Боль в плече относится к самым частым жалобам, с которыми взрослые приходят к терапевту и травматологу. Плечевой сустав самый подвижный в теле и поэтому уязвим: сухожилия, суставная сумка и капсула работают в тесном пространстве и легко перегружаются. Заболеть оно может без всякой травмы: после покраски потолка, долгой работы с поднятыми руками или просто с возрастом.
При этом не всякая боль в области плеча идёт от самого сустава. Её дают защемлённый корешок в шее, сердце, желчный пузырь, воспаление мышц у пожилых. Ниже описано, как отличить основные причины по признакам, что можно сделать дома в первые дни, какие обследования действительно нужны и при каких симптомах звонить в скорую помощь.
Как устроено плечо и что в нём болит
Головка плечевой кости лежит в неглубокой впадине лопатки. Удерживают её в основном мышцы и сухожилия. Четыре мышцы, идущие от лопатки к плечевой кости, образуют так называемую вращательную манжету. Она прижимает головку к впадине и поворачивает руку. Над манжетой находится костный выступ лопатки, акромион, а между ними лежит субакромиальная сумка, небольшой мешочек со смазкой, который уменьшает трение.
Отсюда главные источники боли: сухожилия манжеты (воспаление, перегрузка, отложения кальция, разрыв), сумка (бурсит), капсула сустава (замороженное плечо), хрящ (артроз) и небольшой акромиально-ключичный сустав на верхушке плеча. Если все эти структуры в порядке, стоит искать причину за пределами плеча.
Синдром сдавления и тендинит вращательной манжеты
Это самая частая причина боли в плече у взрослых. Врачи называют состояние по-разному: импинджмент-синдром, субакромиальный болевой синдром, тендинопатия манжеты. Суть одна. Сухожилие надостной мышцы при подъёме руки проходит под акромионом, и при перегрузке или возрастных изменениях оно раздражается, утолщается и начинает болеть. Механизм перегрузки похож на тот, что лежит в основе эпикондилита, или локтя теннисиста.
Типичные признаки:
- боль по наружной поверхности плеча, иногда спускается до середины плечевой кости, но не ниже локтя;
- боль при поднятии руки в сторону, особенно в диапазоне примерно от 60 до 120 градусов, выше и ниже этой дуги легче;
- трудно достать что-то с верхней полки, надеть куртку, застегнуть бюстгальтер сзади;
- ночью плечо ноет, если лечь на больную сторону;
- пассивные движения, когда руку поднимает другой человек, обычно возможны почти в полном объёме.
Чаще страдают люди после 35–40 лет, те, кто много работает с руками над головой (маляры, штукатуры, электрики), пловцы, волейболисты, любители тренажёрного зала. Без лечения состояние может тянуться месяцами, но большинству помогает изменение нагрузки и лечебная физкультура.
Разрыв вращательной манжеты
Сухожилие манжеты может порваться частично или полностью. У молодых для этого обычно нужна серьёзная травма. После 50–60 лет сухожилия истончаются, и разрыв бывает дегенеративным: он возникает от незначительного усилия или вовсе незаметно. Многие такие разрывы находят случайно у людей, у которых плечо не болит.
Главное отличие от простого тендинита в слабости. Человек не может поднять руку сам или не удерживает её в поднятом положении, рука опускается, хотя другой человек легко поднимает её до конца. Беспокоят ночная боль и щелчки при движении. Если после падения на вытянутую руку или рывка в плече появились резкая боль и слабость, особенно после 40 лет, к травматологу-ортопеду нужно попасть в ближайшие дни. Свежий травматический разрыв у активного человека лучше оценить рано: в первые недели шансы на хороший результат операции выше.
Замороженное плечо (адгезивный капсулит)
При этом состоянии капсула сустава воспаляется, утолщается и сморщивается. Плечо сначала сильно болит, затем становится скованным. Чаще болеют люди 40–60 лет, женщины несколько чаще мужчин. Риск заметно выше при сахарном диабете и болезнях щитовидной железы, а также после долгой неподвижности руки, например после перелома или операции на молочной железе.
Капсулит проходит три фазы. В первой, болезненной, боль нарастает и мешает спать. Во второй боль стихает, но движения ограничены сильнее всего. В третьей подвижность постепенно возвращается. Весь цикл нередко занимает от года до трёх лет.
Отличительный признак: движения ограничены во все стороны, причём одинаково при попытке двигать рукой самому и когда её двигает врач. Особенно страдает поворот руки наружу. При тендините манжеты врач обычно может пассивно поднять руку, при капсулите упирается в жёсткий ограничитель. Рентген при этом чаще всего нормальный, и это тоже помогает отличить капсулит от артроза.
Кальцифицирующий тендинит и бурсит
Иногда в сухожилии манжеты откладываются кристаллы кальция. Чаще это бывает у людей 30–50 лет. Отложения могут годами никак себя не проявлять, а в момент рассасывания вызывают очень сильную острую боль: плечо болит так, что человек не может пошевелить рукой и не спит ночью. Приступ нередко начинается без видимой причины. Отложения хорошо видны на обычном рентгене и на УЗИ.
Субакромиальный бурсит, воспаление сумки над манжетой, редко существует отдельно. Обычно он сопровождает тендинит или кальциноз и даёт похожие признаки: боль при подъёме руки и ночью. Подробнее о воспалении суставных сумок в разных суставах в материале о симптомах и лечении бурсита. Если плечо покраснело, стало горячим, а температура поднялась, речь может идти об инфекции сумки или сустава, и это повод срочно обратиться к врачу.
Артроз, вывих и другие травмы
Артроз плечевого сустава встречается реже, чем артроз колена или тазобедренного сустава. Он развивается у пожилых, после старых вывихов и переломов, при давнем массивном разрыве манжеты. Боль нарастает годами, появляются хруст, скованность, ограничение вращения. Общие принципы лечения изнашивания хряща описаны в статье об остеоартрозе. Отдельно болеет акромиально-ключичный сустав: боль локализуется точно на верхушке плеча и усиливается, когда руку заводят поперёк груди к противоположному плечу.
Вывих плеча случается при падении на отведённую руку или резком рывке. Почти всегда головка смещается вперёд. Плечо теряет округлый контур, под кожей виден или прощупывается выступ, рука фиксирована в неестественном положении, любое движение резко болезненно. Вправлять вывих самостоятельно нельзя: сначала нужен рентген, чтобы исключить перелом. После 40 лет вывих часто сопровождается разрывом манжеты, у молодых он склонен повторяться.
У пожилых людей с остеопорозом падение на руку нередко приводит к перелому шейки плечевой кости. Появляются отёк, кровоподтёк на плече и груди, невозможность поднять руку. У детей и подростков после падения чаще ломается ключица, а боль в плече у ребёнка без травмы, с температурой, отёком или ночными болями, требует осмотра педиатром без откладывания.
Когда болит не плечо: шея, сердце, желчный пузырь
Боль в области плеча может быть отражённой. Нервы от шеи, сердца и органов под диафрагмой частично проходят через те же сегменты спинного мозга, что и нервы плеча, поэтому боль ощущается в плече, хотя источник в другом месте.
Шейный отдел позвоночника
Когда грыжа диска или костные разрастания сдавливают корешок на уровне пятого-шестого шейных позвонков, боль идёт от шеи через надплечье вниз по руке, часто ниже локтя. Её сопровождают онемение, покалывание в пальцах, иногда слабость кисти. Боль усиливается при повороте и наклоне головы назад, а движения в самом плече при этом почти не болезненны. Об этом состоянии подробнее в статье о шейном остеохондрозе. Нарастающая слабость в руке или нарушение ходьбы требуют срочного осмотра неврологом.
Боль в левом плече и сердце
При стенокардии и инфаркте боль или тяжесть за грудиной может отдавать в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Иногда плечо болит сильнее, чем грудь. Сердечную причину подозревают, если боль появилась при ходьбе или подъёме по лестнице и проходит в покое, сопровождается одышкой, холодным потом, тошнотой, чувством страха, а движения рукой её не меняют. У женщин, пожилых и людей с диабетом картина бывает стёртой. Как распознать приступ и что делать до приезда бригады, описано в материале о признаках инфаркта миокарда и первой помощи.
Боль в правом плече и желчный пузырь
Воспаление желчного пузыря или колика при камнях дают боль в правом подреберье, которая отдаёт в правое плечо и под правую лопатку. Она обычно начинается после жирной или обильной еды, иногда ночью, может сопровождаться тошнотой, рвотой, горечью во рту, повышением температуры. Если плечо болит в сочетании с такими симптомами, стоит прочитать о холецистите и обратиться к терапевту. Боль в плече при глубоком вдохе иногда связана с воспалением плевры или пневмонией.
Боль в обоих плечах у пожилых: ревматическая полимиалгия
Если у человека старше 50 лет за несколько дней или недель заболели оба плеча, а также шея и область тазобедренных суставов, стоит подумать о ревматической полимиалгии. Это воспалительное заболевание. По утрам скованность длится больше 45 минут, трудно встать с кровати, причесаться, одеться. Нередко присоединяются слабость, снижение аппетита, небольшая температура, похудание.
В анализах крови обычно повышены СОЭ и С-реактивный белок. Болезнь хорошо отвечает на лечение глюкокортикоидами, которое назначает и контролирует врач, чаще ревматолог. У части больных одновременно развивается воспаление крупных артерий головы. Головная боль в висках, болезненность кожи головы при расчёсывании, боль в челюсти при жевании и особенно ухудшение зрения требуют срочной помощи в тот же день.
Как отличить причины по признакам
Точный диагноз ставит врач после осмотра, но сочетание нескольких признаков помогает понять, куда двигаться дальше.
| Признак | На что больше похоже |
|---|---|
| Боль при подъёме руки в сторону, пассивно рука поднимается | Синдром сдавления, тендинит манжеты, бурсит |
| Слабость, руку не удержать поднятой | Разрыв вращательной манжеты |
| Движения ограничены во все стороны, и сам, и с помощью врача | Замороженное плечо, реже выраженный артроз |
| Внезапная очень сильная боль без травмы | Кальцифицирующий тендинит |
| Боль идёт ниже локтя, онемение пальцев, зависит от движений шеи | Корешковая боль из шейного отдела |
| Боль в левом плече при нагрузке, одышка, давление в груди | Стенокардия или инфаркт |
| Правое плечо, боль под рёбрами справа после еды | Желчный пузырь |
| Оба плеча и бёдра, долгая утренняя скованность, возраст старше 50 | Ревматическая полимиалгия |
Ночная боль сама по себе мало что говорит о конкретной причине: она бывает почти при всех поражениях манжеты и капсулы. Но если плечо болит ночью постоянно, независимо от позы, и при этом человек худеет без причины или много лет курит, врач проверит, нет ли процесса в верхушке лёгкого или в костях.
Что делать в первые дни
Если боль появилась без травмы, нет температуры, покраснения сустава и признаков, перечисленных в последнем разделе, первые дни можно начать с домашних мер.
- Уменьшите нагрузку, которая вызывает боль: не поднимайте руку выше плеча, не носите тяжёлые сумки на больной стороне, отложите тренировки и работу над головой.
- Не держите руку полностью неподвижной и не подвязывайте её косынкой на много дней без назначения врача: у людей старше 40 лет это легко приводит к скованности.
- При острой боли помогает холод, пакет со льдом через ткань на 15–20 минут несколько раз в день. Когда острота спадёт и на первый план выйдет скованность, многим легче от сухого тепла.
- Спите на спине или на здоровом боку, подложив под больную руку подушку, чтобы плечо не проваливалось вперёд.
- Следите за осанкой за столом: сутулость и выдвинутые вперёд плечи сужают пространство под акромионом.
Простое упражнение, которое можно делать с первых дней, называется маятником. Встаньте боком к столу, обопритесь на него здоровой рукой и наклонитесь вперёд. Больная рука свободно свисает. Раскачивайте её мягкими движениями вперёд-назад, из стороны в сторону и небольшими кругами, работая корпусом, мышцы плеча при этом расслаблены. Одна-две минуты несколько раз в день. Упражнение не должно заметно усиливать боль. После вывиха и перелома его выполняют только с разрешения травматолога.
Из безрецептурных обезболивающих при боли в плече используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), например ибупрофен или напроксен, в виде таблеток коротким курсом, а также гели с НПВП на кожу. Таблетки НПВП противопоказаны или требуют осторожности при язве желудка, болезнях почек, сердечной недостаточности, приёме препаратов, разжижающих кровь, во второй половине беременности. Пожилым людям и тем, у кого есть хронические болезни, лучше согласовать выбор с терапевтом. Альтернативой может быть парацетамол. Если без таблеток боль не стихает дольше недели, это уже повод к врачу.
Чего делать не стоит: разминать и растягивать плечо через сильную боль, греть горячее, покрасневшее плечо, самостоятельно вправлять вывих, откладывать визит к врачу при слабости руки после травмы. Представление о том, что боль в плече от «отложения солей» лечится прогреваниями и растираниями, к реальным причинам отношения не имеет.
Какие обследования назначают
При большинстве болей в плече диагноз ставят по расспросу и осмотру. Врач проверяет, какие движения болезненны, сравнивает активный и пассивный объём, силу мышц манжеты, осматривает шею и проверяет чувствительность руки. Дальше обследования подбирают под конкретное подозрение. Общие принципы описаны в материале об обследованиях при боли в суставах.
- Рентген показывает переломы, вывихи, артроз, отложения кальция. После травмы его делают в первую очередь.
- УЗИ хорошо видит сухожилия манжеты, разрывы, бурсит, кальцинаты. Под контролем УЗИ точнее выполняются инъекции.
- МРТ нужна, когда подозревают разрыв и обсуждают операцию, при повторяющихся вывихах, если консервативное лечение не помогает 2–3 месяца.
- Анализы крови (общий анализ, СОЭ, С-реактивный белок) назначают при подозрении на ревматическую полимиалгию, артрит или инфекцию.
- ЭКГ делают, если боль может быть сердечной, УЗИ брюшной полости при подозрении на желчный пузырь, МРТ шейного отдела при корешковой боли со слабостью или онемением.
Стоит помнить, что после 50 лет изменения сухожилий и даже небольшие разрывы на МРТ находят у многих людей без всяких жалоб. Результат снимка всегда сопоставляют с тем, что врач видит при осмотре.
Лечение: упражнения, инъекции, операция
Основа лечения тендинита манжеты и синдрома сдавления состоит в дозированной лечебной физкультуре. Инструктор или реабилитолог подбирает упражнения на укрепление мышц манжеты и лопатки, улучшение осанки, постепенное возвращение подъёма руки. Эффект обычно заметен через 6–12 недель регулярных занятий. Физиотерапия вроде тепла и электропроцедур может облегчить боль, но заменить упражнения не способна. При кальцифицирующем тендините с доказанным эффектом используют ударно-волновую терапию, а также промывание кальцината иглой под контролем УЗИ.
Инъекция глюкокортикоида в субакромиальную сумку или в сустав быстро уменьшает боль при тендините, бурсите и в болезненной фазе замороженного плеча. Действие обычно временное, от нескольких недель до пары месяцев, и за это время важно начать упражнения. Часто повторять уколы в одно место не рекомендуют, потому что они могут ослаблять сухожилие. У людей с диабетом после инъекции временно повышается сахар крови.
Операция нужна не так часто, как принято думать. Её обсуждают при свежем травматическом разрыве манжеты у активного человека, при повторяющихся вывихах, при тяжёлом артрозе с постоянной болью, иногда при замороженном плече, которое не отпускает много месяцев. При синдроме сдавления без разрыва исследования показали, что операция по расширению пространства под акромионом обычно не даёт преимущества перед грамотной лечебной физкультурой. Дегенеративные разрывы у пожилых людей тоже часто лечат без хирурга.
В Казахстане путь обычно начинается в поликлинике по месту прикрепления. Участковый терапевт или врач общей практики осматривает плечо, при необходимости назначает рентген или УЗИ и направляет к травматологу-ортопеду, неврологу или ревматологу. Консультации и часть обследований по направлению доступны в рамках ГОБМП и ОСМС. После травмы можно обратиться в травмпункт напрямую.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую
Большинство болей в плече не опасны и лечатся в поликлинике, но некоторые сочетания симптомов требуют экстренной помощи. Звоните в скорую по номеру 103, если:
- боль в левом плече или руке сочетается с давлением, жжением или тяжестью в груди, одышкой, холодным потом, тошнотой, резкой слабостью;
- после падения или удара плечо деформировано, рука зафиксирована в неестественном положении, появились онемение или похолодание кисти;
- плечо стало горячим, красным, отёчным, поднялась температура, а любое движение резко болезненно;
- сильная боль в правом плече сопровождается болью в животе, рвотой, температурой или желтизной кожи;
- у пожилого человека с болью в плечах внезапно ухудшилось зрение.
В ближайшие дни стоит попасть к врачу, если руку после травмы не удаётся поднять, появились слабость в руке или онемение пальцев, плечо болит ночью и не даёт спать, оба плеча и бёдра сковывает по утрам. Плановый визит к терапевту нужен, когда боль не уменьшается за 2–3 недели домашних мер, движения в плече становятся всё более ограниченными или боль возвращается раз за разом. Беременным и людям с сахарным диабетом лучше не затягивать с осмотром: у первых выбор обезболивающих ограничен, у вторых выше риск замороженного плеча и лечение эффективнее на ранней стадии.
