Абсцесс и флегмона: симптомы, лечение и когда нужна операция

Абсцесс — это ограниченный гнойник, в котором гной собран в одной полости. Флегмона представляет собой разлитое гнойное воспаление клетчатки без чётких границ. Основа лечения обоих состояний: вскрытие и дренирование у хирурга, а выдавливать и прокалывать нагноение нельзя, прогревать его без осмотра врача не стоит.

Коротко о главном

• Абсцесс ограничен и чаще выглядит как болезненный горячий узел с мягким центром, а флегмона растекается по клетчатке, не имеет границ и протекает тяжелее;
• Выдавливать и прокалывать гнойник иглой нельзя, а греть его без осмотра врача не стоит: так можно ухудшить течение инфекции, а визит к врачу откладывается;
• Основа лечения: вскрытие и дренирование, а антибиотики добавляют по показаниям, например при признаках общей инфекции, ослабленной защите или нескольких гнойниках;
• К хирургу в тот же день нужно обратиться при гнойнике на лице или шее, температуре, быстром росте, диабете и иммунодефиците, а при затруднении глотания или дыхания и тяжёлом состоянии вызывают 103.

Гнойные поражения кожи и мягких тканей бывают в любом возрасте, и обычный на вид узел иногда оказывается началом глубокого процесса. Сведения в статье взяты из руководства IDSA (2014), страниц NHS и CDC, руководства MSD, систематического обзора в BMJ Open (2018) и клинического протокола МЗ РК по флегмоне и абсцессу области рта (2016). Поставить диагноз по описанию невозможно: это делает хирург при осмотре.

Чем абсцесс отличается от флегмоны и от фурункула?

Абсцесс отличается от флегмоны границами: он ограничен, а флегмона разлита. Так их различает клинический протокол МЗ РК 2016 года: абсцесс — острое ограниченное гнойно-воспалительное заболевание подкожно-жировой клетчатки, флегмона — острое разлитое воспаление подкожно-жировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Протокол посвящён области рта, поэтому для других мест принципы близки, а детали решает хирург.

При абсцессе гной лежит в полости, и очаг как бы отгорожен от окружающих тканей. Флегмона такой преграды не имеет, воспаление идёт по рыхлой клетчатке, и на первый план выходит общая реакция. Для флегмоны протокол называет выраженную интоксикацию, нарушение функции, воспаление лимфатических узлов и отёк вокруг очага.

Фурункул — гнойное воспаление волосяного фолликула. По NHS, это твёрдый болезненный узел с гноем: он часто начинается с зудящего или чувствительного пятна, затем вырастает в приподнятый узел с жёлто-белым центром. Несколько фурункулов, выросших вместе, называют карбункулом. Подробнее о том, как ведёт себя такой узел, читайте в статье про фурункул. IDSA относит к гнойным инфекциям кожи абсцессы, карбункулы и воспалённые эпидермоидные кисты, и для всех них основным лечением считает вскрытие и дренирование.

Признак	Фурункул	Абсцесс	Флегмона
Что это	Гнойник вокруг волосяного фолликула	Ограниченная полость с гноем в тканях	Разлитое гнойное воспаление клетчатки
Границы	Узел с центром жёлто-белого цвета	Чёткие, чаще виден или прощупывается узел	Нечёткие, отёк и уплотнение растекаются
Общее состояние	Часто не страдает	Возможны жар, озноб, температура	Нередко выраженная интоксикация
Кто лечит	Небольшой узел иногда проходит сам, при сомнении нужен хирург	Хирург: вскрытие и дренирование	Хирург, обычно в стационаре

Откуда берутся гнойники и кто в группе риска?

Гнойник возникает, когда бактерии, живущие на коже, проникают вглубь. NHS описывает это так: бактерии обычно безвредны, но через порез или по волосяному фолликулу могут попасть под кожу, и там образуется гной. По руководству MSD, кожные гнойники часто вызывают золотистый стафилококк, в том числе MRSA, и стрептококки. CDC определяет MRSA как стафилококк, который может быть устойчив к нескольким антибиотикам, и отмечает, что по внешнему виду очага отличить такую инфекцию от обычной нельзя: возбудителя устанавливают в лаборатории по взятому материалу.

Устойчивость к антибиотикам не означает, что лечить нечем. CDC уточняет: MRSA поддаётся другим антибиотикам, а часть стафилококковых инфекций вообще требует хирургического дренирования очага. Поэтому при гнойнике приоритет у вскрытия, а антибиотик подбирают с учётом того, какие бактерии вероятны и что показал посев.

Источником может быть не только кожа. В области рта и челюсти гнойник нередко связан с больным зубом, и тогда протокол МЗ РК предписывает искать причинный зуб и убирать его вместе со вскрытием гнойника. Про такой вариант подробнее в статье про флюс.

Риск выше при определённых состояниях. По NHS, абсцесс чаще бывает у курильщиков, людей с ожирением, сахарным диабетом, экземой и в возрасте 15–40 лет. Для фурункулов NHS называет ещё нарушения иммунитета (например, ВИЧ), приём стероидов, недостаточное питание и тесный контакт с человеком, у которого есть такие же гнойники. CDC добавляет для MRSA пребывание в больнице или доме престарелых, контактные виды спорта и скученные условия с нарушением гигиены.

При диабете гнойник любой локализации требует особого внимания, а на стопе он может скрывать более глубокое поражение: об этом статья про диабетическую стопу.

Как распознать абсцесс и флегмону?

Абсцесс кожи проявляется болезненным, тёплым на ощупь узлом с мягким центром. По NHS, из него может выделяться гной, а температура иногда повышается. На светлой коже покраснение заметно сразу, на коричневой и чёрной его бывает трудно увидеть, поэтому ориентироваться стоит на боль, жар и отёк вместе с цветом.

Глубокий абсцесс распознать труднее. По руководству MSD, при очень глубоком расположении размягчение над очагом может быть незаметно, и тогда врачу помогает УЗИ. О таком гнойнике говорят боль в глубине тканей, жар, слабость и повышение температуры, но по описанию отличить его от других причин нельзя: диагноз ставят по осмотру и исследованиям.

Для флегмоны характерны плотный болезненный отёк без границ, нарастающая боль, лихорадка с ознобом, слабость и увеличение лимфатических узлов рядом. Если очаг в области рта, шеи или лица, добавляются ограничение открывания рта, боль при глотании, затруднение дыхания или речи. Нарушение глотания, жевания и дыхания протокол МЗ РК относит к показаниям для экстренной госпитализации.

Покраснение с чёткими краями, жаром и температурой без узла и без гнойной полости больше похоже на рожу. Лечат её иначе, антибиотиком. Различить эти состояния по описанию сложно, и при сомнении очаг лучше показать хирургу. CDC напоминает ещё одну частую ошибку: если вы сами не видели паука, «укус паука» с гнойным узлом, скорее всего, окажется бактериальной инфекцией.

Где гнойники встречаются чаще всего и чем опасны отдельные места?

Абсцесс возможен где угодно, но некоторые места требуют особой осторожности. NHS отмечает, что фурункул на лице относится к ситуациям, когда нужна срочная запись к врачу, а протокол МЗ РК называет боль и припухлость мягких тканей лица и шеи показанием к экстренной госпитализации. Там гнойный процесс близко к дыхательным путям и сосудам, и воспаление может расходиться быстро.

• Палец и кисть: гнойник вокруг ногтя или на подушечке пальца чаще всего начинается с заусеницы или микротравмы. О нём написано в статье про панариций;
• Область заднего прохода: гнойник около прямой кишки сам не рассасывается и лечится хирургически, подробности в статье про парапроктит;
• Подмышки и пах: повторяющиеся плотные узлы могут оказаться гидраденитом, то есть хроническим процессом, и лечат его иначе;
• Грудь: по NHS, любое уплотнение или припухлость в молочной железе — повод показаться врачу;
• Зуб и челюсть: гнойник возникает на фоне больного зуба и вскрывается вместе с лечением его причины.

Абсцессы бывают и внутри органов, например в печени, лёгком или головном мозге. Это отдельная группа состояний с другим обследованием и другой тактикой, и в этой статье она не описывается.

Чего нельзя делать с гнойником и что можно до осмотра?

Нельзя выдавливать, ковырять и прокалывать гнойник: так советуют и CDC, и NHS. Выдавливание может проталкивать часть гноя вглубь и в стороны, а вскрывать полость иглой дома без стерильных условий и обезболивания опасно. Нельзя и начинать антибиотик «из домашней аптечки»: по IDSA, антибиотик служит дополнением к дренированию, и без вскрытия он редко решает задачу. Подробнее о том, когда антибиотики действительно нужны, написано в материале про то, как назначают антибиотики.

С теплом ситуация тоньше. NHS допускает для небольшого типичного фурункула тёплую влажную салфетку на 10 минут до четырёх раз в день. Руководство MSD для врачей тоже допускает тёплые компрессы для небольшого поверхностного абсцесса, который готов вскрыться сам. Тепло при этом не заменяет вскрытия, и в этих источниках нет данных, что оно распространяет инфекцию. Если очаг крупный, на лице или в паху, очень болезненный, расползается, сопровождается температурой или вы не уверены, что это именно фурункул, греть его не стоит, а лучше сначала показаться хирургу. Мази на невскрытый очаг тоже не заменяют вскрытия и откладывают визит к врачу.

Иногда советуют подождать, пока гнойник «созреет» и прорвётся сам. NHS действительно признаёт, что часть абсцессов проходит без лечения, но заранее понять, какой именно, нельзя. Ждать дома без плана опасно, если узел растёт, остаётся твёрдым и не смещается, если он болезненный и горячий либо у вас есть диабет или ослабленный иммунитет.

До осмотра можно сделать немногое, и всё это безопасно:

• закрыть очаг чистой сухой повязкой, как советует CDC;
• часто мыть руки, пользоваться отдельным полотенцем, пока узел не пройдёт;
• принять обезболивающее при отсутствии противопоказаний: NHS называет для боли при фурункуле парацетамол или ибупрофен, дозировка по инструкции;
• записаться к врачу, если температура поднялась или улучшения нет в течение 48 часов: именно такой срок называет CDC.

Если из узла самостоятельно вышел гной, по NHS, очаг промывают антибактериальным мылом и закрывают повязкой до заживления. Это не означает, что осматривать его не нужно: полость могла опорожниться лишь частично.

Как врач подтверждает диагноз?

Диагноз начинается с осмотра: хирург оценивает размер, границы очага, мягкость центра, жар, болезненность и состояние лимфатических узлов. Затем он решает, нужны ли дополнительные исследования, и их набор зависит от места и тяжести.

• общий анализ крови: по протоколу МЗ РК, при гнойном воспалении ожидают повышение лейкоцитов, ускоренное СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• УЗИ: показывает полость с жидким содержимым неоднородной эхогенности, помогает найти скрытый гнойник и выбрать место разреза;
• посев гноя на возбудителя и чувствительность к антибиотикам: IDSA рекомендует окрашивание по Граму и посев гноя из абсцесса и карбункула, хотя в типичных случаях лечат и без этого;
• рентген зубов или челюсти, если подозревают одонтогенный очаг, как описано в протоколе МЗ РК;
• глюкоза крови при повторяющихся гнойниках, потому что диабет входит в число факторов риска по NHS.

Пункцию гнойника иглой с целью удалить гной IDSA не рекомендует: по данным руководства, она удаётся примерно в четверти случаев и менее чем в 10% случаев при MRSA. Поэтому вскрытие остаётся основным методом.

Если абсцесс повторяется на одном и том же месте, IDSA советует искать местную причину: например, пилонидальную кисту, гнойный гидраденит или инородный материал в тканях. Повторные гнойники у взрослого, которые начались ещё в раннем детстве, по тому же руководству, повод проверить иммунитет, в частности работу нейтрофилов.

Как лечат абсцесс и флегмону: вскрытие, дренирование и антибиотики

Основа лечения абсцесса и флегмоны хирургическая. IDSA рекомендует вскрытие и дренирование воспалённых эпидермоидных кист, карбункулов и абсцессов с сильной степенью рекомендации и высоким качеством доказательств. NHS описывает процедуру просто: делают небольшой разрез, чтобы гной вышел, обычно под местной анестезией. Протокол МЗ РК для области рта добавляет, что вскрытие и дренирование выполняют под местным или общим обезболиванием и что при одонтогенном очаге вместе с этим убирают причинный зуб.

Флегмону, как правило, лечат в стационаре. Хирург вскрывает все гнойные затёки, при необходимости ставит дренаж, а организму помогают дезинтоксикационной терапией и обезболиванием. После операции очаг перевязывают, пока рана не очистится и не начнёт заживать. Когда нужна операция и как она проходит, зависит от места: для пальца, перианальной области и области рта подходы разные. Протокол МЗ РК для области рта сроков стационарного лечения не называет, а курс антибиотиков в нём указан 7–10 дней; для других мест срок определяет врач.

Антибиотики назначают не всегда. По IDSA, они служат дополнением к вскрытию, а решение зависит от признаков общей воспалительной реакции: температуры выше 38 или ниже 36 °C, учащённого дыхания и пульса, изменений в анализе крови. Препарат, активный против устойчивых стафилококков, руководство рекомендует при карбункуле или абсцессе у людей с резко ослабленной защитой и при таких общих признаках. Кроме того, их применяют, если первичное лечение не помогло. Среди других показаний IDSA называет несколько абсцессов и крайние возрасты, а руководство MSD добавляет некоторые абсцессы на лице. NHS уточняет: антибиотики дают после вскрытия, если очаг инфицирован, а небольшие абсцессы с малым количеством гноя иногда лечат ими одними.

Что дают антибиотики после вскрытия, оценил систематический обзор в BMJ Open (2018): 14 рандомизированных исследований, 3541 пациент. По его данным, антибиотики, вероятно, снижают риск неудачи лечения (отношение шансов 0,58, доказательства низкого качества), реже случались рецидив в течение месяца (0,48) и госпитализация (0,55). Но польза умеренная, а побочные эффекты со стороны кишечника учащались: у клиндамицина, например, диарея встречалась чаще. Цефалоспорины в этих исследованиях, вероятно, не помогали. Какой препарат и на какой срок, определяет врач, самостоятельно подбирать его нельзя.

Заживление зависит от глубины и места: поверхностный очаг и глубокая полость или флегмона лечатся по-разному, и рана нередко остаётся открытой, чтобы выход гноя не закрывался раньше времени.

После вскрытия важно следовать назначениям: приходить на перевязки, не закрывать рану наглухо мазями и без совета врача не прекращать курс, если его назначили. Вернуться раньше срока нужно, если боль усилилась, покраснение расползается, поднялась температура или из раны снова пошёл гной.

Какие бывают осложнения и почему гнойники возвращаются?

Главное осложнение — распространение инфекции. CDC предупреждает: нелеченая инфекция MRSA может привести к сепсису, воспалению лёгких и бактериемии. Протокол МЗ РК включает сепсис в число показаний для экстренной госпитализации при гнойных процессах области рта и лица и упоминает тромбофлебит угловой вены. Для тяжёлых быстро прогрессирующих инфекций с признаками общей интоксикации IDSA рекомендует срочную консультацию хирурга, в том числе чтобы исключить некротизирующий процесс.

Абсцесс пальца может перейти на сухожилие и кость, а гнойник в области шеи и дна полости рта может затруднить дыхание: протокол МЗ РК упоминает такой признак при поражении языка. Гнойник на фоне диабета заживает хуже и чаще требует стационара. Каждый такой вариант похож на обычный узел только в самом начале, поэтому тянуть с осмотром не стоит.

У повторных гнойников есть причины, и их нужно искать. IDSA называет местные (киста, гидраденит, инородное тело), а по NHS к частым фурункулам располагают диабет и нарушения иммунитета. Чтобы не передавать инфекцию, NHS рекомендует ежедневно принимать душ и мыть руки, не делиться полотенцем, стирать полотенца и постельное бельё при высокой температуре не реже раза в неделю и не ходить в бассейн или спортзал, пока гнойник не пройдёт.

У людей с диабетом и ослабленным иммунитетом, у пожилых и у маленьких детей гнойник лучше показывать врачу раньше и не наблюдать дома: NHS называет диабет и слабый иммунитет основанием записаться к врачу даже при простом на вид узле.

Частые вопросы

Можно ли выдавливать абсцесс или фурункул?

Нет. CDC прямо советует не ковырять и не выдавливать нагноение, а до осмотра закрыть его чистой сухой повязкой. NHS добавляет, что фурункул нельзя прокалывать. При выдавливании часть гноя может уйти вглубь, и воспаление распространится на соседние ткани.

Что делать, если появился болезненный горячий узел с гноем?

Закройте очаг чистой сухой повязкой, чаще мойте руки, пользуйтесь отдельным полотенцем и не трогайте узел. Если появились температура или озноб, покраснение расползается, узел на лице или у вас диабет, записывайтесь к хирургу в тот же день. По CDC обратиться к врачу нужно и тогда, когда за 48 часов улучшения нет.

Всегда ли нужны антибиотики при абсцессе?

Нет. Основа лечения абсцесса, по руководству IDSA, это вскрытие и дренирование. Антибиотики добавляют, если есть признаки общей реакции организма, ослаблена защита, гнойников несколько или первое лечение не помогло; учитывают также возраст и место очага. Подбирает и назначает их только врач.

Можно ли греть абсцесс, мазать его мазью Вишневского или ихтиоловой мазью?

Если диагноз не уточнён, греть не стоит, особенно при болезненном отёке, на лице, у ребёнка, при температуре и разлитом покраснении: лучше сначала показаться хирургу. Мазь на закрытый гнойник не заменяет вскрытия и задерживает визит к хирургу. NHS описывает тёплую влажную салфетку как самопомощь при небольшом фурункуле.

Чем флегмона опаснее абсцесса?

Абсцесс отгорожен и занимает одну полость, а флегмона не имеет границ и расходится по клетчатке между мышцами и фасциями. Поэтому она чаще сопровождается выраженной интоксикацией и обычно требует госпитализации и операции. При отёке лица или шеи с затруднением глотания или дыхания нужна скорая 103.

Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103

К хирургу в тот же день нужно обратиться, если выполняется хотя бы одно из условий:

• узел болезненный, красный и горячий, при этом вы чувствуете жар, озноб или дрожь, либо покраснение и отёк расползаются от узла (так NHS описывает срочный случай);
• гнойник расположен на лице или шее;
• узел быстро растёт, плотный и не смещается, две недели домашние меры не помогают или рядом образовалась группа таких узлов;
• у вас диабет, ослабленный иммунитет, вы принимаете стероиды;
• уплотнение появилось в молочной железе;
• по CDC, повысилась температура или улучшения нет в течение 48 часов;
• гнойники возвращаются.

Если вы прикреплены к поликлинике, начать можно с участкового врача или ВОП: он осмотрит очаг и направит к хирургу. При острой боли с температурой ждать записи не стоит, можно обратиться в приёмный покой хирургического стационара.

Скорую помощь 103 вызывают, если:

• отёк лица или шеи сопровождается затруднением глотания, открывания рта, речи или дыхания;
• высокая температура сочетается со спутанностью сознания, выраженной слабостью, частым сердцебиением, падением давления;
• покраснение быстро расползается, боль резко нарастает, на коже появляются пузыри или тёмные участки;
• гнойный очаг есть у ребёнка, а он отказывается пить, вялый, температура не снижается.

Перед визитом полезно записать, когда появился узел, как быстро он вырос, какая была температура, что вы с ним делали, какие лекарства принимаете и есть ли аллергия на антибиотики. Это поможет хирургу быстрее выбрать тактику.

Источники

• NHS. Skin abscess (абсцесс кожи) и Boils (фурункулы), страницы о симптомах, самопомощи и показаниях к обращению: nhs.uk/conditions/abscess, nhs.uk/conditions/boils;
• MSD Manual (профессиональное издание). Cutaneous Abscess (кожный абсцесс), обзор 2026: merckmanuals.com, Cutaneous Abscess;
• CDC. About MRSA (о MRSA), страница о кожных инфекциях и их лечении: cdc.gov/mrsa/about;
• Infectious Diseases Society of America. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections, 2014 update. Clin Infect Dis 2014;59:e10–e52: academic.oup.com/cid/article/59/2/e10;
• Wang W. et al. Antibiotics for uncomplicated skin abscesses: systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2018;8:e020991: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5829937;
• Клинический протокол диагностики и лечения «Флегмона и абсцесс области рта», МЗ РК, 2016 (diseases.medelement.com): diseases.medelement.com.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.