Аневризма аорты — это мешковидное или веретенообразное расширение стенки главной артерии тела. Обычно она ничем себя не проявляет, но опасна возможным разрывом или расслоением. Находят её чаще случайно, при УЗИ или КТ. Наблюдение или операция зависят от диаметра и скорости роста, а внезапная сильная боль в груди, спине или животе требует вызова скорой 103.
В статье использованы протокол МЗ РК, страницы NHS, NHLBI и MedlinePlus, рекомендации USPSTF, полные тексты руководств ACC/AHA 2022, ESC 2024 и ESVS 2024 и предупреждение FDA. Цифры даны с пометкой об источнике, лечение описано принципами и без доз, а решение об операции принимает сосудистый хирург.
Коротко о главном
- Аневризма означает локальное расширение аорты: протокол МЗ РК для брюшной аорты говорит о расширении в 1,5 раза или о диаметре больше 3 см;
- Чаще всего симптомов нет, и аневризму обнаруживают случайно или при скрининге; тревожными считают внезапную сильную боль в животе, груди или спине, головокружение и учащённое сердцебиение;
- Ориентир для плановой операции на брюшной аорте в большинстве рекомендаций 5,5 см, у женщин ACC/AHA, ESC и ESVS называют 5,0 см, а при меньшем размере рекомендуют наблюдение и контроль давления, холестерина и курения;
- Оперируют открыто или эндоваскулярно, через стент-графт; выбор зависит от анатомии и состояния здоровья.
Что считают аневризмой аорты и какого размера она бывает?
Аневризмой называют стойкое локальное расширение аорты. Протокол МЗ РК по аневризме брюшной аорты, рекомендованный Экспертным советом РЦРЗ 30 ноября 2015 года (протокол № 18), определяет её как расширение в 1,5 раза по сравнению с неизменённым участком аорты или диаметр больше 3 см. По протоколу, причиной чаще бывает атеросклероз, а расположена она обычно ниже отхождения почечных артерий.
По форме аневризмы бывают мешковидными и веретенообразными, по строению истинными, ложными и расслаивающимися. По течению протокол выделяет неосложнённые аневризмы и осложнённые: расслоившиеся, разорвавшиеся или тромбированные.
Источники делят аневризмы по размеру по-разному.
| Группа | NHS (брюшная аорта) | Протокол МЗ РК, 2015 |
|---|---|---|
| Малая | 3–4,4 см | 3–5 см |
| Средняя | 4,5–5,4 см | 5–7 см |
| Большая | 5,5 см и больше | больше 7 см |
Названия «малая» и «большая» поэтому ничего не решают сами по себе. Для выбора тактики врач смотрит на конкретный диаметр, скорость его роста, симптомы и возраст. Протокол МЗ РК издан в 2015 году, и проверить, заменён ли он более поздней редакцией, не удалось, поэтому актуальные пороги стоит уточнять у сосудистого хирурга.
Чем отличаются брюшная и грудная аневризма?
Они различаются местом и причинами. По NHLBI, брюшная аортальная аневризма встречается чаще, а грудная находится в части аорты выше диафрагмы и встречается реже; это отдельные состояния с разными факторами риска. MedlinePlus тоже называет брюшную форму самой частой.
Для брюшной аорты главные факторы риска: курение, возраст старше 65 лет, мужской пол, атеросклероз. Для грудной на первый план выходят высокое давление и наследственные болезни соединительной ткани. Пороги операции и порядок обследования у них отличаются.
Почему возникает аневризма аорты и у кого риск выше?
Аневризма появляется, когда стенка аорты слабеет и расширяется под давлением крови; причина бывает неизвестной. NHLBI называет такие факторы:
- возраст: брюшные аневризмы чаще у людей старше 65 лет;
- курение, которое, по NHLBI, один из основных факторов и может ускорять рост аневризмы и увеличивать вероятность разрыва;
- высокое давление, главный фактор риска грудных аневризм;
- атеросклероз, неблагоприятный холестерин, ХОБЛ, болезни почек, ожирение, васкулит;
- травмы грудной клетки, например при падении или аварии;
- приём стимуляторов вроде кокаина;
- мужской пол: мужчины болеют чаще.
Семейный фактор сильный. По NHLBI, около 1 из 10 людей с брюшной аневризмой имеют родственников с таким диагнозом, а при болезни у родственника первой линии риск оценивается примерно как 1 из 5. Протокол МЗ РК тоже называет курение, давление выше 139/89 мм рт. ст. и случаи болезней сердца или внезапной смерти в семье.
К грудным аневризмам предрасполагают синдромы Марфана, Элерса–Данлоса, Лойса–Дитца, Тёрнера, семейные формы и двустворчатый аортальный клапан. Об атеросклерозе и его профилактике есть отдельная статья.
Какую роль играют антибиотики из группы фторхинолонов?
Здесь рекомендации расходятся в оценке риска. FDA в декабре 2018 года по данным четырёх наблюдательных исследований сообщило о последовательной связи фторхинолонов с разрывом и расслоением аорты: события редкие, но тяжёлые, а частота у принимавших препарат примерно вдвое выше. Механизм по этим данным определить нельзя. Врачам советовали не назначать такие антибиотики людям с аневризмой и из групп риска, если есть другие варианты. ESC 2024 называет их применение при аневризме нежелательным, но допускает при веских показаниях и отсутствии замены. Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS) 2024 отметило высокий риск искажения результатов в тех исследованиях и пишет иначе: малая аневризма не служит противопоказанием к фторхинолонам.
Единой оценки нет, поэтому приведены все три позиции. Человеку с известной аневризмой стоит сообщать о диагнозе любому врачу, который назначает антибиотик. Подробнее о препарате этой группы: ципрофлоксацин.
Какие симптомы бывают при аневризме аорты?
Чаще всего никаких. NHS пишет, что большинство аневризм не вызывают проблем и находят при скрининге или обследовании по другому поводу, а NHLBI замечает, что аневризма может расти без симптомов.
Если аневризма растёт, она может проявиться так, по NHS, NHLBI и протоколу МЗ РК:
- пульсация или ощущение биения в животе;
- тупая боль в животе или спине, которая не проходит или возвращается;
- быстрая сытость при небольшом количестве пищи;
- боль в шее, челюсти, груди или плече, в зависимости от места;
- затруднённое или болезненное глотание, охриплость, одышка, отёк лица, шеи или рук при грудной аневризме.
Врач может обнаружить плотное пульсирующее образование в животе и шум над ним, и протокол МЗ РК относит это к признакам. Но по одной пульсации диагноз не ставят: аневризму подтверждают УЗИ или КТ.
Отдельно стоят признаки разрыва или расслоения стенки аорты. По NHLBI, это внезапная сильная боль в животе, груди или спине, головокружение, быстрое сердцебиение. NHS добавляет затруднённое дыхание, бледную или серую кожу, потерю сознания. При таких признаках вызывают скорую 103: при разрыве нужна экстренная помощь. Боль в груди бывает и при других причинах, о них написано в статье боль в груди: когда это сердце, а когда нет.
Кому и когда нужно проверять аорту?
Нужно тем, у кого риск выше среднего, и рекомендации в разных странах отличаются. В просмотренном протоколе МЗ РК скрининг не описан, поэтому ниже зарубежные ориентиры, которые не следует переносить на Казахстан автоматически.
- USPSTF (2019): однократное УЗИ мужчинам 65–75 лет, которые когда-либо курили (класс B); избирательно мужчинам того же возраста, никогда не курившим (класс C); не рекомендует рутинный скрининг женщинам, никогда не курившим и без семейной истории (класс D); для женщин 65–75 лет, которые курили или имеют семейную историю, доказательств недостаточно;
- NHS: УЗИ предлагают всем мужчинам в год, когда им исполняется 65;
- NHLBI и MedlinePlus: мужчины 65–75 лет с курением или родственником с аневризмой; мужчины и женщины старше 75, которые курили или имеют такого родственника, и люди с заболеванием периферических артерий;
- ACC/AHA 2022: мужчинам от 65 лет, которые курили, и родственникам первой линии больных от 65 лет УЗИ рекомендуют;
- ESC 2024: мужчинам от 65 лет с курением в анамнезе УЗИ рекомендуют, мужчин от 75 лет и женщин от 75 лет, которые курят или имеют гипертонию, можно обследовать по решению врача, родственникам первой линии больных УЗИ рекомендуют с 50 лет;
- грудная аорта: MedlinePlus и NHLBI советуют обследование людям с синдромами Марфана, Элерса–Данлоса, Лойса–Дитца и Тёрнера и родственникам больных.
Цифры расходятся: возраст начала, пол, роль курения. Выгоду скрининга USPSTF оценивает так: приглашение на УЗИ в исследованиях снижало связанную с аневризмой смертность на 35%, чтобы предотвратить одну такую смерть, нужно было обследовать 305 мужчин, а общая смертность не менялась. Вторая сторона: число операций в приглашённой группе было примерно на 40% выше.
Если вы старше 65, курили или у родственника была аневризма, поговорите с участковым терапевтом или врачом общей практики. Он решит, нужно ли направление. Подготовка к исследованию описана в статье про УЗИ брюшной полости, где брюшная аорта названа среди исследуемых структур.
Как диагностируют аневризму?
Диагноз ставят по снимкам. NHS и NHLBI называют УЗИ брюшной полости основным методом: исследование занимает 10–15 минут, безболезненно, показывает размер аорты и позволяет наблюдать за ней. Протокол МЗ РК тоже называет ультразвуковое ангиосканирование брюшной аорты обязательным амбулаторным методом.
Если аневризму увидели или заподозрили, назначают дополнительные исследования:
- КТ, в том числе с контрастом, показывает форму и расположение аневризмы подробнее, чем УЗИ;
- МРТ используют для уточнения размеров, формы и места;
- эхокардиография помогает оценить грудную аорту и корень аорты;
- протокол МЗ РК в числе дополнительных исследований называет коагулограмму, липидный профиль, лодыжечно-плечевой индекс и КТ- или МР-ангиографию.
Как наблюдают за небольшой аневризмой?
За небольшой аневризмой наблюдают повторными исследованиями, потому что она часто растёт. NHS на странице об аневризме интервал не называет, а на странице о скрининге даёт график для своей программы. ACC/AHA 2022, ESC 2024 и ESVS 2024 называют другие интервалы.
| Источник | Интервалы наблюдения при брюшной аневризме |
|---|---|
| NHS (скрининговая программа) | 3–4,4 см: УЗИ раз в год; 4,5–5,4 см: раз в 3 месяца; 5,5 см и больше: направление к сосудистому хирургу |
| ACC/AHA 2022 | 3,0–3,9 см: раз в 3 года; мужчины 4,0–4,9 см и женщины 4,0–4,4 см: ежегодно; мужчины от 5,0 см и женщины от 4,5 см: раз в 6 месяцев |
| ESC 2024 | 25–29 мм: раз в 4 года; 30–39 мм: раз в 3 года; мужчины 40–49 мм и женщины 40–44 мм: ежегодно; мужчины 50–55 мм и женщины 45–50 мм: раз в 6 месяцев |
| ESVS 2024 | 25–29 мм: раз в 5 лет; 30–39 мм: раз в 3 года; мужчины 40–49 мм и женщины 40–44 мм: ежегодно; мужчины от 50 мм и женщины от 45 мм: раз в 6 месяцев |
Интервалы заметно различаются, и по таблице нельзя составлять себе график: его назначает врач. В ESC и ESVS эти интервалы подают как допустимый вариант (класс IIa) с учётом ожидаемой продолжительности жизни. ESVS 2024 добавляет, что наблюдение можно прекратить у тех, кто из-за возраста или болезней вряд ли дойдёт до порога операции.
Протокол МЗ РК в перечне дальнейшего ведения называет ультразвуковое ангиосканирование раз в 3 месяца и КТ (гематома, положение стент-графта) раз в 6 месяцев. Судя по соседним пунктам, это контроль после вмешательства. В разделе профилактики протокол советует следить за размером аневризмы УЗИ или КТ каждые 6 месяцев или чаще при высоком риске осложнений.
Когда нужна операция?
Операцию обсуждают, когда риск разрыва становится выше риска вмешательства. Для брюшной аорты NHS называет размер 5,5 см и больше, быстрый рост или боль. ACC/AHA рекомендует операцию от 5,5 см у мужчин и от 5,0 см у женщин, а также при симптомах, связанных с аневризмой. ESC 2024 называет те же 55 и 50 мм. ESVS 2024 не рекомендует плановую операцию при размере меньше 55 мм у мужчин и 50 мм у женщин.
Риск растёт с диаметром. По USPSTF, годовой риск разрыва около 1% при 4,0–4,9 см и около 11% при 5,0–5,9 см, а смерть при разрыве, по тем же данным, бывает до 81% случаев. Это средние цифры по группам, прогноз для конкретного человека они не дают.
Протокол МЗ РК перечисляет три показания: сама аневризма, выраженные симптомы и угроза разрыва, без размерных порогов. Это расхождение с зарубежными руководствами: в протоколе 2015 года пороги не прописаны, и при необходимости решение принимает хирург.
Для грудной аорты размеры зависят от причины. Приведены данные ACC/AHA 2022:
| Ситуация | Когда операцию рекомендуют |
|---|---|
| Корень или восходящая аорта без наследственной причины | от 5,5 см; разумно от 5,0 см у опытного хирурга |
| Синдром Марфана | корень от 5,0 см; разумно от 4,5 см при факторах высокого риска |
| Двустворчатый аортальный клапан | от 5,5 см; разумно при 5,0–5,4 см с дополнительным фактором риска расслоения |
| Наследственные формы без найденного гена | от 5,0 см или от 4,5 см при факторах высокого риска |
ESC 2024 называет для корня и восходящей аорты при трёхстворчатом клапане порог 55 мм. Операцию от 45–50 мм обсуждают, если аорту меняют одновременно с операцией на клапане, а при двустворчатом клапане для корня указано 50 мм. Для всех этих цифр действует оговорка: решает врач, а у людей заметно ниже или выше среднего роста, по ACC/AHA, пороги корректируют.
Какие бывают операции?
Основных вариантов два (NHLBI), а протокол МЗ РК добавляет к ним гибридный. Открытая операция выполняется через большой разрез на животе или груди, и аневризму заменяют протезом, обычно трубкой из полиэстера; по NHLBI, восстановление занимает около месяца. При эндоваскулярном вмешательстве через небольшой разрез, чаще в паху, подводят к аорте стент-графт. Его используют чаще при брюшной аневризме, чем при грудной, и восстановление обычно короче.
ESVS 2024 считает эндоваскулярный метод предпочтительным для большинства пациентов с аневризмой брюшной аорты. Протокол МЗ РК перечисляет открытое, эндоваскулярное и гибридное лечение и не называет предпочтительное. Выбор зависит от формы аневризмы, возраста и сопутствующих болезней.
К относительным противопоказаниям при неосложнённой аневризме протокол относит инфаркт в последние 3 месяца, инсульт в последние 6 недель, тяжёлую лёгочную или сердечную недостаточность и выраженные болезни печени и почек. После вмешательства нужны плановые снимки: по ESC 2024 после эндоваскулярной операции КТ (или МРТ) и дуплексное УЗИ делают через 1 и 12 месяцев, затем УЗИ ежегодно, а КТ раз в 5 лет, а после открытой первое контрольное исследование проводят в течение года и далее раз в 5 лет.
Разорвавшаяся или расслоившаяся аневризма может потребовать экстренной операции (NHLBI).
Что делать самому, чтобы аневризма росла медленнее?
Прежде всего отказаться от курения: NHLBI называет это самым важным шагом для замедления роста. Помощь описана в статье как бросить курить: что работает.
Остальные меры такие:
- контролировать давление: ACC/AHA рекомендует лекарства от давления при средних значениях от 130/80 мм рт. ст. у людей с грудной или брюшной аневризмой, а протокол МЗ РК называет целью 140/90 и ниже 130/80 при диабете или хронической болезни почек, то есть источники расходятся;
- принимать препараты по назначению: NHLBI упоминает бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и сартаны, статины и аспирин, у которого возможен рост риска кровотечения; назначает их врач;
- питаться по принципам здорового сердца, умеренно двигаться, снижать лишний вес и количество алкоголя (NHS, NHLBI);
- избегать тяжёлой атлетики и стимуляторов вроде кокаина (NHLBI); протокол МЗ РК тоже советует не поднимать тяжести;
- сообщать врачам любого профиля о своей аневризме перед назначением новых препаратов, особенно антибиотиков.
Что важно знать женщинам, носителям наследственных синдромов и беременным?
У женщин аневризмы встречаются реже, но, по NHLBI, существующая аневризма с большей вероятностью разрывается при меньшем размере, и ACC/AHA для них снижает порог операции до 5,0 см. При этом USPSTF не рекомендует рутинный скрининг женщин, которые никогда не курили, а ESC 2024 советует обследовать женщин от 75 лет с курением или гипертонией.
При наследственных синдромах и двустворчатом клапане пороги операции ниже, как видно из таблицы выше. ACC/AHA рекомендует таким пациентам консультацию и визуализацию аорты до беременности, а во время беременности и после неё контрольную эхокардиографию каждый триместр. Если аорта расширена, вопрос о беременности обсуждают с кардиологом заранее.
Частые вопросы
Опасна ли аневризма аорты и можно ли с ней жить?
Опасна возможным разрывом или расслоением стенки, но небольшие аневризмы обычно наблюдают: повторяют УЗИ или КТ, лечат давление и холестерин, а при росте или большом размере обсуждают операцию. Вероятность разрыва зависит от диаметра: по данным USPSTF, при 3,0–3,9 см она почти нулевая, при 4,0–4,9 см около 1% в год, при 5,0–5,9 см около 11% в год.
Какого размера аневризма аорты требует операции?
Для брюшной аорты NHS называет порог 5,5 см, а ACC/AHA и европейские сосудистые хирурги (ESVS) указывают 5,5 см для мужчин и 5,0 см для женщин. Операцию могут обсудить и раньше при быстром росте или боли. Для грудной аорты пороги зависят от причины: чаще 5,5 см, а при синдроме Марфана 5,0 см. Решение принимает сосудистый или кардиохирург индивидуально.
Могут ли лекарства убрать аневризму аорты?
В просмотренных источниках нет лекарств, которые возвращают аорту к прежнему диаметру. Препараты от давления и холестерина при аневризме назначают, и, по NHS, они могут помочь остановить рост. Главный немедикаментозный шаг при аневризме, по данным NHLBI, отказ от курения.
Можно ли заниматься спортом и поднимать тяжести при аневризме?
NHLBI советует избегать тяжёлой атлетики и считает умеренную физическую активность безопасной в отношении роста и разрыва. Протокол МЗ РК тоже рекомендует избегать поднятия тяжестей и интенсивных нагрузок. Допустимый уровень нагрузки зависит от размера аневризмы, и его лучше согласовать с сосудистым хирургом или кардиологом.
Нужно ли делать УЗИ аорты в 65 лет, если я курил?
За рубежом такое обследование рекомендуют: USPSTF советует однократное УЗИ мужчинам 65–75 лет, которые когда-либо курили, а NHS приглашает всех мужчин в год 65-летия. В протоколе МЗ РК скрининг не описан, поэтому вопрос стоит обсудить с участковым терапевтом или врачом общей практики по месту прикрепления.
Болит ли аневризма аорты и какая боль опасна?
Чаще всего не болит вовсе. Если аневризма растёт, возможны пульсация в животе, тупая боль в животе или спине. Внезапная сильная боль в животе, груди или спине, особенно с головокружением, учащённым сердцебиением или обмороком, может означать разрыв или расслоение, и тогда вызывают скорую 103.
Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?
Скорую 103 вызывают сразу, если у человека, особенно с известной аневризмой, высоким давлением или курением в анамнезе, появилось любое из этого:
- внезапная сильная боль в животе, груди или спине, которой раньше не было;
- головокружение, потеря сознания или близкое к обмороку состояние;
- быстрое сердцебиение, бледная или серая кожа;
- затруднённое дыхание или остановка дыхания (NHS).
Это перечень NHS и NHLBI, дополненный общей клинической логикой: пока едет бригада, не ждут, что боль пройдёт, не едут на попутке и не принимают аспирин или обезболивающее самостоятельно без совета диспетчера.
К участковому терапевту или врачу общей практики записываются планово, если боль в животе или спине не проходит или возвращается, в животе чувствуется пульсирующее образование, в семье были аневризмы или внезапная смерть, вам 65 и больше и вы курили. Он направит на УЗИ, а при находке определит, к кому обратиться: к сосудистому хирургу или кардиологу.
Источники
- Клинический протокол МЗ РК «Аневризма брюшной аорты», рекомендован Экспертным советом РЦРЗ 30 ноября 2015 года, протокол № 18, diseases.medelement.com, аневризма брюшной аорты;
- NHS (Великобритания). Abdominal aortic aneurysm, страница проверена 14 июня 2023 года, nhs.uk/conditions/abdominal-aortic-aneurysm, и Abdominal aortic aneurysm screening, 11 ноября 2024 года, nhs.uk/conditions/abdominal-aortic-aneurysm-screening;
- NHLBI (США). Aortic aneurysm: причины, симптомы, диагностика и лечение, обновлено 24 марта 2022 года, nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm;
- MedlinePlus (США). Aortic Aneurysm, обновлено 14 октября 2026 года, medlineplus.gov/aorticaneurysm.html; USPSTF. Abdominal Aortic Aneurysm: Screening, 10 декабря 2019 года, uspreventiveservicestaskforce.org;
- Полные тексты руководств: 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease, Circulation, 2022, pmc.ncbi.nlm.nih.gov; 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases, Eur Heart J, 2024, 45(36):3538, doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179; ESVS 2024 Clinical Practice Guidelines on abdominal aorto-iliac artery aneurysms, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2024, 67(2):192, doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.11.002;
- FDA. Предупреждение о риске разрыва и расслоения аорты при приёме фторхинолонов, 20 декабря 2018 года (испаноязычная версия), fda.gov.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
