Синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани, связанное с изменением гена FBN1. Оно проявляется высоким ростом, длинными конечностями, подвывихом хрусталика и расширением корня аорты. Главную опасность создаёт аорта, поэтому диагноз подтверждают по критериям с УЗИ сердца и осмотром глаз, а наблюдает пациента кардиолог.
В статье использованы страницы NHS и MedlinePlus, критерии Гента 2010 года в изложении Фонда Марфана и американское руководство по болезням аорты 2022 года. Лечение описано принципами и без доз, а размеры аорты названы по этому руководству и не заменяют решения вашего кардиолога.
Коротко о главном
- Причина: изменения гена FBN1, который отвечает за белок фибриллин-1; по NHS, около 3 случаев из 4 унаследованы от родителя, около 1 из 4 возникает впервые;
- Главный риск: расширение корня аорты и её расслоение; глаза, скелет, лёгкие и оболочка спинного мозга тоже вовлекаются;
- Диагноз ставят по Гентским критериям 2010 года: размер корня аорты, подвывих хрусталика, ген FBN1, семейная история и системная шкала от 7 баллов; один высокий рост ничего не доказывает;
- Лечения, которое устраняет причину, нет: назначают бета-блокатор или блокатор рецепторов ангиотензина, наблюдают аорту, а при расширении от 5,0 см обсуждают операцию.
Что такое синдром Марфана и как часто он встречается?
Синдром Марфана — это нарушение работы соединительной ткани, которая есть во всех органах. Ген FBN1 содержит инструкцию для белка фибриллина-1, из которого строятся микрофибриллы, поддерживающие соединительную ткань. Когда рабочего белка не хватает, ткани теряют упругость и растягиваются под нагрузкой, а некоторые кости растут длиннее обычного (MedlinePlus Genetics, NHS).
Частота, по NHS, около 1 человека на 5000 в Великобритании, по MedlinePlus Genetics примерно 1 на 5000 во всём мире. Данных о числе больных в Казахстане в использованных источниках нет.
Тяжесть сильно различается. MedlinePlus Genetics называет две главные черты: подвывих хрусталика и поражение аорты. По той же странице, болезнь может привести к смерти в раннем возрасте, но при правильном лечении многие люди живут обычный срок. NHS отмечает, что значительное поражение сердца и аорты может сократить ожидаемую продолжительность жизни. Код по МКБ-10: Q87.4.
Как наследуется синдром Марфана и откуда он берётся, если в семье его не было?
Синдром наследуется аутосомно-доминантно: для болезни достаточно одной изменённой копии гена. Если он есть у одного из родителей, ребёнок наследует его с вероятностью 1 из 2 (NHS).
Из-за этого в семье может не быть ни одного больного. По NHS, примерно в 1 случае из 4 родители здоровы, а ген изменяется впервые в яйцеклетке или сперматозоиде. MedlinePlus Genetics называет такие новые мутации причиной не менее 25% случаев.
Если у человека найдена мутация, возможны пренатальная диагностика и преимплантационная генетическая диагностика (NHS). Страница NHS перечисляет биопсию ворсин хориона примерно на сроке 11–14 недель и амниоцентез примерно на сроке 15–20 недель. Там же сказано, что отрицательный результат не исключает другой мутации, а результаты не предсказывают тяжесть болезни.
Американское руководство по болезням аорты советует проверять родственников больного на найденный в семье вариант гена. Тем, у кого он есть, показана визуализация аорты, а если вариант в семье не найден, аорту обследуют без теста. Правило общее для наследственных болезней грудной аорты, включая синдром Марфана.
Как проявляется синдром Марфана: какие органы страдают?
Признаки затрагивают сразу несколько систем, но у одного человека бывают далеко не все. По MedlinePlus Genetics, они могут появиться в любом возрасте, от младенчества до взрослой жизни.
Скелет и внешность
Типичный облик: высокий рост, худое сложение, длинные руки и ноги, длинные тонкие пальцы (арахнодактилия), гибкие суставы. MedlinePlus Genetics добавляет, что размах рук превышает рост. NHS отдельно оговаривает, что один высокий рост или худоба сами по себе не говорят о синдроме.
Возможны и другие признаки, о которых пишут NHS и MedlinePlus Genetics:
- воронкообразная или выступающая вперёд грудная клетка;
- сколиоз или кифоз, иногда с постоянной болью в спине и, при тяжёлой форме, с затруднением дыхания;
- плоскостопие, высокое арочное нёбо, длинное узкое лицо, тесное расположение зубов;
- эктазия твёрдой мозговой оболочки: расширение оболочки вокруг головного и спинного мозга, которое вызывает боль в спине и голове, онемение или боль в ногах;
- растяжки на плечах, бёдрах и пояснице, не связанные с изменением веса.
О сколиозе есть отдельная статья: сколиоз, степени и корсет. Гибкие суставы встречаются и без этой болезни, см. материал про гипермобильность суставов.
Сердце и аорта
Стенка аорты слабеет и растягивается, что может привести к аневризме и расслоению. Это самое опасное проявление, и NHS пишет, что в тяжёлых случаях аорта может разорваться с внутренним кровотечением, которое бывает смертельным. О самой болезни написано в статье про аневризму аорты.
Клапаны тоже страдают. MedlinePlus Genetics упоминает пролапс митрального клапана и недостаточность аортального клапана, которые вызывают одышку, утомляемость и сердцебиение. Как выглядит пролапс сам по себе, описано в статье про пролапс митрального клапана.
Глаза, лёгкие и другие органы
Подвывих хрусталика (эктопия) NHS называет признаком, который затрагивает половину больных. Кроме него встречаются близорукость, глаукома, катаракта и отслойка сетчатки. MedlinePlus Genetics отмечает, что близорукость есть у большинства, катаракта возникает в среднем возрасте, а глаукома встречается чаще, чем в общей популяции. Среди других проявлений он называет спонтанный пневмоторакс: спадение лёгкого из-за воздуха в грудной полости.
Если человек высокий и худой, это уже синдром Марфана?
Нет, высокий рост, длинные пальцы и гибкие суставы сами по себе синдром не доказывают. NHS прямо пишет, что одного высокого роста или худобы мало. Значение имеет сочетание признаков в разных системах, особенно размер аорты и положение хрусталика.
Похожую картину дают и другие состояния. NHS называет синдром Элерса-Данлоса и синдром Билса как трудно отличимые от синдрома Марфана. Критерии Гента требуют исключить синдромы Шприцена-Голдберга, Лойса-Дитца и сосудистый тип Элерса-Данлоса, если признаки указывают на них. Американское руководство по болезням аорты считает разумным генетическое исследование, чтобы исключить синдром Лойса-Дитца, когда человек соответствует критериям Марфана, но подвывиха хрусталика у него нет.
Пролапс митрального клапана или растяжки сами по себе диагноза тоже не означают.
Как ставят диагноз: критерии Гента, системная шкала и обследования
Диагноз ставят по сочетанию признаков, а единого анализа для него не существует. Тематическая страница MedlinePlus пишет, что специфического теста нет, а врачи опираются на историю болезни, семейный анамнез и осмотр. NHS добавляет, что диагноз бывает трудным: признаки обычно появляются в позднем детстве или подростковом возрасте.
Основа диагностики — пересмотренные критерии Гента (2010). Фонд Марфана описывает семь сценариев. Без семейной истории диагноз ставят, если выполняется одно из сочетаний:
- расширение корня аорты (Z-показатель 2 и выше) или её расслоение и подвывих хрусталика;
- расширение корня аорты и мутация гена FBN1;
- расширение корня аорты и системная шкала от 7 баллов, при исключении сходных синдромов;
- подвывих хрусталика и мутация FBN1, ранее связанная с поражением аорты.
Если синдром Марфана подтверждён у родственника, достаточно одного из трёх вариантов: подвывих хрусталика; системная шкала от 7 баллов; расширение корня аорты (Z-показатель от 2 у людей старше 20 лет и от 3 у младше 20 лет). Два последних случая требуют исключить сходные синдромы. Z-показатель сравнивает диаметр корня аорты с нормой для возраста и размеров тела.
Системная шкала собирает «баллы» за признаки по таблице Фонда Марфана. Положительным результатом считается сумма от 7 баллов.
| Признак | Баллы |
|---|---|
| Признак запястья и признак большого пальца вместе | 3 |
| Только один из этих двух признаков | 1 |
| Килевидная деформация грудной клетки | 2 |
| Воронкообразная грудь или асимметрия грудной клетки | 1 |
| Деформация заднего отдела стопы | 2 |
| Плоскостопие без других изменений стопы | 1 |
| Спонтанный пневмоторакс | 2 |
| Эктазия твёрдой мозговой оболочки | 2 |
| Протрузия вертлужной впадины | 2 |
| Сколиоз или торакопоясничный кифоз | 1 |
| Ограничение разгибания локтя | 1 |
| Три из пяти черт лица | 1 |
| Растяжки на коже | 1 |
| Выраженная близорукость | 1 |
| Пролапс митрального клапана | 1 |
| Соотношение верхнего и нижнего сегментов тела ниже нормы с отношением размаха рук к росту выше 1,05 | 1 |
Входные данные для критериев дают исследования (по NHS и американскому руководству):
- УЗИ сердца (эхокардиография) для размера аорты и работы клапанов;
- МРТ или КТ грудной аорты, если она плохо видна на УЗИ; МРТ выявляет и эктазию твёрдой мозговой оболочки;
- осмотр офтальмолога на подвывих хрусталика;
- генетический анализ: по NHS, он находит причину у 99 из 100 больных, хотя ген может меняться примерно 3000 способами, и диагноз всё равно опирается на признаки.
Как наблюдают за аортой и при каком размере обсуждают операцию?
Наблюдение начинается сразу после диагноза и продолжается всю жизнь. По американскому руководству 2022 года, УЗИ сердца делают при постановке диагноза и через 6 месяцев, а при стабильных размерах повторяют раз в год. После этого взрослым разумно сделать КТ или МРТ грудной аорты. NHS советует регулярную эхокардиографию и ежегодный осмотр глаз.
Решение об операции зависит от диаметра корня аорты и сопутствующих факторов. Руководство ACC/AHA 2022 приводит такие ориентиры для синдрома Марфана:
| Ситуация | Позиция руководства |
|---|---|
| Корень аорты от 5,0 см | Замена корня и восходящей аорты рекомендована (класс 1) |
| Корень от 4,5 см и факторы риска расслоения | Операция разумна (класс 2a) |
| Отношение площади сечения корня к росту в метрах от 10 см²/м | Операция разумна (класс 2a) |
| Дуга, нисходящая или брюшная аорта без расслоения, от 5,0 см | Операция разумна (класс 2a) |
Факторы риска в этом руководстве: расслоение аорты у родственников, быстрый рост на 0,3 см в год и больше, расширение корня и восходящей аорты на большом протяжении, выраженная извитость позвоночных артерий. Руководство добавляет, что срок операции зависит ещё от возраста, роста и массы тела, а раньше порога её могут предложить при планах на беременность или тяжёлой недостаточности клапана.
NHS описывает подход проще: заменить участок расширенной аорты до того, как он станет слишком большим; при разрыве оперируют экстренно. Срок и вид вмешательства определяют кардиолог и сердечно-сосудистый хирург.
Чем лечат синдром Марфана?
Излечить синдром нельзя, лечение направлено на симптомы и снижение риска осложнений. По NHS, помощь координирует врач, а в команду входят генетик, кардиолог, офтальмолог, ортопед и педиатр.
Для защиты аорты применяют две группы препаратов. Бета-блокаторы замедляют пульс и ослабляют каждое сердечное сокращение, что, по NHS, может замедлить расширение аорты. Блокаторы рецепторов ангиотензина NHS называет альтернативой, если бета-блокатор не подходит, и приводит losartan и irbesartan как примеры. Руководство ACC/AHA 2022 формулирует иначе: бета-блокатор или блокатор рецепторов ангиотензина в максимально переносимой дозе (класс 1, уровень доказательности A), причём сочетание двух препаратов тоже допустимо (класс 2a). Здесь расхождение: NHS ставит БРА на второе место, американский документ называет оба варианта равноправными. Дозу и сочетание подбирает врач.
Остальное лечение зависит от органа, по NHS:
- сердце и аорта: замена корня аорты по показаниям, пороги приведены выше;
- глаза: очки или контактные линзы при близорукости, при катаракте замена хрусталика, при глаукоме капли, лазер или операция, ежегодные осмотры;
- сколиоз: наблюдение при мягкой форме, корсет у растущих детей (его носят около 23 часов в сутки), операция обычно рассматривается при угле искривления 40 градусов и более; у детей младше 10 лет применяют растущие стержни, у подростков и молодых взрослых спондилодез;
- грудная клетка: хирургическое лечение западения грудины, если она давит на лёгкие; выступающая грудь обычно не требует лечения;
- суставы и мышцы: физиотерапия, обезболивание подбирает врач.
В разделе о пробелах знаний руководство упоминает, что фторхинолоны связывают с повышенным риском аневризмы и расслоения аорты, а механизм неизвестен. Отдельной рекомендации для синдрома Марфана там нет; при назначении любого антибиотика врачу лучше напомнить о диагнозе (общая практика).
Можно ли заниматься спортом при синдроме Марфана?
Умеренная регулярная нагрузка полезна, а силовые и контактные виды спорта лучше ограничить. NHS рекомендует умеренные занятия и сбалансированное питание и советует избегать или ограничивать контактные виды спорта (регби), бег на длинные дистанции, тяжёлую атлетику, гимнастику, скалолазание и дайвинг, поскольку они нагружают сердце и суставы.
Американское руководство говорит о болезнях аорты в целом, а не только о синдроме Марфана. Людям со значимой болезнью аорты оно советует избегать интенсивных изометрических нагрузок (тяжёлой атлетики, действий с сильным натуживанием), резких рывков нагрузки и контактных видов спорта (класс 1). При аневризме и контролируемом давлении разумны 30–60 минут лёгкой или умеренной аэробной нагрузки не менее 3–4 дней в неделю (класс 2a).
Какая нагрузка подходит, зависит от размера аорты и состояния клапанов, поэтому решение принимает кардиолог.
Что нужно знать о беременности при синдроме Марфана?
Беременность повышает нагрузку на аорту, поэтому её планируют заранее вместе с кардиологом и акушером-гинекологом. Американское руководство 2022 года просит до беременности сделать визуализацию аорты (УЗИ сердца, МРТ или КТ) и определить диаметр. Для синдрома Марфана оно рекомендует операцию до беременности, если корень аорты превышает 4,5 см, а при 4,0–4,5 см допускает её при факторах риска: росте на 0,3 см в год и больше или расслоении аорты у родственников.
Во время беременности и после родов руководство рекомендует следующее:
- бета-блокатор при синдроме, если нет противопоказаний;
- УЗИ сердца в каждом триместре и через несколько недель после родов;
- для дуги, нисходящей и брюшной аорты МРТ без гадолиния вместо КТ, чтобы не облучать плод;
- ведение командой врачей и роды в стационаре, где возможна экстренная операция на аорте, если это осуществимо.
Способ родов зависит от диаметра аорты. По тому же руководству, при диаметре менее 4,0 см рекомендованы роды через естественные родовые пути, при 4,5 см и более кесарево сечение считается разумным, а при 4,0–4,5 см допустимы оба варианта. Лекарства врач пересматривает до зачатия: по руководству, блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы АПФ при беременности противопоказаны из-за риска для плода. Расслоение, по тому же тексту, чаще случается в третьем триместре и в первые 12 недель после родов. О подготовке к зачатию в целом написано в материале про планирование беременности.
Что известно о синдроме Марфана в Казахстане и в чём расходятся источники?
Отдельного действующего клинического протокола МЗ РК по синдрому Марфана найти не удалось, поэтому казахстанские нормы по наблюдению и порогам операции здесь не приводятся. Размеры аорты взяты из американского руководства, и автоматически считать их нормой для Казахстана нельзя.
Синдром описан в архивном протоколе МЗ РК о синдромах врождённых аномалий (приказ № 239 от 7 апреля 2010 года, размещён в архиве MedElement). Там перечислены признаки: высокий рост, длинные тонкие конечности, сколиоз (60%), воронкообразная или килевидная грудная клетка, высокое нёбо, плоскостопие, двусторонний подвывих хрусталика (75%). Критериев диагностики и лечения именно для синдрома Марфана документ не содержит, указано лишь симптоматическое лечение.
Расхождения между источниками такие:
- частота подвывиха хрусталика: NHS пишет, что он затрагивает половину больных, а архивный протокол МЗ РК указывает 75%; у MedlinePlus Genetics процента нет;
- выбор между бета-блокатором и блокатором рецепторов ангиотензина: NHS и ACC/AHA оценивают их по-разному, как описано выше.
Обычно первой точкой входа служит участковый терапевт, ВОП или педиатр в поликлинике по месту прикрепления (общий порядок первичной помощи). Он направляет к кардиологу и офтальмологу, а при подозрении на синдром и к генетику. Доступность медико-генетической консультации и состав помощи в рамках ГОБМП и ОСМС для вашего региона уточняют в поликлинике.
Частые вопросы
Синдром Марфана передаётся по наследству?
Да, он наследуется по аутосомно-доминантному типу: если синдром есть у одного из родителей, ребёнок получает его с вероятностью 1 из 2. По данным NHS, около трёх случаев из четырёх унаследованы от родителя, а примерно в одном из четырёх ген меняется впервые, и в семье больных нет. MedlinePlus Genetics указывает долю новых мутаций не менее 25%.
Можно ли вылечить синдром Марфана и сколько живут люди с ним?
Излечить синдром нельзя, но осложнения можно предупреждать наблюдением и лечением. MedlinePlus Genetics пишет, что при правильном лечении многие люди живут обычный срок, а NHS отмечает, что тяжёлое поражение сердца и аорты может сократить продолжительность жизни. Цифр по Казахстану в использованных источниках нет.
Можно ли заниматься спортом при синдроме Марфана?
Умеренная нагрузка NHS рекомендует, а контактные и силовые виды спорта советует ограничить: регби, бег на длинные дистанции, тяжёлую атлетику, гимнастику, скалолазание и дайвинг. Какие нагрузки подходят именно вам, определяет кардиолог по размеру аорты. Самостоятельно начинать интенсивные тренировки не стоит.
Можно ли рожать при синдроме Марфана?
Решение принимают индивидуально, а беременность планируют заранее вместе с кардиологом и акушером-гинекологом. Руководство ACC/AHA 2022 советует до беременности оценить диаметр аорты, при расширении корня аорты более 4,5 см рекомендует операцию до зачатия, а во время беременности просит проводить УЗИ сердца каждый триместр. Способ родов выбирают по размеру аорты.
Как проверить, есть ли у меня синдром Марфана?
Для этого обращаются к терапевту или ВОП, который направляет к кардиологу, офтальмологу и при возможности к генетику. Диагноз ставят по Гентским критериям: учитывают размер корня аорты, положение хрусталика, результат генетического анализа на ген FBN1, семейную историю и системную шкалу признаков. Один лишь высокий рост или гибкие суставы диагноза не означают.
Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?
К терапевту, ВОП или педиатру записываются планово, если сочетаются высокий рост, длинные пальцы и конечности, воронкообразная или выступающая грудь, сколиоз, быстро нарастающая близорукость, заметный подвывих хрусталика или растяжки без причины. Поводом служит и родственник с синдромом Марфана, расширением или расслоением аорты либо с внезапной смертью в молодом возрасте (это общая клиническая логика). Обследование начинают с УЗИ сердца и осмотра глаз.
Источники NHS и MedlinePlus не дают перечня неотложных признаков, поэтому следующий список основан на общей клинической логике и на тех осложнениях, которые они описывают. Скорую 103 вызывают, если у человека с синдромом или с подозрением на него появилось:
- внезапная сильная боль в груди, спине или животе, особенно если она отдаёт в спину;
- обморок или потеря сознания;
- внезапная одышка, нехватка воздуха или боль в груди при дыхании (возможный пневмоторакс);
- внезапное снижение зрения, вспышки света, тёмная «занавеска» перед глазом (возможные подвывих хрусталика или отслойка сетчатки);
- сильное сердцебиение с головокружением или слабостью;
- сильная боль в груди, спине или внизу живота во время беременности и в первые недели после родов.
При таких симптомах не ждут приёма и не садятся за руль сами. Об общем порядке вызова написано в материале про скорую 103.
Источники
- NHS (Великобритания). Marfan syndrome: обзор, симптомы, диагностика, лечение, страницы пересмотрены 20 июня 2023 года, nhs.uk/conditions/marfan-syndrome;
- MedlinePlus Genetics (NIH, США). Marfan syndrome, страница обновлена 1 мая 2018 года, medlineplus.gov/genetics/condition/marfan-syndrome, и тематическая страница MedlinePlus Marfan Syndrome, medlineplus.gov/marfansyndrome;
- The Marfan Foundation. Summary of Diagnostic Criteria (пересмотренная Гентская номенклатура 2010 года), marfan.org/dx/rules, и Calculation of Systemic Score, marfan.org/dx/score;
- Isselbacher E.M. и соавт. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease, Circulation, 2022, pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9876736;
- МЗ РК. Синдромы врождённых аномалий, вовлекающих преимущественно конечности, архивный клинический протокол 2010 года (приказ № 239 от 7 апреля 2010 года), MedElement, diseases.medelement.com, документ 13461.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
