Эхинококкоз вызывают личинки мелких ленточных червей рода Echinococcus. Взрослый паразит длиной несколько миллиметров живёт в кишечнике собаки, а у человека развивается его личиночная стадия: пузырь с жидкостью, который годами медленно растёт в печени, лёгких или другом органе. Чаще всего о болезни узнают случайно, на УЗИ по другому поводу, или когда киста уже сдавливает соседние ткани.
Для Казахстана это не экзотика. Эхинококкоз регистрируется ежегодно, особенно в южных и сельских районах, где держат овец и крупный рогатый скот, а рядом с отарами живут собаки. Ниже описано, как происходит заражение, какими бывают симптомы, как ставят диагноз, чем лечат и что помогает защитить семью.
Две разные болезни: кистозный эхинококкоз и альвеококкоз
Кистозный эхинококкоз вызывает Echinococcus granulosus, и это самая частая форма. Личинка образует кисту: полость с плотной оболочкой, заполненную прозрачной жидкостью. Внутри со временем могут появиться дочерние пузыри. Киста отграничена от окружающей ткани и растёт, раздвигая её, поэтому граница очага обычно хорошо видна.
Альвеококкоз, или альвеолярный эхинококкоз, вызывает Echinococcus multilocularis. Встречается он реже, но протекает тяжелее. Личинка образует не одну полость, а множество мелких пузырьков, которые прорастают в ткань печени наподобие опухоли. Процесс переходит на соседние органы и сосуды, отдельные очаги иногда попадают в лёгкие и мозг. Без лечения альвеококкоз часто приводит к печёночной недостаточности.
В МКБ-10 обе формы входят в рубрику B67. Коды B67.0–B67.4 относятся к E. granulosus (B67.0 означает поражение печени, B67.1 лёгких), коды B67.5–B67.7 к E. multilocularis, а B67.8 и B67.9 используют, когда вид паразита не уточнён.
| Признак | Кистозный эхинококкоз | Альвеококкоз |
|---|---|---|
| Возбудитель | E. granulosus | E. multilocularis |
| Окончательные хозяева | в основном собаки | лисы, реже собаки и кошки |
| Промежуточные хозяева | овцы, коровы, козы, верблюды | мышевидные грызуны |
| Как выглядит очаг | отграниченная киста с жидкостью | множество мелких пузырьков, прорастающих в ткань |
| Где поражение | печень, затем лёгкие, реже другие органы | почти всегда печень |
| Основа лечения | по стадии кисты: операция, пункция, препарат или наблюдение | радикальная операция и длительный приём препарата |
Цикл паразита и как заражается человек
У эхинококка два хозяина. Взрослый червь кистозной формы живёт в кишечнике собаки, это окончательный хозяин. Черви выделяют яйца, и те выходят наружу с калом. Во влажной прохладной среде яйца месяцами сохраняются на траве, в почве и воде, а от высыхания и жары погибают быстрее.
Овца, корова, коза или верблюд проглатывают яйца вместе с травой и водой. В кишечнике животного из яйца выходит зародыш, проникает в кровь и оседает в печени или лёгких, где превращается в кисту. Круг замыкается, когда собака съедает поражённые органы. Так бывает при домашнем забое скота, если сырые лёгкие и печень с пузырями отдают собакам или выбрасывают туда, где их найдут бродячие псы.
У альвеококкоза цикл устроен так же, только участники другие: лисы и мышевидные грызуны. Собака, которая ловит мышей в поле, тоже может заразиться этим видом и принести яйца в дом на шерсти.
Человек для эхинококка случайный промежуточный хозяин и заражается только одним способом: проглотив яйца паразита. Чаще всего они попадают в рот так:
- после контакта с собакой, потому что яйца остаются на шерсти вокруг хвоста, на морде и лапах и легко переходят на руки;
- с немытыми овощами, зеленью и ягодами с огорода или из мест, где гуляют собаки;
- с дикими ягодами и травами, собранными в поле или в лесу, где водятся лисы;
- с водой из родников, арыков и других открытых источников без кипячения;
- с землёй на руках после работы на участке или игры в песке и на траве.
Многих волнует, можно ли заразиться, съев печень или мясо больного животного. Нельзя. Личинки из кисты овцы способны развиться только в кишечнике собаки или другого хищника. Опасность в другом: если такие органы съест собака, примерно через полтора-два месяца она начнёт выделять яйца.
Больной человек не заразен для окружающих. В его организме паразит остаётся личинкой, взрослые черви не развиваются, и яйца с калом не выделяются. Изолировать больного не нужно. Если болезнь нашли у нескольких членов семьи, значит, у них был общий источник: одна собака, один огород или одна вода.
Годы без симптомов
Киста растёт медленно. От заражения до первых жалоб нередко проходит много лет, иногда больше десяти, а небольшая киста может так и не проявиться за всю жизнь. Пока пузырь маленький, человек считает себя здоровым.
Жалобы появляются, когда киста становится достаточно большой, чтобы давить на ткани, сосуды или протоки, либо когда развивается осложнение. Проявления зависят от органа, размера и числа кист и от их расположения. Крупная киста в глубине печени может долго не беспокоить, а маленький очаг рядом с жёлчным протоком рано даст желтуху. Из-за долгого затишья многие кисты находят случайно: на профилактическом УЗИ, флюорографии или КТ по другому поводу.
Симптомы при поражении печени
Печень страдает чаще других органов, примерно в двух случаях из трёх при кистозной форме. При альвеококкозе первичный очаг почти всегда находится именно в ней.
Типичные проявления:
- тяжесть, распирание или тупая боль в правом подреберье, иногда в верхней части живота;
- быстрое насыщение и тошнота, если киста давит на желудок;
- увеличение печени, которое врач находит при осмотре, а у худощавых людей иногда заметно и выпячивание под рёбрами;
- слабость, снижение аппетита и похудание при больших или множественных кистах;
- кожный зуд и крапивница как аллергическая реакция на вещества паразита.
Сами по себе эти жалобы ни о чём конкретном не говорят. Тяжесть справа бывает при жёлчнокаменной болезни, холецистите, жировой болезни печени и многих других состояниях, о которых подробно написано в статье о боли в правом боку. По ощущениям эхинококковую кисту от них не отличить, нужен осмотр на УЗИ.
При альвеококкозе картина нарастает постепенно. Печень становится плотной и бугристой, из-за сдавления протоков появляется желтуха, позже возможны расширение вен пищевода и асцит, как при циррозе печени. Нередко такой очаг сначала принимают за опухоль, и точный диагноз ставят только после дополнительных исследований.
Кисты в лёгких и других органах
Лёгкие на втором месте по частоте. У детей и подростков лёгочные кисты встречаются относительно чаще, чем у взрослых, и растут быстрее, потому что эластичная лёгочная ткань слабо сопротивляется давлению.
Небольшая киста в лёгком обычно ничем себя не выдаёт. По мере роста появляются:
- кашель, сухой или с мокротой, который держится неделями;
- боль или чувство давления в груди;
- одышка при нагрузке;
- кровохарканье, чаще в виде прожилок крови в мокроте;
- повторные подъёмы температуры, похожие на затяжной бронхит или пневмонию.
При прорыве кисты в бронх человек внезапно откашливает много прозрачной солоноватой жидкости, иногда с белесыми плёнками, похожими на кожицу винограда. Это обрывки оболочки кисты. Эпизод может сопровождаться удушьем и аллергической реакцией, поэтому помощь нужна срочно.
Реже кисты находят в селезёнке, почках, брюшной полости, костях, головном мозге, сердце и глазнице. Проявления тогда определяются органом. Киста в мозге даёт головную боль, судороги и неврологические нарушения, в кости возможен перелом без серьёзной травмы, в почке появляются боль в пояснице и изменения в анализе мочи.
Осложнения эхинококковой кисты
Неосложнённая киста может годами оставаться стабильной. Главная угроза связана с осложнениями, и некоторые из них развиваются внезапно, в том числе после удара в живот или падения.
- разрыв кисты в брюшную или плевральную полость: резкая боль, возможен шок, а зародышевые элементы рассеиваются и со временем дают новые кисты;
- анафилактическая реакция на белки паразита, попавшие в кровь при разрыве: отёк лица и горла, сыпь по всему телу, падение давления, затруднённое дыхание;
- прорыв в жёлчные протоки, когда обрывки оболочек закупоривают проток и появляются приступ боли, желтуха, тёмная моча и светлый кал;
- нагноение, при котором в кисту попадают бактерии и она превращается в абсцесс с высокой температурой и ознобом;
- сдавление протоков, сосудов, бронхов или соседних органов крупной кистой.
Из-за риска разрыва и анафилаксии подозрительную кисту нельзя прокалывать на пробу. Пункцию выполняют только в отделении, где есть опыт таких вмешательств, где готовы оказать помощь при аллергической реакции и где процедуру проводят на фоне противопаразитарного препарата.
Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ и анализы крови
Основу диагноза составляют методы визуализации. Анализы крови помогают, но сами по себе ни подтвердить, ни исключить болезнь не могут.
Для кист печени главный метод УЗИ органов брюшной полости. Оно доступно, безопасно, подходит детям и беременным и хорошо показывает внутреннее строение кисты. Всемирная организация здравоохранения предложила ультразвуковую классификацию эхинококковых кист. Стадии обозначают буквами CE и цифрами от 1 до 5, и они отражают, насколько паразит жизнеспособен:
- активные кисты (CE1 и CE2) выглядят как однородная полость с чёткой стенкой или как киста с перегородками и дочерними пузырями;
- переходные кисты (CE3) имеют отслоившуюся плавающую оболочку либо плотное содержимое с отдельными дочерними пузырями;
- неактивные кисты (CE4 и CE5) заполнены плотными массами, их стенка частично или полностью обызвествлена.
Кистозные образования без характерных признаков уточняют другими методами. От стадии зависит тактика, поэтому в заключении УЗИ полезно видеть описание содержимого кисты вместе с размером.
КТ назначают при кистах в лёгких, для оценки числа и расположения кист перед операцией и для поиска обызвествлений. МРТ лучше показывает внутреннее строение кисты и её связь с жёлчными протоками, а при альвеококкозе помогает понять, проросла ли ткань в сосуды. Лёгочную кисту часто впервые замечают на рентгене или флюорографии как округлую тень с ровными краями.
Серологические анализы выявляют антитела к эхинококку методами ИФА и иммуноблота. Их используют как дополнение, чтобы подтвердить природу образования, найденного на УЗИ или КТ. Отрицательный результат болезнь не исключает, особенно при кистах в лёгких, при единичных небольших или обызвествлённых кистах. Бывают и ложноположительные результаты из-за перекрёстных реакций.
Кроме того, врач назначает общий анализ крови, где иногда повышены эозинофилы, и биохимию с печёночными пробами: АЛТ, АСТ, билирубин, щелочную фосфатазу. Что означают эти показатели, объяснено в материале о работе печени и её анализах. Те же пробы регулярно контролируют и во время лечения.
Анализ кала на яйца глистов при эхинококкозе ничего не даст, потому что у человека яйца не выделяются. В этом отличие от аскаридоза, энтеробиоза и лямблиоза, где исследование кала остаётся основным способом диагностики, как описано в статье про глисты и лямблии.
Лечение кистозного эхинококкоза
Одной схемы для всех нет. Эксперты ВОЗ рекомендуют выбирать метод с учётом стадии кисты, её размера и расположения, осложнений и общего состояния человека. Решение принимает хирург вместе с инфекционистом или гастроэнтерологом, в сложных случаях консилиум.
Операция
Хирургическое лечение остаётся основным для больших кист, кист с множеством дочерних пузырей, кист, сообщающихся с жёлчными протоками, осложнённых кист и почти всех кист в лёгких. Операции проводят открытым или лапароскопическим доступом. Хирург следит, чтобы содержимое кисты не попало в брюшную полость, и обрабатывает полость противопаразитарными растворами. До и после вмешательства назначают альбендазол, чтобы снизить риск рецидива и обсеменения.
Пункционное лечение PAIR
PAIR означает пункцию, аспирацию, введение раствора и повторную аспирацию. Под контролем УЗИ кисту прокалывают тонкой иглой, отсасывают жидкость, вводят вещество, губительное для зародышей паразита, и через некоторое время снова удаляют содержимое. Метод подходит для активных кист печени определённых стадий без связи с жёлчными протоками. Выполняют его в центрах с опытом и на фоне приёма альбендазола. Для кист в лёгких и кист с многочисленными дочерними пузырями PAIR не применяют.
Альбендазол
Альбендазол назначают как самостоятельное лечение небольших кист ранних стадий, как прикрытие при операции и пункции и тем, кому вмешательство противопоказано. Курс длится месяцами. Дозу и длительность определяет врач. Во время приёма регулярно сдают общий анализ крови и печёночные пробы, потому что препарат может повышать ферменты печени и снижать число лейкоцитов. При беременности альбендазол противопоказан, женщинам детородного возраста на время курса нужна надёжная контрацепция. Пить такие препараты самостоятельно, для профилактики или по совету знакомых нельзя.
Наблюдение
Неактивные неосложнённые кисты стадий CE4 и CE5 часто не трогают. Они не растут и редко осложняются, а у операции есть свои риски. Человеку назначают контрольные УЗИ: сначала чаще, затем по графику, который определит врач. Если киста начинает меняться, тактику пересматривают. Такой подход для неактивных кист предусмотрен рекомендациями экспертов ВОЗ.
Лечение альвеококкоза
При альвеококкозе стремятся удалить очаг полностью вместе с участком здоровой ткани печени, как при опухоли. После такой операции альбендазол принимают долго, обычно не меньше двух лет, и много лет проходят контроль с помощью УЗИ, КТ или МРТ, так как рецидив возможен.
Если радикально удалить очаг нельзя, препарат назначают на длительный срок, часто пожизненно. Паразита он полностью не уничтожает, но сдерживает рост, и многие пациенты годами живут в стабильном состоянии. При сдавлении жёлчных протоков ставят дренажи, в отдельных случаях обсуждают пересадку печени. Прогноз при своевременном лечении намного лучше, чем был несколько десятилетий назад.
Дети, беременные и пожилые
Дети заражаются легко: они тесно общаются с собаками, играют на земле и тянут руки в рот. Затяжной кашель, повторные «пневмонии» в одном и том же участке лёгкого или увеличенная печень у ребёнка из семьи, где держат скот и собак, дают педиатру повод назначить рентген или УЗИ.
У беременных кисту чаще находят на плановом УЗИ. Альбендазол в этот период противопоказан, поэтому тактику определяют индивидуально: неосложнённую кисту нередко наблюдают до родов, а срочное вмешательство требуется при осложнениях. О найденной кисте нужно сообщить акушеру-гинекологу, который ведёт беременность.
У пожилых людей и при тяжёлых сопутствующих болезнях операция рискованнее. Им чаще предлагают наблюдение, менее травматичные вмешательства или длительный приём препарата под контролем анализов.
Профилактика и чего не делать
Вакцины для людей нет. Защищают гигиена и правильное обращение с собаками и скотом.
- проводите дегельминтизацию собак, особенно охраняющих скот, препаратом против ленточных червей по схеме ветеринара;
- при забое скота не кормите собак сырыми внутренностями и не пускайте их на место забоя, а органы с пузырями сжигайте или закапывайте;
- мойте руки с мылом после контакта с собакой, работы в огороде и перед едой, приучайте к этому детей;
- тщательно промывайте под проточной водой зелень, овощи и ягоды, особенно те, что едят сырыми;
- воду из родников и других открытых источников пейте только кипячёной;
- не позволяйте собаке облизывать лицо ребёнка и спать в его кровати.
Скот бывает источником и других инфекций: бруцеллёз передаётся через непастеризованное молоко и при уходе за больными животными. Если эхинококкоз нашли у одного члена семьи, остальным есть смысл сделать УЗИ органов брюшной полости, так как источник заражения у всех был общий.
Пижма, тыквенные семечки, чеснок и курсы «чистки печени» кисту не растворяют, а пока человек их пробует, она растёт. Противоглистные таблетки «на всякий случай» тоже бесполезны: разовая доза от остриц на кисту не влияет, а долгий самостоятельный приём вредит печени и крови.
Если известна крупная киста печени, до разговора с хирургом лучше отказаться от контактных видов спорта и подъёма тяжестей: удар в область кисты может спровоцировать разрыв. После лечения болезнь иногда возвращается, поэтому контрольные УЗИ проходят столько лет, сколько рекомендует врач.
Когда обратиться к врачу
Плановый визит нужен, если долго держится тяжесть в правом подреберье, на УЗИ или флюорографии нашли кисту или округлую тень, кашель без понятной причины длится больше трёх недель или часто появляется крапивница у человека, который живёт рядом со скотом и собаками. Начинать стоит с участкового терапевта, врача общей практики или педиатра в поликлинике прикрепления. Он назначит обследование в рамках ГОБМП или ОСМС и при подтверждении диагноза направит к хирургу и инфекционисту.
Скорую по номеру 103 вызывают, если:
- у человека с известной кистой или после удара в живот внезапно появилась сильная боль в животе или груди;
- есть признаки анафилаксии: отёк лица, губ или горла, затруднённое дыхание, сыпь по всему телу, резкая слабость, потеря сознания;
- при кашле отходит много жидкости, крови или плёнок, появилось удушье;
- желтуха сочетается с высокой температурой, ознобом и болью в правом подреберье;
- на фоне известной кисты температура поднялась выше 38 °C с ознобом и усилилась боль.
Пока едет бригада, человека с признаками анафилаксии укладывают и приподнимают ему ноги, а при затруднённом дыхании помогают сесть. Если врач ранее назначил автоинъектор адреналина, его используют сразу. Диспетчеру и медикам скорой скажите, что у пациента эхинококковая киста, это поможет быстрее выбрать правильную помощь.
