Средства от кашля детям

Безрецептурные сиропы и таблетки от кашля детям до 4 лет не дают, а с 4 до 6 лет применяют только по назначению врача: пользы в исследованиях они не показали, а побочные эффекты у маленьких детей бывают тяжёлыми. Ребёнку помогают питьё, промывание носа, прохладный влажный воздух и мёд после года.

В аптеке детский отдел от кашля занимает целую полку, и на каждом флаконе написано что-то обнадёживающее. При этом почти вся эта полка за последние двадцать лет попала под ограничения лекарственных агентств, а доказательств пользы у детей так и не набралось. Родителю от этого не легче: ребёнок кашляет ночью, спать никто не может, и хочется что-то дать. Общий разбор симптома с причинами и обследованиями есть в статье про кашель у ребёнка, здесь речь только о средствах и о том, что из них имеет смысл.

Почему детям до 4–6 лет не дают безрецептурные средства от кашля

Решение держится на соотношении пользы и риска, и обе части этого соотношения оказались неудачными. Клинические испытания у детей либо не проводились вовсе, либо не показали разницы с плацебо, зато сообщения о побочных эффектах накапливались десятилетиями. Американские данные середины двухтысячных: за два года около полутора тысяч детей младше двух лет попали в приёмные отделения из-за осложнений и передозировок препаратов от кашля и простуды. Среди описанных реакций были судороги, нарушения ритма сердца, угнетение дыхания и смертельные случаи.

К этому добавляется чистая арифметика. Детская доза отличается от взрослой в два-три раза, а большинство сиропов от простуды комбинированные: в одном флаконе противокашлевый компонент, антигистаминное и сосудосуживающее. Родитель даёт сироп, потом порошок от температуры, потом капли в нос, и один и тот же компонент приходит в организм трижды. У ребёнка весом двенадцать килограммов такая сумма выходит за безопасный предел быстрее, чем у взрослого, а заметить это по самочувствию сложно: сонливость и вялость легко списать на болезнь.

И последнее, о чём забывают чаще всего: сам кашель при простуде выполняет работу. Он выносит слизь из дыхательных путей вместе с осевшими микробами и пылью. Задача лечения не в том, чтобы его выключить, а в том, чтобы ребёнку было легче спать, пить и дышать, пока вирусная инфекция проходит сама.

Что говорят регуляторы разных стран

Лекарственные агентства пересматривали детские средства от кашля независимо друг от друга, в разные годы и по разным поводам, но пришли примерно к одному диапазону возрастов. Ниже основные решения, на которые сегодня ссылаются педиатры.

Кто и когда	Что решено
MHRA, Великобритания, 2009	Средства от кашля и простуды с противокашлевыми, отхаркивающими, антигистаминными и сосудосуживающими компонентами не применять до 6 лет; с 6 до 12 лет только через аптеку с консультацией
FDA, США	Детям до 2 лет не давать препараты с сосудосуживающим или антигистаминным компонентом; производители переменили маркировку на «не применять детям до 4 лет»
EMA, Евросоюз, 2015	Кодеин от кашля и простуды противопоказан детям до 12 лет, у подростков 12–18 лет с нарушениями дыхания не рекомендован
AAP, США	До 4 лет безрецептурные средства от кашля не рекомендованы, с 4 до 6 лет только по рекомендации врача

Британская комиссия по лекарствам сформулировала вывод прямо: убедительных данных, что эти средства работают, нет, а риски перевешивают возможную пользу. Список попавших под ограничение веществ длинный и включает декстрометорфан, фолкодин, гвайфенезин, эфедрин, псевдоэфедрин, ксилометазолин, хлорфенамин, дифенгидрамин, прометазин. Для детей 6–12 лет препараты оставили в аптеках, но убрали из свободной продажи, чтобы между полкой и ребёнком стоял фармацевт.

Казахстанский протокол по гриппу и острым респираторным инфекциям у детей от 2017 года написан в той же логике. В нём сказано, что средства, подавляющие кашель, назначать не следует, а препараты с кодеином, атропином и спиртом у детей не применяют. Из практических мер протокол называет тёплое дробное питьё и увлажнение воздуха, а при стенозе гортани отдельно оговаривает срочную госпитализацию.

Чем опасны противокашлевые средства при влажном кашле

Противокашлевые действуют на кашлевой центр или на рецепторы дыхательных путей и снижают позыв к кашлю. Пока кашель сухой и изматывающий, в этом есть смысл для взрослого. Как только появляется мокрота, смысл переворачивается: слизь продолжает вырабатываться, а механизм, который её выносит, отключён.

У ребёнка ситуация хуже по анатомии. Просвет бронхов узкий, мышечный слой слабее, кашлевой толчок менее мощный. Маленькие дети вообще не откашливают мокроту, а проглатывают её, поэтому родители слышат булькающий кашель, но ничего не видят и делают вывод, что кашель сухой. Если в такой момент дать препарат, подавляющий кашель, слизь застаивается, участки лёгкого хуже вентилируются, растёт риск затяжного бронхита.

Отсюда правило, которое нарушают чаще всего: противокашлевое и отхаркивающее нельзя давать вместе. Схема «отхаркивающее днём, подавляющее на ночь, чтобы ребёнок спал» встречается в семейных советах постоянно и работает против ребёнка. Подробный разбор трёх групп препаратов и их несовместимости есть в материале про средства от кашля и их группы.

Комбинированные порошки и сиропы от простуды запутывают картину дополнительно. В составе часто уже есть противокашлевый компонент, о котором родитель не подозревает, потому что на упаковке крупно написано про температуру и насморк. Прежде чем добавить второе средство, состав нужно прочитать целиком, включая мелкий шрифт.

Что не так с муколитиками и отхаркивающими у маленьких детей

Муколитики разжижают мокроту, отхаркивающие увеличивают её объём и облегчают выведение. У взрослого, который умеет откашливаться, это иногда помогает. У ребёнка первых лет жизни эффект может обернуться против него: жидкой слизи становится больше, а вывести её нечем.

Во Франции и Италии применение муколитиков у детей младше двух лет было ограничено после сообщений об ухудшении дыхания. Аргумент тот же: увеличение количества секрета в узких дыхательных путях у ребёнка, который не откашливается. Российские и казахстанские аптеки такие препараты продают свободно, поэтому возрастную границу приходится проверять родителю.

Растительные сиропы часто считают безобидными именно из-за слова «растительный». Возрастные ограничения у них при этом жёсткие. Сироп первоцвета, например, не применяют до определённого возраста просто потому, что данных о применении у младших детей нет, а курс обычно ограничен пятью-семью днями. Дозы и запреты конкретного препарата смотрят в его инструкции: для бутамирата они разобраны в статье про Синекод.

Отдельное противопоказание для отхаркивающих: эпизод ложного крупа. После лающего кашля с осиплостью и шумным вдохом отхаркивающие ребёнку не дают, потому что отёк гортани и увеличение объёма мокроты плохо сочетаются. Что делать при таком приступе, описано в статье про ложный круп у ребёнка.

Сколько длится кашель у ребёнка и когда это ещё норма

После обычной вирусной инфекции кашель держится дольше, чем насморк и температура. Типичный срок 2–3 недели, у части детей до четырёх. Первые дни он сухой, потом становится влажным, затем постепенно редеет. Это нормальное течение, и ускорить его лекарствами не получается: слизистая дыхательных путей восстанавливается неделями, а чувствительность кашлевых рецепторов держится повышенной ещё какое-то время после выздоровления.

Дошкольник переносит от шести до десяти эпизодов простуды в год, особенно в первые годы детского сада. Если каждый эпизод заканчивается двумя неделями остаточного кашля, ощущение «ребёнок кашляет постоянно» возникает само собой, хотя ничего необычного не происходит. Остаточный кашель у ребёнка без температуры, который нормально ест, играет и спит, лечения не требует и посещению садика обычно не мешает.

Настораживает не длительность сама по себе, а динамика. Кашель, который к концу первой недели усиливается вместо того, чтобы редеть, температура, вернувшаяся после улучшения, появление одышки или свистящего дыхания: всё это повод показать ребёнка врачу, а не менять сироп.

Что реально помогает ребёнку дома

Меры, которые действительно влияют на самочувствие, стоят дёшево и не имеют возрастных ограничений.

Питьё. Вода, компот, морс, тёплый чай небольшими порциями в течение дня. Достаточность оценивают по мочеиспусканию: ребёнок писает как обычно, моча светлая;
Промывание носа. Солевой раствор уменьшает количество слизи, которая стекает по задней стенке глотки и вызывает кашель, особенно ночью и под утро. Младенцам раствор закапывают и аккуратно убирают слизь аспиратором;
Воздух. Проветривание, прохладная температура в спальне, умеренная влажность в отопительный сезон. Сухой горячий воздух раздражает дыхательные пути и усиливает кашель;
Положение во сне. Детям постарше немного приподнимают изголовье. Младенцев по-прежнему укладывают на спину на ровный матрас без подушек: правила безопасного сна при кашле не меняются;
Жаропонижающее при высокой температуре и плохом самочувствии, в дозе по весу ребёнка. На кашель оно не действует, но облегчает общее состояние;
Покой и отсутствие табачного дыма в доме. Дым, включая пар электронных устройств и кальяна, поддерживает кашель неделями.

Заложенный нос стоит лечить отдельно от кашля. Пока слизь стекает в горло, ребёнок будет кашлять ночью независимо от того, что ему дали от кашля, и промывание носа перед сном здесь помогает больше любого сиропа.

Мёд после года: сколько и когда давать

Мёд остаётся единственным домашним средством при детском кашле с приличной доказательной базой. Систематический обзор Кокрейн 2018 года показал, что мёд вероятно уменьшает частоту и продолжительность кашля по сравнению с отсутствием лечения и плацебо, а по эффекту сопоставим с декстрометорфаном. Достоверность доказательств оценена как низкая и умеренная, то есть речь о заметном, но скромном улучшении.

Практически это выглядит так: детям старше года дают от 2 до 5 мл мёда перед сном, отдельно или в тёплом питье. Ребёнок и родители спокойнее спят, и этого обычно достаточно, чтобы не искать в аптеке ничего другого.

Детям до года мёд не дают ни в каком виде, включая добавление в молоко, чай и пустышку. В мёде встречаются споры Clostridium botulinum, а кишечник младенца не справляется с ними так, как кишечник взрослого: развивается младенческий ботулизм с мышечной слабостью, вялым сосанием и нарушением дыхания. Запрет распространяется и на домашний, и на промышленный мёд, и нагревание его не отменяет.

Когда нужны ингаляции и какие

Небулайзер в сознании многих родителей стал универсальным прибором от кашля. На самом деле это только способ доставки лекарства в дыхательные пути, и смысл процедуры целиком определяется тем, что в него залито.

Ингаляции с физиологическим раствором при обычной простуде убедительной пользы не показали. Они увлажняют слизистую и иногда субъективно облегчают отхождение мокроты, но на течение болезни не влияют, поэтому ежедневные процедуры «для профилактики» смысла не имеют.

Небулайзер с препаратом нужен при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, бронхиолите и некоторых других состояниях. Препарат, дозу и режим подбирает врач под конкретный диагноз. Если у ребёнка астма, базисное лечение не пропускают, а ингалятор быстрого действия держат под рукой: подробности в статье про бронхиальную астму.

Паровые ингаляции над кастрюлей детям не делают. Ожоги кипятком и паром при таких процедурах остаются регулярной причиной обращений в травмпункт, а влияния на болезнь у них нет. Безопасная замена, если хочется тёплого влажного воздуха: посидеть с ребёнком в ванной комнате при включённой горячей воде. Масла и отвары в небулайзер не заливают никогда: масляные растворы попадают в лёгкие и вызывают тяжёлое воспаление, которое лечится месяцами.

Какие препараты применяют по назначению врача

Часть средств при кашле у детей работает, но все они выбираются врачом под конкретный диагноз, а не под слово «кашель». Родитель не может отличить бронхоспазм от стеноза гортани, а именно от этого различия зависит выбор: при одном состоянии нужен бронхорасширяющий препарат, при другом он бесполезен.

Бронхорасширяющие препараты через ингалятор или небулайзер при астме и обструкции. При обычном кашле бесполезны, дают тахикардию и дрожь;
Гормональные препараты при ложном крупе: основное лечение приступа, назначается врачом, иногда однократно;
Ингаляционные гормоны как базисная терапия астмы: работают на профилактику обострений, а не на приступ;
Антибиотики при пневмонии, коклюше, гнойном синусите и затяжном бактериальном бронхите. При ОРВИ, ларингите, крупе и большинстве бронхитов они не нужны;
Противовирусные препараты при гриппе по показаниям и в ранние сроки болезни.

Антибиотик остаётся главным поводом для спора между родителем и педиатром. Цвет мокроты критерием не служит: зеленоватый оттенок придают ферменты иммунных клеток, которые работают и при вирусной инфекции. Лишний курс не ускоряет выздоровление, зато даёт диарею, аллергические реакции и вклад в устойчивость бактерий. Сколько длится кашель при воспалении бронхов и когда антибиотик оправдан, разобрано в статье про бронхит.

Чего делать нельзя

Давать безрецептурные средства от кашля ребёнку младше 4 лет и решать за врача в возрасте 4–6 лет;
Делить взрослую дозу «на глаз»: возрастная граница в инструкции это противопоказание, а не рекомендация;
Сочетать противокашлевое с отхаркивающим или муколитиком, в том числе через комбинированные порошки от простуды;
Отмерять сироп столовой ложкой вместо мерного колпачка или шприца: разница доходит до двух раз;
Ставить горчичники, банки, растирать спиртом и скипидаром: ожоги и раздражение кожи при нулевой пользе;
Наносить эфирные масла детям раннего возраста: возможны спазм гортани, аллергия, отравление при проглатывании;
Растирать барсучьим и другими животными жирами: до бронхов жир не доходит;
Давать мёд ребёнку до года;
Стучать по спине ребёнка, который подавился, но эффективно кашляет: предмет может сместиться глубже.

Ещё одна частая ошибка: ждать от сиропа быстрого результата и менять препараты каждые два дня. За неделю болезни ребёнок успевает получить три разных средства, ни одно из которых не проявило бы себя и за более длительный срок, а лекарственная нагрузка складывается.

Что спросить в аптеке и у педиатра

Поскольку большинство средств от кашля продаются без рецепта, выбор нередко делается прямо у прилавка. Несколько вопросов заметно снижают риск ошибки.

Это средство подавляет кашель или помогает выводить мокроту;
С какого возраста оно разрешено и что написано в инструкции для веса моего ребёнка;
Что уже принимает ребёнок, включая порошки от простуды, леденцы и капли в нос;
Сколько дней можно давать и когда прекратить, если эффекта нет;
Есть ли ограничения при других болезнях ребёнка, например при астме или диабете.

На приёме у педиатра полезно рассказать не только про кашель, но и про обстоятельства: когда усиливается, есть ли мокрота, связан ли с положением тела, ночью или днём, появляется ли при нагрузке и смехе. Такие детали указывают на причину лучше, чем характер кашля. Ночной кашель без температуры, который повторяется неделями, чаще требует обследования на аллергию и астму, чем очередного сиропа. В Казахстане первая точка обращения это участковый педиатр или врач общей практики в поликлинике по месту прикрепления, направление к пульмонологу или аллергологу выдаёт он же, и без этого направления узкий специалист по ОСМС не примет.

Частые вопросы

С какого возраста ребёнку можно давать сироп от кашля

Безрецептурные средства от кашля и простуды детям до 4 лет не дают вообще, а с 4 до 6 лет применяют только если их назначил врач. В Великобритании граница строже: такие препараты не используют до 6 лет, а с 6 до 12 продают через аптеку с консультацией фармацевта. Растительные сиропы тоже имеют возрастные ограничения, и обойти их, уменьшив дозу, нельзя.

Почему нельзя давать ребёнку противокашлевое средство при влажном кашле

Противокашлевые препараты гасят кашлевой рефлекс, которым дыхательные пути очищаются от слизи. Если мокрота есть, а откашлять её ребёнок не может, она остаётся в бронхах, и дыхание ухудшается. У детей просвет бронхов узкий, поэтому скопление слизи для них опаснее, чем для взрослого. По этой же причине противокашлевое нельзя сочетать с отхаркивающим или муколитиком.

Что можно дать ребёнку от кашля дома

Дома работают простые меры: частое питьё небольшими порциями, промывание носа солевым раствором, прохладный и умеренно влажный воздух в комнате, спокойный режим. Детям старше года перед сном можно дать чайную ложку мёда: в исследованиях он немного уменьшал ночной кашель. До года мёд не дают из-за риска младенческого ботулизма.

Помогают ли ингаляции при кашле у ребёнка

При обычном кашле на фоне простуды ингаляции через небулайзер с физиологическим раствором убедительной пользы не показали. Небулайзер нужен при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и некоторых других состояниях, и заправляют его только тем препаратом, который назначил врач. Паровые ингаляции над кастрюлей детям не делают: это частая причина ожогов лица и дыхательных путей.

Когда кашель у ребёнка требует срочной помощи

Скорую по номеру 103 вызывают, если ребёнок дышит часто и с усилием, между рёбрами и над грудиной втягиваются промежутки, синеют губы, слышен шумный вдох в покое, ребёнок вялый или отказывается пить. Срочная помощь нужна и при кашле, который начался внезапно во время еды или игры с мелкими предметами. У ребёнка младше трёх месяцев поводом обратиться к врачу служит любая температура.

Когда показать ребёнка педиатру и когда звонить 103

Звоните 103 немедленно при таких признаках:

Частое тяжёлое дыхание, втяжение промежутков между рёбрами и ямки над грудиной, раздувание крыльев носа, кряхтение на выдохе;
Синева губ, кожи вокруг рта, ногтей;
Шумный свистящий вдох в покое, лающий кашель с затруднённым дыханием;
Приступ кашля с остановкой дыхания или посинением;
Подозрение на попадание инородного тела в дыхательные пути;
Выраженная вялость, ребёнок не реагирует как обычно, отказывается пить.

Частоту дыхания легко посчитать самому: в спокойном состоянии, лучше во сне, по движению живота за одну минуту. По критериям ВОЗ дыхание считается учащённым при 60 и более вдохов в минуту у ребёнка до 2 месяцев, 50 и более от 2 до 12 месяцев, 40 и более от года до 5 лет. Учащённое дыхание вместе с кашлем и температурой требует осмотра в тот же день.

К педиатру в плановом порядке обращаются, если кашель длится дольше четырёх недель, сопровождается свистящим дыханием, заканчивается рвотой, повторяется после каждой простуды или мешает ребёнку спать. Температура дольше трёх дней и новый подъём после улучшения тоже требуют осмотра: так может проявляться пневмония. Отдельный повод обратиться к врачу это контакт с больным коклюшем и приступообразный кашель, который со временем не стихает, а становится чаще.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. Pneumonia in children, информационный бюллетень. who.int
American Academy of Pediatrics. Coughs and Colds: Medicines or Home Remedies, HealthyChildren.org. healthychildren.org
MHRA, Великобритания. Over-the-counter cough and cold medicines for children, Drug Safety Update, 2009. gov.uk
U.S. Food and Drug Administration. Use Caution When Giving Cough and Cold Products to Kids. fda.gov
European Medicines Agency. Codeine not to be used in children below 12 years for cough and cold, 2015. ema.europa.eu
Клинический протокол МЗ РК. Грипп и острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей у детей, 2017. diseases.medelement.com

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.