Вазомоторный ринит — хроническая заложенность и водянистые выделения из носа, вызванные не инфекцией и не аллергией, а сбоем в регуляции сосудов слизистой. Нос реагирует отёком на холод, резкие запахи, острую еду, гормональные сдвиги. Диагноз ставит ЛОР-врач, исключив аллергию и синусит. Первый шаг дома: перестать капать сосудосуживающие капли и начать промывать нос солевым раствором.
Этот диагноз обычно слышат люди, которые годами живут с полузаложенным носом и уверены, что у них «хронический насморк». Анализы на аллергию чистые, температуры нет, снимки пазух спокойные, а нос всё равно не дышит. Сосудосуживающие капли лежат в каждом кармане и в бардачке машины. Так выглядит типичная картина: причина не в микробах и не в пыльце, а в том, как слизистая отвечает на обычные бытовые раздражители.
Что такое вазомоторный ринит
Слизистая носа пронизана венозными сплетениями, которые умеют быстро наполняться кровью и так же быстро опорожняться. Управляет этим вегетативная нервная система. При вазомоторном рините баланс смещён: сосуды расширяются чаще и дольше, чем нужно, слизистая набухает, просвет носового хода сужается. Воспаления в привычном смысле при этом может не быть вовсе.
В клиническом протоколе Минздрава Казахстана по хроническому риниту (протокол № 18 от 19 сентября 2013 года) вазомоторный ринит стоит отдельной формой наряду с катаральной, гипертрофической и атрофической, и делится на аллергическую и нейровегетативную формы. В международной литературе всю группу чаще называют неаллергическим ринитом, а вазомоторный считают самым частым его вариантом.
Внутри этой группы есть узнаваемые подтипы: ринит от лекарств, ринит беременных, вкусовой ринит на горячую и острую пищу, профессиональный ринит от производственной пыли и паров, ринит пожилых с постоянно капающим носом. В эту же группу входит неаллергический ринит с эозинофилией, когда в мазке из носа много эозинофилов, а пробы на аллергию отрицательные. Эта форма обычно хорошо отвечает на гормональные спреи.
Почему нос закладывает то с одной стороны, то с другой
У здорового человека половины носа работают по очереди. Одна дышит свободно, вторая частично отекает и отдыхает, через один-четыре часа они меняются ролями. Это носовой цикл, и в норме его не замечают: суммарного воздуха хватает.
При вазомоторном рините амплитуда цикла растёт, и отдыхающая половина закладывается полностью. Человек ощущает, что нос «переключается»: лёг на правый бок, заложило правую ноздрю, перевернулся, заложило левую. Само по себе это не признак опухоли или искривления. Насторожить должна заложенность, которая месяцами держится только с одной стороны и не переходит на другую. Подробнее о разных механизмах заложенности мы писали в статье о заложенности носа без насморка и при простуде.
Ночью заложенность обычно сильнее, чем днём. В горизонтальном положении кровь хуже оттекает от слизистой, а сосудистый тонус к ночи и так ниже. Отсюда пересохший рот к утру, ощущение невыспанности и храп, который раньше не беспокоил.
Какие триггеры запускают приступ
Набор триггеров у каждого свой, но список повторяющихся довольно короткий. В обзоре по вазомоторному риниту в журнале World Allergy Organization Journal перечислены резкие запахи, холодный воздух, перепады температуры, влажности и атмосферного давления, сильные эмоции, алкоголь и колебания уровня гормонов.
- Выход на мороз или вход с мороза в тёплое помещение;
- парфюмерия, освежители воздуха, бытовая химия, табачный дым;
- краски, растворители, сварочный дым, мучная и цементная пыль на работе;
- горячая, острая, сильно приправленная еда;
- алкоголь, особенно вино и пиво;
- сухой воздух отопительного сезона и кондиционированный воздух в машине;
- физическая нагрузка и стресс.
Триггер не повреждает слизистую, он лишь запускает уже готовый чрезмерный ответ. Поэтому «закаливание носа» ледяной водой или упорное вдыхание раздражающих запахов ничего не тренирует, а только продлевает отёк. Полезнее вести неделю-другую простой дневник: время приступа, где были, что ели. Чаще всего после такого дневника выясняется, что половину эпизодов даёт один-два бытовых источника, которые можно просто убрать.
Почему нос течёт прямо во время еды
Обильные водянистые выделения, которые начинаются через минуту после первой ложки горячего супа или острого блюда и заканчиваются вскоре после еды, называют вкусовым ринитом. Заложенности при нём обычно нет, зуда и чихания тоже, течёт из обеих ноздрей одинаково.
Механизм здесь рефлекторный: раздражение рецепторов рта запускает избыточный парасимпатический ответ желёз слизистой. Такая форма не связана с пищевой аллергией и не требует диеты, хотя людям с ежедневными эпизодами логично реже есть очень горячее и острое. Если выделения мешают работать или есть в гостях, ЛОР-врач может назначить назальный препарат из группы антихолинергических средств, который подавляет именно секрецию. Гормональные спреи и антигистаминные таблетки на вкусовой ринит почти не действуют.
Чем вазомоторный ринит отличается от аллергического
По ощущениям эти два состояния похожи, и без обследования их путают даже годами. Различия начинаются с набора симптомов. При аллергическом рините ведущими бывают зуд в носу и на нёбе, серии чиханий и глазные симптомы. При вазомоторном на первый план выходит заложенность, чихание выражено слабее, глаза обычно спокойны.
| Признак | Вазомоторный ринит | Аллергический ринит |
| Зуд в носу и нёбе | Редко | Типичен |
| Глаза красные, слезятся | Обычно нет | Часто |
| Сезонность | Нет | Часто есть |
| Связь с пыльцой, пылью, животными | Нет | Есть |
| Реакция на холод и запахи | Ведущая | Возможна, но не главная |
| Специфические IgE и кожные пробы | Отрицательные | Положительные |
Клинический протокол Минздрава по аллергическому риниту приводит похожую таблицу различий: при аллергической форме находят повышенные специфические IgE и эозинофилию в мазке из носа, при неаллергической характерных изменений нет и связи с аллергенами не прослеживается. На практике одно другого не исключает. Человек с поллинозом вполне может вдобавок реагировать носом на мороз и духи, и тогда лечат оба состояния. Разбор аллергической формы есть в отдельном материале об аллергическом рините.
Заложенность при беременности и других гормональных сдвигах
Ринит беременных выглядит так: нос закладывает во втором или третьем триместре, держится неделями без простуды и аллергии и проходит в течение примерно двух недель после родов. Это неприятно, мешает спать, но само по себе не опасно для ребёнка.
Главная опасность здесь как раз в лечении. Беременность длинная, а сосудосуживающие капли рассчитаны на несколько дней, и попытка продержаться на них весь триместр почти гарантированно заканчивается привыканием. Безопаснее начинать с солевых промываний, приподнятого изголовья кровати и увлажнения воздуха, а любые назальные препараты обсуждать с врачом, который ведёт беременность.
Гормональный фон влияет на нос не только при беременности. Заложенность усиливается у части женщин перед менструацией, при приёме комбинированных контрацептивов, на фоне гипотиреоза. Если нос перестал дышать примерно тогда же, когда появились сухость кожи, зябкость, набор веса и утомляемость, есть смысл проверить щитовидную железу.
Медикаментозный ринит: как капли перестают работать
Сосудосуживающие капли сужают сосуды слизистой и открывают нос за несколько минут. Проблема появляется через несколько дней постоянного применения: сосуды отвечают на ту же дозу всё слабее, а в промежутках между закапываниями расширяются сильнее, чем до начала лечения. Заложенность возвращается быстрее и становится тяжелее исходной. Это и есть медикаментозный ринит.
Протокол Минздрава Казахстана по аллергическому риниту прямо ограничивает деконгестанты пятью-семью днями и разрешает их детям с 6 лет и взрослым, называя причиной склонность к тахифилаксии, то есть к быстрому снижению эффекта. На практике многие держат флакон годами, закапывая по пять-шесть раз в сутки. Что происходит со слизистой при таком режиме, разобрано в материале о ксилометазолине.
Отёк не единственная проблема. Слизистая пересыхает, хуже очищается, чаще кровит, обоняние тускнеет. Иногда к этому добавляется сухость во рту и сердцебиение, потому что часть препарата всасывается. У детей передозировка сосудосуживающих капель опасна вялостью, бледностью и урежением пульса, поэтому концентрацию подбирают строго по возрасту.
Есть ещё лекарственная причина, о которой обычно не думают. Заложенность носа дают некоторые препараты от давления, в том числе бета-блокаторы и ингибиторы АПФ, а также аспирин и другие нестероидные противовоспалительные, силденафил, отдельные антидепрессанты. Если нос закладывает с того месяца, когда появилось новое лекарство, скажите об этом врачу, который его назначил, и не отменяйте препарат самостоятельно.
Как слезть с сосудосуживающих капель
Отмена почти всегда проходит тяжелее, чем ожидает человек: первые две-три ночи нос заложен полностью. Это временно, слизистая восстанавливает чувствительность за одну-две недели. Проще пройти отмену с гормональным спреем в нос, назначенным врачом: он берёт на себя снятие отёка, пока сосуды отвыкают от капель.
- Сходите к ЛОР-врачу или участковому терапевту до отмены, а не после;
- уберите капли из карманов, машины и сумки, оставьте один флакон дома;
- выберите схему: резкая отмена сразу или сначала отказ от дневных доз, затем от вечерней;
- вариант для тех, кому резко тяжело: перестать капать в одну половину носа, через несколько дней во вторую;
- промывайте нос солевым раствором несколько раз в день, чтобы убрать сухость;
- приподнимите изголовье кровати и увлажните воздух в спальне;
- не заменяйте одни сосудосуживающие капли другими такими же, это продлевает зависимость.
Если после двух недель полной отмены нос по-прежнему не дышит ни днём, ни ночью, дело обычно не в одной зависимости от капель. К этому моменту у многих уже есть стойкое увеличение нижних носовых раковин, и решает вопрос ЛОР-врач после осмотра.
Вазомоторный ринит у детей
У детей такой диагноз ставят заметно реже, чем у взрослых, и только после того, как исключены более частые причины. Первая из них — аденоиды: разросшаяся носоглоточная миндалина даёт постоянное дыхание ртом, гнусавость, храп и беспокойный сон, а на сосудосуживающие капли почти не отвечает. Вторая — инородное тело в носу у ребёнка младше пяти лет, его выдают односторонние выделения с неприятным запахом.
Если ЛОР-врач аденоиды и инородное тело исключил, а пробы на аллергию отрицательные, остаётся вазомоторная форма. Лечат её так же, как у взрослых, но осторожнее с лекарствами: концентрацию сосудосуживающих капель подбирают строго по возрасту, детские формы слабее взрослых, а превышение дозы у малышей вызывает вялость, бледность и урежение пульса. Подробности по возрастным концентрациям есть в разборе детских капель Називин.
Ночное дыхание у ребёнка отслеживают отдельно. Постоянное дыхание ртом у ребёнка меняет положение языка и нагрузку на растущие челюсти, а остановки дыхания во сне влияют на поведение и успеваемость. Это повод для осмотра, даже если днём нос кажется проходимым.
Какие обследования назначают и зачем
Вазомоторный ринит ставят методом исключения, поэтому обследование нужно не для подтверждения диагноза, а для снятия других причин. Начинают с осмотра полости носа. Передняя и задняя риноскопия входит в протокол Минздрава по хроническому риниту как основной метод диагностики вместе со сбором жалоб и анамнеза.
Дальше врач решает, что добавить. Кожные пробы или анализ на специфические IgE отделяют аллергию. Мазок из носа на эозинофилы помогает найти ту самую эозинофильную неаллергическую форму. Компьютерная томография околоносовых пазух нужна при подозрении на хронический синусит или полипы, эндоскопия носа показывает то, что не видно при обычном осмотре: полипы в задних отделах, гипертрофию задних концов раковин, искривление перегородки в глубине.
Протокол Минздрава по хроническому риниту относит к дополнительным методам эндоскопию, ринопневмометрию, цитологическое и бактериологическое исследование, компьютерную томографию. Ринопневмометрия измеряет сопротивление воздушному потоку и помогает оценить, насколько нос действительно сужен, а не насколько тяжело это ощущается. Расхождение между жалобами и объективным дыханием встречается часто и само по себе о симуляции не говорит.
Порядок в Казахстане обычный: человек идёт к врачу общей практики или терапевту поликлиники, к которой прикреплён, и получает направление к ЛОР-врачу или аллергологу. Консультация узкого специалиста и базовые исследования по направлению входят в гарантированный объём помощи и пакет ОСМС, дополнительные методы могут быть платными.
Что помогает при вазомоторном рините
Лечение складывается из двух больших частей. Первая: убрать то, что раздражает нос, и наладить уход за слизистой. Вторая: подобрать препарат, если первой части не хватило. Порядок именно такой, потому что человек, который продолжает капать сосудосуживающие капли и спать в сухой комнате, не почувствует эффекта ни от какого спрея.
Промывание солевым раствором стоит первым не потому, что оно сильнее лекарств, а потому что дёшево, безопасно и подходит почти всем. Кокрейновский обзор 2018 года по солевым промываниям при рините показал умеренное уменьшение выраженности симптомов без зарегистрированных побочных эффектов при низком качестве доказательств. Как выбрать концентрацию и устройство, разобрано в статье о солевых растворах для носа.
Из лекарств основная группа при стойкой заложенности — интраназальные глюкокортикостероиды, те самые гормональные спреи. Они действуют местно, эффект накапливается за одну-две недели, поэтому их не оценивают по первому дню. Вторая группа — назальные антигистаминные спреи, которые в отличие от таблеток работают и при неаллергическом рините. При преобладании водянистых выделений применяют антихолинергический назальный препарат. Все эти средства назначает врач, у каждого есть противопоказания, а у гормональных спреев ещё и правила техники распыления, от которой зависит эффект и риск носовых кровотечений. Обзор форм и групп есть в материале о каплях в нос.
Про физическую нагрузку спрашивают почти всегда. Во время бега или другой аэробной работы сосуды слизистой сужаются, и нос открывается на время тренировки и на какое-то время после неё. Заменить лечение это не может, но регулярные занятия многим облегчают вечернюю заложенность. Зимой на улице стоит закрывать лицо, иначе холодный воздух сработает как триггер и даст обратный эффект.
Бытовая часть выглядит скучно, но работает: увлажнитель или таз с водой в спальне зимой, регулярная влажная уборка, отказ от курения и от ароматизаторов дома и в машине, шарф на лицо при выходе на мороз, приподнятое изголовье кровати. Если нос реагирует на рабочие пары и пыль, помогает респиратор и обсуждение условий труда, а не увеличение дозы капель.
Когда лекарства не удерживают дыхание, а раковины стойко увеличены, обсуждают хирургию. Протокол Минздрава по хроническому риниту перечисляет подслизистую вазотомию, ультразвуковую дезинтеграцию раковин, лазерную деструкцию и конхотомию, а показанием называет неэффективность консервативного лечения и выраженную истинную гипертрофию нижних носовых раковин. Операция уменьшает объём раковин и возвращает носовое дыхание, но чувствительность к холоду и запахам сохраняется.
Чего делать не стоит
Часть привычных домашних мер при этом диагнозе просто не работает, часть вредит слизистой. Список ниже собран из того, что чаще всего приносят на приём ЛОР-врачу со словами «уже пробовал».
- Капать сосудосуживающие капли неделями и месяцами;
- закапывать в нос масла, мёд, сок лука, чеснока, свёклы: они раздражают и повреждают слизистую;
- пить антибиотики без признаков бактериальной инфекции;
- греть нос при неясном диагнозе;
- рассчитывать на антигистаминные таблетки при отрицательных пробах на аллергию;
- бросать гормональный спрей через три дня, решив, что он не работает.
Ещё одна частая ошибка: годами лечить «хронический насморк» самостоятельно, ни разу не показав нос врачу. За такой картиной иногда прячется искривление носовой перегородки или полипы, и тогда любые капли дают только временное облегчение.
Частые вопросы
Как отличить вазомоторный ринит от аллергического?
При аллергическом рините обычно чешется нос и нёбо, бывают приступы чихания подряд, краснеют и слезятся глаза, а симптомы привязаны к сезону или к контакту с животным, пылью, пыльцой. При вазомоторном рините на первом месте заложенность и водянистые выделения, зуда и глазных симптомов чаще нет, а приступ запускают холод, резкий запах, еда или перепад температуры. Окончательно разделяет их обследование: при аллергии находят специфические IgE или положительные кожные пробы, при вазомоторном рините они отрицательные.
Можно ли вылечить вазомоторный ринит навсегда?
Полностью убрать повышенную чувствительность слизистой удаётся редко, поэтому лечение направлено на контроль симптомов, а не на разовое излечение. У многих людей на фоне регулярного промывания, отказа от сосудосуживающих капель и назначенного врачом спрея нос дышит почти нормально месяцами. Если нижние носовые раковины уже стойко увеличены и лекарства не помогают, ЛОР-врач может предложить операцию на раковинах, но и она не отменяет чувствительность к холоду и запахам.
Сколько дней можно капать сосудосуживающие капли в нос?
Клинический протокол Минздрава Казахстана по аллергическому риниту ограничивает деконгестанты пятью-семью днями и разрешает их детям с 6 лет и взрослым. Это симптоматическое средство: оно снимает отёк, но не лечит причину. При более длительном применении развивается привыкание, и та же доза перестаёт открывать нос.
Как слезть с капель в нос, если без них нос не дышит?
Сначала обратитесь к ЛОР-врачу или терапевту: чаще всего перед отменой назначают гормональный спрей в нос, который снимает отёк вместо капель. Дальше есть два пути: отменить капли сразу и потерпеть несколько тяжёлых ночей или отказываться постепенно, сначала убрав дневные закапывания, затем одну половину носа, затем вторую. Заложенность обычно усиливается в первые дни и заметно слабеет за одну-две недели.
Помогает ли промывание носа солевым раствором при вазомоторном рините?
Промывание не лечит саму причину, но смывает со слизистой пыль и раздражающие частицы, увлажняет её и немного облегчает дыхание. Кокрейновский обзор 2018 года по солевым промываниям при рините нашёл умеренное уменьшение выраженности симптомов без зарегистрированных побочных эффектов, хотя качество доказательств оценил как низкое. Это дешёвый и безопасный способ, которым разумно дополнять основное лечение.
Когда идти к ЛОР-врачу
Плановый визит нужен, если нос заложен дольше месяца, если вы капаете сосудосуживающие капли больше недели подряд или если заложенность держится только с одной стороны. Это же касается потери обоняния, которая не восстановилась после простуды, и храпа с остановками дыхания во сне.
Начинают с врача общей практики или терапевта в поликлинике по прикреплению, оттуда дают направление к ЛОР-врачу. С собой стоит взять список всех принимаемых лекарств, включая капли и таблетки от давления, и записанные наблюдения о триггерах.
- Заложенность и выделения только с одной половины носа дольше нескольких недель;
- повторяющиеся носовые кровотечения без явной причины;
- боль или чувство распирания в области щеки и лба с температурой;
- полная потеря обоняния;
- заложенность с болью в ухе и снижением слуха;
- у ребёнка постоянное дыхание ртом, гнусавость и беспокойный сон.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают не из-за самой заложенности, а из-за состояний, которые могут за ней последовать. Повод для вызова: быстро нарастающий отёк губ, языка или гортани с затруднением дыхания, одышка в покое и посинение губ, сильная головная боль с высокой температурой, отёком и покраснением века или смещением глазного яблока, а также носовое кровотечение, которое не удаётся остановить за 20 минут.
Источники
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Хронический ринит», протокол № 18 от 19 сентября 2013 года. diseases.medelement.com;
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Аллергический ринит», одобрен 19 сентября 2024 года, № 214 (пересмотр 2023 года). diseases.medelement.com;
- Scarupa M. D., Kaliner M. A. Nonallergic Rhinitis, With a Focus on Vasomotor Rhinitis. World Allergy Organization Journal, 2009. pmc.ncbi.nlm.nih.gov;
- Head K. и соавт. Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018. cochrane.org;
- British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis, 2017. bsaci.org.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
