перебои в работе сердца, сухость во рту, дрожь в руках, тревога и страх. Во время криза кожа бледнеет, пульс учащается, возможны нарушения ритма, а давление растёт и затем может упасть.

Приступ иногда запускают физические и эмоциональные причины. MSD Manuals называет надавливание на живот, смену положения тела, эмоциональный стресс, начало наркоза, а при опухоли мочевого пузыря ещё и мочеиспускание. В протоколе МЗ РК отдельно указано повышение внутрибрюшного давления.

Течение у людей разное. Протокол МЗ РК выделяет бессимптомные формы («немую» и скрытую), выраженные (приступообразную, постоянную и смешанную) и атипичные, в том числе гипотоническую. Поэтому отсутствие классических жалоб опухоль не исключает, а наличие жалоб ещё не доказывает её.

Нелеченая опухоль опасна прежде всего для сердца и сосудов. Endocrine Society пишет, что без лечения сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность при таких опухолях высоки, а сама опухоль со временем растёт и может давить на соседние органы. Протокол МЗ РК называет тяжёлым течение с осложнениями со стороны нервной системы, сердца и почек и с сахарным диабетом, поэтому в обследование входят глюкоза крови и электролиты, ЭКГ и осмотр глазного дна.

Почему феохромоцитома вызывает вторичную гипертонию и кого проверяют на неё?

Давление растёт из-за избытка катехоламинов, и такую гипертонию называют вторичной: у неё есть конкретная причина, которую можно устранить. Гормоны учащают пульс и сужают сосуды, это общая физиология. Об общих видах гипертонии, в том числе вторичной, подробнее сказано в статье про артериальную гипертензию.

Подавляющее большинство людей с высоким давлением феохромоцитомы не имеют: среди пациентов с гипертонией, по Endocrine Society и MSD Manuals, её находят у 0,2–0,6%. Проверку назначают при определённых обстоятельствах. Endocrine Society называет такие ситуации:

признаки опухоли, особенно приступообразные;
симптомы, вызванные приёмом лекарств, о которых сказано ниже;
случайно найденное образование в надпочечнике, с гипертонией или без неё;
наследственная предрасположенность или признаки наследственного синдрома;
феохромоцитома в прошлом.

Протокол МЗ РК добавляет к этому гипертонию, которая плохо поддаётся лечению, молодой возраст, раннее появление осложнений гипертонии и гипертонию в детстве.

При постоянной гипертонии выраженных приступов может не быть. По NCI, давление остаётся высоким между приступами у 50–60% больных. После операции гормоны, как правило, приходят в норму, но, по MedlinePlus, гипертония у части людей остаётся, и её лечат обычными средствами.

Чем феохромоцитому можно спутать?

Её чаще всего принимают за тревожное состояние, потому что сердцебиение, потливость, дрожь и страх свойственны и паническому приступу. На сайте есть статья про паническую атаку: в ней феохромоцитома названа крайне редкой причиной, которую ищут прицельно. Под диагнозом «ВСД» тоже нередко скрываются другие болезни, и феохромоцитома среди них названа в статье про ВСД.

Похожие приступы дают и другие состояния: избыток гормонов щитовидной железы, низкий сахар, приём некоторых лекарств, кофеин и энергетики (общая клиническая логика). В протоколе МЗ РК в списке дифференциального диагноза стоят гипертония с повышенной активностью симпатической системы, образование в полости черепа и диэнцефальная эпилепсия, которую отличают по ЭЭГ.

Подсказки в пользу опухоли такие: приступы с очень высоким давлением, зафиксированным тонометром, гипертония плохо поддаётся лечению, есть случайная находка на надпочечнике или семейная история. Это общая клиническая логика, не критерии диагноза: решают анализы. Дневник приступов с цифрами давления и пульса помогает врачу больше, чем пересказ ощущений.

Какие лекарства и ситуации могут спровоцировать криз?

У человека с феохромоцитомой некоторые лекарства способны вызвать резкий выброс гормонов. Endocrine Society приводит перечень таких групп: блокаторы дофаминовых рецепторов (в том числе часть противорвотных и антипсихотиков), бета-блокаторы, симпатомиметики вроде эфедрина и псевдоэфедрина, опиоидные обезболивающие, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, кортикостероиды, глюкагон и АКТГ, а также некоторые миорелаксанты, применяемые при наркозе. Протокол МЗ РК упоминает антагонисты дофамина, опиоиды и ингибиторы МАО.

Особое место занимают бета-блокаторы. И Endocrine Society, и MSD Manuals предупреждают: при приёме бета-блокатора без альфа-блокатора давление может парадоксально вырасти, потому что альфа-рецепторы остаются без защиты. В статье про бета-блокаторы объяснено, как работает эта группа. Поэтому бета-блокатор добавляют только на фоне альфа-блокатора, а протокол МЗ РК указывает срок: не раньше чем через 3 дня после него.

Перечень предназначен врачу, и отменять назначенные лекарства по нему самостоятельно нельзя. Людям без феохромоцитомы эти препараты назначают в обычном порядке, а при известной или подозреваемой опухоли о замене лекарств и об анестезии решают врачи. Перед любой операцией или наркозом сообщите, что вас обследуют по этому поводу.

Как подтверждают диагноз?

Анализы на метанефрины

Диагностику начинают с лабораторного подтверждения избытка гормонов, и только потом ищут саму опухоль. Endocrine Society рекомендует определять свободные метанефрины плазмы или фракционированные метанефрины суточной мочи, причём кровь на метанефрины предлагает брать лёжа и сравнивать с нормами для того же положения. Метанефрины образуются при распаде катехоламинов и точнее отражают избыток гормонов, чем сами адреналин и норадреналин: те очень быстро выводятся из крови, и протокол МЗ РК указывает срок 1–5 минут. Тот же протокол отмечает, что исследование катехоламинов в моче даёт много ложноотрицательных результатов (чувствительность 57,7%).

Данные о точности немного расходятся. MSD Manuals указывает чувствительность плазменного теста до 99%, а повышение любого из метанефринов в моче выявляет опухоль примерно в 95% случаев. NCI приводит для плазмы 97–99% при специфичности 85%, а для суточной мочи 77–90% при специфичности 98%. По NCI, плазма чувствительнее, а моча реже даёт ложноположительные ответы.

Результат могут исказить лекарства и болезни. По MSD Manuals, ложные повышения дают некоторые антидепрессанты, ингибиторы МАО, метилдопа и растительные алкалоиды раувольфии. Endocrine Society добавляет, что при определённых методах мешают парацетамол, месалазин и сульфасалазин, а тяжёлое состояние в реанимации тоже повышает показатели. Положительный результат требует продолжения обследования и не равен диагнозу: Endocrine Society рекомендует разбирать каждый такой случай с учётом степени повышения и клинической картины. Пока врач не скажет иначе, лекарства не отменяют. Если два-три анализа во время повышенного давления нормальны, MSD Manuals считает диагноз крайне маловероятным. Провокационные пробы с гистамином и тирамином опасны, и их не применяют.

КТ, МРТ, сцинтиграфия и ПЭТ

Визуализацию назначают только после биохимического подтверждения. Endocrine Society предлагает КТ как первый выбор из-за хорошего разрешения для груди, живота и таза. МРТ рекомендована при метастазах, параганглиомах шеи и основания черепа, при аллергии на контраст КТ и там, где нужно ограничить облучение: у детей, беременных и носителей наследственных мутаций. О том, когда назначают МРТ, написано в материале про МРТ.

Сцинтиграфия с меченым МИБГ, по тем же рекомендациям, полезна при метастазах и повышенном риске их появления. MSD Manuals пишет, что сцинтиграфию с МИБГ постепенно заменяет ПЭТ с галлием-68 (dotatate), и называет её более чувствительной. В протоколе МЗ РК перечислены УЗИ надпочечников, КТ, МРТ, сцинтиграфия с МИБГ и ПЭТ, а также ЭКГ, эхокардиография и осмотр глазного дна для оценки последствий давления. Рекомендации Endocrine Society опубликованы в 2014 году, поэтому в вопросе о методах ядерной диагностики стоит ориентироваться и на более поздний обзор MSD Manuals.

Бывает ли феохромоцитома наследственной?

Да, и доля наследственных случаев по источникам различается. Endocrine Society пишет, что не менее трети больных имеют мутации, передающиеся по наследству; в восьми исследованиях, включивших 3694 человека, их нашли у 33,8%. NCI называет около 35%, а MSD Manuals считает, что почти 50% случаев связаны с мутациями зародышевой линии. Использованные страницы не объясняют причин расхождения, и точную долю для конкретного человека по ним назвать нельзя.

Чаще всего это мутации генов RET (синдром множественных эндокринных неоплазий 2 типа), VHL (болезнь Гиппеля–Линдау), NF1 (нейрофиброматоз 1 типа) и группа генов SDH. Endocrine Society называет наиболее частыми SDHB (10,3%), SDHD (8,9%), VHL (7,3%), RET (6,3%) и NF1 (3,3%). Наследственные опухоли обычно появляются в более молодом возрасте и чаще бывают множественными. В протоколе МЗ РК рекомендовано генетическое исследование с перечнем из 14 генов.

Подход к тестированию в источниках тоже отличается. Endocrine Society советует обсуждать генетический анализ с каждым пациентом, при этом до и после теста нужна консультация генетика, а тест выполняет аккредитованная лаборатория. NCI называет возраст до 40 лет, двусторонние или множественные опухоли, симпатические или злокачественные вненадпочечниковые параганглиомы, признаки наследственного синдрома или такие случаи в семье, допускает тест в 40–50 лет и не рекомендует после 50. Какие генетические исследования действительно информативны, написано в статье про генетические тесты. Где такой анализ делают в Казахстане, уточняют у эндокринолога.

Если мутацию нашли, предлагают обследование и близким родственникам: MedlinePlus отмечает, что им может быть полезно тестирование.

Как лечат феохромоцитому?

Основной метод лечения — операция по удалению опухоли, и ей предшествует подготовка лекарствами. MedlinePlus описывает так: перед операцией давление и пульс стабилизируют препаратами, после неё наблюдают в реанимации. Если операция невозможна, избыток гормонов контролируют комбинацией лекарств.

Подготовка нужна, чтобы операция и наркоз не вызвали опасный выброс гормонов. Endocrine Society рекомендует начинать с альфа-блокаторов, готовить пациента 7–14 дней и вести диету с большим количеством соли и жидкости, чтобы после удаления опухоли давление не упало слишком сильно. NCI указывает 1–3 недели. Бета-блокатор добавляют только на фоне альфа-блокатора. По протоколу МЗ РК, в подготовку входят альфа-блокатор, блокаторы кальциевых каналов и при необходимости бета-блокатор, а ещё немедикаментозные меры: диета (стол № 10, небольшие порции), отказ от курения и алкоголя и исключение нагрузок, повышающих давление в животе. Эта диета расходится с советом Endocrine Society есть больше соли и пить больше жидкости, поэтому питание перед операцией определяет врач. Endocrine Society отмечает, что один блокатор кальциевых каналов без альфа-блокатора годится лишь при очень мягкой гипертонии или тяжёлом падении давления при вставании на фоне альфа-блокаторов. Дозы и сочетания подбирает врач.

Операцию чаще делают малоинвазивно, лапароскопически. Endocrine Society рекомендует открытый доступ при крупных или инвазивных опухолях и при большинстве параганглиом. В отдельных случаях, например при небольшой наследственной опухоли после удаления второго надпочечника, хирурги сохраняют часть железы, чтобы не развилась постоянная нехватка гормонов коры (Endocrine Society). При двусторонних опухолях или длительной травматичной операции протокол МЗ РК предусматривает заместительную гормональную терапию, в том числе гидрокортизоном.

Неоперабельные и метастатические формы лечат лекарствами, радиоизотопной терапией МИБГ и химиотерапией. MedlinePlus уточняет, что лучевая терапия и химиотерапия опухоль не излечивают, но могут контролировать болезнь и облегчить симптомы. В протоколе МЗ РК сказано, что дистанционная лучевая терапия неэффективна, кроме костных метастазов.

Оперируют и лечат в центрах с опытом. Endocrine Society советует мультидисциплинарную команду, в которой работают радиологи и специалисты по ядерной медицине, кардиологи, анестезиологи и реаниматологи, и отдельно называет беременность одной из причин направления в такой центр. В Казахстане, по протоколу, плановая госпитализация предусмотрена в терапевтическое отделение для обследования и в хирургическое для операции.

Что происходит после операции?

После удаления опухоли гормоны, как правило, приходят в норму, и состояние улучшается, но наблюдение продолжается. По протоколу МЗ РК, первый контрольный анализ делают через 2–4 недели после операции, затем ежегодно определяют метанефрины, а исследования для исключения рецидива и метастазов проводят в течение 10 лет. Endocrine Society и NCI советуют пожизненное наблюдение с ежегодным анализом: опухоль может вернуться через годы.

Прогноз источники описывают по-разному, и это видно по таблице.

Показатель	Что пишут источники
Злокачественные формы	Endocrine Society: 10–17%; MSD Manuals: около 10% опухолей надпочечника и около 30% вненадпочечниковых; NCI: метастазы при первом исследовании у 3–8% больных
Рецидив после операции	NCI: 6,5–16,5%, обычно через 5–15 лет; протокол МЗ РК: рецидивы не достигают 10%
Пятилетняя выживаемость	Протокол МЗ РК: после операции выживают обычно более 95% больных, прогноз благоприятен при радикальном удалении и отсутствии гормонально активных метастазов; MedlinePlus: большинство людей с доброкачественными опухолями живы через 5 лет

Источники не поясняют, чем вызваны различия, поэтому переносить усреднённые числа на конкретного человека нельзя. Наибольший риск метастазов у носителей мутации SDHB: Endocrine Society пишет о 40% и более, а NCI оценивает его в 25–50%.

У детей и беременных предпочтительнее МРТ из-за меньшей лучевой нагрузки (Endocrine Society), а беременных с этим диагнозом направляют в специализированный центр. После выписки наблюдение обычно ведут эндокринолог и терапевт или ВОП по месту прикрепления, а к другим специалистам направляют по показаниям.

Частые вопросы

Феохромоцитома — это рак?

Чаще всего нет, но исключить злокачественность заранее нельзя. По Endocrine Society, злокачественной считают опухоль с метастазами в тканях, где хромаффинных клеток обычно нет, и такое встречается в 10–17% случаев. MSD Manuals называет злокачественными около 10% опухолей надпочечника и около 30% вненадпочечниковых параганглиом. Поэтому после операции нужно длительное наблюдение.

Какое давление бывает при феохромоцитоме?

Единой цифры нет. У одних людей давление резко растёт приступами, у других остаётся высоким постоянно: по данным Национального института рака США, стойкая гипертония между приступами есть у 50–60% больных. В протоколе МЗ РК описано, что после подъёма давления во время криза возможно его снижение, а отдельно выделена гипотоническая форма. Поэтому судить по одному измерению нельзя.

Какие анализы сдают при подозрении на феохромоцитому?

Начинают с метанефринов: свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи. Endocrine Society рекомендует именно эти тесты, а кровь для анализа предлагает брать в положении лёжа. КТ или МРТ делают только после того, как анализ показал избыток гормонов.

Можно ли вылечить феохромоцитому без операции?

Основной метод лечения по MedlinePlus и протоколу МЗ РК — хирургическое удаление опухоли. Лекарства нужны до операции, чтобы подготовить сердце и сосуды, а также в случаях, когда операция невозможна. Принимать таблетки от давления самостоятельно опасно: бета-блокатор без предварительного альфа-блокатора может вызвать подъём давления.

Наследуется ли феохромоцитома?

Иногда да. По оценке Endocrine Society, не менее трети больных имеют наследственные мутации, по данным NCI около 35%, по MSD Manuals почти 50%. Поэтому врачи обсуждают генетическое тестирование, а при выявленной мутации родственникам предлагают обследование.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?

К участковому терапевту или ВОП по месту прикрепления идут планово, если повторяются приступы головной боли с сердцебиением и потливостью, давление плохо контролируется таблетками, гипертония началась в молодом возрасте или на УЗИ или КТ случайно нашли образование в надпочечнике. Врач при необходимости направит к эндокринологу. Заранее стоит завести дневник: дата, цифры давления и пульса, что предшествовало приступу, какие лекарства принимались. Тем, у кого опухоль уже подтверждена, ежегодный анализ и осмотры нужны даже при хорошем самочувствии.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают без промедления при таких признаках. Перечень составлен по общей клинической логике, в использованных источниках отдельного списка для вызова скорой нет. Это:

очень высокое давление с давящей болью в груди;
спутанность сознания, нарушение речи, слабость или онемение с одной стороны тела;
выраженная одышка, затруднённое дыхание;
обморок или судороги;
внезапная сильная головная боль с рвотой;
тяжёлый приступ с бледностью, учащённым или перебойным пульсом, который не проходит;
резкое ухудшение после нового лекарства или наркоза у человека с известной или подозреваемой феохромоцитомой.

Бета-блокатор без назначения врача не принимают. До приезда бригады займите удобное положение, расскажите диспетчеру о диагнозе и принимаемых препаратах, подготовьте выписки и список лекарств. Общий порядок вызова описан в материале про скорую 103.

Источники

Lenders J.W.M. и соавт. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2014, 99(6):1915–1942, doi.org/10.1210/jc.2014-1498;
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Феохромоцитома», версия 2018 года, одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг 18 апреля 2019 года, протокол №62, diseases.medelement.com/disease/феохромоцитома-2018;
MedlinePlus (США). Pheochromocytoma, проверено 29 июля 2024 года, medlineplus.gov/ency/article/000340.htm;
MSD Manuals, профессиональная версия. Pheochromocytoma, msdmanuals.com/professional/…/pheochromocytoma;
Национальный институт рака США (NCI). Pheochromocytoma and Paraganglioma Treatment (PDQ), версия для специалистов, ноябрь 2024 года, cancer.gov/types/pheochromocytoma.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.