Подагру до сих пор считают «болезнью королей» от избытка мяса и вина. На деле питание отвечает лишь за малую часть проблемы, а решает всё то, насколько хорошо почки выводят мочевую кислоту.
Разберём, что происходит в суставе, что делать в первые часы приступа, зачем нужно лечение между приступами и почему «анализ в пределах нормы» при подагре ещё ничего не значит.
Что происходит при подагре
Мочевая кислота — конечный продукт обмена веществ, называемых пуринами. Они поступают с пищей, но большая их часть образуется в самом организме при обновлении клеток.
В норме избыток мочевой кислоты выводится почками. Если её образуется слишком много или почки выводят её хуже, концентрация в крови растёт.
При достижении определённого уровня мочевая кислота перестаёт удерживаться в растворённом виде и выпадает в осадок — образуются игольчатые кристаллы. Оседая в суставе, они вызывают бурное воспаление: это и есть приступ подагры.
Ключевой момент, определяющий всё лечение: кристаллы растворяются только тогда, когда уровень мочевой кислоты стабильно снижен. Снятие приступа боль убирает, но кристаллы остаются на месте.
Как выглядит приступ
Картина настолько характерна, что диагноз нередко очевиден по описанию.
Начало ночью или под утро, часто на фоне полного благополучия накануне.
Один сустав, чаще всего у основания большого пальца стопы. Реже — голеностоп, колено, суставы стопы, у пожилых — кисти.
Сильнейшая боль. Пациенты описывают её как невыносимую: больно от прикосновения одеяла, невозможно наступить на ногу.
Покраснение, отёк, горячая кожа над суставом, иногда с блеском и последующим шелушением.
Развитие за часы. От первых ощущений до пика боли проходит меньше суток.
Без лечения приступ стихает сам за одну-две недели, и это создаёт иллюзию выздоровления. На самом деле болезнь продолжается — просто бессимптомно.
Из этой иллюзии вырастает самая частая ошибка в отношении к подагре: её воспринимают как эпизодическую неприятность, а не как хроническое заболевание. Между тем промежуток между первым и вторым приступом нередко составляет год и более, потом сокращается до месяцев, а затем суставы перестают полностью восстанавливаться. Момент, когда лечение начато, определяет, дойдёт ли дело до этой стадии.
Что провоцирует приступ
Провокатором обычно служит резкое изменение уровня мочевой кислоты — в любую сторону.
Алкоголь, особенно пиво и крепкие напитки.
Обильная еда с большим количеством мяса, субпродуктов, морепродуктов.
Сладкие напитки с фруктозой — газировка, соки промышленного производства, энергетики.
Обезвоживание — жара, сауна, недостаточное питьё, интенсивная физическая нагрузка.
Травма сустава, длительная ходьба, тесная обувь.
Мочегонные препараты и низкие дозы аспирина — частая и недооценённая причина.
Начало лечения, снижающего мочевую кислоту, без прикрытия противовоспалительным препаратом. Парадоксально, но резкое снижение тоже провоцирует приступ.
Что делать в первые часы
Скорость здесь важнее выбора конкретного средства.
Начать противовоспалительное лечение как можно раньше. Эффект от препарата, принятого в первые часы, несопоставим с эффектом на вторые сутки. Людям с установленным диагнозом врач обычно заранее объясняет схему действий и что держать дома.
Покой и возвышенное положение. Ногу приподнять, снять обувь и носок, освободить сустав от давления.
Холод. Пакет со льдом через ткань на 15–20 минут несколько раз в день уменьшает боль и отёк.
Обильное питьё — вода помогает выведению мочевой кислоты почками.
Не отменять уже назначенные препараты, снижающие мочевую кислоту, если вы их принимаете постоянно. Их отмена во время приступа только затягивает эпизод.
Чего делать нельзя
Греть сустав. Тепло усиливает воспаление; при подагре это одна из самых частых ошибок.
Массировать и разрабатывать сустав. Механическое воздействие усиливает боль и воспаление.
Начинать препараты, снижающие мочевую кислоту, во время приступа. Резкое изменение уровня продлевает и усиливает эпизод; такие препараты начинают после стихания воспаления.
Терпеть, надеясь, что «само пройдёт». Пройдёт, но за одну-две недели вместо нескольких дней.
Принимать аспирин для обезболивания: в низких дозах он повышает уровень мочевой кислоты.
Голодать. Резкое голодание повышает мочевую кислоту и способно спровоцировать новый приступ.
Как ставят диагноз
При типичной картине — ночной приступ в суставе большого пальца стопы с покраснением и сильнейшей болью — диагноз ставится клинически.
Мочевая кислота крови — показатель важный, но с оговоркой: во время приступа её уровень нередко оказывается нормальным или даже сниженным. Поэтому нормальный результат в остром периоде подагру не исключает, а измерять её лучше через пару недель после эпизода.
Исследование суставной жидкости — самый точный метод: в ней под микроскопом видны кристаллы. Его выполняют при неясной картине и при подозрении на инфекцию сустава.
УЗИ сустава и специальная компьютерная томография позволяют увидеть отложения кристаллов без пункции.
Оценка почек — обязательная часть: от их работы зависит и течение болезни, и выбор препаратов, и их дозировка.
Чем снимают приступ
Групп препаратов три, и выбор между ними зависит не от силы боли, а от сопутствующих болезней.
Нестероидные противовоспалительные средства. Обычный первый выбор у людей без противопоказаний. Ограничения: язвенная болезнь, заболевания почек, приём разжижающих кровь препаратов, тяжёлая сердечная недостаточность.
Колхицин. Работает тем лучше, чем раньше начат — в первые сутки. Требует точного соблюдения дозы: превышение даёт выраженные побочные эффекты со стороны желудка и кишечника. Доза уменьшается при болезнях почек и при приёме ряда других лекарств.
Глюкокортикоиды. Внутрь или введением в сустав; вариант при противопоказаниях к первым двум группам и при поражении одного крупного сустава.
Общее правило: конкретный препарат и дозу подбирает врач заранее, чтобы в момент приступа человек уже знал, что принимать, и не терял часы на поиски. Именно эти первые часы определяют, будет эпизод трёхдневным или двухнедельным.
И то, чего в списке нет: обезболивающие без противовоспалительного действия при подагре малоэффективны, потому что не влияют на само воспаление, а лишь притупляют боль. Один из препаратов этой группы разобран отдельно — индометацин в таблетках: дозировка, ограничения по длительности и риски для желудка.
Лечение между приступами
Здесь и проходит граница между «снимаю боль, когда прихватит» и настоящим лечением.
Между приступами человек ничего не чувствует, но кристаллы продолжают откладываться — в суставах, мягких тканях, почках. Со временем это приводит к разрушению суставов, образованию узлов и поражению почек.
Постоянная терапия, снижающая мочевую кислоту, назначается при повторяющихся приступах, при тофусах, при поражении суставов и почек, при очень высоком уровне кислоты. Основной препарат этой группы — аллопуринол, есть и другие варианты.
Две особенности, о которых важно знать заранее. Первая: лечение начинают с малой дозы и повышают постепенно, ориентируясь на анализы. Вторая: в первые месяцы приступы могут участиться, поэтому врач назначает прикрытие противовоспалительным препаратом — это ожидаемо и не означает, что лечение не работает.
Принимают такие препараты длительно, обычно пожизненно. Их отмена возвращает уровень кислоты к исходному, и кристаллы образуются снова.
Целевой уровень мочевой кислоты
Пункт, который чаще всего теряется при самостоятельном лечении.
Верхняя граница «нормы» в бланке лаборатории и целевой уровень при подагре — разные вещи. Чтобы уже отложившиеся кристаллы начали растворяться, кислота должна быть стабильно ниже определённого порога, а не просто «в норме».
Ориентировочно целевым считают уровень менее 360 мкмоль/л, а при тофусах и тяжёлом течении — ещё ниже. Конкретную цель задаёт врач.
Отсюда практический вывод: при подагре недостаточно сдать анализ и увидеть отсутствие красной пометки. Нужно знать свою цель и контролировать показатель регулярно, обычно раз в несколько месяцев.
Растворение накопленных кристаллов занимает месяцы и годы, поэтому терпение здесь — часть лечения.
Полезно понимать и обратную сторону: пока идёт растворение, кристаллы переходят в жидкую фазу, и это само по себе способно провоцировать приступы. Именно поэтому в первый год лечения эпизоды бывают чаще, чем до его начала. Это не признак неудачи, а ожидаемый этап, и врач заранее назначает прикрытие противовоспалительным препаратом на этот период.
Питание: что действительно влияет
Диета работает, но её вклад скромнее, чем принято думать: около десятой части уровня мочевой кислоты.
Заметно повышают: алкоголь, особенно пиво; субпродукты — печень, почки, мозги; красное мясо в больших количествах; некоторые морепродукты — анчоусы, сардины, мидии; сладкие напитки с фруктозой.
Скорее нейтральны: овощи, богатые пуринами, — шпинат, спаржа, бобовые. Вопреки старым рекомендациям, они не повышают риск приступов.
Скорее полезны: обезжиренные молочные продукты, вишня и вишнёвый сок, достаточное количество воды, кофе — по этим позициям есть данные о снижении частоты приступов.
Главный же фактор питания — не отдельные продукты, а масса тела: снижение веса при избытке уменьшает уровень мочевой кислоты и частоту приступов заметнее любых списков; см. разбор ожирения.
Важно: снижать вес нужно постепенно, без резких ограничений. Голодание и жёсткие диеты, наоборот, повышают мочевую кислоту и провоцируют приступ.
Тофусы и поражение суставов
При многолетнем неконтролируемом течении болезнь выходит за рамки приступов.
Тофусы — плотные безболезненные узлы из скоплений кристаллов. Появляются на ушных раковинах, локтях, пальцах, вокруг суставов. Иногда вскрываются с выделением белесого содержимого.
Хронический подагрический артрит — сустав перестаёт быть здоровым между приступами: сохраняются боль, тугоподвижность, деформация.
Разрушение кости в зоне отложений, видимое на снимках.
Хорошая новость в том, что тофусы способны рассасываться на фоне длительного снижения мочевой кислоты — но это занимает годы и требует дисциплины.
Отдельно стоит предупредить: тофус нельзя вскрывать самостоятельно. Содержимое стерильно, но открытая рана инфицируется легко, а заживает такое место плохо. Если узел вскрылся сам, его закрывают чистой повязкой и обращаются к врачу.
Подагра и почки
Связь двусторонняя, и это делает её особенно важной.
С одной стороны, у большинства людей с подагрой причина повышенной мочевой кислоты — сниженное её выведение почками. С другой — сами кристаллы откладываются в почках и повреждают их.
Отдельная проблема — камни в почках из мочевой кислоты. Они встречаются у людей с подагрой чаще; см. разбор мочекаменной болезни.
Практическое следствие: при подагре контролируют не только суставы, но и функцию почек, а препараты подбирают с учётом их состояния.
И обратное: при выявленной хронической болезни почек уровень мочевой кислоты проверяют регулярно.
Практическая деталь для профилактики камней: при подагре важно пить достаточно воды — ориентировочно около двух литров в сутки при отсутствии противопоказаний со стороны сердца и почек. Разбавленная моча хуже растворяет кристаллы, зато мешает их выпадению в осадок.
Что ещё бывает при высокой мочевой кислоте
Повышенный уровень сам по себе — ещё не подагра.
Бессимптомная гиперурикемия встречается заметно чаще самой болезни, и большинство людей с ней никогда не переносят приступа. Лечить только цифру в анализе при отсутствии симптомов обычно не требуется, за отдельными исключениями, которые определяет врач.
Но у высокой мочевой кислоты есть спутники: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, избыточный вес, повышенный холестерин, болезни почек.
Поэтому выявленная подагра — повод проверить давление, сахар и липидный профиль, а не только заниматься суставом.
Это же объясняет, почему при подборе препаратов от давления врач учитывает подагру: часть мочегонных повышает мочевую кислоту, а некоторые другие средства, наоборот, слегка снижают.
Подагра у женщин
Считается мужской болезнью, и это долго задерживает диагноз у женщин.
До менопаузы подагра у женщин встречается редко: эстрогены помогают почкам выводить мочевую кислоту. После менопаузы эта защита исчезает, и заболеваемость растёт, приближаясь к мужской.
Отличается и картина. У женщин старшего возраста подагра чаще поражает не большой палец стопы, а суставы кистей, нередко сразу несколько, и на фоне уже имеющегося остеоартроза. Из-за этого её принимают за «возрастные изменения суставов» и лечат мазями годами.
Дополнительный фактор — мочегонные препараты, которые женщины старшего возраста принимают чаще: они повышают уровень мочевой кислоты и провоцируют приступы.
Практический вывод: узловатые болезненные суставы кистей у женщины после менопаузы, особенно с эпизодами резкого покраснения и отёка, — повод проверить мочевую кислоту, а не считать это только артрозом.
Что путают с подагрой
Инфекционное воспаление сустава. Самое важное разграничение: сустав тоже горячий, красный и резко болезненный, но состояние тяжелее, есть лихорадка и озноб. Требует срочной помощи.
Псевдоподагра. Вызывается другими кристаллами, чаще поражает колено и запястье, встречается у пожилых.
Реактивный артрит — воспаление сустава через несколько недель после кишечной или мочеполовой инфекции.
Ревматоидный артрит. Симметричное поражение мелких суставов кистей, утренняя скованность дольше часа.
Остеоартроз. Боль при нагрузке без выраженного покраснения и жара; см. разбор остеоартроза.
Травма и перелом. Есть чёткая связь с конкретным событием и механизмом повреждения.
Когда обращаться к врачу
Срочно — если сустав резко болезненный и горячий, а вместе с этим есть высокая температура, озноб, тяжёлое состояние: инфекционный артрит нужно исключить в первую очередь.
В ближайшее время:
— при первом в жизни приступе — чтобы подтвердить диагноз, а не лечить его «как ушиб»;
— при повторяющихся приступах — это показание к постоянной терапии;
— при появлении узлов под кожей;
— при боли, сохраняющейся между приступами;
— при болезни почек или приёме мочегонных;
— при высоком уровне мочевой кислоты в анализах.
Отдельно: если приступы повторяются на фоне назначенного лечения — это повод пересмотреть дозу, а не бросить препарат.
К кому идти: подагру ведёт ревматолог, при выраженном поражении почек подключается нефролог, а первичное обращение обычно происходит к терапевту. Полезно принести на приём все прежние анализы мочевой кислоты — динамика за годы говорит о болезни больше, чем одно свежее значение.
Мифы вокруг подагры
Болезнь старая, и мифов вокруг неё накопилось больше, чем вокруг многих других.
«Это болезнь богатых и обжор». Историческое клише. Сегодня подагра встречается во всех социальных группах, а решающий вклад вносят наследственность, работа почек, избыточный вес и принимаемые лекарства.
«Достаточно сесть на диету». Диета снижает уровень мочевой кислоты в среднем незначительно — этого редко хватает, чтобы растворить уже отложившиеся кристаллы.
«Раз приступ прошёл, лечиться не нужно». Именно в межприступный период болезнь и прогрессирует.
«Помогают компрессы и прогревания». Тепло усиливает воспаление; работает как раз холод.
«Отвары и травы выведут соли». Никакого «отложения солей» в бытовом смысле при подагре нет — есть кристаллы урата, и растворяет их только стойкое снижение мочевой кислоты.
«Аллопуринол вреден для почек». Наоборот: неконтролируемая подагра повреждает почки, а препарат при правильно подобранной дозе защищает их. Дозу при сниженной функции почек корректируют, но не отменяют лечение.
Коротко о главном
Подагра вызвана отложением кристаллов мочевой кислоты, и питание отвечает лишь за малую часть её уровня — остальное определяют наследственность и работа почек.
При приступе решает скорость: противовоспалительное лечение в первые часы, покой, холод. Греть сустав нельзя.
Настоящее лечение идёт между приступами: постоянное снижение мочевой кислоты до целевого уровня, который ниже верхней границы обычной нормы.
Горячий болезненный сустав вместе с лихорадкой и ознобом — повод исключать инфекцию сустава, а не считать это обычным приступом.
Часто задаваемые вопросы
Это болезнь от мяса?
Лишь отчасти: питание влияет примерно на десятую часть уровня, остальное — наследственность и почки.
Что делать при приступе?
Начать противовоспалительное лечение в первые часы, покой, холод, обильное питьё. Не греть.
Почему болит большой палец ноги?
Кристаллы выпадают охотнее в прохладных и нагруженных суставах, а этот — самый прохладный.
Нужно ли лечиться между приступами?
Да. Именно тогда кристаллы растворяются, а без этого болезнь прогрессирует бессимптомно.
До какого уровня снижать кислоту?
Ниже обычной «нормы» — ориентировочно менее 360 мкмоль/л; цель задаёт врач.
Когда срочно к врачу?
Горячий болезненный сустав с высокой температурой и ознобом — исключить инфекцию.
