Косточкой на ноге называют выпячивание у основания большого пальца с внутренней стороны стопы. Врачи называют это состояние hallux valgus, или вальгусной деформацией первого пальца стопы. Палец постепенно отклоняется в сторону остальных пальцев, а головка первой плюсневой кости уходит внутрь и начинает выступать.
Деформация встречается часто, особенно у женщин, и с возрастом становится заметнее. У многих она годами не болит. Проблемы начинаются, когда обувь давит на выступ, воспаляется околосуставная сумка или страдают соседние пальцы. Ниже описано, почему растёт косточка, как отличить её от подагры и артроза, что реально помогает без хирурга и в каких случаях операция оправдана.
Что такое hallux valgus и почему это не «соли»
Большой палец соединяется со стопой через первый плюснефаланговый сустав. При hallux valgus первая плюсневая кость отклоняется внутрь, к другой ноге, а сам палец уходит наружу, к мизинцу. Между этими двумя костями образуется угол, и чем он больше, тем сильнее торчит косточка.
Выступ состоит из головки кости и утолщённых мягких тканей над ней. Отложения солей здесь ни при чём. Это распространённое заблуждение, из-за которого люди годами мажут косточку йодом, желчью или травяными настойками. Такие средства не меняют положение костей, а йодные сетки на тонкой коже иногда дают ожог.
Со временем меняется работа всей передней части стопы. Сухожилия, которые в норме тянут палец прямо, смещаются и начинают усиливать отклонение. Поэтому деформация, если уж появилась, сама не проходит и чаще медленно нарастает. Скорость у всех разная: у одних угол почти не меняется десятилетиями, у других заметно растёт за несколько лет.
Почему растёт косточка на ноге
Единственной причины нет. Обычно складывается несколько факторов, и главный из них не обувь, как принято думать, а врождённое строение стопы.
- Наследственность. У многих людей с косточкой такая же деформация была у матери или бабушки, иногда она появляется уже в подростковом возрасте;
- форма стопы. Длинный первый палец, округлая головка первой плюсневой кости и избыточная подвижность её основания делают сустав менее устойчивым;
- поперечное плоскостопие. Передний отдел стопы распластывается, плюсневые кости расходятся веером, и первая уходит внутрь;
- слабость связок. Она бывает врождённой, а у женщин связки дополнительно становятся мягче во время беременности;
- болезни суставов и нервной системы. Ревматоидный артрит, последствия инсульта или детского церебрального паралича меняют нагрузку на стопу;
- травмы стопы в прошлом.
Узкая обувь и высокие каблуки деформацию усугубляют. Острый носок сдавливает пальцы и толкает большой палец наружу, а каблук переносит вес на переднюю часть стопы. У человека с предрасположенностью такая обувь ускоряет деформацию и делает косточку болезненной. Поэтому у одних людей косточка так и не появляется после многих лет на каблуках, а у других возникает и при удобной обуви. Женщины сталкиваются с ней заметно чаще мужчин: сказываются и более мягкие связки, и привычка к узким моделям.
Про связь с распластанной стопой подробно написано в статье о том, какие бывают степени плоскостопия и как его лечат.
Степени вальгусной деформации
Тяжесть оценивают по рентгеновскому снимку, сделанному стоя. Врач измеряет два угла: угол отклонения большого пальца (HVA) и угол между первой и второй плюсневыми костями (IMA). В норме первый не превышает примерно 15 градусов, второй около 9 градусов. Классификаций несколько, в таблице приведён один из распространённых вариантов.
| Степень | Угол отклонения пальца | Угол между плюсневыми костями | Как выглядит |
|---|---|---|---|
| Лёгкая | до 20° | до 11° | выступ небольшой, палец почти прямой |
| Средняя | 20–40° | 11–16° | палец заметно отклонён, давит на второй |
| Тяжёлая | более 40° | более 16° | палец заходит под второй или над ним, часто есть подвывих сустава |
Степень по снимку не всегда совпадает с жалобами. Бывает, что при лёгкой деформации сильно болит воспалённая сумка, а человек с тяжёлой степенью ходит в широкой обуви и почти ничего не чувствует. Поэтому решение о лечении принимают по сочетанию угла, боли и того, насколько деформация мешает жить.
Симптомы: почему болит косточка
В начале заметен только выступ у основания пальца и лёгкая усталость стопы к вечеру. Потом появляются жалобы, связанные с давлением и перегрузкой соседних отделов.
- Боль и покраснение над косточкой в закрытой обуви, которые стихают босиком;
- трудности с подбором обуви: стопа становится шире в передней части;
- мозоль или натоптыш на внутренней стороне большого пальца;
- онемение или жжение по внутреннему краю пальца, когда обувь сдавливает тонкий кожный нерв;
- боль под подушечкой стопы у основания второго и третьего пальцев, там же плотные натоптыши;
- молоточкообразная деформация второго пальца или его наползание на большой.
Боль под подушечкой возникает потому, что отклонённый большой палец хуже держит нагрузку при шаге, и вес переходит на соседние плюсневые кости. Уход за огрубевшей кожей описан в статье о натоптышах и трещинах на пятках. Если отклонённый палец постоянно давит на соседний, край ногтя может врастать; как с этим поступать, есть в материале о вросшем ногте.
Бурсит косточки, подагра и артроз: как отличить
Боль в области большого пальца бывает не только от hallux valgus. Три состояния путают особенно часто, а лечение у них разное.
Бурсит косточки
Над выступом находится маленькая синовиальная сумка. Когда обувь постоянно её трёт, сумка воспаляется: появляется мягкая припухлость, кожа краснеет, место болит при нажатии. Сустав при этом двигается почти свободно, а воспаление ограничено самой косточкой. Обычно помогает отказ от тесной обуви, холод и покой. Если краснота быстро расширяется, появляется гной или поднимается температура, сумка могла инфицироваться, и нужен врач в тот же день. Подробнее о воспалении околосуставных сумок в статье о бурсите.
Подагра
Подагра поражает сустав большого пальца чаще любого другого. Её отличает внезапность. Приступ нередко начинается ночью или под утро: за несколько часов сустав становится горячим, отёчным и багрово-красным, а боль такая, что мешает даже одеяло. Отёк захватывает весь сустав целиком. Через 1–2 недели приступ стихает, но потом повторяется. Провоцируют его алкоголь, обильная мясная еда, обезвоживание, некоторые мочегонные препараты.
У одного человека могут быть и косточка, и подагра, поэтому внезапное воспаление сустава нельзя списывать на обувь. Уровень мочевой кислоты в крови во время приступа иногда оказывается нормальным, и диагноз уточняет врач. Как лечат подагру и предупреждают приступы, описано в статье о симптомах и лечении подагры.
Артроз первого плюснефалангового сустава
Артроз этого сустава называют hallux rigidus, то есть «тугоподвижный большой палец». Палец остаётся прямым или почти прямым, но плохо сгибается вверх. Боль появляется при отталкивании стопой, при подъёме по лестнице, на корточках. Костный нарост прощупывается сверху над суставом, выступ с внутренней стороны при этом может отсутствовать. Лечение и виды операций при артрозе отличаются от лечения hallux valgus, поэтому важно различать эти состояния по снимку.
Диагностика: осмотр и рентген стоя
С косточкой на ноге в Казахстане начинают с участкового терапевта или врача общей практики в поликлинике прикрепления. Он осматривает стопу, исключает подагру и воспаление, при необходимости направляет к травматологу-ортопеду. Консультация и базовые обследования по направлению обычно проходят в рамках ГОБМП и ОСМС, конкретные условия уточняют в своей поликлинике.
Ортопед смотрит, как стоит стопа под нагрузкой и без неё, насколько подвижен сустав, есть ли плоскостопие, мозоли, изменения других пальцев. Проверяет пульс на стопе и чувствительность, особенно у людей с диабетом. Об этом мы подробно писали в материале о мозолях на ногах.
- Рентген обеих стоп в прямой и боковой проекциях стоя, с нагрузкой весом тела. Снимок лёжа занижает деформацию и для планирования лечения не подходит;
- анализ крови на мочевую кислоту и маркеры воспаления, если есть подозрение на подагру или артрит;
- УЗИ, когда нужно оценить воспалённую сумку или мягкие ткани;
- плантография или компьютерное исследование стопы для подбора индивидуальных стелек, по показаниям.
По снимку врач измеряет углы, оценивает, не разрушен ли хрящ сустава и не смещены ли сесамовидные косточки под головкой плюсневой кости. От этих данных зависит, какую операцию предложат, если до неё дойдёт.
Лечение без операции: что облегчает боль
Консервативные меры нужны для того, чтобы косточка не болела и не мешала ходить. Кость на место они не возвращают. При этом многим людям их достаточно на долгие годы, и к хирургу они так и не приходят.
Главное средство здесь обувь. Подходят модели с широким и высоким носком, мягким верхом без жёстких швов над косточкой, устойчивым каблуком не выше 3–4 см. Покупать обувь лучше во второй половине дня, когда стопа немного отекает. Кожаную обувь можно растянуть в мастерской точечно в месте давления.
- Силиконовые накладки на косточку защищают кожу от трения и уменьшают боль в обуви;
- межпальцевые разделители снижают давление большого пальца на второй и облегчают мозоли между пальцами;
- ортопедические стельки с поддержкой поперечного свода разгружают подушечку стопы и помогают при сопутствующем плоскостопии;
- упражнения для мышц стопы (разведение пальцев, захват мелких предметов, катание мяча) улучшают самочувствие, хотя доказательств влияния на угол мало.
Ночные шины и дневные фиксаторы для большого пальца продаются с обещанием выпрямить палец. Пока шина надета, палец действительно стоит ровнее, но после снятия возвращается обратно. Исследования не подтверждают, что шины надолго уменьшают деформацию у взрослых. Некоторым людям они облегчают боль, и если это так, пользоваться ими можно. Покупать дорогой фиксатор ради исправления формы стопы смысла нет.
При обострении бурсита помогают холод через ткань по 15–20 минут, отдых и обувь без давления. Нестероидные противовоспалительные средства в виде мазей или таблеток короткими курсами уменьшают боль. У таблеток есть противопоказания: язвенная болезнь, болезни почек, приём препаратов для разжижения крови, беременность, поэтому перед приёмом лучше посоветоваться с врачом или фармацевтом. Если сумка воспаляется снова и снова, ортопед иногда вводит в неё гормональный препарат, но делать это часто нельзя.
Чего делать не стоит: срезать мозоль над косточкой лезвием, особенно при диабете, прогревать воспалённую сумку, прокалывать припухлость иглой. Компрессы с желчью, растирания и «рассасывающие» пластыри из рекламы положение костей не меняют. Во время беременности стопа нередко становится шире и косточка болит сильнее; в этот период выручают мягкая обувь и накладки, а вопрос об операции переносят на время после родов.
Когда нужна операция
Операцию предлагают при боли, которую не удаётся снять подбором обуви, стельками и накладками, и когда деформация ограничивает ходьбу. Размер косточки сам по себе показанием не считается. Операции ради внешнего вида ортопеды не рекомендуют: у безболезненной стопы есть риск получить после вмешательства хроническую боль или тугоподвижность там, где раньше жалоб не было.
Хирурга стоит обсудить в таких случаях:
- косточка болит почти каждый день, несмотря на удобную обувь;
- большой палец наползает на второй или уходит под него, второй палец деформируется;
- появилась стойкая боль под подушечкой стопы из-за перегрузки соседних костей;
- бурсит повторяется, над косточкой образуются незаживающие потёртости.
Перед операцией врач учитывает возраст, курение, состояние сосудов ног, сахарный диабет, вес и готовность соблюдать режим после вмешательства. Курение замедляет сращение кости и повышает риск осложнений, поэтому от него просят отказаться заранее. Операцию во время беременности не планируют. У пожилых людей с плохим кровоснабжением стопы ограничиваются обувью и стельками.
Какие бывают операции
Известно больше сотни методик, но большинство из них сводится к нескольким принципам. Хирург выбирает вариант по углам на снимке, состоянию сустава и подвижности первой плюсневой кости.
Остеотомии — это основной вид операций. Первую плюсневую кость пропиливают, смещают фрагмент в правильное положение и фиксируют винтами или пластиной. В зависимости от степени разрез делают у головки кости, в её середине или у основания. Часто вместе с этим выполняют остеотомию основной фаланги самого пальца и освобождают натянутые мягкие ткани с наружной стороны сустава.
При избыточной подвижности основания первой плюсневой кости или тяжёлой деформации применяют артродез первого предплюсне-плюсневого сустава: две кости сращивают между собой, чтобы стопа стала устойчивее. Если хрящ большого пальца разрушен артрозом, выполняют артродез самого плюснефалангового сустава. Палец после этого не сгибается в этом суставе, зато боль уходит, а ходить можно нормально.
Малоинвазивные вмешательства делают через проколы длиной несколько миллиметров под рентгеновским контролем. Рубцы меньше, но по отдалённым результатам такие методики сопоставимы с открытыми, а подходят не всем. Простое удаление выступа без исправления положения костей сегодня почти не применяют как отдельную операцию: деформация быстро возвращается.
Восстановление после операции и рецидив
Большинство операций на косточке делают под спинальной или проводниковой анестезией. Ходить с опорой на пятку часто разрешают в первые дни, в специальной послеоперационной обуви, которая разгружает передний отдел стопы. В ней обычно проходят около 6 недель, пока кость срастается. Контрольный рентген делают по графику, который назначает хирург.
- В первые две недели ногу держат приподнятой большую часть дня, чтобы уменьшить отёк и боль;
- повязку и швы не мочат до разрешения врача;
- при высоком риске тромбоза назначают профилактику, её нельзя прекращать самовольно;
- к обычной широкой обуви переходят примерно через 6–8 недель, к модельной намного позже;
- вождение, бег и спорт возобновляют по разрешению хирурга, обычно через несколько месяцев.
Отёк стопы держится 3–6 месяцев, иногда до года, и это нормальная часть заживления. Окончательный результат оценивают не раньше чем через полгода–год.
Среди осложнений встречаются тугоподвижность сустава, раздражение кожного нерва с онемением пальца, замедленное сращение кости, инфекция раны, боль под подушечкой стопы. Иногда палец отклоняется в обратную сторону при избыточной коррекции. Винты удаляют только если они мешают.
Рецидив, то есть повторное отклонение пальца, возможен после любой методики, и частота его в исследованиях сильно различается. Риск выше при неполной коррекции углов, неучтённой подвижности основания первой плюсневой кости, слабости связок и при операции у подростка с незакрытыми зонами роста. После вмешательства желательно носить удобную обувь и стельки, если врач их рекомендовал.
Вальгусная деформация стопы у детей
Родителям говорят «вальгусная стопа» чаще, чем взрослым, и это другое состояние. У ребёнка речь идёт обычно о плоско-вальгусной стопе: пятка при стоянии заваливается наружу, а внутренний свод опускается. Большой палец при этом стоит прямо, косточки нет.
У малышей свод стопы формируется постепенно, и мягкое плоскостопие до 6–7 лет считается вариантом нормы. Если на цыпочках свод появляется, пятка выпрямляется, а ребёнок бегает без боли, лечения чаще всего не требуется. Помогают ходьба босиком по неровным поверхностям, подвижные игры, удобная обувь по размеру. Специальные стельки здоровому ребёнку без жалоб не нужны.
К ортопеду через педиатра стоит обратиться, если ребёнок жалуется на боль в стопах или голенях, быстро устаёт при ходьбе, часто падает, если стопа жёсткая и свод не появляется на носочках, если деформация есть только с одной стороны. Такие признаки бывают при сращениях костей предплюсны и неврологических заболеваниях.
Настоящий hallux valgus у детей тоже встречается, чаще у подростков с семейной предрасположенностью. Его лечат обувью и стельками, а операцию по возможности откладывают до окончания роста стопы, потому что у растущей кости выше риск рецидива.
Когда обратиться к врачу
Плановая консультация терапевта или ортопеда нужна, если косточка болит больше нескольких недель, мешает подбирать обувь, если отклонённый палец деформирует соседние, появились постоянные мозоли и боль под подушечкой стопы. Людям с сахарным диабетом стоит показывать стопы врачу даже без боли: потёртость над косточкой у них может превратиться в язву, которую человек не чувствует.
В ближайшие сутки нужен осмотр, если сустав большого пальца внезапно покраснел, опух и сильно болит, как при подагре, или если над косточкой появилась гнойная рана, а покраснение расширяется. После операции к хирургу обращаются срочно при усилении боли вместо её уменьшения, выделениях из раны, температуре выше 38 градусов, сильном отёке и боли в икре одной ноги.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если у человека, недавно перенёсшего операцию на стопе, внезапно появилась одышка, боль в груди, кровохарканье или обморок: так проявляется тромбоэмболия лёгочной артерии. Звонить 103 нужно и тогда, когда пальцы после операции или травмы стали холодными, бледными или синюшными и не согреваются, а также при высокой температуре с ознобом, спутанностью сознания и быстро распространяющимся покраснением стопы. До приезда бригады человеку лучше лечь, ногу не растирать и не греть.
