Дигоксин: инструкция и признаки передозировки

Дигоксин относится к сердечным гликозидам. По инструкциям из реестра Казахстана его применяют при застойной сердечной недостаточности, при мерцании и трепетании предсердий для урежения пульса и при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Препарат отпускается по рецепту, дозу подбирает врач, потому что безопасный интервал концентраций узкий.

Дигоксин: деревянное кольцо для салфетки и керамическая тарелочка на льняном полотенце

В реестре register.ndda.kz действуют две регистрации дигоксина: таблетки 0,25 мг и раствор для инъекций 0,25 мг/мл. Мы прочитали обе инструкции, и они расходятся по противопоказаниям, возрасту и способу введения. Различия показаны ниже вместе с данными NHS, MedlinePlus и двух крупных исследований.

Коротко о главном

Обе действующие регистрации, таблетки и раствор для инъекций, отпускаются по рецепту, а показания у них совпадают: застойная сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
Терапевтическое окно узкое: по инструкции раствора уровень в крови ниже 0,5 нг/мл связан со сниженной эффективностью, а выше 2 нг/мл с повышенной токсичностью без дополнительной пользы.
Таблетки по инструкции противопоказаны до 18 лет, а раствор допускает применение у детей любого возраста; перечни противопоказаний у двух текстов тоже разные.
В исследовании DIG дигоксин не снизил общую смертность при сердечной недостаточности, но уменьшил долю пациентов, госпитализированных из-за её ухудшения: 26,8% против 34,7% на плацебо.

Что такое дигоксин и как он действует

Дигоксин входит в группу «Сердечные гликозиды. Дигиталисные гликозиды», код ATX C01AA05. NHS объясняет действие просто: препарат замедляет сердечный ритм и усиливает каждое сокращение, поэтому сердцу легче перекачивать кровь. Эффект наступает не сразу: по NHS, препарату нужно несколько недель, чтобы заработать. NHS добавляет, что дигоксин остаётся единственным сердечным гликозидом и применяется реже, чем раньше, потому что появились новые лекарства.

MedlinePlus напоминает, что препарат только контролирует болезнь и не излечивает её, поэтому принимать его нужно и при хорошем самочувствии. О самих состояниях написано в статьях про мерцательную аритмию и сердечную недостаточность.

Какие формы дигоксина зарегистрированы в Казахстане

По международному названию в реестре найдено 5 регистраций, из них действуют две. Поиск по торговому наименованию «дигоксин» дал 18 записей, действующие среди них те же две. Остальные истекли: «Дигоксин Гриндекс» (таблетки, до 31.12.2025) и старые записи 2000–2017 годов. «Ланикор» найден только с истёкшим в 2003 году сроком, а «Дигокситаб», «Ланоксин» и Lanoxin в реестре не нашлись. Записей ЕАЭС (ЛП-…-KZ) по международному названию поиск не выявил. Действующие регистрации:

Препарат и форма	Производитель по инструкции	Рег. номер из реестра	Условия отпуска
Дигоксин, таблетки 0,25 мг (id 145351)	ПАО «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод», Украина	РК-ЛС-5№015693, действует до 28.11.2028	По рецепту
Дигоксин, раствор для инъекций 0,25 мг/мл (id 73720)	ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье», Украина; держатель удостоверения ООО «Опытный завод «ГНЦЛС»	РК-ЛС-5№013040, действует до 24.11.2028	По рецепту

Регистрационных номеров в самих текстах инструкций нет, они взяты из реестра. Таблетка содержит лактозу, а в миллилитре раствора есть 311 мг этанола.

Для чего назначают дигоксин по инструкции

Обе инструкции называют три показания, и других в них нет:

застойная сердечная недостаточность;
мерцание и трепетание предсердий, причём таблетки уточняют, что препарат применяют для регуляции частоты сердечных сокращений;
суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

NHS описывает то же самое: нерегулярный ритм, в том числе фибрилляция предсердий, и симптомы сердечной недостаточности, обычно вместе с другими лекарствами и чаще тогда, когда их одних недостаточно. MedlinePlus дополнительно упоминает стенокардию и состояние после инфаркта, но в казахстанских инструкциях таких показаний нет.

Как принимают дигоксин и почему врач подбирает дозу

Дозу устанавливает врач индивидуально, и ниже только пересказ инструкций: по нему лечиться нельзя. В таблетках для быстрого насыщения взрослым называют 0,5–1 мг, затем по 0,25–0,75 мг каждые 6 часов в течение 2–3 суток. При медленном насыщении лечение сразу начинают с поддерживающих доз, и насыщение наступает примерно через неделю. Поддерживающая доза в инструкции составляет 0,125–0,5 мг в сутки в один или два приёма, и 0,5 мг названо её максимумом. Для насыщения максимум 0,75–1,5 мг, суточный предел для взрослых 1,5 мг. После начальной дозы NHS называет обычную суточную дозу 125–250 микрограммов, верхняя граница у него ниже. Для дозы 0,125 мг инструкция требует брать препарат, который позволяет так дозировать.

Таблетки глотают целиком, не разжёвывая, и запивают водой; по инструкции их рекомендуют принимать между приёмами пищи. NHS допускает приём с едой или без неё и советует пить в одно и то же время, чаще утром. Если приём пропущен, по инструкции и по NHS его пропускают и принимают следующую дозу в обычное время, двойную не принимают. MedlinePlus допускает принять пропущенную дозу сразу, если до следующей далеко.

Раствор вводят в вену или в мышцу, но, по инструкции, парентеральное введение нужно только при острой необходимости быстро насытить организм или когда принять лекарство внутрь нельзя. Внутривенный путь предпочтительнее, потому что укол в мышцу сильно болит. Дозу вводят не быстрее чем за 5 минут и избегают болюса, а смешивать раствор с другими препаратами не рекомендуется. Таблетка усваивается на 60–80%, поэтому при переходе с инъекции на таблетки эквивалентные дозы не совпадают: для 250 мкг таблетки это 200 мкг внутривенно.

Зачем нужны анализы крови, калий и магний

Инструкция таблеток требует регулярно контролировать ЭКГ, креатинин и электролиты, то есть калий, кальций и магний. Низкий калий, низкий магний и высокий кальций повышают риск интоксикации, а низкий кальций, наоборот, может свести эффект на нет. Поэтому врач оценивает состояние пациента целиком: инструкция раствора предупреждает, что один результат нельзя использовать как основание для изменения дозы, а эндогенные дигоксиноподобные вещества могут давать ложное повышение.

Кровь на концентрацию берут непосредственно перед следующей дозой или не раньше чем через 6 часов после последней. NHS даёт тот же срок и просит сообщать медсестре, когда вы обычно принимаете таблетку. Препараты калия уменьшают побочные эффекты гликозидов, но при нарушении предсердно-желудочковой проводимости калий противопоказан, поэтому добавки без врача принимать нельзя.

Что нельзя делать при лечении дигоксином

Бросать препарат или менять дозу без врача. NHS предупреждает, что резкая остановка может ухудшить состояние, а выводится дигоксин около 8 дней, дольше при болезнях почек.
Принимать двойную дозу, чтобы наверстать пропущенную: так сказано в инструкции таблеток и у NHS.
Менять марку без ведома врача. MedlinePlus советует всегда брать препарат одного производителя, потому что содержание действующего вещества у марок различается.
Начинать приём антацидов, слабительных, зверобоя и других трав: инструкция таблеток и NHS называют их влияющими на действие дигоксина.
Регулярно принимать ибупрофен и другие НПВП без совета врача, как пишет NHS.
Пить алкоголь, пока не ясно, как вы себя чувствуете. NHS советует избегать его при начале лечения и после повышения дозы, а MedlinePlus пишет, что алкоголь усиливает сонливость.
Садиться за руль при головокружении и нарушениях зрения: так сказано и в инструкции таблеток, и у NHS.

Кому нельзя принимать дигоксин

Общее для обеих инструкций одно: гиперчувствительность к дигоксину и вспомогательным веществам. Остальное зависит от формы, и перечень таблеток заметно длиннее.

Инструкция таблеток называет противопоказаниями:

интоксикацию препаратами наперстянки и аритмии, вызванные гликозидами, в прошлом;
выраженную синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду II–III степени, синдром Адамса–Стокса–Морганьи и синдром каротидного синуса;
синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта и другие аритмии с дополнительными путями проведения, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков;
гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, гипертрофический субаортальный стеноз, изолированный митральный стеноз и аневризму грудного отдела аорты;
эндокардит, миокардит, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда, констриктивный перикардит и тампонаду сердца;
гиперкальциемию, гипокалиемию и возраст до 18 лет.

В инструкции раствора противопоказаний только два: фибрилляция желудочков и гиперчувствительность. Остальные состояния вынесены в меры предосторожности. При остром инфаркте миокарда дигоксин там «не рекомендуется», а при миокардите его применения «следует избегать». У пациентов с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта и фибрилляцией предсердий высок риск фибрилляции желудочков. При рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите и амилоидозе сердца препарата обычно избегают. Инструкция таблеток отдельно называет риском брадикардии и полной блокады сердца сочетание дигоксина с бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов. NHS просит сообщить врачу также о болезнях почек, щитовидной железы, лёгких и кишечника.

Какие побочные эффекты бывают и как выглядит передозировка

Побочные реакции дигоксина зависят от дозы и возникают чаще всего при концентрациях выше терапевтических. В инструкции таблеток к частым относят головокружение, сонливость, нечёткое зрение, светобоязнь, жёлтое или зеленоватое окрашивание предметов, тошноту, рвоту, боль в животе, диарею (особенно у пожилых) и сыпь. Нарушения ритма (замедление пульса, блокады, экстрасистолия), по тексту, могут быть ранними признаками избытка. Проценты реакций мы не приводим: в этой инструкции одни и те же нарушения ритма попали в разные частотные группы. NHS добавляет, что при более чем двух частых побочных эффектах нужно сообщить врачу, потому что это может значить избыток дигоксина.

Редкими инструкция таблеток называет реакции гиперчувствительности, включая отёк Квинке, а очень редкими тромбоцитопению, агранулоцитоз, психозы у пожилых и ишемию кишечника. При длительном приёме у мужчин возможна гинекомастия. По данным инструкции раствора, побочные реакции развиваются у 5–20% пациентов, и 15–20% из них считаются серьёзными. Та же инструкция приводит данные DIG: госпитализаций из-за подозрения на токсичность было 2% на дигоксине против 0,9% на плацебо.

Передозировка развивается постепенно, в течение нескольких часов. Инструкции называют потерю аппетита, тошноту, рвоту, диарею, головную боль, утомляемость, головокружение и редко нарушение восприятия цветов (преобладает жёлто-зелёный оттенок), снижение остроты зрения и скотомы. Опаснее всего нарушения ритма вплоть до остановки сердца. Пик сердечных эффектов после приёма внутрь наступает через 3–6 часов и может держаться сутки и дольше. Взрослым с сердечной недостаточностью бывает трудно отличить токсичность дигоксина от самой болезни, и тогда инструкция рекомендует измерить уровень в крови, чтобы не продолжать и не повышать дозу по ошибке.

Лечение проводят в стационаре: прекращают препарат, дают активированный уголь, корректируют калий и магний, при брадикардии вводят атропин, при блокаде используют временный кардиостимулятор. При угрожающих жизни аритмиях показаны антитела, связывающие дигоксин: по инструкции раствора, они эффективны в 80–90% случаев. Диализом дигоксин практически не выводится. По общей клинической логике, справляться с передозировкой дома не нужно: нужна скорая помощь.

С какими лекарствами дигоксин взаимодействует

Дигоксин является субстратом P-гликопротеина, поэтому лекарства, влияющие на этот белок, меняют его концентрацию. Инструкция таблеток делит взаимодействия на группы. Концентрация растёт более чем на 50% на фоне амиодарона, верапамила, хинидина, пропафенона, флекаинида, дронедарона и ритонавира, и дозу дигоксина тогда советуют снижать на 30–50%. Карведилол, дилтиазем, нифедипин и телмисартан повышают её меньше, и снижение составляет 15–30%. Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин), спиронолактон, некоторые НПВП и ингибиторы протонной помпы повышают уровень в неясной степени. Список NHS включает также фуросемид, тетрациклин, триметоприм и итраконазол. Эффект ослабляют антациды, холестирамин, сукральфат, рифампицин, фенитоин, зверобой и пища с большим количеством отрубей, и дозу тогда иногда повышают на 20–40%.

Отдельная опасность связана с калием. Петлевые и тиазидные диуретики, кортикостероиды, амфотерицин и литий снижают его уровень, и токсичность дигоксина вырастает. Парентеральные препараты кальция у пациентов, уже насыщенных дигоксином, могут вызвать тяжёлую аритмию, а адреномиметики, кофеин и теофиллин иногда провоцируют нарушения ритма. Смотрите также: амиодарон, карведилол и фуросемид.

Почки, пожилой возраст, беременность, кормление и дети

Дигоксин выводится в основном почками, поэтому при почечной недостаточности нужны меньшие дозы, а токсические эффекты у таких пациентов держатся дольше. Пожилые люди из-за снижения функции почек и малой мышечной массы имеют более высокие уровни в крови и больший риск передозировки; NHS называет чувствительными к побочным эффектам также детей и людей с гипотиреозом.

О беременности тексты говорят по-разному, но не противоречат друг другу. Инструкция таблеток разрешает препарат только тогда, когда польза для матери превышает риск для плода, и под контролем врача. Инструкция раствора сообщает, что многолетний опыт не выявил связанного с дигоксином риска пороков развития и выкидышей, а потребность в дозе может расти при беременности и снижаться после родов; новорождённых наблюдают из-за риска токсичности. NHS пишет, что препарат можно принимать при беременности под наблюдением специалиста, и обычно советует продолжать. При кормлении в молоко попадает мало дигоксина: 0,6–0,9% от концентрации в плазме матери по таблеткам и до 4% неонатальной поддерживающей дозы по раствору. Таблетки советуют контролировать пульс ребёнка, а NHS допускает кормление, если малыш здоров.

Возраст тоже разделяет инструкции. Таблетки до 18 лет противопоказаны. Раствор допускает применение у детей любого возраста, включая недоношенных, с отдельными таблицами доз по массе тела, а при любой аритмии у ребёнка на дигоксине её сначала считают следствием интоксикации. NHS пишет, что детям препарат могут назначить по рекомендации кардиолога.

Что известно из исследований

Рандомизированное исследование DIG (Digitalis Investigation Group, 1997) включило 3397 пациентов в группе дигоксина и 3403 в группе плацебо, все с фракцией выброса левого желудочка 0,45 или ниже, уже принимавшие диуретики и ингибиторы АПФ. Средний срок наблюдения составил 37 месяцев, медиана дозы 0,25 мг в сутки. Умерли 1181 пациент (34,8%) на дигоксине и 1194 (35,1%) на плацебо, то есть разницы нет (отношение рисков 0,99; 95% доверительный интервал 0,91–1,07). Зато госпитализация из-за ухудшения сердечной недостаточности потребовалась 26,8% против 34,7% (отношение рисков 0,72; 0,66–0,79).

Для мерцательной аритмии есть исследование RATE-AF (Kotecha и соавторы, JAMA, 2020): 160 пациентов от 60 лет с постоянной формой и одышкой не ниже II функционального класса получали низкие дозы дигоксина (62,5–250 мкг в сутки, в среднем 161 мкг) или бисопролол (в среднем 3,2 мг). Исследование было открытым, с ослеплённой оценкой исходов. Значимой разницы по главному показателю, качеству жизни на шкале SF-36 через 6 месяцев, не нашли, как и по пульсу покоя: 76,9 против 74,8 удара в минуту. Улучшение симптомов по шкале EHRA на два класса, одному из вторичных показателей, отметили 53% на дигоксине и 9% на бисопрололе, а хотя бы одно нежелательное явление возникло у 25% против 64%.

Наблюдательные данные дают менее ясную картину. В мета-анализе 2015 года (Ouyang и соавторы) по 11 наблюдательным исследованиям и 318 191 пациенту приём дигоксина при фибрилляции предсердий был связан с ростом смертности (отношение рисков 1,21; 1,12–1,30), причём так было и при сердечной недостаточности, и без неё. По общей клинической логике, такие связи не доказывают вред: препарат чаще получают более тяжёлые пациенты.

Чем дигоксин отличается от бета-блокаторов, амиодарона и верапамила

Это препараты разных групп, и NHS подчёркивает, что они действуют по-разному и имеют разные побочные эффекты. Для контроля частоты сердечных сокращений NHS называет бета-блокаторы (бисопролол, атенолол) и блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), для лечения сердечной недостаточности ещё ингибиторы АПФ, спиронолактон, диуретики. Кардиолог может добавить дигоксин, если этих препаратов недостаточно.

Один из бета-блокаторов описан на странице про бисопролол. Амиодарон относится к антиаритмическим средствам и повышает концентрацию дигоксина, так что вместе их применяют только под контролем врача. Верапамил тоже повышает уровень дигоксина и добавляет риск блокады. О том, какие препараты способны замедлять пульс, написано в статье про брадикардию.

Частые ошибки и мифы

«Дигоксин нужен, пока пульс высокий, а нормальный пульс означает, что лекарство можно отменить». NHS пишет, что препарат обычно принимают длительно, возможно пожизненно, а при резкой остановке состояние ухудшается. Отменять его может только врач.

«Чем выше доза, тем сильнее эффект». По инструкции раствора, концентрации выше 2 нг/мл дают больше токсичности без добавочной пользы, и токсические уровни лишь немного превышают терапевтические.

«Калий и магний в аптечных добавках защитят от передозировки». Инструкции говорят о коррекции выявленного дефицита электролитов, а при блокаде сердца препараты калия противопоказаны.

Частые вопросы

Для чего назначают дигоксин?

По инструкциям из реестра Казахстана дигоксин назначают при застойной сердечной недостаточности, при мерцании и трепетании предсердий для урежения пульса и при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Показания в таблетках и в растворе для инъекций совпадают. Схему и срок лечения определяет врач.

Какие признаки передозировки дигоксина?

По инструкциям это потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, головокружение, слабость, нарушение цветового зрения с преобладанием жёлто-зелёных оттенков и нарушения ритма, в том числе замедление пульса и блокады сердца. NHS добавляет, что больше двух частых побочных эффектов могут означать избыток дигоксина в крови, и тогда нужно срочно связаться с врачом.

Зачем при лечении дигоксином проверяют калий и функцию почек?

Дигоксин выводится в основном почками, а низкий калий и магний, высокий кальций повышают риск токсичности. Поэтому инструкция требует регулярно контролировать ЭКГ, креатинин и электролиты. NHS советует сдавать кровь не раньше чем через 6 часов после последнего приёма.

С какими лекарствами нельзя сочетать дигоксин без врача?

Концентрацию дигоксина повышают амиодарон, верапамил, хинидин, пропафенон и некоторые макролиды, а мочегонные, выводящие калий, повышают риск аритмий. Антациды, холестирамин, рифампицин и зверобой снижают его действие. Любое новое лекарство, добавку или траву нужно согласовать с врачом.

Нужен ли рецепт на дигоксин?

Да. Обе действующие регистрации в реестре Казахстана, таблетки 0,25 мг и раствор для инъекций, отпускаются по рецепту. Дозу, срок лечения и контрольные анализы определяет врач, менять схему самостоятельно нельзя.

Когда обратиться к врачу

К кардиологу или в поликлинику по месту прикрепления нужно обращаться, если на фоне дигоксина появились тошнота и рвота, потеря аппетита, диарея, головокружение, нечёткое зрение или изменение цвета предметов, сыпь, усиление одышки, отёки и быстрая прибавка веса, а также если пульс стал реже, чем сказал врач. Если конкретной цифры нет, по общей клинической логике поводом служит пульс покоя реже 60. Врача нужно предупредить и о новых лекарствах, травах, беременности, планируемой операции, продолжительной рвоте или диарее. О частых пропусках приёма тоже нужно сказать врачу: NHS пишет, что они могут отражаться на сердце.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают при учащённом сердцебиении, одышке или головокружении (так пишет NHS), при обмороке, при болях в груди, при отёке губ, языка или горла, при затруднённом дыхании и при подозрении на передозировку, особенно если препарат принял ребёнок или есть рвота и нарушения зрения. Обморок, боль в груди, выраженная брадикардия и подозрение на передозировку включены по общей клинической логике, а остальное взято у NHS. До приезда бригады приготовьте упаковку препарата и список лекарств.

Источники

Инструкции по медицинскому применению препарата Дигоксин, утверждены уполномоченным органом Республики Казахстан: таблетки 0,25 мг (ПАО «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод», РК-ЛС-5№015693) и раствор для инъекций 0,25 мг/мл (ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье», РК-ЛС-5№013040), register.ndda.kz.
NHS (Великобритания): About digoxin, Who can and cannot take it, How and when to take it, Side effects, Pregnancy, breastfeeding and fertility, Taking it with other medicines, Common questions.
MedlinePlus (США): Digoxin, редакция от 15.06.2017.
Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med, 1997, т. 336, № 8, с. 525–533, PMID 9036306 (реферат: Europe PMC).
Kotecha D. и соавторы. Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA, 2020, т. 324, № 24, с. 2497–2508, PMID 33351042 (реферат: Europe PMC).
Ouyang A. J. и соавторы. Meta-analysis of digoxin use and risk of mortality in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol, 2015, т. 115, № 7, с. 901–906, PMID 25660972 (реферат: Europe PMC).

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.