Брадикардия: причины низкого пульса

Брадикардией называют пульс ниже 60 ударов в минуту в покое. Это может быть нормой у тренированного человека и во сне, а может быть признаком слабости синусового узла, блокады сердца, побочного действия лекарств или болезни щитовидной железы. Решают не цифра, а жалобы и ЭКГ, поэтому при обмороках и одышке нужен врач.

Брадикардия: керамическая улитка на светлом деревянном столе

Коротко о главном

брадикардия означает пульс ниже 60 в покое, но у спортсменов, молодых людей и во сне такой ритм считается физиологическим, как отмечают европейские рекомендации по кардиостимуляции 2021 года;
частые причины делят на обратимые (лекарства, нарушения калия и натрия, гипотиреоз, апноэ сна, острый инфаркт) и необратимые (возрастные изменения проводящей системы, ишемическая болезнь сердца, воспалительные и инфильтративные процессы);
диагноз ставят по ЭКГ в 12 отведениях и суточной или более длительной записи ритма, а анализы нужны, чтобы найти причину, и никакого отдельного «анализа на брадикардию» не существует;
кардиостимулятор обсуждают прежде всего при симптомах, связанных с редким ритмом, и при блокадах высокой степени, а при обмороке, боли в груди и сильной одышке вызывают скорую по номеру 103.

О медленном пульсе многие узнают случайно: на медосмотре, при измерении давления или по часам. Ниже описано, откуда берётся редкий ритм, как отличить безобидный вариант от опасного и какое обследование назначают.

Что такое брадикардия и какой пульс считается редким

Брадикардия означает замедленный сердечный ритм, обычно ниже 60 ударов в минуту в покое. Российские клинические рекомендации «Брадиаритмии и нарушения проводимости» (2025) трактуют брадиаритмии шире: это группа нарушений ритма и проводимости сердца с замедленной выработкой импульсов.

Ритм задаёт синусовый узел, группа клеток в правом предсердии. От него сигнал идёт к желудочкам через предсердно-желудочковый (АВ) узел. Если узел вырабатывает слишком мало импульсов, говорят о дисфункции синусового узла. Если импульс задерживается или не доходит до желудочков, это АВ-блокада. Обе ситуации дают редкий пульс, но лечат их по-разному, поэтому одного подсчёта ударов мало.

Слово «брадикардия» описывает находку и диагнозом само не является. Главный вопрос здесь «почему». О нормах пульса у взрослых и детей и о правильном счёте рассказано в материале про пульс в покое. При неровном ритме счёт за 15 секунд даёт ошибку, считать надо полную минуту.

Когда низкий пульс считается нормой

Низкий пульс считается нормой, если человек чувствует себя хорошо, а ЭКГ не показывает опасных пауз и блокад. Европейские рекомендации по кардиостимуляции 2021 года указывают: синусовая брадикардия может быть физиологической реакцией у хорошо тренированных спортсменов, у молодых людей и во время сна.

По тем же рекомендациям, ночные брадиаритмии в общей популяции встречаются часто. В большинстве случаев это бессимптомные вагусные явления, то есть следствие влияния блуждающего нерва, и вмешательства они не требуют.

О безобидной природе медленного пульса говорят такие признаки:

пульс давно редкий, жалоб нет, а при ходьбе и подъёме по лестнице он учащается обычным образом;
человек много лет занимается бегом, плаванием, лыжами или другим видом на выносливость;
на ЭКГ ритм правильный, длинных пауз и блокад нет;
обмороков и потемнения в глазах при вставании не бывает.

Европейские рекомендации допускают считать физиологической находкой даже пульс 40–50 в покое и около 30 во сне, особенно у тренированных спортсменов, если стимуляция при этом не нужна. Способность пульса расти при нагрузке врачи проверяют отдельно. Европейские рекомендации определяют хронотропную недостаточность как неспособность сердца увеличить частоту сообразно потребностям организма при физической нагрузке. Человек, у которого пульс в покое 50, но он легко разгоняется при ходьбе, и человек с тем же пульсом, который задыхается на втором этаже, это разные клинические случаи.

Почему пульс становится редким: основные причины

Причины брадикардии делят на обратимые и необратимые, и первыми врач ищет обратимые. Европейские рекомендации называют такое разделение обязательным: к обратимым они относят побочные эффекты лекарств, острый инфаркт миокарда, токсические воздействия, инфекции, последствия операций и электролитные нарушения. В исследовании 277 пациентов отделения неотложной помощи, которое цитируют рекомендации, лекарства стали причиной 21 процента случаев, а острый инфаркт миокарда 14 процентов.

Российские клинические рекомендации 2025 года дают развёрнутый перечень. К обратимым причинам они относят:

лекарства (бета-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, сердечные гликозиды, антиаритмики I и III классов);
сниженный или повышенный уровень калия в крови;
гипотиреоз, реже гипертиреоз;
нейрокардиальные рефлексы, например гиперчувствительность каротидного синуса и вазовагальные обмороки;
гипотермию, повышение внутричерепного давления и гипоксию, в том числе при ночном апноэ;
временные нарушения после кардиохирургических операций.

К необратимым причинам те же рекомендации относят возрастной дегенеративный фиброз проводящей системы, ишемическую болезнь сердца, инфильтративные и инфекционные процессы, коллагенозы и нейромышечные заболевания. NHS в описании блокады сердца называет самой частой причиной болезнь сердца, например ишемическую болезнь или перенесённый инфаркт, и добавляет врождённые особенности, воспаление или инфекцию сердца и операции на нём.

Как лекарства влияют на пульс

Лекарства остаются одной из самых частых причин, потому что многие препараты от давления и нарушений ритма замедляют проведение в синусовом и АВ-узле. В таблице европейских рекомендаций среди них названы бета-блокаторы, амиодарон, дигоксин и блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда, к которым относятся верапамил и дилтиазем. MedlinePlus тоже называет бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антиаритмические средства.

Такие препараты назначают намеренно, и умеренное замедление пульса бывает желаемым эффектом. Проблема начинается, когда пульс становится слишком редким, появляются слабость и головокружение или когда препараты сочетаются друг с другом. Подробнее о группе написано в статье про бета-блокаторы.

Европейские рекомендации отмечают, что препараты для контроля частоты ритма могут усиливать брадиаритмии. Снижение дозы или отмена иногда служит альтернативой кардиостимулятору, хотя во многих случаях редкий ритм сохраняется и после этого. Если нарушение вызвано лекарством, которое можно убрать, постоянную стимуляцию обычно не ставят.

Менять схему самостоятельно нельзя: MedlinePlus предупреждает, что внезапная отмена бета-блокатора метопролола может привести к серьёзным проблемам с сердцем, и просит не останавливать приём без разговора с врачом. О редком пульсе сообщают врачу, который назначил препарат, и он решает, снижать дозу или заменять средство. Врачу говорят обо всём, что принимается: рецептурные таблетки, безрецептурные средства, БАДы и местные препараты. Глазные капли с тимололом, которые назначают при глаукоме, по данным MedlinePlus, тоже могут вызвать медленный или неровный пульс: тогда звонят врачу.

Какие болезни сердца замедляют ритм

Сердечные причины делятся на два основных типа: слабость синусового узла и блокады проведения. Европейские рекомендации указывают, что стойкая брадикардия обычно говорит о болезни самой ткани синусового узла, а эпизодическая может иметь много внутренних и внешних причин.

При дисфункции синусового узла он вырабатывает импульсы реже, возможны паузы, а у части людей периоды медленного ритма сменяются приступами учащённого сердцебиения. Течение болезни непредсказуемо, и, как сказано в рекомендациях, нет данных, что кардиостимулятор улучшает прогноз при ней.

Атриовентрикулярные блокады связаны с нарушением прохождения сигнала от предсердий к желудочкам. NHS называет АВ-блокаду самым частым видом блокады сердца и различает три степени: при первой лечение обычно не нужно, при второй иногда нужно, при третьей, полной, нужно чаще.

Вид нарушения	Что происходит	Что говорят рекомендации о стимуляторе
АВ-блокада I степени	импульс проходит к желудочкам, но с задержкой	при отсутствии связи с симптомами стимулятор, как правило, не показан
АВ-блокада II степени, тип Мобитц I	проведение ухудшается от удара к удару, затем один сигнал выпадает	если блок находится ниже АВ-узла, стимуляция показана даже без симптомов
Мобитц II, 2:1, высокой степени и III степени	часть сигналов или все сигналы не доходят до желудочков	без обратимой причины стимулятор рекомендуют даже при отсутствии жалоб
Дисфункция синусового узла	узел вырабатывает мало импульсов, бывают паузы	только когда симптомы объясняются медленным ритмом и обратимых причин нет

В таблице использованы формулировки европейских рекомендаций 2021 года, российские рекомендации 2025 года дают те же ориентиры. Решение в каждом случае принимает врач.

Какие внесердечные причины бывают у редкого пульса

Редкий пульс не всегда связан с сердцем. Часть причин лежит за его пределами и лечится иначе, поэтому обследование начинают с простых анализов.

Гипотиреоз, то есть сниженная функция щитовидной железы, замедляет обмен веществ и вместе с ним ритм, поэтому при подозрении на него определяют тиреотропный гормон. Нарушения калия влияют на электрическую активность сердца, и калий с натрием входят в стандартный набор анализов при брадиаритмиях.

Отдельное место занимает апноэ сна. Европейские рекомендации указывают, что надлежащее лечение апноэ сна, в частности постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП, CPAP), уменьшает число эпизодов брадикардии на 72–89 процентов, а при подтверждённом апноэ от постоянной стимуляции советуют воздерживаться. Заподозрить апноэ можно по храпу, остановкам дыхания во сне и сонливости днём.

Российские рекомендации называют ещё переохлаждение и повышение внутричерепного давления. Сильная боль, рвота, натуживание и испуг тоже способны вызвать кратковременное замедление пульса через блуждающий нерв, и такие эпизоды обычно проходят сами.

Какие симптомы вызывает брадикардия

Многие люди с редким пульсом не чувствуют ничего. Российские рекомендации называют клиническую картину разнообразной и неспецифичной, допускают бессимптомное течение и советуют выяснять, как жалобы связаны с лекарствами, нагрузкой, сном и положением тела.

Когда симптомы есть, NHS в описании блокады сердца перечисляет такие жалобы:

головокружение;
обморок или состояние, близкое к обмороку;
боль в груди;
усталость;
одышка.

Выраженность бывает от лёгкой до тяжёлой. Те же жалобы встречаются при многих других состояниях, поэтому диагноз по ним одним не ставят. Особое внимание уделяют обморокам и предобморочным состояниям: потеря сознания без предвестников, при нагрузке или лёжа требует срочного обследования. Как отличить безобидный обморок от опасного, объясняет статья про обморок.

Что делать дома, если пульс оказался низким

Сначала оценивают самочувствие. Если жалоб нет, а человек тренирован или цифра появилась ночью, чаще всего достаточно упомянуть об этом на ближайшем плановом приёме. При слабости, головокружении, одышке или потемнении в глазах обращаться нужно в тот же день.

До приёма полезно собрать сведения, которые помогут врачу:

записывать пульс, посчитанный пальцами за полную минуту, утром в покое, сидя, несколько дней подряд, с датой и временем;
отмечать, когда появляются слабость, головокружение или потемнение в глазах и что человек в этот момент делал;
составить список всех лекарств, добавок и капель с датами начала приёма, особенно если пульс стал реже после нового препарата;
вспомнить, были ли обмороки, храп, остановки дыхания во сне, зябкость, запоры;
выяснить, были ли у родственников нарушения ритма, внезапная смерть в молодом возрасте или кардиостимулятор.

Если закружилась голова, нужно сесть или лечь и не вставать резко. Если жалобы появились на фоне назначенного лекарства, звонят врачу и препарат сами не отменяют. При подозрении на обморок за руль не садятся.

Как врачи находят причину редкого пульса

Диагностика начинается с беседы и ЭКГ. Российские рекомендации 2025 года советуют записывать ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с имеющейся или предполагаемой брадиаритмией, а европейские уточняют: 12-канальная ЭКГ или полоска ритма во время приступа даёт окончательный диагноз. Что показывает кардиограмма и как к ней подготовиться, описано в статье про ЭКГ.

Если приступы редкие и на приёме ритм нормальный, назначают длительную запись, а метод выбирают по частоте симптомов. Российские рекомендации называют суточное мониторирование, запись до 7 суток и петлевые регистраторы. Имплантируемый петлевой регистратор советуют при редких эпизодах, если между ними больше 30 дней и неинвазивные методы не помогли. Принцип суточной записи объясняет статья про холтеровское мониторирование. Европейские рекомендации подчёркивают, что нарушение ритма нужно сопоставить с жалобами: эта связь определяет тактику.

Анализы нужны, чтобы найти обратимую причину. Российские рекомендации называют общий и биохимический анализы крови, тиреотропный гормон, натрий и калий, а специфических лабораторных тестов на брадиаритмию нет. По показаниям назначают и другие исследования:

эхокардиографию при подозрении на структурную болезнь сердца;
нагрузочную пробу, если пульс не растёт при нагрузке или ритм сбивается после неё;
ортостатическую пробу при обмороках и головокружении при вставании;
полисомнографию при подозрении на апноэ сна;
массаж каротидного синуса: его проводит только врач, и не проводят после инсульта, транзиторной ишемической атаки или при известном сужении сонной артерии;
электрофизиологическое исследование сердца.

NHS описывает диагностику похоже: основное исследование, ЭКГ, занимает несколько минут, иногда нужно носить портативный регистратор день или два, а дополнительно назначают эхокардиографию или МРТ, нагрузочные пробы и анализы крови.

Как лечат брадикардию

Лечение зависит от причины и от симптомов. Если редкий ритм не беспокоит и не связан с опасной блокадой, лечение обычно не требуется. NHS пишет об этом применительно к блокаде сердца: без симптомов лечение, как правило, не нужно, а при выраженных симптомах может понадобиться кардиостимулятор.

Если причина обратима, лечат её. Когда виновато лекарство, врач пересматривает схему: снижает дозу, заменяет препарат или отменяет его. При гипотиреозе лечат щитовидную железу, при нарушениях калия исправляют электролитный баланс, при апноэ сна подбирают дыхательный аппарат. Если редкий ритм остаётся после устранения причин, его оценивают отдельно. Основным методом при стойком нарушении с симптомами остаётся электрическая стимуляция сердца, а кардиостимулятор, как указывает NHS, может понадобиться на время или навсегда, в зависимости от причины.

Кому нужен кардиостимулятор и кому он не нужен

Кардиостимулятор нужен, когда медленный ритм вызывает симптомы или создаёт риск для жизни, а обратимой причины нет. Европейские рекомендации 2021 года формулируют это так: дисфункция синусового узла служит показанием к постоянной стимуляции только тогда, когда вызванная ею брадикардия сопровождается симптомами. Связь между жалобами и нарушением ритма названа решающим шагом.

При бессимптомной дисфункции синусового узла стимуляция, по рекомендациям, никогда не влияла на прогноз. Исключение составляют бессимптомные паузы дольше 6 секунд из-за остановки синусового узла, найденные при обследовании по поводу обмороков: тогда стимуляция может быть показана. Российские рекомендации ссылаются на европейские классы доказательности и не рекомендуют стимуляцию при бессимптомной брадикардии на фоне дисфункции синусового узла и при устранимых причинах.

Блокады высокой степени оценивают строже. Рандомизированных исследований стимуляции при АВ-блокаде не проводили, но, как сказано в европейских рекомендациях, несколько наблюдательных исследований показали, что стимуляция предотвращает повторные обмороки и улучшает выживаемость. Поэтому при блокаде Мобитц II, 2:1, высокой степени и полной блокаде без обратимой причины стимулятор рекомендуют даже без симптомов. Если блокада возникает приступами, по рекомендациям, важно исключить обратимую причину и распознать рефлекторные формы, которым стимулятор может не требоваться.

Как выбирают тип устройства, как проходит операция и какие ограничения действуют после неё, описано в статье про кардиостимулятор. Решение принимает кардиолог по жалобам и записанному ритму, а не по одной цифре пульса.

Что надо знать спортсменам и пожилым людям

У спортсменов низкий пульс чаще всего не болезнь, но проверить это стоит. Если человек много тренируется, пульс у него заметно ниже 60 и жалоб нет, это согласуется с физиологической брадикардией. Когда к редкому пульсу добавляются обмороки при нагрузке, боль в груди, непривычная одышка или резкая потеря выносливости, тренировки прекращают до осмотра кардиолога. О других нарушениях ритма у спортсменов написано в статье про аритмию сердца.

У пожилых людей брадикардия встречается чаще, потому что проводящая система с возрастом изнашивается: российские рекомендации называют возрастной дегенеративный фиброз одной из необратимых причин. Кроме того, пожилые нередко принимают несколько препаратов сразу, и вместе они могут замедлять ритм сильнее, чем по отдельности. Поэтому при новой слабости или падениях врача просят пересмотреть весь список лекарств.

У детей нормы пульса зависят от возраста. Если пульс ниже нормы для возраста и есть бледность, вялость или обмороки, обращаются к педиатру, а при потере сознания вызывают скорую.

Частые вопросы

Какой пульс считается опасно низким?

Единой опасной цифры нет: решают самочувствие и запись ЭКГ. Пульс ниже 60 в покое называют брадикардией, но у тренированных людей и во сне он бывает нормальным. Тревожно сочетание редкого пульса с обмороком, потемнением в глазах, одышкой или болью в груди.

Можно ли жить с брадикардией без лечения?

Да, если редкий ритм не вызывает жалоб и не связан с опасными нарушениями проводимости. Так бывает у спортсменов и во время сна. Но это решает врач после ЭКГ, потому что некоторые блокады сердца требуют кардиостимулятора, даже когда симптомов нет.

Что делать, если пульс низкий и кружится голова?

Сядьте или лягте, посчитайте пульс за полную минуту и запишите цифру. Вспомните, не начали ли вы принимать новое лекарство. В тот же день обратитесь к терапевту для ЭКГ, а при обмороке, боли в груди или сильной одышке вызывайте скорую по номеру 103.

Какие лекарства замедляют пульс?

Чаще всего это бета-блокаторы, дигоксин, амиодарон и блокаторы кальциевых каналов верапамил и дилтиазем. Принимать их нужно так, как назначил врач. Если пульс стал редким, самостоятельно отменять препарат нельзя: резкая отмена может быть опасной, поэтому сначала звонят назначившему его врачу.

Когда при низком пульсе нужна скорая помощь?

Скорую по номеру 103 вызывают при потере сознания, боли в груди, сильной одышке, спутанности сознания или предобморочном состоянии. Самому садиться за руль и ехать в больницу не следует: нужна бригада скорой, а список принимаемых лекарств лучше взять с собой.

Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую

К терапевту или врачу общей практики по месту прикрепления идут планово, если пульс ниже 60 сочетается с постоянной слабостью, сниженной выносливостью или периодическим головокружением, а также если он стал редким после начала нового лекарства. Врач запишет ЭКГ, назначит анализы и при необходимости направит к кардиологу. К приёму берут записи пульса и список препаратов.

В тот же день врач нужен, если были обмороки или предобморочные состояния, головокружение возвращается, а одышка усиливается при привычной нагрузке или в положении лёжа. NHS советует в таких случаях звонить в службу 111.

Скорую по номеру 103 вызывают в таких случаях:

человек потерял сознание, особенно при нагрузке или лёжа;
на фоне редкого пульса появилась боль в груди;
одышка сильная, трудно говорить;
есть холодный пот, тошнота, спутанность сознания или предобморочное состояние;
человек не дышит или его не удаётся разбудить в течение минуты.

NHS советует не ехать самому, а вызвать скорую и взять с собой список принимаемых лекарств.

Источники

Европейское общество кардиологов (ESC), «2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy», European Heart Journal, 2021, том 42, выпуск 35, с. 3427: academic.oup.com;
Министерство здравоохранения Российской Федерации, клинические рекомендации «Брадиаритмии и нарушения проводимости», 2025 год, ID 160_2: pravo.ppt.ru;
NHS (Великобритания), «Heart block»: nhs.uk;
MedlinePlus (США), «Slow heart rate — bradycardia»: medlineplus.gov;
MedlinePlus (США), «Timolol Ophthalmic»: medlineplus.gov;
MedlinePlus (США), «Metoprolol»: medlineplus.gov.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.