Лазерная коррекция зрения: кому подходит, какие риски и что проверить

Лазерная коррекция зрения (ЛАСИК, ФРК, SMILE) меняет форму роговицы и убирает или уменьшает близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Она подходит не всем: нужен возраст от 18 лет, стабильная рефракция и здоровая роговица. Решение принимает офтальмолог после обследования, и полностью исключить риски нельзя.

Операция плановая, спешить с ней незачем. Сухость глаз, блики по вечерам, недокоррекция и редкие тяжёлые осложнения известны давно, и чем лучше человек понимает их заранее, тем спокойнее принимает решение. Ниже о том, чем методы отличаются друг от друга, кому лучше отказаться, что проверяют до операции и как отличить обычное восстановление от тревожных признаков.

Чем отличаются ФРК, ЛАСИК и SMILE

Во всех трёх методах меняют кривизну роговицы, и тем самым сдвигают фокус на сетчатку, но делают это по-разному.

При ФРК (в английских источниках PRK) хирург убирает поверхностный слой роговицы, эпителий, и обрабатывает лежащую под ним ткань эксимерным лазером. Лоскута нет, поэтому метод нередко выбирают там, где роговица тонковата для ЛАСИК. Платой становится более медленное восстановление: эпителий восстанавливается за несколько дней (по AAO, обычно не дольше пяти), в это время глаза болят и слезятся, а чёткость возвращается дольше, чем после ЛАСИК.

При ЛАСИК сначала формируют тонкий лоскут роговицы, механическим микрокератомом или лазером, откидывают его, обрабатывают глубокий слой эксимерным лазером и возвращают лоскут на место без швов. По данным FDA, сама операция занимает меньше получаса. Зрение улучшается быстрее, чем после ФРК, а первые дни обходятся без сильной боли. Кокрейновский обзор 13 исследований (1135 участников) пришёл к тому, что ЛАСИК даёт более быстрое восстановление и меньше боли, а через год результаты двух методов сопоставимы.

SMILE выполняют через малый разрез, по описанию AAO 2–3 мм: лазер формирует внутри роговицы тонкий диск ткани (лентикулу), и хирург извлекает его. Лоскута нет, поверхностный слой не удаляют. Метод применяют при близорукости и связанном с ней астигматизме, а для дальнозоркости в США он пока не одобрен. Срок наблюдения за результатами у него короче, чем у ЛАСИК и ФРК, и многие хирурги ждут новых данных, поэтому называть один метод «лучшим» для всех бессмысленно. Выбор зависит от толщины роговицы, степени аномалии, профессии, образа жизни и оборудования клиники, а не от моды.

Как врач выбирает между методами, зависит от нескольких вещей. Если роговица тонкая или есть сомнения в её прочности, чаще склоняются к поверхностным вариантам. Если важно быстрее вернуться к работе, обсуждают ЛАСИК или SMILE. Для людей, у которых глаза уязвимы к ударам (военные, спортсмены-единоборцы), метод без лоскута выглядит привлекательнее. Единого рецепта нет, а клиника, которая предлагает один и тот же метод всем подряд, вызывает вопросы.

Кому лазерная коррекция подходит

Лучше всего подходят взрослые с миопией, гиперметропией или астигматизмом умеренной степени, у которых зрение не менялось минимум год, а роговица здорова и достаточно толстая.

Рекомендации Американской академии офтальмологии (AAO) исходят из того, что до операции исключены нестабильная рефракция, аномалии роговицы и активные заболевания глазной поверхности. Для близорукости и астигматизма опыт самый большой. Исправление дальнозоркости лазером даётся хуже, особенно при высокой степени, о чём подробнее в статье о дальнозоркости. Если речь о высокой миопии, глаз остаётся удлинённым: растянутая сетчатка требует регулярных осмотров и после операции, как сказано в материале о близорукости. Для астигматизма применимы все три метода, но отдельно оценивают его ось и степень, см. статью об астигматизме.

Подходящим кандидатом человека делает не только диагноз, но и его реальные ожидания. AAO относит к противопоказаниям нереалистичные ожидания. Если человек рассчитывает на «зрение космонавта» и никогда больше не наденет очки, его честнее отговорить. Тот, кто готов принять небольшой риск и возможность иногда пользоваться очками, окажется в лучшей позиции.

Кому лазерную коррекцию не делают или откладывают

Операцию не делают при кератоконусе, неустойчивой рефракции и недостаточной толщине роговицы, а при ряде состояний откладывают до их контроля.

Среди противопоказаний в рекомендациях AAO названы: нестабильная рефракция, аномалии роговицы (кератоконус и другие эктазии, истончение, отёк), недостаточная толщина роговицы для планируемого объёма обработки, значимая катаракта, неконтролируемая глаукома, активные заболевания глазной поверхности, неконтролируемые аутоиммунные болезни и нелеченое психическое расстройство.

FDA добавляет несколько важных пунктов:

• возраст младше 18 лет, потому что лазеры для ЛАСИК одобрены только для взрослых;
• смена рецепта очков или линз за последний год, особенно у молодых людей;
• беременность и кормление грудью, поскольку рефракция в это время может меняться;
• болезни и препараты, влияющие на заживление: аутоиммунные заболевания, иммунодефицитные состояния, диабет, стероиды, производные ретиноевой кислоты;
• контактные виды спорта, где возможны удары в лицо, потому что лоскут после ЛАСИК остаётся уязвимым;
• герпес глаза, глаукома, воспаление сосудистой оболочки, прежние операции или травмы глаза, которые требуют отдельного разговора с врачом.

О том, что происходит при помутнении хрусталика, написано в статье о катаракте: при ней первой задачей становится не лазерная коррекция, а лечение катаракты. Всё это не пожизненный запрет. Операцию часто откладывают до тех пор, пока не закончилась беременность, не стабилизировался диабет, не прошло воспаление.

Что с подростками, беременными и пожилыми

У каждой из этих групп свои причины для осторожности, и общий вывод у них один: сначала стабильность и здоровье глаз, потом операция.

Подростки. Зрение у детей и подростков часто меняется, особенно при близорукости: в подростковые годы она может усиливаться, очки обычно стабилизируются к 20 с небольшим, а у части людей небольшой рост продолжается и позже. Операция в этом возрасте закрепила бы только текущее состояние, а глаз продолжил бы меняться. Поэтому подростку обычно подбирают очки или линзы, а о лазере вспоминают во взрослом возрасте при стабильных показателях.

Беременные и кормящие. Гормональные изменения влияют на влажность глаз и кривизну роговицы, поэтому рефракция в это время может смещаться. Операцию откладывают на период после окончания кормления, когда зрение вернётся к привычному уровню и его можно измерить заново. Обследование при этом никому не вредит и может быть проведено заранее.

Люди старше 45–50 лет. Тут чаще встаёт другой вопрос: помутнение хрусталика и пресбиопия. Иногда вместо лазерной операции на роговице врач предлагает замену хрусталика, если уже есть катаракта. Подходящий вариант определяет только осмотр.

Что проверяют перед операцией

Перед операцией проводят расширенное обследование, а не только проверку остроты зрения: оценивают роговицу, её толщину, зрачок, глазную поверхность и глазное дно.

Список может немного различаться между клиниками, но обычно входит следующее:

• подробная рефракция в очках и без них, чтобы подтвердить стабильность за последний год;
• кератотопография или томография роговицы, которая выявляет скрытый кератоконус и неправильности формы;
• пахиметрия, то есть измерение толщины роговицы: от неё зависит, сколько ткани можно убрать без вреда для прочности;
• измерение диаметра зрачка в темноте;
• оценка слёзной плёнки и признаков сухости, осмотр век на блефарит;
• измерение внутриглазного давления и осмотр глазного дна с расширением зрачка.

Перед обследованием просят снять контактные линзы: по данным FDA, мягкие на две недели, жёсткие минимум на четыре. Линзы временно меняют форму роговицы, и измерения оказываются неточными. Подробности о правилах ношения есть в материале о контактных линзах.

Про зрачок мнения не совпадают. FDA указывает, что большой зрачок может усиливать блики, гало и «ореолы» ночью. А AAO отмечает, что опубликованные исследования не показали надёжной связи между размером зрачка и качеством зрения после операции. Практический вывод простой: зрачок измеряют и обсуждают, но самостоятельным основанием для отказа он служит не всегда.

Какие риски и побочные эффекты бывают

Самый частый эффект лазерной коррекции в первые месяцы это сухость глаз, а затем гало, блики и сниженная контрастность в темноте, недокоррекция и регрессия.

Сухость глаза AAO называет частым побочным эффектом, который нужно обсудить до операции, а FDA отмечает, что ЛАСИК обычно усиливает уже существующую сухость. Если глаза и без того часто слезятся, жгут или краснеют, сначала стоит разобраться с причиной, как описано в статье про синдром сухого глаза.

Среди других известных осложнений: недостаточная или чрезмерная коррекция, из-за чего очки остаются нужны; гало, блики и «звёзды» вокруг ярких огней, из-за которых некоторым людям трудно водить машину вечером; осложнения, связанные с лоскутом (смещение, складки, врастание эпителия под него); воспаление и инфекция роговицы, которым способствует блефарит. В редких случаях зрение остаётся хуже, чем до операции, даже в очках.

Особое место занимает кератэктазия, то есть прогрессирующее истончение и выпячивание роговицы. По FDA, роговица после ЛАСИК никогда не будет такой же прочной, как до операции. В рекомендациях AAO в качестве ориентира для ЛАСИК называют остаточный стромальный слой не менее 250 мкм, но подчёркивают, что абсолютного порога, защищающего от эктазии, нет. Дополнительные факторы риска: изменённая топография роговицы и доля изменённой ткани от 40% и выше. Поэтому пахиметрия и томография так важны, а при сомнениях выбирают поверхностный метод вместо ЛАСИК или отказываются от операции совсем.

Отдельно стоит сказать о ночном вождении. Если вы много ездите по вечерам или работаете в тёмное время суток (водитель, пилот, дежурный по смене), спросите врача, как часто после именно вашего варианта операции встречаются блики и гало, и сколько обычно длится их ослабление. Пока зрение стабилизируется (по FDA, это 3–6 месяцев), блики и гало могут сохраняться, а у некоторых людей остаются и дольше, поэтому гарантировать их исчезновение нельзя. Для некоторых профессий вмешательства на роговице вообще ограничены, и стоит заранее выяснить, не относится ли это к вам.

Чем честнее врач рассказывает об этом на консультации, тем лучше. Информированное согласие подписывают после того, как риски объяснены понятным языком, а не вместе с пачкой других бумаг перед входом в операционную.

Насколько люди довольны результатом

Большинство пациентов довольны: в систематическом обзоре 19 исследований, опубликованном в 2009 году, общий уровень удовлетворённости после ЛАСИК составил 95,4%.

В анализ вошло около 2200 пациентов, а в отдельных исследованиях доля довольных колебалась от 87,2% до 100%. Это сильный довод в пользу метода, но его не стоит читать буквально. Данные собраны по операциям 1995–2003 годов и по самооценке пациентов, а не по измерениям зрения. Кроме того, «доволен» не означает «без побочных эффектов»: человек мог получить сухость или блики и всё равно считать операцию успешной, потому что очки больше не нужны. Для небольшой части пациентов результат разочаровывает, и такие случаи нередко связаны с неподходящим отбором.

Для сравнения методов полезнее Кокрейновский обзор ЛАСИК и ФРК при близорукости. Он отмечает, что при современных техниках результаты через год сопоставимы, а различие в основном в скорости восстановления и боли первых дней. Авторы обзора указывают и на необходимость новых исследований по безопасности методов в нынешнем виде. Это честная оговорка: данных много, но они не отвечают на все вопросы.

Сколько держится эффект и при чём тут возраст

Изменённая форма роговицы сохраняется, но глаз продолжает стареть, поэтому у части людей возникает регрессия, а после 40–45 лет всё равно появляется пресбиопия.

Регрессия, то есть частичный возврат близорукости, чаще встречается при высоких степенях и у тех, кто оперировался при ещё меняющейся рефракции. Небольшая остаточная аномалия может потребовать слабых очков или повторной коррекции, если толщина роговицы это позволяет. По FDA, зрение стабилизируется за 3–6 месяцев, и судить о результате раньше не стоит.

Пресбиопия, возрастное ослабление ближнего зрения, лазерной коррекцией не отменяется. У человека, который хорошо видел вдаль после операции в 30 лет, к 45–50 всё равно понадобятся очки для чтения. Это нормальный процесс старения хрусталика, а не осложнение. Позже, при катаракте, расчёт искусственной линзы после лазерной коррекции делается сложнее, поэтому AAO советует хранить исходные данные: кератометрию и рефракцию до операции. Спросите у клиники выписку и сохраните её.

Что делать после операции

После операции нужно закапывать назначенные капли строго по схеме, не тереть глаза, прийти на осмотр в первые сутки и соблюдать ограничения.

Жжение, зуд, туман перед глазами и светобоязнь в первые часы считаются ожидаемыми, по описанию FDA. Тереть глаза нельзя: после ЛАСИК это может сместить лоскут. Первый осмотр обычно проводят через 24–48 часов, дальше по графику врача. Капли назначают от инфекции и воспаления, а часто и «искусственные слёзы» при сухости. Схему определяет хирург, и менять её самостоятельно не стоит.

Ограничения по данным FDA: к несиловым видам спорта возвращаются через один–три дня, косметикой и лосьонами в области глаз пользуются не раньше чем через две недели, контактные виды спорта исключают минимум на четыре недели, а бассейн и открытую воду откладывают на один–два месяца. Сроки в разных клиниках могут отличаться, ориентируйтесь на указания своего врача. В день операции нужен сопровождающий, потому что после неё вести машину нельзя. Плановые осмотры не пропускают, даже если самочувствие хорошее: часть осложнений в начале ничем себя не выдаёт.

Как выбирать клинику и врача

Выбирать нужно по лицензии, оснащению, опыту хирурга и тому, как вас консультируют, а не по обещаниям и скидкам.

Что можно проверить самостоятельно:

• наличие у клиники действующей лицензии на медицинскую деятельность и у врача квалификации офтальмолога-хирурга;
• какое оборудование используется для обследования (томография роговицы, пахиметрия) и самой операции, и как часто его обслуживают;
• сколько обследований проводят до решения: если «годен» говорят после проверки остроты зрения, это повод задуматься;
• кто ведёт наблюдение после операции и куда обращаться ночью или в выходной;
• дают ли письменное согласие с перечнем рисков заранее, а не в день операции.

Хорошая клиника умеет отказывать. Если по результатам обследования операция не показана или риск неоправданно высок, честный врач скажет об этом, даже если пациент настаивает. Верно и обратное: вы вправе отложить решение, взять паузу и получить второе мнение у другого офтальмолога. Первую оценку показаний можно получить у офтальмолога по месту прикрепления, а затем обсудить хирургический вариант в профильной клинике. Тревожный признак: обещание «стопроцентного результата», давление вроде «скидка действует сегодня» и отсутствие внятных ответов о рисках. Вопросы оплаты решайте отдельно и заранее.

Чего не стоит обещать и ждать от операции

Обещание «навсегда без очков» вводит в заблуждение: операция уменьшает зависимость от очков, но не гарантирует, что они не понадобятся никогда.

Вот что не стоит ждать:

• идеальной остроты зрения у всех без исключения, особенно при высокой степени аномалии;
• отсутствия очков после 45 лет, когда возрастная пресбиопия всё равно проявится;
• защиты от других глазных болезней: глаукома, катаракта и проблемы сетчатки остаются возможны, и при высокой миопии осмотр глазного дна нужен регулярно;
• полного отсутствия побочных эффектов: сухость и блики в первые месяцы встречаются часто;
• обратимости: убранную ткань роговицы вернуть нельзя.

Пугаться тоже не нужно: слова «не навсегда» не означают, что операция бессмысленна. Более разумная формулировка звучит так: после коррекции многие годы хорошо видят без очков, но наблюдаться у офтальмолога нужно по-прежнему. Если вы сомневаетесь, помните, что очки сами по себе зрение не портят, об этом подробно в статье «Глаза: почему очки не портят зрение», и остаются полноценным выбором.

Частые вопросы

Опасна ли лазерная коррекция зрения?

У правильно отобранных пациентов операция в целом считается безопасной, но риск не нулевой. Бывают сухость глаза, гало и блики в темноте, недокоррекция, а при тонкой роговице и скрытых её аномалиях редко возможно прогрессирующее выпячивание роговицы (кератэктазия). Поэтому решение принимают после полного обследования, а не по одному желанию снять очки.

С какого возраста можно делать лазерную коррекцию зрения?

Обычно с 18 лет, и только если очки или линзы не менялись не менее года. В США лазеры для ЛАСИК одобрены только для взрослых, а у людей до 20–21 года рефракция нередко ещё меняется. Верхней жёсткой границы нет, но после 40–45 лет вопрос осложняется возрастной пресбиопией.

Чем ЛАСИК отличается от ФРК и SMILE?

При ЛАСИК формируют тонкий лоскут роговицы и лазером меняют её глубокие слои. При ФРК лоскута нет: убирают поверхностный слой, обрабатывают роговицу лазером, и восстановление идёт дольше и болезненнее. При SMILE через малый разрез удаляют тонкий диск ткани внутри роговицы, лоскут не создаётся.

Можно ли делать лазерную коррекцию при беременности и кормлении?

Не рекомендуется. Во время беременности и кормления грудью рефракция может меняться из-за гормональных сдвигов, и результат окажется непредсказуемым. Операцию откладывают, а зрение в этот период корректируют очками или линзами.

Вернётся ли минус после лазерной коррекции?

У части людей зрение немного снижается со временем (регрессия), особенно при высокой исходной близорукости или если рефракция была нестабильной. Это не значит, что операция «не сработала». Небольшой остаточный минус или возрастная потеря ближнего зрения после 40 лет могут потребовать очков, а при выраженной регрессии врач решает вопрос о дополнительной коррекции.

Когда срочно обратиться к офтальмологу

Срочно связываются с клиникой, где делали операцию, или с офтальмологом при боли, ухудшении зрения, нарастающем покраснении и выделениях из глаза.

Слабое жжение, лёгкая светобоязнь и туман в первые часы ожидаемы. Но следующие признаки требуют обращения в тот же день:

• боль, которая усиливается, а не стихает;
• зрение стало хуже, чем было в первые часы после операции, или резко упало;
• покраснение глаза, которое нарастает, отёк век;
• гнойные или слизистые выделения, липкие ресницы по утрам;
• сильная светобоязнь и слезотечение, из-за которых невозможно открыть глаз;
• ощущение, что что-то попало в глаз, и желание тереть его, особенно после удара или травмы.

Позвоните в клинику, а если связаться не удаётся или состояние тяжёлое, обратитесь в дежурную глазную помощь. Вызывайте скорую помощь по номеру 103, если глаз получил сильный удар или химический ожог, при внезапной потере зрения или появлении «занавески», вспышек и множества новых «мушек» перед глазами (так проявляется отслойка сетчатки), а также при боли в глазу с тошнотой и рвотой. Любое ухудшение после операции лучше проверить раньше, чем «посмотреть, пройдёт ли».

Источники

• U.S. Food and Drug Administration (FDA). When is LASIK not for me? fda.gov/medical-devices/lasik/when-lasik-not-me
• U.S. Food and Drug Administration (FDA). What should I expect before, during, and after surgery? fda.gov/medical-devices/lasik/what-should-i-expect-during-and-after-surgery
• American Academy of Ophthalmology. Refractive Surgery Preferred Practice Pattern, 2022 (обновлено в 2024). aao.org/education/preferred-practice-pattern
• Shortt AJ, Allan BD, Evans JR. Laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11848121
• Solomon KD et al. LASIK world literature review: quality of life and patient satisfaction. Ophthalmology, 2009;116(4):691–701. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19344821

Фото в начале статьи: GlassesShop GS, Pexels.