Калькулятор HAS-BLED: риск кровотечения на антикоагулянтах | KAZMED.KZ медицинский портал Казахстана

HAS-BLED оценивает риск большого кровотечения в течение года у пациента с фибрилляцией предсердий, которому назначен или уже назначен пероральный антикоагулянт. Шкала состоит из девяти пунктов, максимум 9 баллов. Калькулятор рассчитан на врачей, фельдшеров и других специалистов. Расчёт идёт в браузере, введённые данные никуда не отправляются. Польза шкалы в том, что она показывает исправимые факторы: давление, алкоголь, сопутствующие лекарства, качество контроля МНО. Высокий результат не повод отказывать в антикоагуляции. Решение принимает лечащий врач.

Как пользоваться

Отметьте пункты, которые есть у пациента сейчас или были раньше (инсульт, большое кровотечение). Давление берите по текущим измерениям: балл ставится при систолическом давлении выше 160 мм рт. ст., то есть при неконтролируемой артериальной гипертензии. Пункт «лабильное МНО» относится только к антагонистам витамина K. Если пациент принимает прямой пероральный антикоагулянт, его не отмечают. Почки, печень, антитромбоцитарные средства с НПВП и алкоголь считаются отдельно, каждый пункт даёт один балл. Сумма пересчитывается после каждого клика.

Как считаются баллы

Шкалу предложили Pisters и соавторы в 2010 году на данных регистра Euro Heart Survey. Определения даны по таблице руководства ESC 2020, которая ссылается на исходную шкалу, с уточнениями из корейского согласительного документа (пример: геморрагический диатез). Каждый пункт даёт один балл. Полный текст работы Pisters при проверке открыт не был.

Буква	Пункт и определение	Баллы
H	Неконтролируемая гипертензия: систолическое давление выше 160 мм рт. ст.	1
A	Нарушение функции почек: диализ, трансплантация или креатинин сыворотки выше 200 мкмоль/л	1
A	Нарушение функции печени: цирроз или хроническое заболевание печени, либо билирубин выше нормы более чем вдвое, АСТ, АЛТ или ЩФ выше нормы более чем втрое	1
S	Инсульт в анамнезе	1
B	Большое кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему: анемия, тяжёлая тромбоцитопения, геморрагический диатез	1
L	Лабильное МНО: нестабильные или высокие значения, время в терапевтическом диапазоне менее 60%; учитывается только при приёме антагониста витамина K	1
E	Возраст старше 65 лет (ESC 2020 добавляет выраженную старческую астению)	1
D	Антитромбоцитарные средства или НПВП одновременно с антикоагулянтом	1
D	Избыточное употребление алкоголя	1
	Максимум	9

Геморрагический инсульт по руководству ESC 2020 приносит ещё один балл по пункту B. Порог по алкоголю в оригинальной шкале обзоры приводят как 8 порций в неделю и более, ESC 2020 пишет о более чем 14 единицах в неделю при условии, что врач оценивает влияние на здоровье или риск кровотечения. Порция и единица определяются по-разному, поэтому эти пороги нельзя сопоставлять напрямую. Печёночный пункт источники описывают по-разному: ESC 2020 перечисляет признаки через запятую, часть справочников требует сочетания билирубина и ферментов. Здесь достаточно любого признака, значимость оценивает врач.

Как читать результат

В исходной работе у 3978 пациентов с фибрилляцией предсердий было 53 больших кровотечения за год (1,5%). Частота росла с числом факторов. C-статистика 0,72 относится к модели из значимых факторов в исходной когорте, для самой шкалы HAS-BLED реферат сообщает близкие значения. Обзор в American Journal of Cardiovascular Drugs, который ссылается на эту работу, приводит оценки 1,13; 1,02; 1,88; 3,74 и 8,70 случая на 100 пациенто-лет при 0, 1, 2, 3 и 4 баллах. Корейский документ со ссылкой на Pisters даёт для 3 баллов то же 3,74%. Для 5 баллов и выше источники расходятся: обзор считает данных недостаточными, корейский документ упоминает около 12,5%. Проценты взяты из вторичных источников, а обзор называет когорту иначе (3450 пациентов), поэтому цифры ориентировочные и относятся к одной европейской когорте.

Руководство ESC 2020 считает риск высоким при 3 баллах и более и рекомендует в этом случае более ранний и частый осмотр, а также работу с исправимыми факторами (класс IIa, уровень B). Там же сказано, что высокий балл не должен приводить к отказу от антикоагулянта: чистая польза антикоагуляции у таких пациентов даже больше.

Руководство ESC 2024 пошло дальше. Оно не рекомендует какую-либо конкретную шкалу риска кровотечения из-за неопределённой точности. Использовать шкалы, чтобы решать, начинать антикоагулянт или отменять, не рекомендуется (класс III). Оценка и коррекция исправимых факторов рекомендуется всем пациентам, подходящим для антикоагуляции (класс I). В рекомендациях 2024 года порога в 3 балла нет, он остаётся в документе 2020 года.

Ограничения шкалы

Точность умеренная. По оценке ESC 2024, проверки шкал на внешних когортах дали противоречивые результаты и скромную прогностическую способность. В исходной работе C-статистика была выше у пациентов, принимавших только антитромбоцитарные средства (0,91) или не принимавших антитромботиков (0,85).

Баллы отражают состояние на момент оценки, а риск меняется. ESC 2020 отдельно указывает, что оценивать нужно динамически, а опора только на исправимые факторы уступает формальной шкале. В шкалу не входят, например, злокачественные опухоли, сахарный диабет, когнитивные нарушения и риск падений, хотя ESC 2020 включает их в таблицу факторов кровотечения.

Шкала не выбирает препарат и дозу и не заменяет оценку противопоказаний. Абсолютных противопоказаний к антикоагулянтам мало, и многие относительные временны (ESC 2024).

Частые вопросы

Какой балл считается высоким риском?

В руководстве ESC 2020 высоким считается риск при 3 баллах и более. В ESC 2024 эта шкала как конкретный инструмент уже не рекомендуется.

Можно ли отказать в антикоагулянте при высоком балле?

По одному баллу отказывать нельзя. ESC 2020 и ESC 2024 указывают, что без абсолютных противопоказаний риск кровотечения не должен сам по себе определять решение, так как риск инсульта без антикоагуляции часто выше. Об инсульте и тромбоэмболиях при фибрилляции предсердий можно прочитать отдельно.

Отмечать ли лабильное МНО при приёме ривароксабана?

Нет. Пункт учитывается только у пациентов на антагонистах витамина K, то есть при терапии варфарине. При лечении ривароксабане и другими прямыми пероральными антикоагулянтами МНО не контролируют, и пункт остаётся пустым.

Входят ли обезболивающие в шкалу?

Да. Одновременный приём антитромбоцитарных средств или НПВП даёт один балл. В руководстве ESC 2024 среди исправимых факторов названа замена НПВП на другое обезболивание. Подробнее о нестероидных противовоспалительных средствах есть на сайте.

Чем HAS-BLED отличается от CHA2DS2-VASc?

CHA2DS2-VASc оценивает риск инсульта и тромбоэмболий и показывает, нужен ли антикоагулянт. HAS-BLED оценивает риск кровотечения при уже решённой или рассматриваемой антикоагуляции. ESC 2024 для решения о начале антикоагуляции использует вариант CHA2DS2-VA без пункта о женском поле.