«Пью, когда поднимается» — самая частая и самая дорогая ошибка в лечении повышенного давления. За ней стоит понятная логика: если цифры нормальные, зачем таблетка. Проблема в том, что современные препараты от гипертензии устроены иначе — они не сбивают давление в моменте, а удерживают его в норме постоянно, и именно это удержание сохраняет сосуды, сердце и почки.
Разберём, какие группы препаратов применяют при повышенном давлении, чем они отличаются, почему обычно назначают несколько сразу, что делать при резком подъёме и какие привычные способы «понизить давление» не работают.
Что вообще лечат
Артериальная гипертензия — это стойкое повышение давления, а не отдельные высокие цифры после ссоры или крепкого кофе. Диагноз ставится по результатам повторных измерений, часто с домашним дневником или суточным мониторированием, а не по одному приёму у врача.
Ориентир, при котором говорят о повышенном давлении в кабинете врача, — от 140/90 мм рт. ст. Домашние измерения считаются по более строгой шкале, потому что дома человек спокойнее. Целевые цифры лечения врач подбирает индивидуально: они зависят от возраста, сопутствующих болезней и переносимости.
Короткое определение и объяснение терминов есть в глоссарии — что такое артериальная гипертензия.
Зачем лечить, если ничего не болит
Гипертензия почти не даёт симптомов, и в этом её главная особенность. Головная боль, «мушки» и шум в ушах появляются далеко не всегда и плохо соотносятся с цифрами: человек может годами чувствовать себя нормально при давлении, которое медленно разрушает сосуды.
Повреждение идёт по нескольким направлениям сразу: утолщается стенка левого желудочка сердца, страдают сосуды почек и сетчатки, ускоряется атеросклероз. Итогом становятся инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек. Смысл ежедневной таблетки — не улучшить самочувствие сегодня, а не допустить этих событий через десять и двадцать лет.
Ингибиторы АПФ
К этой группе относятся эналаприл, лизиноприл и периндоприл. Они блокируют фермент, превращающий ангиотензин I в ангиотензин II — вещество, сужающее сосуды и задерживающее натрий.
Особенно ценны они при сочетании гипертензии с сердечной недостаточностью, перенесённым инфарктом, сахарным диабетом и поражением почек: помимо снижения давления, эти препараты замедляют прогрессирование почечного поражения.
Характерный побочный эффект — сухой кашель, который развивается у части пациентов и не связан с простудой. Он не опасен, но мучителен, и служит стандартной причиной перевода на другую группу. Гораздо реже встречается ангионевротический отёк — отёк губ, языка, гортани, требующий немедленной отмены и неотложной помощи.
Сартаны
Лозартан, валсартан и телмисартан действуют на ту же систему, но с другого конца: они блокируют рецепторы, через которые ангиотензин II сужает сосуды.
По эффективности группы сопоставимы, и выбор между ними часто определяется переносимостью: сартаны практически не вызывают кашля, поэтому именно на них переводят при этом побочном эффекте. Общее для обеих групп ограничение — беременность, при которой они противопоказаны, и необходимость контроля калия и функции почек по анализам.
Существуют и готовые комбинации, например лозартан с гидрохлоротиазидом: две молекулы в одной таблетке упрощают приём и заметно повышают шанс, что лечение не будет пропускаться.
Блокаторы кальциевых каналов
Амлодипин — самый известный представитель. Он расслабляет мышечный слой стенки артерий, из-за чего сосуды расширяются и сопротивление кровотоку падает.
Группа хорошо работает у пожилых людей и у пациентов с изолированным повышением верхнего давления, а также при стенокардии. Типичный побочный эффект — отёки голеней и стоп, не связанные с сердечной недостаточностью и не устраняемые мочегонными; при их появлении врач обычно снижает дозу или меняет схему. Реже беспокоят приливы и головная боль в первые недели.
Диуретики
Мочегонные, прежде всего тиазидоподобные, такие как индапамид, снижают давление, выводя избыток натрия и жидкости и уменьшая объём циркулирующей крови. Что это за класс препаратов в целом, объясняет отдельная справка — диуретики.
Это одна из самых давно изученных групп, доказавших снижение риска инсульта. Практические моменты: принимать их логично утром, чтобы не вставать ночью, и периодически контролировать калий, натрий и мочевую кислоту по анализам крови. Людям с подагрой тиазиды подходят хуже — они могут повышать уровень мочевой кислоты.
Бета-блокаторы
Бисопролол и метопролол уменьшают влияние адреналина на сердце: снижают частоту пульса и силу сокращений.
Как средство «просто от давления» они сегодня применяются реже других групп, зато остаются обязательными, когда гипертензия сочетается с перенесённым инфарктом, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма или стенокардией.
Важное правило: резко бросать бета-блокатор нельзя. Внезапная отмена может вызвать учащение пульса и приступы стенокардии, поэтому дозу снижают постепенно и только по указанию врача.
Почему назначают несколько препаратов сразу
Пациенты нередко воспринимают вторую таблетку как признак того, что болезнь запущена. На деле логика обратная. Давление поддерживается несколькими механизмами одновременно, и воздействие на два разных механизма в умеренных дозах даёт лучший результат при меньшем числе побочных эффектов, чем максимальная доза одного препарата.
Поэтому современный подход — раннее назначение комбинации, часто в одной таблетке. Практический плюс фиксированных комбинаций доказан на цифрах приверженности: чем меньше таблеток в день, тем реже они пропускаются.
Сочетаются между собой не любые группы. Например, ингибитор АПФ и сартан одновременно не назначают — они действуют на одну и ту же систему, и совместный приём увеличивает риски, не давая выигрыша. А вот блокатор кальциевых каналов с ингибитором АПФ или диуретик с сартаном — классические, хорошо изученные пары.
Как подбирают дозу
Лечение почти никогда не начинается сразу с максимальной дозы. Врач назначает стартовую, оценивает результат через несколько недель по дневнику измерений и постепенно её увеличивает или добавляет второй препарат — это называется титрованием.
Отсюда два практических следствия. Первое: судить об эффекте по одному дню бессмысленно, полное действие большинства препаратов разворачивается за две-четыре недели. Второе: домашний дневник давления — не формальность, а основной инструмент, по которому принимаются решения. Записывать стоит по два измерения утром и вечером, с датой и указанием, принят ли препарат.
Время приёма тоже обсуждается с врачом. Большинство современных препаратов рассчитано на один приём в сутки, и принимать их логично в одно и то же время — так проще не забыть и ровнее держится концентрация. Привязка к утру или вечеру зависит от препарата и от того, как давление ведёт себя ночью: у части людей оно ночью не снижается, и это врач видит по суточному мониторированию.
Отдельно стоит сказать о том, что считать успехом. Хороший результат — это не «сегодня 120/80», а стабильные цифры в целевом коридоре на протяжении недель, при переносимом лечении и без эпизодов резкого падения давления. Именно поэтому врач смотрит на дневник целиком, а не на последнее измерение.
Когда давление — симптом другой болезни
У большинства взрослых гипертензия первичная: единой причины нет, есть сочетание наследственности, возраста, избыточного веса, соли и малоподвижности. Но примерно у одного из десяти давление повышается из-за конкретного заболевания, и тогда подбор таблеток без лечения причины даёт слабый результат.
Заподозрить вторичную гипертензию помогают несколько признаков: давление впервые повысилось в молодом возрасте или, наоборот, внезапно после шестидесяти; цифры высокие с самого начала; три препарата в полных дозах не дают контроля; давление сопровождается низким калием в анализах, приступами сердцебиения с потливостью или храпом с остановками дыхания во сне.
Чаще других причин встречаются болезни почек и почечных артерий, гормональные нарушения и апноэ сна. Обследование в таких случаях назначает врач, и оно оправдано: устранение причины иногда снимает необходимость в пожизненном лечении.
Отдельная и вполне бытовая причина — лекарства. Давление повышают регулярный приём нестероидных противовоспалительных средств, некоторые деконгестанты в каплях от насморка, гормональные контрацептивы, глюкокортикоиды. Если цифры выросли без видимого повода, стоит перечислить врачу всё, что принимается, включая безрецептурное.
Как измерять давление правильно
Неправильное измерение — источник и ложной тревоги, и ложного спокойствия.
Перед измерением нужно посидеть спокойно пять минут, не курить и не пить кофе за полчаса, сходить в туалет.
Положение. Сидя, спина с опорой, ноги не скрещены, рука лежит на столе так, чтобы манжета была на уровне сердца.
Манжета должна соответствовать окружности плеча: слишком узкая завышает результат. Надевают её на голую руку, край — примерно на два пальца выше локтевого сгиба.
Число измерений. Два-три подряд с интервалом в минуту, учитывают среднее из последних двух. Первое измерение почти всегда выше остальных.
Прибор. Предпочтительны плечевые тонометры; запястные более чувствительны к положению руки и чаще ошибаются.
Если давление резко поднялось
Первое, что следует сделать, — сесть, успокоиться и перемерить через пять-десять минут. Значительная часть «кризов» на деле оказывается сочетанием тревоги и неправильного измерения, и цифры возвращаются к обычным сами.
Если повышение подтвердилось, но самочувствие не нарушено, действуют по схеме, заранее оговорённой с врачом. Именно заранее: обсудить, что делать при подъёме, нужно на плановом приёме, а не искать ответ в момент, когда тревожно.
Чего делать не следует — резко сбивать давление до «нормальных» цифр. Быстрое падение опасно само по себе: оно ухудшает кровоснабжение мозга и сердца. Ориентир помощи — плавное снижение, а не немедленный результат.
Скорую помощь вызывают, не дожидаясь эффекта таблеток, если подъём давления сопровождается болью или тяжестью в груди, выраженной одышкой, слабостью в руке или ноге, перекосом лица, нарушением речи или зрения, спутанностью сознания, судорогами.
Что не работает
Приём препарата «по самочувствию». Давление большую часть суток остаётся повышенным, а органы страдают именно от этого.
Курсы «прокапаться» дважды в год. Капельницы не заменяют ежедневный контроль давления и не имеют доказанного влияния на исходы.
Травяные сборы и настойки вместо препаратов. Мягкий успокаивающий эффект возможен, снижения риска инфаркта и инсульта — нет.
Отмена лечения после нормализации цифр. Нормальные цифры — результат действия препарата, а не признак выздоровления.
Подбор таблеток по опыту родственников. Один и тот же уровень давления при разных сопутствующих болезнях лечится по-разному.
Попытки «почистить сосуды» пищевыми добавками. На атеросклеротическую бляшку они не действуют.
Что помогает кроме лекарств
Немедикаментозные меры не отменяют препаратов, но реально снижают цифры и позволяют обходиться меньшими дозами.
Соль. Ограничение — самый действенный из бытовых приёмов. Основная её часть поступает не из солонки, а из хлеба, колбас, сыров, соусов и полуфабрикатов.
Вес. Даже умеренное снижение массы тела заметно уменьшает давление.
Движение. Регулярные аэробные нагрузки — быстрая ходьба, плавание, велосипед — по 30 минут большинство дней недели.
Алкоголь. Сокращение количества даёт быстрый и предсказуемый эффект.
Курение. На уровень давления влияет умеренно, но резко увеличивает общий сердечно-сосудистый риск, ради снижения которого лечение и ведётся.
Сон. Плохо контролируемое давление у храпящего человека с дневной сонливостью — повод обследоваться на апноэ сна.
Замена препарата в аптеке и дженерики
Ситуация, знакомая почти каждому: привычного препарата нет, и предлагают «то же самое, только другой фирмы». В большинстве случаев это действительно допустимо — речь об одном и том же действующем веществе в той же дозе, а торговых названий у него может быть десяток.
Проверять нужно две вещи: совпадает ли международное непатентованное наименование, написанное на упаковке мелким шрифтом, и совпадает ли дозировка. Ошибки чаще всего происходят именно с дозой — например, вместо привычных 5 мг покупается 10 мг того же вещества.
А вот замена на препарат другой группы — не аптечное решение, даже если он «тоже от давления». Лозартан не заменяет бисопролол, а амлодипин не заменяет индапамид: у них разные механизмы и разные показания помимо давления. Отдельная осторожность нужна с комбинированными таблетками: приняв фиксированную комбинацию и отдельно ещё один из её компонентов, легко получить двойную дозу.
Побочные эффекты: что с ними делать
Большинство побочных эффектов управляемы, если о них сообщить врачу, а не бросать лечение молча.
Сухой кашель на ингибиторе АПФ — повод для замены на сартан.
Отёки голеней на амлодипине — повод скорректировать дозу или комбинацию.
Слабость и головокружение в начале лечения нередко проходят за одну-две недели; резкое головокружение при вставании требует пересмотра дозы.
Учащённое мочеиспускание на диуретике решается переносом приёма на утро.
Редкий пульс и утомляемость на бета-блокаторе обсуждаются с врачом, отменять препарат резко нельзя.
Беременность
Это ситуация, где привычная схема неприменима. Ингибиторы АПФ и сартаны при беременности противопоказаны из-за риска для плода, и женщине, планирующей беременность, лечение меняют заранее.
Повышение давления во время беременности ведёт врач: часть препаратов в этот период разрешена, часть — нет, а само повышение может быть проявлением преэклампсии, состояния, требующего наблюдения. Впервые появившееся высокое давление во второй половине беременности, особенно с отёками, головной болью или нарушением зрения, — повод обратиться немедленно.
Пожилые и сопутствующие болезни
У пожилых людей давление снижают осторожнее и постепеннее: важно не допустить ортостатической гипотензии — падения давления при вставании, чреватого обмороком и переломом.
Сопутствующие болезни часто определяют выбор группы: при сахарном диабете и поражении почек предпочтительны ингибиторы АПФ или сартаны, при перенесённом инфаркте — бета-блокаторы, при подагре — осторожность с тиазидами. Отдельно стоит помнить о лекарственных взаимодействиях: нестероидные противовоспалительные средства при регулярном приёме ослабляют действие большинства препаратов от давления и задерживают жидкость.
Частые ошибки
Пропускать приём и «догонять» двойной дозой. Правильнее принять пропущенную таблетку, как только вспомнили, а если время следующей близко — просто продолжить обычный график.
Измерять давление только когда плохо. Так теряется вся картина суток.
Менять препарат по совету знакомых. Аналог по названию не всегда аналог по группе.
Оценивать эффект по одному дню. Полное действие развивается неделями.
Считать нормальным давление, достигнутое только на фоне постельного режима. Оценивают его при обычном образе жизни.
Скрывать побочные эффекты от врача и молча прекращать приём — самая частая причина неконтролируемой гипертензии.
Когда обращаться немедленно
Вызов скорой помощи нужен, если высокое давление сопровождается:
— болью, давлением или жжением в груди, отдающими в руку, шею, челюсть;
— слабостью в руке или ноге, асимметрией лица, нарушением речи;
— выраженной одышкой, невозможностью лежать, клокочущим дыханием;
— нарушением зрения, спутанностью сознания, судорогами;
— сильной болью в спине или животе;
— повышением давления у беременной с головной болью, отёками или мельканием мушек.
Плановый визит к врачу нужен, если давление регулярно выше целевого несмотря на лечение, если появились побочные эффекты, если цифры стали резко колебаться или если давление впервые обнаружено повышенным.
Коротко о главном
Препараты от давления — это пять основных групп с разными механизмами; выбор определяется не уровнем цифр, а сопутствующими болезнями и переносимостью.
Лечение принимают ежедневно и постоянно, а не в момент подъёма: смысл в круглосуточном контроле, а не в снятии симптома.
Комбинация двух препаратов в умеренных дозах обычно лучше максимальной дозы одного — и по эффекту, и по переносимости.
Домашний дневник давления и правильная техника измерения важны не меньше самих таблеток: по ним врач и корректирует схему.
Часто задаваемые вопросы
Какие группы существуют?
Ингибиторы АПФ, сартаны, блокаторы кальциевых каналов, диуретики и бета-блокаторы.
Можно ли пить только при подъёме?
Нет, препараты для постоянного лечения рассчитаны на ежедневный приём.
Почему появился сухой кашель?
Это типичный эффект ингибиторов АПФ; врач обычно заменяет их сартаном.
Что делать при резком подъёме?
Перемерить через 5–10 минут и действовать по согласованной с врачом схеме; резко сбивать давление нельзя.
Лечение пожизненное?
Как правило, длительное: отмена возвращает прежние цифры, но дозу иногда удаётся снизить.
Что нельзя при беременности?
Ингибиторы АПФ и сартаны противопоказаны, схему меняют заранее.
