Периндоприл — один из самых назначаемых препаратов от давления, и у него есть особенность, о которой пациенты узнают уже в процессе: примерно у части людей он вызывает сухой кашель, который легко принять за простуду и лечить месяцами не тем.
Разберём по официальной инструкции, зарегистрированной в Казахстане: при каких состояниях он показан, как подбирают дозу, какие анализы контролируют, почему появляется кашель и при каких симптомах приём прекращают немедленно.
Что это за препарат
Периндоприл относится к ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента — препаратам, влияющим на ренин-ангиотензиновую систему. Код АТХ C09AA04.
Форма, зарегистрированная в Казахстане под торговым наименованием Периндоприл-Тева, — таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 5 мг.
Отпускается по рецепту.
Из состава важны два момента. Таблетки содержат лактозу, поэтому не подходят при наследственной непереносимости лактозы, мальабсорбции глюкозы-галактозы и дефиците лактазы Лаппа. Кроме того, в состав входит натрия гидрокарбонат — тем, кто соблюдает бессолевую диету, препарат назначают с осторожностью.
Показания по инструкции
— артериальная гипертензия;
— лечение сердечной недостаточности с клиническими проявлениями;
— снижение риска сердечных явлений у пациентов с инфарктом миокарда и (или) реваскуляризацией в анамнезе.
Третий пункт стоит пояснить: здесь препарат назначается не для снижения давления как такового, а для уменьшения риска новых сердечных событий. Это профилактическая задача, и её результат не ощущается в моменте — что и делает такие назначения самыми уязвимыми для самовольной отмены.
Отдельно стоит сказать о сердечной недостаточности: там лечение начинают с меньшей дозы и под контролем врача, а привычная логика «раз давление нормальное, таблетка не нужна» не работает вовсе — препарат назначается не ради цифр на тонометре.
О самой болезни, целевых цифрах и о том, почему давление контролируют, а не «лечат курсами», — в разборе артериальной гипертензии.
Как принимать и как подбирают дозу
Способ. Внутрь, один раз в сутки, утром перед завтраком.
При артериальной гипертензии. Рекомендуемая начальная доза — 5 мг один раз в сутки. Через месяц лечения дозу можно увеличить до 10 мг.
Осторожный старт. При выраженной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — при реноваскулярной гипертензии, дефиците соли, недостаточном объёме циркулирующей крови, сердечной декомпенсации или тяжёлой гипертензии — после первой дозы возможно резкое падение давления. Таким пациентам лечение начинают под медицинским наблюдением с дозы 2,5 мг.
Пожилые. Начинают с 2,5 мг, через месяц повышают до 5 мг, затем при необходимости до 10 мг с учётом функции почек.
При сердечной недостаточности. Начальная доза 2,5 мг утром под контролем врача; при хорошей переносимости через 2 недели её можно увеличить до 5 мг.
При стабильной ишемической болезни сердца. 5 мг один раз в день в течение двух недель, затем 10 мг — при условии хорошей переносимости и с учётом функции почек.
При нарушении функции почек дозу подбирают по клиренсу креатинина: при 60 мл/мин и выше — 5 мг в день, при 30–60 — 2,5 мг, при 15–30 — 2,5 мг через день, на гемодиализе — 2,5 мг в день диализа, причём принимают препарат после процедуры.
При нарушении функции печени коррекция дозы не требуется.
Обратите внимание, что все перечисленные схемы — это ориентиры инструкции, а не универсальный рецепт: конкретную дозу врач подбирает по реакции давления и сопутствующим болезням. Чем ингибиторы АПФ отличаются от других групп таблеток от давления и почему их часто комбинируют — в обзоре по теме.
Диуретики: почему их временно отменяют
Пункт, который объясняет, почему врач иногда просит на несколько дней прекратить приём мочегонного.
У пациентов, принимающих диуретики, особенно при сниженном объёме циркулирующей крови или дефиците солей, в начале терапии ингибитором АПФ может наблюдаться значительное снижение артериального давления.
Поэтому инструкция рекомендует по возможности прекратить приём диуретиков за 2–3 дня до начала лечения. Если это невозможно, лечение начинают с дозы 2,5 мг и контролируют функцию почек и уровень калия.
При застойной сердечной недостаточности, требующей диуретиков, ингибитор АПФ начинают с очень низкой дозы, по возможности после предварительного снижения дозы диуретика.
Во всех случаях в первые недели терапии нужен тщательный контроль функции почек по уровню креатинина. Что показывает этот анализ — в разборе креатинина.
Кашель: самая частая причина отмены
Инструкция описывает его отдельным пунктом, и это тот случай, когда знание избавляет от лишнего лечения.
При терапии ингибиторами АПФ отмечается кашель. Характерен непродуктивный, непрекращающийся кашель, который проходит с прекращением терапии.
Ключевая фраза инструкции: кашель, вызванный приёмом ингибитора АПФ, следует рассматривать как часть дифференциального диагноза кашля.
Практически это означает: если сухой кашель появился на фоне лечения и держится неделями без простуды, температуры и мокроты, вероятную причину нужно назвать врачу. Иначе история идёт по типичному сценарию — сиропы, антибиотики, обследование лёгких, а решение состоит в замене препарата на другой класс.
Кашель относится к частым реакциям — то есть встречается не у единиц. Он не опасен, но способен изматывать, особенно ночью.
Важно и обратное: самостоятельно отменять препарат из-за кашля не нужно. Замену подбирает врач, а неконтролируемое давление опаснее кашля.
Ангионевротический отёк
Самое серьёзное предупреждение инструкции.
Сообщения об ангионевротическом отёке лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и гортани у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, были редкими. Но эти реакции могут наступить в любой момент во время терапии — не только в первые дни.
Требование: приём немедленно прекращают и наблюдают пациента до полного исчезновения симптомов.
Отёк, затрагивающий гортань, может быть смертельным. При отёке языка, голосовой щели или гортани, когда вероятна обструкция дыхательных путей, нужна неотложная помощь — введение адреналина и обеспечение проходимости дыхательных путей.
Отдельно инструкция описывает редкую и коварную форму — отёк, затрагивающий желудочно-кишечный тракт. Он проявляется болями в животе, иногда с тошнотой и рвотой, причём отёка лица при этом может не быть. Такие случаи диагностировали при компьютерной томографии, УЗИ или уже во время операции, а симптомы проходили после отмены препарата.
Практический вывод: при болях в животе у человека, принимающего ингибитор АПФ, эту причину нужно держать в списке возможных.
Инструкция отмечает и то, что риск ангионевротического отёка выше у людей, ранее переносивших такой отёк по другим причинам, не связанным с ингибиторами АПФ. Если подобный эпизод был в прошлом, о нём нужно сказать врачу до начала лечения.
Ангионевротический отёк в анамнезе, связанный с приёмом ингибиторов АПФ, а также наследственный или идиопатический отёк — прямые противопоказания.
Противопоказания
— повышенная чувствительность к периндоприлу, вспомогательным веществам или любому другому ингибитору АПФ;
— ангионевротический отёк в анамнезе, связанный с лечением ингибиторами АПФ;
— наследственный или идиопатический ангионевротический отёк;
— второй и третий триместр беременности;
— приём с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²);
— одновременное применение с комбинацией сакубитрил/валсартан;
— экстракорпоральные процедуры, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями;
— выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки;
— наследственная непереносимость фруктозы, дефицит лактазы Лаппа, мальабсорбция глюкозы-галактозы;
— возраст до 18 лет.
Калий и почки: что контролируют
Ингибиторы АПФ повышают содержание калия в сыворотке крови. У людей с нормальной функцией почек этот эффект обычно незначителен, но при нарушении функции почек или на фоне ряда препаратов может развиться гиперкалиемия.
Инструкция перечисляет, что повышает риск: калиевые добавки и калийсодержащие заменители соли, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид), другие препараты, действующие на ренин-ангиотензиновую систему, НПВС, гепарин, циклоспорин, такролимус, триметоприм и ко-тримоксазол.
Заменители соли — практически важный пункт: их часто покупают именно гипертоники, стремясь ограничить натрий, и не знают, что в основе таких смесей обычно калий. По той же причине внимания требует сочетание с калийсберегающими мочегонными — например, со спиронолактоном.
То же относится к добавкам: калий нередко входит в состав витаминно-минеральных комплексов и спортивного питания. Проверять состав добавок и сообщать о них врачу так же важно, как и о лекарствах.
Отдельная схема контроля прописана для сочетания со спиронолактоном или эплереноном при сердечной недостаточности: до назначения убеждаются в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности, затем контролируют калий и креатинин еженедельно в первый месяц и ежемесячно далее.
Почки требуют внимания и по другой причине: у пациентов со стенозом почечных артерий и у тех, кто получает диуретики, возможно повышение мочевины и креатинина, обратимое при отмене.
Взаимодействия
Противопоказано: алискирен у пациентов с диабетом или почечной недостаточностью; сакубитрил/валсартан — интервал между препаратами должен быть не менее 36 часов в обе стороны; экстракорпоральные процедуры с отрицательно заряженными мембранами.
Не рекомендуется: двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы (сочетание с сартанами или алискиреном), калийсберегающие диуретики и калиевые добавки, литий (возможна обратимая токсичность), эстрамустин.
Отдельно стоит сказать про сартаны: это другая группа препаратов, действующая на ту же систему. Их назначают, в частности, когда ингибитор АПФ приходится отменить из-за кашля. Как устроен один из них, разобрано в статье о лозартане.
Требует осторожности:
— НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах: ослабляют гипотензивный эффект и повышают риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии, особенно у пожилых. Требуется адекватная гидратация и контроль функции почек;
— противодиабетические препараты: возможно усиление снижения глюкозы с риском гипогликемии, особенно в первые недели;
— баклофен, нитраты и другие сосудорасширяющие, трициклические антидепрессанты, антипсихотики и анестетики — усиление гипотензивного эффекта;
— симпатомиметики — наоборот, ослабляют действие препарата.
Отдельно: рацекадотрил, ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптины повышают риск ангионевротического отёка.
Операции, анестезия и особые ситуации
Хирургическое вмешательство. Инструкция рекомендует прекратить лечение за день до операции: при анестезии препаратами, вызывающими гипотензию, возможно выраженное снижение давления.
Десенсибилизирующая терапия (например, ядом перепончатокрылых): описаны анафилактоидные реакции; их удавалось избежать временной отменой препарата.
Аферез ЛПНП с декстрансульфатной абсорбцией: редкие угрожающие жизни анафилактоидные реакции, препарат временно отменяют перед процедурой.
Гемодиализ с высокопоточными мембранами: возможны анафилактоидные реакции, рассматривают смену типа мембраны или класса гипотензивного препарата.
Печень. В редких случаях приём ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, начинающимся с холестатической желтухи и прогрессирующим до фульминантного некроза печени. При появлении желтухи или заметном повышении печёночных ферментов приём прекращают и обследуются.
Кровь. Отмечались нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. Особая осторожность нужна при коллагенозах, иммуносупрессивной терапии, лечении аллопуринолом или прокаинамидом. Таким пациентам рекомендуют периодический контроль лейкоцитов и просят сообщать о любых признаках инфекции — например, о боли в горле и повышенной температуре.
Нежелательные реакции
Часто: кашель, одышка; головная боль, астения, головокружение, мышечные судороги, парестезия, извращение вкуса, нарушения зрения, шум в ушах, вертиго, гипотензия и связанные с ней эффекты; рвота, тошнота, боли в животе, запор, диарея, диспепсия; зуд и сыпь; гиперкалиемия, обратимая при прекращении лечения, повышение мочевины и креатинина.
Нечасто: эозинофилия, гипонатриемия, гипогликемия, сонливость, обморок, недомогание, боль в груди, тахикардия и учащённое сердцебиение, васкулит, периферический отёк, реакции светочувствительности, артралгия и миалгия, падения, перепады настроения, депрессия, нарушения сна, бронхоспазм, сухость во рту, крапивница, почечная недостаточность, эректильная дисфункция, ангионевротический отёк.
Редко: повышение билирубина и печёночных ферментов, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, покраснения и приливы жара, анурия или олигурия, острая почечная недостаточность.
Отдельно стоит отметить падения в списке нечастых реакций: у пожилых снижение давления и головокружение — это реальный риск травмы, и о таких эпизодах нужно говорить врачу, а не списывать их на возраст.
Беременность и грудное вскармливание
Приём ингибиторов АПФ не начинают во время беременности. Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется заранее перейти на другое гипотензивное лечение с установленным профилем безопасности.
Как только беременность подтверждена, приём немедленно прекращают.
Воздействие во II и III триместрах может приводить к нарушению развития плода: снижению функции почек, маловодию, замедлению окостенения костей черепа, а у новорождённого — к почечной недостаточности, гипотензии и гиперкалиемии. Если препарат принимался в эти сроки, рекомендуется УЗИ для оценки состояния костей черепа и функции почек, а новорождённый наблюдается из-за риска гипотензии.
При грудном вскармливании приём не рекомендуется: данных нет, и предпочтительны препараты с более изученным профилем.
Почему лечение давления не бывает курсом
Это главное недопонимание вокруг гипотензивных препаратов, и оно объясняет, почему инструкция описывает подбор дозы, а не длительность курса.
Препарат не устраняет причину повышенного давления — он удерживает его в целевом диапазоне, пока принимается. После отмены давление возвращается к прежним цифрам, обычно в течение нескольких дней.
Отсюда типичная ошибка: человек принимает таблетки месяц, видит нормальные цифры на тонометре и делает вывод, что «вылечился». Через две недели после отмены давление возвращается, и опыт закрепляется как «таблетки не помогли».
Второе следствие касается ощущений. Повышенное давление у большинства людей не чувствуется, и ориентироваться на самочувствие бесполезно — нужен тонометр. Головная боль и слабость появляются не при каждом подъёме, а отсутствие жалоб не означает, что цифры в норме.
Третье: инструкция прямо предусматривает возможность увеличить дозу через месяц лечения. То есть первый месяц — это не окончательная схема, а этап подбора, и визит к врачу по его итогам заложен в саму логику назначения.
И практическая деталь: домашние измерения имеет смысл записывать. Врачу нужны не отдельные цифры, а картина за две-три недели — с указанием времени и того, до или после приёма таблетки сделано измерение.
Частые ошибки
Принимать «когда давление высокое». Препарат работает при постоянном приёме, а не как средство скорой помощи.
Отменять самостоятельно из-за кашля. Замену подбирает врач; неконтролируемое давление опаснее.
Бросать приём после нормализации давления. Нормальные цифры — результат лечения, а не повод его прекратить.
Покупать «полезную соль» с калием. На фоне ингибитора АПФ это прямой путь к гиперкалиемии.
Принимать обезболивающие из группы НПВС курсами. Они ослабляют эффект и повышают риск для почек.
Не сказать хирургу или анестезиологу. Инструкция рекомендует отменить препарат за день до операции.
Продолжать приём при беременности. Требуется немедленная отмена и замена терапии.
Игнорировать боли в животе. Возможен редкий вариант ангионевротического отёка с поражением ЖКТ.
Когда обращаться к врачу
Немедленно — при отёке лица, губ, языка, затруднении дыхания или глотания; при выраженной слабости, обмороке, резком падении давления; при желтушности кожи и склер; при сильных болях в животе; при резком уменьшении количества мочи; при признаках инфекции на фоне терапии — боли в горле, лихорадке.
Планово — при появлении сухого кашля, который не проходит; при головокружении, мешающем повседневным делам; при плановом контроле калия и креатинина; перед любой операцией; при планировании беременности.
И отдельно: если давление на фоне лечения стабильно ниже привычного и появляются слабость и головокружение, дозу пересматривают — но это тоже решение врача, а не самостоятельный пропуск таблеток.
Коротко о главном
Периндоприл — рецептурный ингибитор АПФ, применяемый при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и для снижения риска сердечных событий после инфаркта.
Принимают один раз в сутки утром перед завтраком; начальная доза при гипертензии — 5 мг, через месяц возможно повышение до 10 мг, у пожилых старт с 2,5 мг.
Сухой непродуктивный кашель — известный эффект группы: он не опасен, проходит после отмены, но требует обсуждения с врачом, а не самолечения.
Ангионевротический отёк может развиться в любой момент терапии и требует немедленного прекращения приёма; при беременности препарат противопоказан.
Часто задаваемые вопросы
От чего назначают?
Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, снижение риска сердечных событий после инфаркта или реваскуляризации.
Как принимать?
Один раз в сутки утром перед завтраком; при гипертензии начинают с 5 мг.
Почему кашель?
Это известный эффект ингибиторов АПФ; кашель сухой, проходит после отмены препарата.
Что при отёке лица?
Немедленно прекратить приём и обратиться за помощью — отёк гортани опасен для жизни.
Какие анализы?
Калий и креатинин в сыворотке; при сочетании со спиронолактоном — по отдельному графику.
Беременность?
Противопоказано; при планировании беременности терапию меняют заранее.
