Индометацин — одно из самых сильных нестероидных противовоспалительных средств и одновременно одно из самых требовательных к осторожности: список противопоказаний у него заметно длиннее, чем у привычных безрецептурных обезболивающих.
Разберём по официальной инструкции, зарегистрированной в Казахстане: при чём он показан, какая схема указана для приступа подагры, кому противопоказан и какие симптомы во время лечения означают, что приём нужно прекратить немедленно.
Что это за препарат
Индометацин относится к нестероидным противовоспалительным средствам — производным уксусной кислоты. Код АТХ M01AB01.
Форма, о которой идёт речь: таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой, 25 мг. Оболочка нужна, чтобы действующее вещество высвобождалось не в желудке, — отсюда запрет делить и разжёвывать таблетку.
Действие препарата — противовоспалительное и обезболивающее. Важно понимать, что оно симптоматическое: инструкция прямо говорит о кратковременном симптоматическом лечении боли, а не о лечении причины заболевания, которое эту боль вызывает.
Существуют и другие формы индометацина — мазь для наружного применения и ректальные суппозитории. Показания, дозы и ограничения у них свои, поэтому переносить схему с одной формы на другую нельзя.
Распространённое заблуждение здесь такое: раз мазь наносится на кожу, она «безопаснее и без противопоказаний». На деле любая форма нестероидного противовоспалительного средства частично всасывается, а показания и ограничения каждой из них указаны в её собственной инструкции. Именно поэтому в аптеке имеет смысл смотреть не на знакомое название, а на форму и дозировку в назначении врача.
Показания по инструкции
Кратковременное симптоматическое лечение острых и хронических болей при воспалительных и дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата:
— ревматоидный артрит;
— острый и обострение хронического анкилозирующего спондилоартрита, то есть болезни Бехтерева;
— приступ подагры и подагрический артрит.
А также при заболеваниях околосуставных тканей: тендиниты, бурситы, тендобурситы, тендовагиниты, травмы у спортсменов.
Обратите внимание, чего в списке нет: головной боли, зубной боли, температуры при простуде. Для таких ситуаций существуют другие препараты — например, парацетамол и ибупрофен, доступные без рецепта.
Дозы по инструкции
Взрослые и подростки старше 18 лет. Начальная доза — 25 мг два-три раза в сутки.
При недостаточном эффекте дозу увеличивают до 150 мг в сутки, разделённых на три приёма. Максимальная суточная доза — 200 мг.
При продолжительном лечении суточная доза не должна превышать 75 мг.
Подагрический артрит. Для купирования острого приступа назначают начальную дозу 100 мг, после чего продолжают лечение по 50 мг три раза в сутки до уменьшения боли.
Пожилые старше 65 лет. Рекомендуется самая низкая эффективная доза на возможно более короткий срок, с наблюдением за возможным желудочно-кишечным кровотечением.
Дети до 18 лет. Применение не рекомендуется: данных о безопасности и эффективности недостаточно.
Как принимать
После еды. Инструкция указывает: таблетки применяются внутрь после приёма пищи.
Целиком. Проглатывать не разламывая, запивая достаточным количеством воды. Кишечнорастворимая оболочка защищает желудок, и её повреждение эту защиту снимает.
Наименьшая доза наименьшее время. Это отдельное указание инструкции: побочные действия можно уменьшить, используя минимальную эффективную дозу в течение возможно более короткого периода.
Пропущенная доза. Её не принимают в дополнение к очередной — то есть удваивать приём нельзя.
Хранят препарат в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C, в недоступном для детей месте. Отпуск из аптек — по рецепту.
Противопоказания
Список длинный, и каждый пункт в нём значим.
— гиперчувствительность к действующему или вспомогательным веществам;
— гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВС с приступом астмы, крапивницей или ринитом; полипы слизистой носа;
— желудочно-кишечные кровотечения или перфорации, вызванные НПВС в прошлом;
— активная или рецидивирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение;
— язвенный колит, энтероколит, болезнь Крона;
— тяжёлая сердечная недостаточность, врождённые пороки сердца;
— артериальная гипертензия;
— панкреатит;
— тяжёлая печёночная и почечная недостаточность;
— обезболивание при операции коронарного шунтирования;
— гемофилия, гипокоагуляция и другие заболевания крови;
— беременность и период лактации;
— возраст до 18 лет.
Почему в списке артериальная гипертензия
Этот пункт удивляет чаще всего: препарат от боли в суставе — и вдруг противопоказан при повышенном давлении.
Причина в том, что нестероидные противовоспалительные средства влияют на почечный кровоток и задержку жидкости, из-за чего давление может расти, а действие препаратов от гипертензии — ослабевать.
Инструкция отдельно требует наблюдения и рекомендаций для пациентов с гипертензией в анамнезе, а также предупреждает о риске нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения.
Практический вывод: если вы лечите давление, о приёме индометацина нужно сообщить врачу. Подробнее о самом состоянии — в разборе артериальной гипертензии.
Полезно и просто измерять давление во время курса, особенно первые дни: рост цифр на фоне обезболивающего люди обычно связывают с чем угодно, кроме самого препарата.
Отдельно инструкция называет риск повышения калия в крови, особенно у людей старше 65 лет, при почечной недостаточности и на фоне бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и калийсберегающих мочегонных. У таких пациентов контролируют уровень калия.
Главный риск: желудочно-кишечные осложнения
Инструкция посвящает им отдельный развёрнутый раздел, и его стоит знать всем, кто принимает любые НПВС.
Кровотечения, изъязвления и перфорации, иногда с летальным исходом, наблюдаются при применении всех препаратов этой группы, в любое время лечения, при наличии или без предупреждающих симптомов и без указаний на проблемы с желудком в прошлом.
Риск выше при высоких дозах, при язве в анамнезе — особенно осложнённой кровотечением или перфорацией, — и у пожилых. У таких пациентов лечение начинают с минимальной дозы и рассматривают назначение защищающих желудок препаратов.
Тот же подход рекомендован при одновременном приёме низких доз ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов, антикоагулянтов, антиагрегантов и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Риск повышают также курение и злоупотребление алкоголем. При язвенном колите и болезни Крона НПВС способны вызвать обострение.
Инструкция требует: при появлении желудочно-кишечного кровотечения или изъязвления препарат отменяют.
Отдельно стоит подчеркнуть формулировку «при наличии или без предупреждающих симптомов». Она означает, что кровотечение способно развиться и без предшествующей боли в желудке — то есть отсутствие дискомфорта не гарантирует, что со слизистой всё в порядке. Именно поэтому ориентируются не на самочувствие, а на длительность курса, дозу и наличие факторов риска.
Когда прекратить приём немедленно
Инструкция приводит прямой перечень: прекратите применение и немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появились —
— кровь в стуле, дёгтеобразный стул, рвота с кровью или тёмными частицами, похожими на кофейную гущу;
— аллергическая реакция: свистящее дыхание, приступ астмы, затруднение дыхания или нехватка воздуха, отёк и раздражение внутри носа;
— отёк век, губ, языка, горла, рук, ног или лодыжек;
— нарушение пищеварения, изжога, боли в области желудка — они могут указывать на язву;
— скованность мышц шеи с головной болью, рвотой, тошнотой, лихорадкой и дезориентацией: инструкция описывает это как асептический менингит, особенно у людей с аутоиммунными заболеваниями;
— признаки поражения почек, изменения в моче;
— пожелтение кожи и белков глаз, тёмная моча, потеря аппетита — признаки поражения печени;
— необычные кровотечения и синяки, лихорадка, частые инфекции, воспалённое горло.
Как снизить риск во время лечения
Инструкция формулирует общий принцип прямо: побочные действия можно уменьшить, используя минимальную эффективную дозу в течение максимально короткого времени. Из этого вытекает несколько практических правил.
Не растягивать курс. Препарат предназначен для кратковременного симптоматического лечения. Если боль требует постоянного приёма неделями, вопрос не в дозе, а в том, что основное заболевание не контролируется, — и это повод к врачу.
Не сочетать с другими НПВС. Частая ошибка: человек принимает индометацин по назначению и параллельно привычное безрецептурное обезболивающее «от головы». Обе группы бьют по одному и тому же механизму защиты слизистой желудка.
Обсудить защиту желудка. При язве в анамнезе, в пожилом возрасте и при сопутствующем приёме аспирина, гормонов или антикоагулянтов инструкция рекомендует рассмотреть назначение защищающих слизистую препаратов.
Отказаться от алкоголя на время курса. Сочетание прямо названо фактором риска осложнений со стороны желудка и кишечника.
Сообщать о необычных симптомах со стороны живота. Инструкция отдельно указывает, что пациентам с проблемами желудка в прошлом, особенно пожилым, следует сообщать о таких симптомах сразу, особенно в начале лечения.
Взаимодействия
Раздел обширный, назовём практически значимое.
Другие НПВС и алкоголь — повышают риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Инструкция требует избегать сочетания с другими препаратами этой группы, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Дифлунизал — сочетание не рекомендуется: описаны фатальные желудочно-кишечные кровотечения.
Дигоксин — индометацин повышает его концентрацию в плазме, требуется контроль и коррекция дозы.
Соли лития — усиливается и удлиняется их действие, растёт токсичность; нужен контроль уровня лития.
Метотрексат и циклоспорин — усиление их токсичности.
Мочегонные — снижается их терапевтическая эффективность, а при сочетании с калийсберегающими препаратами возможен рост уровня калия в крови.
Отсюда правило: перед назначением стоит показать врачу полный список принимаемых лекарств, включая безрецептурные обезболивающие и добавки.
Проще всего сфотографировать все упаковки из домашней аптечки, которые вы принимаете постоянно. Это надёжнее, чем вспоминать названия на приёме, и сразу показывает врачу дозировки — а именно от них зависит, насколько значимым окажется взаимодействие.
Индометацин при подагре
Для этого показания инструкция задаёт отдельную схему, и это одно из немногих мест, где препарат используется коротким ударным курсом.
Начальная доза 100 мг, затем по 50 мг три раза в сутки до уменьшения боли. Логика такая же, как и для других средств при подагре: чем раньше начато лечение приступа, тем короче эпизод.
Что важно понимать: препарат снимает воспаление и боль, но не влияет на уровень мочевой кислоты и не растворяет кристаллы. Он не заменяет постоянную терапию, снижающую мочевую кислоту.
Кроме того, при подагре часто присутствуют именно те состояния, которые входят в список противопоказаний: артериальная гипертензия, болезни почек, язвенная болезнь. Поэтому выбор препарата для приступа делает врач индивидуально.
Это не теоретическая оговорка: подагра закономерно сочетается с избыточным весом, повышенным давлением и сниженной функцией почек. То есть у значительной части пациентов с этим диагнозом индометацин окажется как раз тем препаратом, который применять нельзя, и для приступа врач подберёт другое средство.
Подробно о самом заболевании, о правильном порядке действий при приступе и о лечении между приступами — в разборе подагры.
Беременность, кормление и возраст
Последние три месяца беременности — принимать нельзя: инструкция указывает на возможный вред для ребёнка, проблемы с его почками и сердцем, влияние на склонность к кровотечениям у матери и ребёнка, а также на то, что роды могут начаться позже или длиться дольше.
Первые шесть месяцев беременности — только при крайней необходимости и по рекомендации врача.
Кормление грудью входит в противопоказания.
Планирование беременности — препараты этой группы обсуждают с врачом заранее: инструкция упоминает необходимость консультации и при попытках забеременеть.
Дети и подростки до 18 лет — применение не рекомендуется из-за недостатка данных о безопасности и эффективности.
Пожилой возраст
Инструкция выделяет эту группу отдельно, и не формально.
У пациентов старше 65 лет НПВС чаще вызывают побочные действия, преимущественно желудочно-кишечные кровотечения или перфорации, иногда смертельные.
Рекомендации для них конкретны: самая низкая эффективная доза, самый короткий срок, наблюдение за признаками кровотечения.
Дополнительно у пожилых выше риск повышения калия в крови и снижения функции почек.
Сложность в том, что именно в этой возрастной группе показаний для препарата больше всего: суставная боль с годами становится частой спутницей. Поэтому решение о назначении здесь всегда компромисс между облегчением боли и рисками, и принимать его должен врач, видящий полную картину — давление, состояние желудка, почек и весь список принимаемых лекарств.
Практический ориентир для родственников: жалобы пожилого человека на боли в желудке, изжогу, слабость и потемнение стула на фоне приёма обезболивающих нельзя списывать на возраст — это повод немедленно показаться врачу.
Передозировка
Симптомы, перечисленные в инструкции: тошнота, рвота, боли в животе, сильная головная боль, головокружение, нарушения памяти и дезориентация. В более тяжёлых случаях — парестезии и судороги.
Лечение симптоматическое и поддерживающее, специфического антидота нет. Отдельно указано, что гемодиализ при передозировке неэффективен.
Отсюда практический вывод: увеличивать дозу сверх назначенной при сильной боли нельзя. Максимальная суточная доза указана в инструкции — 200 мг, а при длительном лечении — не более 75 мг в сутки.
При случайном приёме большой дозы, особенно ребёнком, нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.
Это, кстати, ещё один аргумент в пользу требования хранить препарат в недоступном для детей месте: индометацин противопоказан до 18 лет, и случайный приём ребёнком даже одной-двух таблеток требует оценки врачом, а не наблюдения дома.
Кому нужна особая осторожность
Помимо прямых противопоказаний, инструкция называет ситуации, требующие внимания.
Аллергические заболевания — сенной насморк, бронхиальная астма, полипы носа. При них препарат применяют с особой осторожностью; см. разборы бронхиальной астмы и аллергического ринита.
Гиперчувствительность к пищевым продуктам и лекарствам в анамнезе — инструкция требует особой осторожности у таких пациентов.
Приём препаратов, повышающих риск кровотечения: кортикостероидов внутрь, антикоагулянтов вроде варфарина, антиагрегантов и отдельных антидепрессантов.
Курение и злоупотребление алкоголем — оба фактора увеличивают риск осложнений со стороны желудка и кишечника.
Аутоиммунные заболевания — при них выше риск асептического менингита на фоне препарата: инструкция отдельно называет системную красную волчанку и смешанное заболевание соединительной ткани.
Частые ошибки применения
Принимать «как обычное обезболивающее». В показаниях нет ни головной боли, ни температуры: это препарат для суставной и околосуставной боли, причём рецептурный.
Делить или разжёвывать таблетку. Кишечнорастворимая оболочка существует именно для того, чтобы вещество не высвобождалось в желудке.
Принимать натощак. Инструкция требует приёма после еды.
Удваивать пропущенную дозу. Прямо запрещено инструкцией.
Продолжать приём при боли в желудке и изжоге. Эти симптомы могут указывать на формирующуюся язву.
Использовать чужую упаковку. Доза при подагре, ревматоидном артрите и тендините различается, а список противопоказаний у препарата один из самых длинных среди обезболивающих.
Считать, что раз препарат «старый и знакомый», он безопасный. Известность средства ничего не говорит о его профиле безопасности: индометацин отпускается по рецепту не случайно.
Коротко о главном
Индометацин — сильное нестероидное противовоспалительное средство для кратковременного лечения боли при заболеваниях суставов и околосуставных тканей, включая приступ подагры.
Принимают после еды, целиком, запивая водой; при подагрическом приступе схема отдельная — 100 мг, затем по 50 мг трижды в сутки.
Артериальная гипертензия, язвенная болезнь, кровотечения от НПВС в прошлом, тяжёлая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, беременность и возраст до 18 лет — противопоказания.
Кровь в стуле, чёрный стул, рвота с кровью, отёки лица и затруднение дыхания требуют немедленной отмены и обращения за помощью.
Часто задаваемые вопросы
От чего назначают?
Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, приступ подагры, тендиниты, бурситы, тендовагиниты, спортивные травмы.
Какая доза при подагре?
Начальная 100 мг, затем по 50 мг три раза в сутки до уменьшения боли.
Как принимать?
После еды, целиком, запивая водой. При длительном лечении — не более 75 мг в сутки.
Кому нельзя?
При язве и кровотечениях, гипертензии, тяжёлой сердечной, почечной, печёночной недостаточности, беременности, до 18 лет.
Когда прекратить приём?
Кровь в стуле, чёрный стул, рвота «кофейной гущей», отёки и затруднение дыхания, скованность шеи с лихорадкой.
Можно ли с другими обезболивающими?
Нет: сочетание с другими НПВС и алкоголем повышает риск желудочно-кишечных осложнений.
