Красный плоский лишай — хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек. На коже он даёт плоские блестящие узелки фиолетового оттенка с сильным зудом, во рту появляется белый кружевной рисунок или болезненные эрозии. Болезнь не заразна, диагноз ставит дерматолог, иногда после биопсии.
Название сбивает с толку. Слово «лишай» заставляет думать о грибке или вирусе, о карантине и отдельном полотенце, хотя к инфекциям эта болезнь отношения не имеет. По оценкам дерматологических справочников, красный плоский лишай встречается примерно у 1% населения, чаще у взрослых от 30 до 60 лет. Примерно у половины заболевших поражается слизистая рта, и нередко именно стоматолог первым замечает белые полоски на щеке.
Как выглядят высыпания на коже
Типичный элемент выглядит как плоский узелок размером 2–3 мм с блестящей поверхностью и лёгким вдавлением в центре. Цвет розовато-фиолетовый, малиновый, иногда почти синюшный. Узелки многоугольные, с чёткими краями, а вблизи на них заметна тонкая белая сеточка, которую называют сеткой Уикхема. Соседние элементы сливаются в бляшки размером с монету и больше.
Излюбленные места предсказуемы: сгибательная поверхность запястий и предплечий, голени, лодыжки, поясница, внутренняя поверхность бёдер. Высыпания обычно симметричные. Есть характерная деталь: новые узелки появляются по линии царапины или расчёса, ровной полосой. Этот феномен называют изоморфной реакцией, и он помогает врачу в диагностике.
Зуд при кожной форме сильный, у части людей мучительный, мешает спать. Он не такой, как при крапивнице: человек не чешет, а трёт и давит поражённый участок, потому что расчёсы вызывают новые высыпания. Если вас беспокоит распространённый зуд кожи без явной сыпи, причина, скорее всего, другая, и разбираться нужно отдельно.
Когда узелки уходят, на их месте месяцами держатся коричневые или серо-бурые пятна. Это остаточная пигментация после воспаления, она не требует лечения и постепенно бледнеет. У людей со смуглой кожей такие пятна выражены сильнее и держатся дольше.
Как выглядит красный плоский лишай во рту
Во рту болезнь проявляется серовато-белыми папулами до 2 мм, которые складываются в рисунок, похожий на кружево или лист папоротника. Классическое расположение очагов: слизистая щёк напротив коренных зубов, реже язык, губы, нёбо. Такая сетчатая форма часто не болит, человек живёт с ней годами и узнаёт о ней случайно на приёме у стоматолога.
Хуже переносится эрозивно-язвенная форма. На фоне белого рисунка появляются красные мокнущие участки и язвочки, которые отзываются болью на горячую, острую и жёсткую еду. Иногда воспаляются дёсны: они становятся ярко-красными, блестящими, кровят при чистке зубов. Клинический протокол МЗ РК выделяет также экссудативно-гиперемическую, буллёзную, гиперкератотическую и атипичную формы.
Белые налёты и язвочки во рту бывают при многих состояниях, поэтому диагноз на глаз ставить не стоит. Обычный стоматит проходит за неделю-полторы, а сетка при красном плоском лишае остаётся на месте месяцами и не исчезает от полосканий.
Бывает ли поражение ногтей, волос и половых органов
Ногти вовлекаются примерно у каждого десятого заболевшего. Пластина истончается, на ней появляются продольные бороздки и гребешки, свободный край расслаивается. В тяжёлых случаях кожная складка нарастает на ноготь и сращивается с ложем, образуя рубцовую перемычку. Такие изменения необратимы, поэтому ногти лечат рано и настойчиво.
На волосистой части головы развивается отдельный вариант болезни с поражением волосяных фолликулов. Сначала появляются красноватые шелушащиеся точки вокруг волос и чувство стянутости, затем волосы выпадают, а на их месте остаются гладкие участки без устьев фолликулов. Волосы там уже не вырастут, поэтому при стойком очаговом выпадении с покраснением кожи к дерматологу нужно идти быстро.
На половых органах красный плоский лишай встречается и у женщин, и у мужчин. У женщин он даёт жжение, сухость, болезненность при близости, у мужчин появляются кольцевидные высыпания на головке полового члена. Эти формы нередко протекают без кожных узелков вообще, и человек годами ходит с диагнозом «молочница» или «баланит».
Почему появляется красный плоский лишай
Механизм болезни известен лучше, чем её причина. Т-лимфоциты по неясному поводу начинают атаковать клетки базального слоя эпидермиса и слизистой, те гибнут, развивается характерное воспаление под названием лихеноидная реакция. По сути это аутоиммунный процесс, ограниченный кожей и слизистыми.
Что запускает эту атаку, в каждом отдельном случае установить обычно не удаётся. Чаще других обсуждают несколько факторов:
- приём некоторых лекарств, дающих лихеноидную сыпь;
- хронический вирусный гепатит C, связь с которым сильнее выражена в одних регионах и слабее в других;
- контакт слизистой с металлами пломб и коронок, чаще с амальгамой;
- сопутствующие болезни: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта;
- наследственная предрасположенность, когда в семье уже были похожие случаи;
- травма кожи, ожог, трение, расчёсы.
Клинический протокол МЗ РК прямо называет болезнь полиэтиологической, то есть многопричинной, и отмечает, что у пациентов часто находят неврозы, болезни пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Это не значит, что любая из них вызвала высыпания, но обследование обычно захватывает и эти направления.
Какие лекарства вызывают похожую сыпь
Существует отдельное состояние, лихеноидная лекарственная реакция, которое внешне почти неотличимо от красного плоского лишая. В МКБ-10 у него свой код L43.2. Сыпь при нём обычно более распространённая, часто захватывает туловище и участки, открытые солнцу, а сетка Уикхема выражена слабее.
Описаны реакции на препараты золота, противомалярийные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторы от давления, тиазидные мочегонные, нестероидные противовоспалительные. Список гораздо шире, и новые препараты в него добавляются постоянно.
Сыпь при этом появляется не сразу, а через недели и даже месяцы после начала приёма, поэтому связь легко упустить. После отмены препарата высыпания тоже уходят медленно, иногда несколько месяцев. Самостоятельно бросать лекарство от давления или сердца нельзя, замену подбирает врач, который его назначил.
Поэтому на приёме дерматологу стоит принести полный список всего, что вы принимаете, включая безрецептурные обезболивающие и добавки. Фотографии упаковок подойдут, если названия вспоминаются плохо.
Правда ли, что всё дело в стрессе
Стресс не создаёт болезнь с нуля, но связь с обострениями прослеживается отчётливо. Многие пациенты отмечают, что высыпания появились или усилились после тяжёлого периода: смерти близкого, развода, потери работы, экзаменов. Работает это и в обратную сторону: зуд и боль во рту ухудшают сон, а от недосыпа тревожность растёт.
Отечественный протокол включает психотерапию и седативные средства в схему помощи, а также рекомендует консультацию психотерапевта при упорном течении. Это не про «всё в голове». Речь о том, что снижение тревожности реально уменьшает расчёсывание, а значит, и появление новых элементов по линиям травмы.
Работающие бытовые меры простые: режим сна, физическая нагрузка без фанатизма, отказ от привычки теребить и тереть высыпания, дыхательные упражнения перед сном. Если тревога и бессонница держатся месяцами, разговор об этом с врачом уместен так же, как разговор о зуде.
Можно ли заразиться красным плоским лишаём
Заразиться нельзя ни при каких обстоятельствах. Британская служба здравоохранения формулирует это без оговорок: подхватить красный плоский лишай невозможно. Ни возбудителя, ни пути передачи у него нет, потому что болезнь развивается из-за реакции собственного иммунитета.
На практике это означает, что карантин, отдельная посуда, раздельные полотенца и постельное бельё не нужны. Ребёнок с высыпаниями ходит в школу и детский сад, взрослый выходит на работу, справка об «отсутствии контагиозности» для бассейна обычно не требуется, хотя отдельные учреждения её всё-таки просят.
Путаница идёт от названия. Словом «лишай» в русском языке называют несколько совершенно разных болезней, и часть из них действительно заразна. Стригущий лишай вызывают грибки, он передаётся от человека и от животных и требует карантина. Опоясывающий лишай вызывает вирус ветряной оспы, и от больного можно заразиться ветрянкой. К красному плоскому лишаю это не относится.
С чем путают красный плоский лишай
Похожих на него состояний достаточно, и различия иногда видны только под микроскопом. Чаще всего в кабинете дерматолога приходится разграничивать несколько диагнозов.
| Состояние | Чем отличается |
|---|---|
| Псориаз | Розовые бляшки с обильными серебристыми чешуйками, чаще на локтях, коленях, волосистой части головы |
| Розовый лишай Жибера | Начинается с одной крупной материнской бляшки, элементы овальные, шелушатся по краю, проходят за 6–8 недель |
| Экзема | Мокнутие, корочки, нечёткие границы очагов, выраженная сухость кожи вокруг |
| Лейкоплакия во рту | Плотный белый налёт без кружевного рисунка, чаще у курящих |
| Кандидоз слизистой | Белый творожистый налёт, снимается шпателем, под ним красная поверхность |
Разница с псориазом в характере шелушения и цвете элементов, разница с розовым лишаём Жибера в сроках: тот уходит сам за полтора-два месяца, а красный плоский лишай столько не ждёт. С экземой на руках путают редко, но при высыпаниях на запястьях такое случается.
Как ставят диагноз
Диагностика начинается с осмотра. Дерматолог оценивает форму, цвет и блеск узелков, ищет сетку Уикхема, проверяет запястья, голени, поясницу, обязательно смотрит слизистую рта, половые органы, ногти и кожу головы, даже если пациент жалуется только на руки. Дерматоскоп делает белую сеточку заметнее и помогает отличить элемент от псориатической бляшки.
Биопсию берут не всегда. Показания к ней: нетипичная картина, поражение только слизистой, эрозии и язвы во рту, подозрение на лекарственную природу сыпи, планируемое длительное системное лечение. Под местным обезболиванием врач забирает кусочек кожи или слизистой размером в несколько миллиметров, ранку закрывают одним швом.
Гистология показывает характерную картину: утолщение рогового слоя, нарушение ороговения, полосовидный лимфоцитарный инфильтрат под эпидермисом и вакуольную дистрофию клеток базального слоя. При эрозиях во рту иногда добавляют прямую иммунофлюоресценцию, чтобы исключить пузырчатку и пемфигоид.
Дополнительно врач может назначить анализ крови на гепатит C, общий и биохимический анализ крови, глюкозу, оценку функции щитовидной железы. Объём обследования зависит от формы болезни и сопутствующих жалоб, единого обязательного списка для всех нет.
В Казахстане маршрут начинается с поликлиники, к которой вы прикреплены. Участковый терапевт или врач общей практики осматривает высыпания и выдаёт направление к дерматологу, при жалобах только на рот первым помогает стоматолог. Консультация дерматолога и базовые анализы входят в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи и пакет ОСМС.
Как лечат красный плоский лишай
Лечение направлено на то, чтобы снять зуд и боль, ускорить разрешение высыпаний и удержать ремиссию. Средства, которое убирало бы причину болезни, пока нет, поэтому терапия направлена на воспаление.
Первой линией при кожной форме служат наружные кортикостероиды в виде мазей и кремов. Их наносят короткими курсами под контролем врача, на лицо и складки берут более слабые препараты. При ограниченных плотных бляшках применяют введение гормона непосредственно в очаг. От зуда назначают антигистаминные препараты, они же помогают спать.
При поражении слизистой рта используют кортикостероиды в формах, которые удерживаются на влажной поверхности: адгезивные гели, пасты, растворы для полоскания. Кокрейновский обзор 2020 года, включивший 35 рандомизированных исследований и 1474 участника, нашёл доказательства низкой определённости в пользу того, что наружные кортикостероиды уменьшают боль по сравнению с плацебо. Полного исчезновения очагов они при этом не гарантируют. Как альтернативу применяют ингибиторы кальциневрина, в первую очередь такролимус.
При распространённых и упорных формах подключают системное лечение: короткие курсы гормонов внутрь, ретиноиды, фототерапию, реже гидроксихлорохин или метотрексат. Эти средства назначает только дерматолог, у каждого из них есть противопоказания и требуется лабораторный контроль. Протокол МЗ РК дополнительно упоминает кератопластические средства и витамины.
Дома имеет смысл придерживаться нескольких правил:
- не тереть и не расчёсывать высыпания, коротко стричь ногти;
- мыться тёплой, а не горячей водой, пользоваться мягкими моющими средствами без отдушек;
- наносить увлажняющий крем на сухую кожу вокруг очагов;
- при поражении рта отказаться от острого, кислого, горячего, газированных напитков и крепкого алкоголя;
- чистить зубы мягкой щёткой, выбирать пасту без лаурилсульфата натрия;
- бросить курить, поскольку табак поддерживает воспаление слизистой и повышает онкологический риск;
- не прижигать высыпания спиртом, йодом, уксусом и чесноком.
Народные средства вроде чистотела и дёгтя при этой болезни бесполезны и часто вредны: раздражение кожи работает как травма и вызывает новые узелки по механизму изоморфной реакции.
Результат оценивают не по исчезновению пятен, а по зуду и боли: они уходят первыми, за недели, тогда как сами узелки и пигментация рассасываются месяцами. Наружные гормоны используют курсами с перерывами, потому что при длительном непрерывном применении кожа истончается. Если за две-три недели лечения нет никакого сдвига, схему меняют, а не продолжают по инерции.
Сколько длится болезнь и почему возвращается
Кожные высыпания у большинства людей проходят за 9–18 месяцев, а дерматологические справочники указывают срок до двух лет. Зуд стихает раньше, обычно за несколько недель лечения. Оставшаяся пигментация держится дольше самих узелков, и обычно именно она тревожит пациентов на приёме, хотя лечения не требует.
Слизистая рта ведёт себя иначе. Оральная форма тянется годами, чередуя затишье и обострения, и полного исчезновения сетчатого рисунка часто добиться не удаётся. Задача в таких случаях скромнее: убрать боль, заживить эрозии и держать состояние под наблюдением.
Рецидивы провоцируют те же факторы, что и первое обострение: стресс, травма кожи, новое лекарство, обострение болезни желудка или щитовидной железы, острая пища и протезы, натирающие слизистую. Если провоцирующий фактор найден и устранён, промежутки между обострениями заметно удлиняются.
Отдельно стоит вопрос онкологической настороженности. Эрозивные очаги во рту, на вульве и на половом члене относят к состояниям с небольшим, но реальным риском злокачественного перерождения. По данным ВОЗ, рак полости рта занимает тринадцатое место среди онкологических заболеваний в мире, в 2022 году зарегистрировано около 389 846 новых случаев, а главными причинами названы табак, алкоголь и жевание бетеля. Поэтому при оральной форме стоматолога посещают регулярно, обычно раз в шесть-двенадцать месяцев, а от курения отказываются.
Как болезнь протекает у детей, беременных и пожилых
У детей красный плоский лишай встречается редко, основная масса заболевших приходится на возраст от 30 до 60 лет. Если сыпь всё-таки появилась у ребёнка, педиатр сначала исключает инфекционные болезни кожи и аллергическую реакцию, а подтверждает диагноз дерматолог. Лечение строят на наружных средствах, системные препараты детям назначают неохотно и только при тяжёлом течении.
У беременных выбор заметно уже. Ретиноиды при беременности противопоказаны, потому что повреждают плод, фототерапию и системные препараты, подавляющие иммунитет, применяют лишь по строгим показаниям. Обычно дело ограничивается наружными кортикостероидами на небольшой площади, увлажнением кожи и средствами от зуда, согласованными с акушером-гинекологом. Дерматолог и врач, ведущий беременность, договариваются о назначениях между собой, поэтому на приём стоит принести обменную карту.
У пожилых первым делом проверяют лекарственную версию. После шестидесяти человек обычно принимает несколько препаратов от давления, сердца и суставов, и лихеноидная реакция на один из них выглядит в точности как красный плоский лишай. Вторая особенность возраста: съёмные протезы натирают слизистую и поддерживают воспаление на одном и том же месте. Подгонка протеза у стоматолога иногда даёт больше, чем очередная мазь.
Частые вопросы
Красный плоский лишай заразен или нет?
Красный плоский лишай не передаётся от человека к человеку. Это воспалительная реакция собственных иммунных клеток против клеток нижнего слоя кожи и слизистой, а не инфекция. Больного не нужно изолировать, посуду и полотенца можно не разделять, дети могут ходить в школу и детский сад.
Сколько лечится красный плоский лишай?
Кожные высыпания у большинства людей проходят за 9–18 месяцев, а под действием наружных средств зуд стихает гораздо раньше, за недели. Поражение слизистой рта держится дольше и может тянуться годами с периодами затишья и обострений. На месте прошедших узелков несколько месяцев остаются коричневые пятна, это не рецидив.
Опасен ли красный плоский лишай во рту?
Сама по себе болезнь не угрожает жизни, но эрозивная форма во рту мешает есть и требует длительного лечения. Такие очаги относят к состояниям, за которыми стоматолог наблюдает регулярно, потому что в редких случаях на их месте развивается рак слизистой. Риск заметно выше у курящих и у тех, кто часто употребляет алкоголь.
Можно ли вылечить красный плоский лишай навсегда?
Гарантировать, что болезнь больше не вернётся, нельзя: она хроническая и склонна к рецидивам. Лечение снимает зуд и боль, убирает высыпания и удерживает ремиссию, иногда многолетнюю. Если известен провоцирующий фактор, например лекарство или пломбировочный металл, его устранение заметно снижает вероятность повторного обострения.
Какие анализы сдают при красном плоском лишае?
Диагноз обычно ставят по внешнему виду высыпаний, осмотру кожи, ногтей и полости рта. При нетипичной картине, эрозиях во рту и перед длительным лечением берут биопсию с гистологическим исследованием, иногда дополняют её иммунофлюоресценцией. По ситуации врач назначает анализ крови на гепатит C, общий и биохимический анализ крови, глюкозу.
Когда обратиться к врачу
Записаться к дерматологу нужно при любой сыпи, которая держится дольше двух недель и чешется, особенно если узелки плоские, блестящие и фиолетового оттенка. При белых полосках или язвочках во рту, которые не проходят за две недели, первым смотрит стоматолог, дальше он решает, нужен ли дерматолог.
Не откладывайте визит в таких ситуациях:
- высыпания появились через несколько недель после начала приёма нового лекарства;
- во рту образовались болезненные эрозии, из-за которых трудно есть и пить;
- на слизистой возник плотный незаживающий участок, уплотнение или язва старше трёх недель;
- изменились ногтевые пластины: бороздки, истончение, расслоение;
- на голове появились очаги выпадения волос с покраснением и шелушением;
- беспокоят жжение и боль в области половых органов;
- зуд мешает спать несколько ночей подряд;
- высыпания быстро распространяются по телу.
Скорая помощь по номеру 103 при этой болезни требуется редко. Вызвать её нужно, если сыпь распространилась стремительно и сопровождается высокой температурой, если на коже и слизистых появились пузыри и отслойка кожи, если отекли губы, язык или горло, стало трудно дышать и глотать. Такие признаки говорят уже не о красном плоском лишае, а о тяжёлой лекарственной реакции, при которой помощь нужна в первые часы.
На приём приходите с фотографиями высыпаний в начале болезни, списком лекарств и выписками о хронических заболеваниях. Перед визитом не мажьте очаги гормональными кремами и ничем не прижигайте: смазанная картина усложняет диагностику и может сделать биопсию неинформативной.
Источники
- Клинический протокол диагностики и лечения «Красный плоский лишай», МЗ РК, 2016. diseases.medelement.com
- Lodi G. и соавт. Interventions for treating oral lichen planus: corticosteroid therapies. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. cochrane.org
- DermNet (New Zealand Dermatological Society). Lichen planus. dermnetnz.org
- National Health Service. Lichen planus. nhs.uk
- Всемирная организация здравоохранения. Oral health, информационный бюллетень. who.int
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
