Ложный круп обычно начинается внезапно, чаще ночью. Днём у ребёнка был лёгкий насморк, а к полуночи он просыпается с грубым кашлем, похожим на лай, осипшим голосом и шумным, свистящим вдохом. Родители пугаются, ребёнок плачет, и дыхание от этого становится ещё громче.
В большинстве случаев круп проходит легко и лечится одной дозой лекарства, которую назначает врач. Но у части детей сужение гортани нарастает, и тогда помощь нужна срочно. Ниже описано, как отличить лёгкий приступ от опасного, что можно сделать дома до приезда врача, какие домашние средства не имеют доказательств, как лечат круп в больнице и с чем его нельзя путать.
Что называют ложным крупом
Ложный круп в современных рекомендациях называют острым обструктивным ларингитом или острым стенозирующим ларинготрахеитом. Это вирусное воспаление гортани и трахеи, при котором отекает слизистая под голосовыми связками. У маленького ребёнка этот участок дыхательных путей узкий, и даже небольшой отёк заметно уменьшает просвет. Отсюда характерные звуки при дыхании и кашле.
Слово «ложный» осталось с тех времён, когда крупом называли дифтерию гортани. Её называли истинным крупом: гортань перекрывали плотные плёнки, и болезнь часто заканчивалась смертью. Благодаря прививкам от дифтерии, которые входят в национальный календарь Казахстана, истинный круп стал редкостью. Вирусный круп протекает иначе и в большинстве случаев проходит за несколько дней.
У взрослых воспаление гортани обычно ограничивается осиплостью и першением, об этом подробнее в статье о ларингите. У детей тот же процесс чаще приводит к сужению дыхательных путей, поэтому и тактика другая.
Причины и кто болеет чаще
Чаще всего круп вызывают вирусы парагриппа, особенно первого типа. Реже круп вызывают респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа, риновирусы, коронавирусы, включая SARS-CoV-2. Сам вирус передаётся как обычная простуда, воздушно-капельным путём и через руки. Поэтому ложный круп нередко начинается как обычная ОРВИ: насморк, небольшая температура, лёгкое недомогание.
Болеют в основном дети от 6 месяцев до 6 лет, пик приходится на возраст от полугода до трёх лет. У мальчиков круп встречается несколько чаще. Больше всего случаев бывает осенью и в начале зимы, когда циркулирует парагрипп. У детей старше 6 лет и подростков гортань шире, и тот же вирус вызывает у них обычный ларингит без выраженного стеноза.
Отдельно выделяют так называемый спазматический круп. Он начинается ночью, почти без признаков простуды и без температуры, повторяется у одного и того же ребёнка несколько раз и быстро проходит. Считается, что в нём больше участвуют реактивность дыхательных путей и аллергическая предрасположенность.
Симптомы: лающий кашель, осиплость и стридор
Узнать круп можно по сочетанию трёх признаков:
- грубый «лающий» кашель, который иногда сравнивают с кашлем тюленя;
- осиплый или сиплый голос, хриплый плач;
- стридор, то есть шумный, грубый, свистящий звук на вдохе.
Стридор возникает, когда воздух проходит через суженную гортань. Сначала его слышно только при плаче, беспокойстве, кашле. Если отёк нарастает, шумный вдох становится слышен и в покое, даже когда ребёнок спокойно сидит. Стридор в покое означает, что круп уже не лёгкий.
Температура при крупе обычно умеренная, до 38–39 °C, но может и не подниматься. Если ребёнок температурит и плохо себя чувствует, жаропонижающее по весу облегчит состояние, подробности в статье о том, как сбить температуру ребёнку. Высокая температура с тяжёлым общим состоянием для крупа нетипична и заставляет думать о других причинах.
Обычно симптомы сильнее всего выражены в первые 1–2 ночи, а затем постепенно стихают. В целом болезнь длится 3–7 дней, лающий кашель может держаться ещё немного дольше, хотя дыхание к этому времени уже свободное. Общие сведения о том, какой кашель у детей считать нормальным после простуды, есть в статье о кашле у ребёнка.
Почему круп обостряется ночью
Родители часто замечают, что днём ребёнок почти здоров, а по ночам приступ повторяется. Этому есть несколько объяснений. В положении лёжа к тканям гортани приливает больше крови, и отёк слизистой усиливается. Уровень собственного кортизола, гормона, который сдерживает воспаление, имеет суточный ритм и ночью самый низкий. Во сне ребёнок реже глотает и откашливается, слизь скапливается в гортани.
Свою роль играет и испуг. Ребёнок просыпается от того, что ему трудно дышать, начинает плакать, частый глубокий вдох при плаче усиливает турбулентность воздуха в узкой гортани, стридор становится громче, и ребёнок пугается ещё больше. Поэтому спокойный взрослый рядом облегчает приступ по вполне физической причине: ребёнок перестаёт плакать и дышит ровнее.
Как оценить тяжесть приступа
Врачи оценивают круп по шкалам, самая известная из них называется шкалой Уэстли. Она учитывает стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, то, насколько хорошо воздух проходит в лёгкие, синюшность и уровень сознания. Родителям считать баллы не нужно, но полезно понимать, на что смотрит врач.
| Тяжесть | Что видно | Что делать |
|---|---|---|
| Лёгкая | Лающий кашель, осиплость, стридор только при плаче или беспокойстве, в покое дышит спокойно | Обратиться к педиатру в тот же день, лечение обычно дома |
| Средняя | Стридор слышен в покое, заметно втяжение кожи между рёбрами или над грудиной, ребёнок беспокоен | Вызвать скорую 103 или срочно ехать в приёмное отделение |
| Тяжёлая | Выраженное втяжение, ребёнок не может говорить или пить, вялость, сонливость, бледность или синюшность губ | Немедленно звонить 103 |
Один признак требует особого внимания. Если ребёнок вначале шумно дышал и беспокоился, а потом внезапно затих и стал вялым, это может означать истощение сил, а вовсе не улучшение. Стридор при этом становится тише, потому что через суженную гортань проходит меньше воздуха. В такой ситуации нужна немедленная помощь.
Первая помощь дома: что доказано, а что нет
Самое действенное, что могут сделать родители, это успокоить ребёнка. Возьмите его на руки, держите вертикально или посадите себе на колени, говорите тихо и ровно. Не нужно укладывать ребёнка: в положении сидя дышать легче. Многим детям помогает любимая игрушка, мультфильм на планшете, присутствие мамы или папы рядом. Ребёнок считывает состояние взрослых, поэтому паника родителей передаётся и ему.
Десятилетиями детям с крупом советовали дышать паром в ванной или влажным воздухом из увлажнителя. Рандомизированные исследования, собранные в Кокрейновском обзоре, не показали, что увлажнённый воздух уменьшает выраженность симптомов по сравнению с обычным комнатным. Поэтому в современных рекомендациях увлажнение как метод лечения крупа не значится.
Прохладный воздух у открытого окна или на балконе, если ребёнок тепло одет, многим детям субъективно облегчает дыхание, и родители часто замечают, что по дороге в больницу приступ стихает. Отчасти это объясняют естественным течением болезни и тем, что ребёнок отвлекается и успокаивается. Надёжных доказательств пользы холодного воздуха мало. Вреда от короткой прогулки к окну нет, но ждать улучшения от этого и откладывать вызов врача не следует.
Что ещё разумно сделать до осмотра врача:
- давать пить небольшими глотками, если ребёнок хочет и может глотать;
- при температуре и недомогании дать жаропонижающее в дозе по весу, если нет противопоказаний;
- проветрить комнату, убрать источники дыма и резких запахов;
- оставаться рядом с ребёнком всю ночь и следить за дыханием, в том числе во сне.
При лёгком крупе педиатр обычно назначает однократно гормональный противовоспалительный препарат, после чего ребёнка лечат дома. Если приступ случился ночью, а к утру ребёнок дышит спокойно, в тот же день всё равно стоит показать его участковому педиатру в поликлинике, к которой он прикреплён. Врача можно вызвать и на дом, о вариантах есть статья про вызов врача на дом.
Следующую ночь после приступа лучше провести рядом с ребёнком, в одной комнате. Круп может вернуться на вторую ночь, хотя после назначенного врачом лечения повторный приступ обычно слабее. Держите под рукой телефон и заранее подумайте, как быстро добраться до ближайшей детской больницы, если понадобится. Одежду для выхода на улицу удобно приготовить с вечера.
Чего не делать при крупе
Многие привычные домашние способы при крупе бесполезны или опасны:
- дышать паром над кастрюлей или чайником: ребёнок может получить ожог лица и дыхательных путей, опрокинуть кипяток, а пользы от горячего пара нет;
- заглядывать в горло ложкой или шпателем: это пугает ребёнка, а если причина в эпиглоттите, может спровоцировать полное перекрытие дыхательных путей;
- давать сиропы от кашля, противокашлевые и муколитики: при крупе они не помогают;
- давать антигистаминные препараты «от отёка»: на вирусный отёк гортани они не действуют и вызывают сонливость, из-за которой труднее оценить состояние;
- ставить горчичники, растирать грудь согревающими мазями, особенно с ментолом и эфирными маслами: у маленьких детей они могут вызвать рефлекторный спазм и раздражение;
- самостоятельно давать ребёнку гормональные таблетки из домашней аптечки или делать ингаляции с лекарствами без назначения врача.
Антибиотики при ложном крупе не нужны. Круп вызывают вирусы, и антибиотик не укорачивает болезнь, зато добавляет побочные эффекты. Врач назначит антибактериальный препарат только при осложнении, например при бактериальном трахеите.
Как лечат круп в приёмном отделении и стационаре
При крупе любой тяжести основу лечения составляет системный глюкокортикоид, чаще всего дексаметазон. Его дают однократно внутрь или вводят инъекцией, если ребёнок не может глотать или его рвёт. Действие начинается через несколько часов и уменьшает отёк гортани, выраженность стридора, частоту повторных обращений и госпитализаций. В некоторых случаях используют ингаляционный гормон будесонид через небулайзер. Дозу и форму препарата определяет врач по весу и состоянию ребёнка.
При среднетяжёлом и тяжёлом крупе добавляют ингаляцию адреналина через небулайзер. Он быстро, за 10–30 минут, уменьшает отёк слизистой, но действие длится около двух часов. После ингаляции ребёнка наблюдают в больнице несколько часов, потому что симптомы могут вернуться, когда эффект адреналина закончится. Именно поэтому такое лечение проводят только под наблюдением медиков.
Что ещё может понадобиться в стационаре:
- кислород через маску, если насыщение крови кислородом снижено;
- капельница, если ребёнок не может пить;
- повторные ингаляции и наблюдение в палате или в реанимации при тяжёлом течении.
Интубация, то есть введение дыхательной трубки, при крупе нужна очень редко. Её проводят в отделении реанимации, когда лекарственное лечение не помогает и нарастает дыхательная недостаточность. Рентген шеи и анализы при типичном крупе обычно не делают: диагноз ставят по осмотру. Обследование назначают, если течение нетипичное или врач подозревает другую причину. В Казахстане экстренная помощь и госпитализация ребёнка с крупом входят в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, а тактику лечения определяют клинические протоколы Минздрава РК.
Эпиглоттит, инородное тело и другие похожие состояния
Шумное дыхание у ребёнка бывает не только при крупе. Врач всегда исключает несколько состояний, которые требуют другой тактики.
Эпиглоттит
Это бактериальное воспаление надгортанника, раньше его чаще всего вызывала гемофильная палочка типа b. После того как прививка от неё вошла в национальный календарь, эпиглоттит у детей стал редким, но полностью не исчез. Болезнь развивается за несколько часов. Высокая температура, ребёнок выглядит тяжелобольным, ему очень больно глотать, изо рта течёт слюна, голос приглушённый, будто с горячей картошкой во рту. Лающего кашля обычно нет. Ребёнок сидит, наклонившись вперёд, с вытянутой шеей и открытым ртом и не хочет ложиться. Такого ребёнка не укладывают, не пытаются осмотреть ему горло и не дают пить, а сразу звонят 103.
Инородное тело
Если кашель и шумное дыхание начались внезапно, во время еды или игры с мелкими деталями, без насморка и температуры, нужно думать об инородном теле в дыхательных путях. Часто родители вспоминают эпизод поперхивания: орехи, семечки, горох, кусочки морковки или яблока, детали конструктора. Если ребёнок не может кашлять, говорить или дышать, нужна немедленная помощь по правилам первой помощи при удушье, о ней подробно рассказано в статье о помощи при удушье. Если ребёнок кашляет и дышит, его не трясут вниз головой и не пытаются достать предмет пальцем, а вызывают скорую.
Другие причины
- бактериальный трахеит: начинается как круп, но затем держится высокая температура, состояние тяжёлое, и обычное лечение крупа не помогает;
- аллергический отёк гортани: развивается быстро после контакта с аллергеном, часто вместе с сыпью, отёком губ и лица, об этом в статье про отёк Квинке;
- заглоточный абсцесс: высокая температура, боль при глотании, ребёнок не поворачивает шею;
- врождённые сужения гортани и трахеи: шумное дыхание с первых месяцев жизни, частые эпизоды «крупа».
Младенцы и дети с хроническими болезнями
У детей первых месяцев жизни дыхательные пути ещё уже, запас сил меньше, и признаки дыхательной недостаточности появляются быстрее. Круп до 6 месяцев встречается нечасто, поэтому врач в первую очередь ищет другие причины шумного дыхания: врождённое размягчение хрящей гортани, сужение под голосовыми связками, сосудистые аномалии. Грудного ребёнка с лающим кашлем и шумным вдохом показывают врачу сразу, а при затруднённом дыхании везут в больницу.
Осторожнее нужно быть и с детьми, у которых есть хронические болезни. К ним относятся недоношенные дети, особенно после длительной искусственной вентиляции лёгких, дети с пороками сердца, бронхолёгочной дисплазией, нервно-мышечными заболеваниями, синдромом Дауна. У них даже умеренный круп протекает тяжелее, и порог для госпитализации ниже. У ребёнка с бронхиальной астмой вирусная инфекция может одновременно вызвать круп и обострение астмы, и тогда врач лечит оба состояния.
Если ребёнок однажды лежал в реанимации с крупом или ему проводили интубацию, при следующей простуде за ним наблюдают внимательнее. Такой семье стоит обращаться к врачу уже при первых признаках лающего кашля, не дожидаясь ночного приступа.
Повторный круп и профилактика
Один-два эпизода крупа в раннем детстве встречаются у многих детей и сами по себе не говорят о болезни. Если круп повторяется чаще, начинается до 6 месяцев или после 6 лет, протекает тяжело или не проходит в обычные сроки, педиатр направит ребёнка к ЛОР-врачу. Иногда нужен осмотр гортани эндоскопом, чтобы исключить врождённое сужение, последствия прежней интубации, папилломатоз гортани. Повторные эпизоды спазматического крупа нередко связаны с аллергией и рефлюксом, и тогда может понадобиться консультация аллерголога или гастроэнтеролога.
Специальной прививки от парагриппа нет. Снизить риск помогают обычные меры против ОРВИ: мыть руки, не контактировать с больными в сезон, не курить рядом с ребёнком и в квартире. Прививки по национальному календарю защищают от дифтерии и от гемофильной инфекции типа b, то есть от двух самых опасных причин обструкции гортани. Ежегодная прививка от гриппа детям старше 6 месяцев снижает риск гриппа, который тоже может протекать с крупом.
Родителям ребёнка, у которого круп уже был, полезно заранее обсудить с педиатром план на случай ночного приступа: когда можно наблюдать дома, когда ехать в больницу. Самим держать дома гормональные препараты «на всякий случай» и давать их без осмотра не стоит.
Когда вызывать скорую 103 и когда идти к педиатру
Звоните 103 немедленно, если у ребёнка есть хотя бы один из признаков:
- шумный вдох слышен в покое, когда ребёнок не плачет;
- при вдохе западают промежутки между рёбрами, ямка над грудиной или область под рёбрами;
- ребёнок не может говорить, пить, плакать в полный голос, задыхается;
- губы или кожа вокруг рта посинели или стали серыми, ребёнок очень бледный;
- ребёнок стал вялым, сонливым, плохо реагирует на вас, особенно после периода беспокойства;
- обильное слюнотечение, невозможность глотать, высокая температура и вынужденная поза сидя с наклоном вперёд;
- приступ начался внезапно во время еды или игры с мелкими предметами;
- ребёнку меньше 6 месяцев.
Пока едет бригада, держите ребёнка на руках в положении сидя, успокаивайте его, не кормите и не пытайтесь осмотреть горло. Если ребёнок перестал дышать и не реагирует, начинайте сердечно-лёгочную реанимацию и сообщите об этом диспетчеру.
К участковому педиатру в тот же день нужно обратиться при любом первом эпизоде крупа, даже если к утру стало лучше. Повторный осмотр нужен, если симптомы держатся дольше недели, температура поднимается снова через несколько дней, ребёнок хуже ест и пьёт, реже мочится или круп повторяется несколько раз за сезон. Если лечение назначили в больнице и отпустили домой, а ночью стридор в покое вернулся, снова вызывайте скорую, не дожидаясь утра.
