Увеит: симптомы, причины и лечение воспаления глаза

Увеит — это воспаление сосудистой оболочки глаза, в которую входят радужка, ресничное тело и хориоидея. Он проявляется болью, покраснением, светобоязнью, нечётким зрением или «мушками» и без лечения может закончиться потерей зрения. При таких жалобах офтальмолога стараются посетить в тот же день, а гормональные капли без назначения не закапывают.

В статье использованы справочные страницы NHS, Национального глазного института США (NEI), MSD Manual и обзор StatPearls, а также клинические протоколы МЗ РК по ювенильному идиопатическому артриту (2022) и хориоретиниту (2016). Отдельный протокол МЗ РК именно по увеиту найти не удалось. Лечение описано принципами и без доз: схему подбирает только офтальмолог.

Коротко о главном

• Увеит бывает передним, промежуточным, задним и панувеитом, в зависимости от того, какой отдел сосудистой оболочки воспалён; самый частый из них передний;
• Типичные жалобы: боль, покраснение, светобоязнь, нечёткое зрение, плавающие точки; при промежуточном увеите боли обычно нет, а иногда симптомов нет вообще;
• Причину часто установить не удаётся; среди известных встречаются аутоиммунные болезни (анкилозирующий спондилит, ювенильный артрит, саркоидоз, воспалительные болезни кишечника), инфекции и травмы глаза;
• Основа лечения: глюкокортикоиды и капли, расширяющие зрачок, при хроническом течении иммуносупрессия; без лечения возможны глаукома, катаракта, отёк макулы и стойкое снижение зрения.

Что такое увеит и при чём здесь сосудистая оболочка?

Увеитом называют воспаление сосудистой оболочки глаза, которую по-латыни называют увеей. Эта средняя оболочка лежит между склерой (белком глаза) и сетчаткой и состоит из трёх частей: радужки, ресничного тела и хориоидеи (NEI, MSD Manual).

Воспаление редко остаётся в пределах одной оболочки: по данным NEI, увеит нередко затрагивает и другие части глаза, а при заднем увеите, по MSD Manual, может воспаляться зрительный нерв. В разговоре и старых текстах встречаются названия «ирит» (воспаление радужки), «иридоциклит» (радужки и ресничного тела), «хориоидит» и «хориоретинит» (хориоидеи и вместе с ней сетчатки). Это частные случаи увеита, названные по месту воспаления, а NHS использует слово «ирит» как синоним. Как увеит выглядит среди других причин покрасневшего глаза, описано в статье про красные глаза.

NHS называет увеит редким состоянием. StatPearls приводит данные одного исследования 2006–2007 годов: заболеваемость составила 24,9 случая на 100 тысяч человеко-лет, распространённость в 2006 и 2007 годах была 57,5 и 58 на 100 тысяч. По реферату, эти цифры принадлежат исследованию Pacific Ocular Inflammation Study (Acharya и соавт., JAMA Ophthalmology, 2013), в котором наблюдали участников одной медицинской страховой организации на Гавайях, США. Переносить их на Казахстан нельзя, а собственных данных по Казахстану в просмотренных открытых источниках нет.

Какие бывают виды увеита?

По месту воспаления выделяют четыре вида: передний, промежуточный, задний увеит и панувеит (NEI, MSD Manual, StatPearls). Вид определяет и жалобы, и тактику, поэтому офтальмолог в первую очередь выясняет, какой отдел глаза воспалён.

Вид	Где воспаление	Что обычно беспокоит
Передний (ирит, иридоциклит)	Передний отдел сосудистой оболочки, включая радужку	Боль, покраснение, боль на ярком свету, небольшое снижение зрения
Промежуточный	Ресничное тело и стекловидное тело	Обычно без боли: «мушки», снижение зрения
Задний	Сетчатка и хориоидея	Снижение зрения, «мушки», выпадение участков поля зрения
Панувеит	Все отделы сосудистой оболочки	Любое сочетание перечисленного

Передний увеит самый распространённый, и NEI считает его обычно менее тяжёлым.

Течение бывает разным. По MSD Manual, у многих людей случается только один эпизод, у других воспаление возвращается через месяцы и годы или остаётся хроническим и требует длительного лечения.

Откуда берётся увеит?

Чаще всего причину найти не удаётся. NHS и MSD Manual пишут, что у большинства людей причина остаётся неизвестной, а StatPearls называет цифру: идиопатические случаи составляют от 48 до 70%. Когда причина находится, это обычно одна из следующих.

• Аутоиммунные и воспалительные болезни: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), ювенильный идиопатический артрит, реактивный артрит, псориаз, ревматоидный артрит, болезнь Крона и язвенный колит, саркоидоз, болезнь Бехчета, рассеянный склероз, волчанка (NHS, NEI, MSD Manual, StatPearls);
• Инфекции: герпес, опоясывающий лишай, токсоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис, туберкулёз, болезнь Лайма; по StatPearls, инфекции составляют около 20% всех случаев, но структура причин зависит от региона;
• Травма глаза, которую MSD Manual называет частой причиной переднего увеита;
• Некоторые лекарства, но редко: MSD Manual упоминает отдельные антибиотики, противовирусный цидофовир, средства иммунотерапии и химиотерапии, а в целом лекарственный увеит остаётся редкой причиной;
• Опухоли глаза, например лимфома, тоже редкая причина (NHS, NEI).

Цитомегаловирус, по MSD Manual, вызывает увеит в основном у людей с ослабленным иммунитетом. Назначенные лекарства при подозрении на лекарственный увеит самостоятельно не отменяют: решение принимает врач.

NEI отмечает, что увеитом может заболеть любой человек, но чаще всего его диагностируют в возрасте от 20 до 60 лет, а курение повышает риск. О детях рассказано ниже.

Как распознать увеит по симптомам?

Типичный набор жалоб состоит из боли в глазу, покраснения, светобоязни, нечёткого зрения и плавающих точек или вспышек (NHS, NEI). NHS добавляет, что боль может усиливаться при чтении, а глаза бывают красными или слезящимися. Обычно поражается один глаз, но возможно воспаление обоих.

Начало бывает острым или медленным. NEI пишет, что ранние симптомы обычно возникают внезапно, а NHS уточняет, что они могут развиваться за часы и дни или постепенно, за недели и месяцы. Иногда жалоб нет вовсе (NHS, MSD Manual).

• Передний увеит самый болезненный: сильная ноющая боль, покраснение, боль на ярком свету, небольшое снижение зрения (MSD Manual); зрачок бывает суженным или неправильной формы из-за спаек радужки (StatPearls);
• Промежуточный увеит, по MSD Manual, обычно безболезненный, а человек замечает снижение зрения и растущее число нерегулярных чёрных точек;
• Задний увеит чаще проявляется снижением зрения и «мушками»; при вовлечении зрительного нерва потеря зрения может быть разной, от небольшого слепого пятна до полной слепоты (MSD Manual);
• Панувеит даёт любое сочетание этих жалоб.

Протокол МЗ РК по хориоретиниту (2016) перечисляет жалобы при поражении заднего отдела: «туман» или пелена перед глазом, плавающие точки, мерцание, искажение предметов, вспышки и выпадение участков поля зрения. Там же отмечено, что при наружном осмотре в большинстве случаев изменений не видно. Отсутствие боли и покраснения не исключает увеит, поэтому новые «мушки» и вспышки тоже повод для осмотра. О безобидных и опасных причинах таких точек написано в статье про мушки перед глазами.

Чем увеит отличается от конъюнктивита, кератита и глаукомы?

Дома отличить увеит от других причин красного глаза трудно, и NHS прямо называет похожими глаукому, конъюнктивит, кератит, склерит и травму глаза. Различает их врач, который проверяет остроту зрения, измеряет внутриглазное давление, осматривает глаз под щелевой лампой и окрашивает роговицу флуоресцеином (StatPearls).

Состояние	Что помогает отличить (StatPearls)
Конъюнктивит	Бактериальный даёт гнойное отделяемое, вирусный и аллергический обычно серозное или никакого; бывает отёк конъюнктивы; воспаления внутри передней камеры глаза нет
Кератит	Воспалена роговица, она часто мутная; чаще у носящих контактные линзы; форма зрачка обычно правильная
Острая закрытоугольная глаукома	Боль в глазу, односторонняя головная боль, тошнота, иногда рвота; зрачок средне расширен и плохо реагирует на свет; давление в глазу значительно повышено

Подробнее об этих состояниях написано в статьях про конъюнктивит, кератит и глаукому. Боль со светобоязнью и снижением зрения не лечат как обычный конъюнктивит каплями с антибиотиком «на всякий случай»: время уходит, а воспаление внутри глаза остаётся.

Как диагностируют увеит?

Диагноз ставит офтальмолог, и главный инструмент при этом щелевая лампа: микроскоп, позволяющий осмотреть глаз при большом увеличении (MSD Manual). NEI описывает диагностику как осмотр с расширением зрачка и расспрос о болезнях. Обычно проводят такие исследования:

• проверка остроты зрения;
• осмотр на щелевой лампе: клетки и помутнение влаги в передней камере, осадки на задней поверхности роговицы, спайки радужки (StatPearls);
• измерение внутриглазного давления;
• осмотр глазного дна после расширения зрачка;
• оптическая когерентная томография, флуоресцентная ангиография, УЗИ глаза и периметрия: в протоколе МЗ РК по хориоретиниту (2016) они указаны среди основных и дополнительных методов при поражении заднего отдела.

Анализы нужны не всем. StatPearls поясняет, что первый эпизод переднего увеита может не требовать лабораторного обследования, а повторные эпизоды, а также промежуточный, задний увеит и панувеит требуют поиска причины. Для поиска причины переднего увеита этот справочник называет определение HLA-B27, тесты на сифилис, АПФ и лизоцим (для саркоидоза), рентген грудной клетки и тест на туберкулёз. Сифилис, саркоидоз и туберкулёз StatPearls советует исключать в каждом случае.

Подход протокола МЗ РК по хориоретиниту (2016) шире: для заднего отдела он предлагает общий анализ крови и мочи, глюкозу (её проверяют перед назначением кортикостероидов, чтобы следить за возможным повышением сахара), АСТ и АЛТ, реакцию Вассермана, тесты на ВИЧ и гепатиты B и C, антитела к вирусу герпеса, цитомегаловирусу, токсоплазме и хламидиям, С-реактивный белок и ревмопробы. Добавляются рентген грудной клетки и околоносовых пазух и консультации терапевта, оториноларинголога, стоматолога и ревматолога. К инфекционисту направляют при положительных анализах на инфекции, к фтизиатру при затяжном течении или туберкулёзе в анамнезе. Объём обследования определяет врач по форме увеита и сопутствующим болезням.

Как лечат увеит?

Лечение подбирает офтальмолог в зависимости от того, какой отдел глаза поражён и какие у человека сопутствующие болезни (NEI), а при известной причине лечат и её; начинать его нужно рано, чтобы не осталось необратимых изменений (MSD Manual). Основные направления такие.

• Глюкокортикоиды снимают воспаление: при переднем увеите чаще это капли, а при других формах бывают таблетки, инъекции в область глаза и имплантаты (NEI, MSD Manual); дозу снижают постепенно по ответу, чтобы воспаление не вспыхнуло снова (StatPearls);
• Капли, расширяющие зрачок (циклоплегики и мидриатики), уменьшают боль за счёт расслабления ресничной мышцы и помогают предотвратить склеивание радужки с хрусталиком (StatPearls);
• Лечение причины: противовирусные препараты при герпетическом увеите, антибактериальные и другие противомикробные средства при инфекции (NHS, MSD Manual, StatPearls);
• Иммуносупрессоры и биологические препараты при тяжёлом, хроническом или часто возвращающемся течении, в том числе ингибиторы фактора некроза опухоли (NHS); StatPearls добавляет антиметаболиты и напоминает, что назначать такие препараты должны только обученные специалисты;
• Лазерное лечение, криотерапия и операции при тяжёлых случаях (NHS); протокол МЗ РК по ювенильному артриту (2022) называет показаниями к операции осложнённую катаракту, отслойку сетчатки и бомбаж радужки.

После начала лечения офтальмолог снова осматривает глаз, чтобы оценить эффект, побочные действия и осложнения (NHS). StatPearls подчёркивает, что при длительном применении гормональных капель давление в глазу может резко подняться, поэтому его измеряют на повторных визитах.

Для промежуточного, заднего увеита и панувеита StatPearls описывает лечение как более сложное, лучше всего под руководством специалиста по увеитам. Кроме того, гормоны внутрь, в область глаза или внутрь глаза не назначают, пока врач не исключил инфекцию: иначе болезнь может ухудшиться. Протокол МЗ РК по хориоретиниту (2016) отмечает, что при поражении заднего отдела местное лечение малоэффективно, а лучше действуют окологлазные инъекции. В нём перечислены глюкокортикоиды, мидриатики, нестероидные противовоспалительные, противомикробные, противовирусные и противогрибковые средства, мочегонные при повышении давления и цитостатики при часто рецидивирующих увеитах на фоне системных болезней.

Какие осложнения бывают и каков прогноз?

Затянувшееся или недолеченное воспаление повреждает структуры глаза. Среди осложнений StatPearls называет катаракту, спайки радужки с хрусталиком, эпиретинальную мембрану, кистозный отёк макулы, ленточную дегенерацию роговицы, понижение глазного давления, глаукому и отёк зрительного нерва. MSD Manual перечисляет отёк макулы, повреждение сетчатки, глаукому и катаракту и предупреждает, что увеит может быстро повредить глаз. О том, как лечат катаракту, написано отдельно.

Часть осложнений связана с самим лечением. NEI отмечает, что глюкокортикоиды увеличивают риск катаракты и глаукомы, поэтому людям, которые их принимают, нужны регулярные осмотры. MSD Manual добавляет, что стероидные имплантаты могут ускорить образование катаракты и повысить риск глаукомы.

Прогноз в большинстве случаев хороший, если увеит вовремя выявлен и правильно лечится (StatPearls). Тот же справочник оговаривает, что у большинства пациентов возникает какое-то глазное осложнение, но грамотное лечение и операция делают стойкую потерю зрения значительно менее вероятной. По оценке StatPearls, нелеченый увеит и его осложнения дают около 10% случаев слепоты в США; это американская оценка, NEI на своей странице такой цифры не приводит, а для Казахстана её в источниках нет.

Бывает ли увеит у детей и как его не пропустить?

Да, и особенно внимательными к глазам должны быть родители детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). Протокол МЗ РК по ЮИА, одобренный Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг 9 сентября 2022 года (протокол № 168), определяет ЮИА как артрит неустановленной причины длительностью более 6 недель у детей до 16 лет. Факторами риска ЮИА с увеитом названы женский пол, возраст до 6 лет, определённые варианты HLA и аутоиммунные болезни в семье.

Главная опасность в том, что увеит у таких детей часто протекает без симптомов. Протокол поясняет, что антинуклеарные антитела находят у 40–75% детей с олигоартикулярным поражением суставов; это особый подтип, при котором риск увеита высок и воспаление нередко остаётся незамеченным. Поэтому глаза проверяют по графику, независимо от жалоб: при уже выявленном увеите осмотр офтальмолога проводят ежемесячно, при положительных антинуклеарных антителах раз в 3 месяца, а остальных детей с ЮИА раз в 6 месяцев.

Лечат такого ребёнка офтальмолог и ревматолог вместе. Для местного лечения протокол указывает гормональные капли, капли с нестероидным противовоспалительным средством, мидриатики короткого действия для профилактики спаек радужки и противоглаукомную терапию по показаниям. При недостаточном эффекте ревматолог подключает базисные и биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли, блокаторы интерлейкина-6, ингибиторы янус-киназ. Подбор схемы и доз остаётся за врачом.

Что делать при красном болезненном глазе и чего делать нельзя?

Показаться офтальмологу стоит как можно раньше, при боли и снижении зрения лучше в день появления жалоб (общая клиническая логика). До осмотра снимают контактные линзы и не надевают их, пока врач не разрешит; тёмные очки облегчают светобоязнь, но не лечат. Полезно взять список принимаемых лекарств и сведения о болезнях суставов, позвоночника и кишечника, если они есть, потому что от них зависит поиск причины.

Нельзя:

• закапывать оставшиеся с прошлого раза гормональные или антибактериальные капли: гормон может ухудшить инфекционный увеит, а антибиотик не лечит воспаление внутри глаза (StatPearls);
• ждать несколько дней, надеясь, что покраснение пройдёт само: по NEI, нелеченый увеит может привести к потере зрения;
• самостоятельно сокращать курс капель или резко прекращать их: гормон снижают постепенно по решению врача (StatPearls);
• пропускать контрольные осмотры, даже когда глаз «успокоился»: давление в глазу проверяют только на приёме.

Частые вопросы

Чем увеит отличается от конъюнктивита?

При конъюнктивите воспалена прозрачная оболочка белка глаза, а при увеите воспаление идёт внутри глаза. Бактериальный конъюнктивит даёт гнойное отделяемое, чего при увеите нет, зато при увеите чаще беспокоят боль, светобоязнь и снижение зрения. Надёжно различает эти состояния только офтальмолог на осмотре со щелевой лампой.

Можно ли полностью вылечить увеит и вернётся ли он?

NHS пишет, что увеит обычно быстро улучшается на лечении, но может возвращаться со временем. По MSD Manual, у многих людей бывает один эпизод, у других воспаление повторяется месяцами и годами или остаётся хроническим. Поэтому после выздоровления врач нередко назначает контрольные осмотры.

Почему нельзя закапывать гормональные капли без назначения врача?

Причиной воспаления может быть инфекция, например герпес, и тогда гормон способен ухудшить течение болезни. Кроме того, по NEI и StatPearls, глюкокортикоиды могут повышать внутриглазное давление и увеличивать риск катаракты и глаукомы, поэтому их применяют только под наблюдением офтальмолога.

К какому врачу идти при увеите?

Лечит увеит офтальмолог. Если воспаление связано с болезнью суставов или кишечника, к лечению обычно подключается ревматолог или другой профильный специалист. Первым шагом может быть участковый терапевт или ВОП, но при боли, покраснении и снижении зрения лучше не ждать плановой очереди.

Бывает ли увеит у детей и как его не пропустить?

Да, особенно у детей с ювенильным идиопатическим артритом. По протоколу МЗ РК 2022 года увеит у таких детей нередко протекает без жалоб, поэтому их осматривает офтальмолог по графику: раз в 6 месяцев, при положительных антинуклеарных антителах раз в 3 месяца, а при подтверждённом увеите ежемесячно.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?

Увеит не лечат дома, и откладывать осмотр нельзя. NHS советует срочно записаться к врачу общей практики или обратиться в службу 111 при боли в глазу, светобоязни, изменении зрения вроде вспышек или размытия и очень красных глазах; если врач подозревает увеит, направляет к офтальмологу, и человека обычно осматривают в течение 24 часов. Это порядок Великобритании, норматива такого срока для Казахстана в источниках нет. В Казахстане первым шагом нередко бывает участковый терапевт или ВОП по месту прикрепления, который выдаёт направление к офтальмологу, а при подозрении на системную болезнь к ревматологу. Если при острой боли и падении зрения приём недоступен, едут в приёмное отделение стационара: это общая клиническая логика, а не норма из конкретного документа.

Офтальмолога в тот же день посещают при любом из признаков (общая клиническая логика):

• боль и покраснение глаза с болью на свету;
• новое снижение или помутнение зрения, вспышки, множество «мушек»;
• покраснение глаза у человека с болезнью Бехтерева, ювенильным артритом, воспалительной болезнью кишечника, псориатическим артритом или саркоидозом;
• повторное воспаление глаза, которое уже лечили раньше;
• жалобы на глаз у ребёнка с ювенильным артритом либо пропущенный плановый осмотр.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если у человека с болью или покраснением глаза появился любой из признаков (список, кроме потери зрения, собран по общей клинической логике):

• внезапная потеря зрения на один или оба глаза, что NHS относит к неотложным состояниям;
• сильная боль в глазу с головной болью, тошнотой или рвотой: так может проявляться острый приступ глаукомы;
• быстро нарастающая боль и снижение зрения после операции на глазу или инъекции в глаз;
• травма глаза с проникающим повреждением, химический ожог глаза, попадание постороннего предмета;
• сильная головная боль, спутанность сознания, высокая температура вместе с воспалением глаза.

Пока едет скорая, глаз не трут, на глазное яблоко не давят и незнакомые капли не закапывают; при попадании химического вещества глаз сразу промывают большим количеством воды и продолжают промывать, пока ждут помощь: NHS в разделе о травмах глаза советует лить воду не менее 20 минут. Дальше действуют по указаниям диспетчера. Список принимаемых лекарств и выписки берут с собой.

Источники

• NHS (Великобритания). Uveitis: симптомы, причины, лечение, страница пересмотрена 20 марта 2024 года, nhs.uk/conditions/uveitis; а также Eye injuries (первая помощь при химическом веществе в глазу), nhs.uk/conditions/eye-injuries;
• National Eye Institute (США). Uveitis: виды, симптомы, причины, диагностика и лечение, обновлено 4 декабря 2024 года, nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/uveitis;
• MSD Manual, версия для пациентов. Uveitis, К. С. ЛаМаттина, май 2024 года, msdmanuals.com/home/eye-disorders/uveitis-and-related-disorders/uveitis;
• Duplechain A. и соавт. Uveitis. StatPearls, NCBI Bookshelf, обновлено 8 августа 2023 года, ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540993;
• Клинический протокол диагностики и лечения «Ювенильный идиопатический артрит», одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК 9 сентября 2022 года, протокол № 168, diseases.medelement.com, ЮИА (педиатрия), КП РК 2022;
• Клинический протокол диагностики и лечения «Хориоретинит», одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг МЗСР РК 9 июня 2016 года, протокол № 4, diseases.medelement.com, хориоретинит, КП РК 2016.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.