Саркоидоз представляет собой системную болезнь, при которой иммунные клетки собираются в мелкие воспалительные узелки, гранулёмы, чаще всего в лёгких и лимфоузлах грудной клетки. Причина неизвестна, у многих людей болезнь проходит сама, но при поражении сердца, глаз, нервной системы или нарастающей одышке нужно лечение. Диагноз ставит врач по снимкам, биопсии и исключению туберкулёза.
В статье использованы страницы NHS, MedlinePlus и NHLBI, руководство MSD для врачей (пересмотр февраля 2025 года) и рефераты руководств Американского торакального и Европейского респираторного обществ. Лечение описано принципами и без доз. Клинического протокола МЗ РК по саркоидозу в просмотренных открытых источниках найти не удалось, поэтому казахстанских норм здесь нет.
Коротко о главном
- При саркоидозе в органах образуются неказеозные гранулёмы, то есть без творожистого распада; по оценке MSD, лёгкие поражены более чем у 90% взрослых больных, а внутригрудные лимфоузлы примерно у 90%;
- Многим лечение не требуется: по MSD, около двух третей больных приходят к ремиссии с небольшими последствиями или без них, а хроническое течение бывает у части больных, по формулировке MSD, до 30%;
- Диагноз складывается из подходящей клинической картины, гранулём в биопсии и исключения других причин, прежде всего туберкулёза и лимфомы; анализ на ангиотензинпревращающий фермент диагноз не подтверждает и не исключает;
- Срочной помощи требуют нарастающая одышка, перебои в работе сердца, обмороки и снижение зрения.
Что такое саркоидоз и что такое гранулёмы?
Саркоидоз это воспалительная болезнь неизвестной причины, при которой в одном или нескольких органах появляются гранулёмы, скопления иммунных клеток. MSD называет их неказеозными: в центре узелка нет творожистого распада, который типичен для туберкулёза. Именно такие гранулёмы под микроскопом помогают подтвердить диагноз.
NHS называет саркоидоз редкой болезнью, а NHLBI поясняет, что он может затронуть любой орган, чаще всего лёгкие и лимфоузлы в грудной клетке. Гранулёмы способны рассосаться, остаться без последствий или привести к рубцеванию, фиброзу. Заразной болезнь не считается: NHS пишет, что она не передаётся от человека к человеку.
Кто болеет саркоидозом и откуда он берётся?
Чаще всего саркоидоз начинается у молодых и зрелых взрослых, но источники расходятся в деталях. MSD называет возраст 20–40 лет, NHS указывает 30–40 лет и отмечает, что в детстве болезнь редка. MedlinePlus среди факторов риска перечисляет возраст старше 55 лет. Все три источника пишут, что женщины болеют чаще мужчин, MSD уточняет, что немного.
По MSD, болезнь есть во всём мире, но чаще её находят у чернокожих американцев и этнических северных европейцев, особенно скандинавов. NHS называет афроамериканцев и Скандинавию, MedlinePlus африканское и скандинавское происхождение. Данных по Казахстану в этих источниках нет, поэтому переносить их цифры на казахстанских пациентов нельзя.
Причина неизвестна. По версии MSD, у человека с генетической предрасположенностью иммунитет слишком бурно реагирует на внешний фактор. Среди возможных триггеров MSD называет микобактерии, плесень, работу с металлами (в частности, с бериллием), сельское хозяйство и пестициды. NHS добавляет дровяные печи, почву, пыльцу деревьев и кремнезём, MedlinePlus некоторые лекарства, например часть препаратов от ВИЧ и моноклональные антитела. Ни один фактор не считается доказанной причиной у конкретного человека.
О наследственности источники говорят по-разному. NHS пишет, что в одной семье случаи бывают, но доказательств наследования нет. MSD приводит данные о более высокой частоте у родственников, особенно у братьев и сестёр больного, и у однояйцевых близнецов чаще, чем у разнояйцевых. Эти утверждения друг другу не противоречат: речь идёт о предрасположенности.
По данным, на которые ссылается MSD, у курильщиков саркоидоз находят реже. Поводом начинать курить это не служит: NHS советует людям с саркоидозом бросить курить.
Какие органы поражает саркоидоз?
Саркоидоз может затронуть любой орган. В таблице приведены приблизительные оценки частоты из руководства MSD для врачей.
| Орган или система | Что бывает | Частота по MSD |
|---|---|---|
| Лёгкие | Кашель, одышка; нередко жалоб нет | более 90% |
| Внутригрудные лимфоузлы | Увеличены корни лёгких и средостение | около 90% |
| Общие проявления | Слабость, хроническая боль | около 80% |
| Кожа | Узловатая эритема, бляшки, подкожные узелки | около 25% |
| Лимфоузлы вне грудной клетки | Шея, подмышки, пах | около 15% |
| Печень | Чаще без жалоб | около 12% |
| Глаза | Увеит, сухость, реже потеря зрения | около 12% |
| Нервная система | Поражение нервов и оболочек мозга | менее 10% |
| Сердце | Блокады проведения, аритмии, сердечная недостаточность | в таблице MSD не указана |
По MSD, у чернокожих пациентов чаще страдают глаза, печень, костный мозг, периферические лимфоузлы и кожа, кроме узловатой эритемы. Женщины чаще имеют узловатую эритему и поражение глаз и нервной системы, мужчины и пожилые пациенты повышенный кальций. У людей японского происхождения кардиомиопатия служит самой частой причиной смерти от саркоидоза.
Как саркоидоз проявляется в лёгких и лимфоузлах?
Лёгочный саркоидоз чаще всего даёт сухой стойкий кашель и одышку. Так описывает его NHS, добавляя, что боль в груди бывает нечасто. MedlinePlus называет ещё свистящее дыхание, а MSD упоминает дискомфорт в груди и хрипы при выслушивании. Общие жалобы: слабость, потеря веса, температура, ночная потливость (MedlinePlus, MSD).
Многие жалоб не имеют: NHS пишет, что часть людей узнаёт о болезни после рентгена, сделанного по другому поводу. Самая частая находка на снимке, по MSD, двустороннее увеличение лимфоузлов корней лёгких. Лимфоузлы шеи, подмышек и паха NHS и MedlinePlus тоже называют возможным проявлением, но увеличенный лимфоузел бывает по десяткам причин, о них написано в статье про увеличенные лимфоузлы.
Состояние лёгких описывают рентгенологическими стадиями. В таблице данные MSD о шансе самопроизвольной ремиссии на каждой из них.
| Стадия | Что видно на рентгене | Самопроизвольная ремиссия |
|---|---|---|
| 0 | Снимок без изменений | в таблице не указана |
| I | Увеличены лимфоузлы корней обоих лёгких, ткань лёгких не изменена | 60–80% |
| II | То же и изменения в ткани лёгких | 50–65% |
| III | Изменения в ткани лёгких без увеличения лимфоузлов | менее 30% |
| IV | Фиброз лёгких | 0% |
MSD предупреждает, что стадия по рентгену может вводить в заблуждение. Она плохо совпадает с результатами проверки функции лёгких, а сердечный или неврологический саркоидоз бывает и при чистых лёгких. Нормальный снимок диагноз не исключает.
Что такое синдром Лёфгрена?
Синдром Лёфгрена, по MSD, включает три признака: воспаление нескольких суставов, узловатую эритему и увеличение лимфоузлов корней лёгких. MedlinePlus к ним добавляет температуру и глазные жалобы: боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение.
Это благоприятный вариант болезни. MSD называет его самоограничивающимся: обычно хватает нестероидных противовоспалительных средств, а рецидивы бывают редко. По MedlinePlus, проявления обычно полностью проходят в течение двух лет. Узловатая эритема, по MSD, исчезает за 3–6 месяцев, но может вернуться. Если нет факторов риска туберкулёза, при нём обычно обходятся без биопсии.
Чем опасны поражения кожи, глаз, сердца, нервов и обмена кальция?
Кожа
NHS описывает болезненные бугорки на голенях и руках, красно-коричневые или пурпурные в зависимости от цвета кожи. MSD отдельно выделяет lupus pernio: сине-фиолетовые бляшки на носу, щеках, губах и ушах. Они чаще связаны с фиброзом лёгких и считаются неблагоприятным признаком.
Глаза
Самое частое поражение глаз, по MSD, увеит, воспаление сосудистой оболочки. Он вызывает затуманивание зрения, светобоязнь и слезотечение, а при хроническом течении может привести к слепоте. MSD рекомендует ежегодный осмотр на щелевой лампе. Красные глаза бывают и при безобидных причинах, о них написано в статье про красные глаза, но боль, светобоязнь и падение зрения требуют осмотра офтальмолога в тот же день (общая клиническая логика).
Сердце
Саркоидоз сердца чаще всего проявляется блокадами проведения и нарушениями ритма. По MSD, он иногда приводит к внезапной смерти и к сердечной недостаточности из-за рестриктивной кардиомиопатии. О других видах болезней сердечной мышцы написано в статье про кардиомиопатию. При сердцебиении или обмороках назначают ЭКГ, Холтер и УЗИ сердца, а при подозрении на саркоидоз сердца МРТ и ПЭТ.
Нервная система
Неврологические проявления бывают менее чем у 10% больных. Чаще всего страдают лицевой нерв (паралич мимических мышц) и слуховой нерв (снижение слуха).
Кальций и почки
По MSD, макрофаги гранулём превращают витамин D в активную форму, поэтому кальций в крови и моче бывает повышен. Следствием становятся почечные камни и отложение кальция в почках, редко хроническая болезнь почек. NHS тоже называет камни в почках среди проявлений. Американское торакальное общество в руководстве 2020 года дало единственную сильную рекомендацию: определять кальций в крови при первичном обследовании. О том, что означают отклонения, написано в статье про кальций и магний в крови.
Как ставят диагноз?
Единого анализа нет, диагноз складывается из трёх частей: подходящей клинической картины, неказеозных гранулём в образце ткани и исключения других причин. Так формулирует руководство Американского торакального общества 2020 года и добавляет, что единых критериев для каждого пункта нет, поэтому диагноз никогда не бывает полностью надёжным.
Типичная последовательность такова:
- расспрос и осмотр: симптомы, работа и контакт с пылью, плесенью и металлами, лекарства, семейные случаи;
- рентген грудной клетки как первое исследование, затем компьютерная томография лёгких, которая по MSD чувствительнее для лимфоузлов и ткани лёгких;
- биопсия: чаще всего берут образец из внутригрудного лимфоузла с помощью бронхоскопа и ультразвука, и по MSD он оказывается информативным примерно в 90% случаев; при доступных очагах берут кожу, периферический лимфоузел или конъюнктиву;
- поиск поражения других органов: ЭКГ, осмотр глаз, анализы функции почек и печени, кальций крови и суточный кальций мочи, проверка функции лёгких.
Начинают с терапевта или ВОП по месту прикрепления, который направляет к пульмонологу. Как организована запись к специалисту, зависит от региона и поликлиники.
Чем саркоидоз отличается от туберкулёза и лимфомы?
По одному снимку их не отличить: гранулёмы и увеличенные лимфоузлы бывают при инфекциях, опухолях и аутоиммунных болезнях. MSD среди других причин называет микобактериальные и грибковые инфекции, бруцеллёз, сифилис, лимфомы, ревматоидный артрит, синдром Шёгрена, воздействие бериллия и кремния, гиперчувствительный пневмонит и реакции на лекарства.
Туберкулёз проверяют в первую очередь. MSD советует рано сделать кожную пробу или анализ высвобождения гамма-интерферона, а ткань биопсии исследовать на грибы и микобактерии. О самой болезни написано в статье про туберкулёз. С лимфомой путаница возможна из-за увеличенных лимфоузлов, и решает вопрос гистология.
Показывает ли анализ на АПФ саркоидоз?
Нет. MSD называет повышение ангиотензинпревращающего фермента неспецифичным: оно бывает при гипертиреозе, сахарном диабете, болезни Гоше, силикозе, микобактериальных и грибковых инфекциях, гиперчувствительном пневмоните и лимфоме. Поэтому показатель считают вспомогательным, а диагноз по нему не ставят.
Практическая польза у него другая. Фермент снижается даже при небольших дозах глюкокортикоидов, и если он был повышен, повторные анализы помогают понять, принимает ли человек лечение.
Всем ли нужно лечение?
Нет: при отсутствии жалоб и признаков ухудшения лечение чаще не требуется. NHS пишет, что болезнь нередко проходит сама, обычно за несколько месяцев или лет. По MSD, изменения на снимке без заметных симптомов и без снижения функции органа не служат поводом для глюкокортикоидов.
Таких людей наблюдают: NHS называет регулярные рентгены, дыхательные тесты и анализы крови, MSD добавляет ежегодный осмотр глаз. Лечение, по MSD, обычно показано, если:
- симптомы нарастают или ограничивают активность;
- функция лёгких заметно снижена или ухудшается, на снимках появились полости или фиброз;
- поражены сердце, нервная система или глаза;
- развилась почечная или печёночная недостаточность;
- кальций умеренно или сильно повышен;
- есть обезображивающие кожные или суставные проявления.
Чем лечат саркоидоз?
Лечение подбирает врач, поэтому здесь описаны только группы препаратов. Основа терапии при симптомах, по NHS, MSD и руководству ERS, системные глюкокортикоиды. NHS пишет, что сначала их дают в более высокой дозе на короткий срок, затем переходят на низкую на месяцы и годы. MSD отмечает, что ответ обычно оценивают через 6–12 недель, а оптимальная длительность лечения неизвестна, и при слишком раннем снижении возможен рецидив. После отмены рецидив бывает, по MSD, до 50% случаев, поэтому наблюдение продолжают раз в 3–6 месяцев.
Побочные эффекты серьёзны: NHS называет прибавку веса и перепады настроения при высоких дозах, а при длительном приёме остеопороз. Руководство ERS 2021 года тоже подчёркивает токсичность длительного приёма, поэтому существуют препараты, позволяющие снизить дозу глюкокортикоидов.
По вопросу кальция и витамина D источники расходятся. NHS пишет, что добавки иногда помогают снизить риск остеопороза, если их назначил врач. MSD предупреждает, что из-за активного витамина D, который вырабатывают гранулёмы, такие добавки могут вызвать гиперкальциемию, и до их начала кальций крови и суточной мочи должен быть в норме; для защиты костей рассматривают бисфосфонаты. Поэтому добавки с кальцием и витамином D при саркоидозе без назначения врача не принимают.
Когда глюкокортикоиды не подходят, не помогают или нужны слишком долго, добавляют другие группы препаратов:
- иммуносупрессоры: чаще других, по MSD, используют метотрексат, максимальный ответ на него может занять 6–12 месяцев;
- гидроксихлорохин при повышенном кальции, суставных болях, кожных проявлениях и увеличенных лимфоузлах: до начала и ежегодно нужен осмотр глаз;
- блокаторы фактора некроза опухоли: инфликсимаб при упорном течении, адалимумаб при поражении глаз и кожи или при непереносимости инфликсимаба;
- нестероидные противовоспалительные препараты при узловатой эритеме и умеренной боли в суставах, только по назначению;
- местные средства: кремы, глазные капли, ингаляции при поражении бронхов.
Руководство ERS 2021 года содержит 12 рекомендаций по лечению лёгочной, кожной, сердечной и неврологической форм и по усталости; для поражения малых нервных волокон доказательств не хватило. При тяжёлых осложнениях применяют кислород, лёгочную реабилитацию, кардиостимулятор и дефибриллятор, а в крайних случаях пересадку органа (MedlinePlus, MSD). Лекарств, которые стабильно предотвращали бы фиброз лёгких, MSD не называет.
Какой прогноз у саркоидоза?
У большинства людей он благоприятный, хотя течение трудно предсказать. NHS пишет, что симптомы у большинства исчезают в течение нескольких лет, а NHLBI отмечает, что многие выздоравливают с незначительными долгосрочными проблемами или без них. Цифры из руководства MSD таковы:
- около двух третей больных приходят к ремиссии с небольшими последствиями или без них;
- хроническим саркоидоз считают у части больных, до 30%, а стойкие последствия остаются у 10–20%;
- смертельным болезнь бывает менее чем у 10% пациентов, чаще из-за дыхательной недостаточности, реже из-за тяжёлого поражения сердца.
Хуже прогноз при внелёгочных формах и у чернокожих пациентов. К неблагоприятным признакам MSD относит хронический увеит, lupus pernio, длительно повышенный кальций, нейросаркоидоз, поражение сердца и лёгочную гипертензию, к благоприятным синдром Лёфгрена. Там же сказано, что долгосрочный исход у леченых и нелеченых мало отличается, а после прекращения лечения рецидивы часты. Эти оценки относятся к группам больных и не предсказывают судьбу конкретного человека.
Как жить с саркоидозом?
NHS советует бросить курить, питаться сбалансированно, поддерживать вес, снижать стресс, регулярно двигаться и высыпаться.
MSD настоятельно рекомендует прививки от гриппа, РСВ-инфекции, COVID-19 и пневмококка людям с умеренным или тяжёлым нарушением работы лёгких или сердца, получающим иммуносупрессоры: эти инфекции у них протекают тяжелее. Какие прививки доступны в Казахстане и когда их делать, уточняют у врача в поликлинике.
О беременности MSD пишет, что саркоидоз не влияет на фертильность, во время беременности может ослабевать, а после родов возвращаться. Лечение при планировании беременности согласуют с врачом, потому что часть препаратов при ней противопоказана (общая клиническая логика). Об усталости и подавленном настроении, которые при саркоидозе встречаются часто, говорят врачу так же, как о кашле.
Частые вопросы
Саркоидоз можно считать раком?
Нет, саркоидоз не относится к опухолям: это воспалительная болезнь, при которой образуются гранулёмы. Но на снимке его можно спутать с лимфомой или туберкулёзом, поэтому нужна биопсия и исключение других причин. Опасность для окружающих он не представляет, NHS пишет, что болезнь не передаётся от человека к человеку.
Саркоидоз передаётся по наследству?
Напрямую по наследству он не передаётся, но предрасположенность к нему может быть семейной. NHS указывает, что случаи в одной семье бывают, а доказательств наследования нет. MSD приводит данные о более высокой частоте болезни у родственников, особенно у братьев и сестёр больного.
Можно ли вылечить саркоидоз полностью?
Лекарства, которое устраняло бы причину, нет: NHS пишет, что излечения пока нет, а симптомы обычно удаётся контролировать лекарствами, MedlinePlus называет целью лечения ремиссию. У многих людей болезнь проходит сама, а по оценке MSD, около двух третей больных приходят к ремиссии с небольшими последствиями или без них. У части больных течение становится хроническим, и тогда нужно длительное наблюдение.
Повышенный АПФ означает саркоидоз?
Не обязательно. MSD называет ангиотензинпревращающий фермент неспецифичным показателем: он повышается и при других болезнях, среди которых гипертиреоз, сахарный диабет, силикоз, инфекции и лимфома. Диагноз ставят по клинической картине, биопсии и исключению других причин, а анализ на АПФ считают вспомогательным.
К какому врачу идти при подозрении на саркоидоз?
Начинают с терапевта или ВОП по месту прикрепления, который назначит рентген и направит к пульмонологу. При жалобах на глаза нужен офтальмолог, при перебоях ритма кардиолог, при суставных и кожных проявлениях иногда ревматолог. Порядок записи к специалистам зависит от региона и поликлиники.
Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?
К терапевту или ВОП по месту прикрепления идут, если кашель или одышка держатся больше нескольких недель, на рентгене нашли увеличенные лимфоузлы корней лёгких или появились красные болезненные узлы на голенях с болью в суставах и температурой.
Сроки обращения в этом разделе даны по общей клинической логике. В день обращения к врачу идут при боли и покраснении глаза со светобоязнью или снижением зрения. Лечащему врачу срочно сообщают о нарастающей одышке, новых перебоях сердца, сильной жажде с большим объёмом мочи, почечной колике, а также о температуре и признаках инфекции на фоне глюкокортикоидов или иммуносупрессоров. Дозу самостоятельно не меняют и препараты не отменяют.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают при любом из признаков. Перечень составлен по общей клинической логике, а не взят из одного источника:
- внезапная выраженная одышка, невозможность договорить фразу, синеватые губы;
- боль в груди с одышкой или холодным потом, обморок, очень частый или неравномерный пульс с головокружением;
- судороги, внезапная слабость в руке или ноге, перекос лица, спутанность сознания, сильная внезапная головная боль;
- быстрая потеря зрения на один или оба глаза;
- кровохарканье и сильная боль в боку при дыхании;
- резкая слабость, рвота и сильная жажда у человека с повышенным кальцием или при приёме добавок кальция.
Общие правила вызова описаны в статье про скорую помощь 103. До приезда бригады человека усаживают, обеспечивают приток воздуха, не оставляют одного и держат под рукой список лекарств и выписки.
Источники
- NHS (Великобритания). Sarcoidosis, страница проверена 6 октября 2022 года, nhs.uk/conditions/sarcoidosis;
- MedlinePlus (Национальная медицинская библиотека США). Sarcoidosis, обновлено 16 января 2024 года, medlineplus.gov/sarcoidosis;
- NHLBI (США). Sarcoidosis: What Is Sarcoidosis?, обновлено 24 марта 2022 года, nhlbi.nih.gov/health/sarcoidosis (открыта первая страница раздела);
- MSD Manual, профессиональное издание. Sarcoidosis, Sah B.P., полный пересмотр февраля 2025 года, msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/sarcoidosis;
- Crouser E.D. и соавт. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline, Am J Respir Crit Care Med, 2020, 201(8):e26–e51, реферат в PubMed, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32293205;
- Baughman R.P. и соавт. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis, Eur Respir J, 2021, 58(6):2004079, реферат в PubMed, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34140301.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
