Утром человек смотрит в зеркало и видит, что половина лица не слушается: угол рта опущен, глаз не закрывается, улыбка получается кривой. Вода выливается изо рта, когда он пытается прополоскать зубы. Чаще всего за такой картиной стоит неврит лицевого нерва, который врачи называют параличом Белла или идиопатической невропатией лицевого нерва.
Состояние пугает, но в большинстве случаев проходит полностью. Главное в первые часы понять, что это не инсульт, а в первые трое суток начать лечение и защитить глаз. От этих шагов во многом зависит, насколько хорошо восстановится лицо.
Что такое паралич Белла
Лицевой нерв выходит из ствола мозга, проходит через узкий костный канал в височной кости и за ухом выходит на лицо. Он управляет мимическими мышцами: поднимает бровь, закрывает глаз, растягивает губы в улыбке. Кроме того, по его волокнам идут сигналы к слёзной и слюнным железам, к мышце в среднем ухе, которая приглушает громкие звуки, и от вкусовых рецепторов передних двух третей языка.
При параличе Белла нерв воспаляется и отекает. В тесном канале отёчному нерву не хватает места, проведение сигнала нарушается, и мышцы половины лица слабеют. Слово «идиопатический» означает, что конкретную причину у отдельного человека установить не удаётся. Основная версия связывает болезнь с активацией вируса простого герпеса, который годами дремлет в нервных узлах, но прямо доказать это в каждом случае нельзя.
В народе говорят «продуло лицо» и винят сквозняк или кондиционер в машине. Прямой связи между переохлаждением и параличом Белла исследования не подтвердили. Холод, возможно, служит лишь фоном, на котором ослабевает иммунитет и просыпается вирус. Поэтому избегать сквозняков можно, а вот лечить неврит прогреванием бесполезно.
Заболеть может человек любого возраста. Риск выше у беременных в третьем триместре и в первые недели после родов, у людей с сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертонией, а также после недавней простуды.
Симптомы неврита лицевого нерва
Слабость развивается быстро: за несколько часов, иногда за одну-две ночи. Максимальная выраженность обычно достигается в течение 72 часов. Если лицо «уходит» медленно, неделями, это уже нетипично и требует поиска другой причины.
За день-два до паралича или одновременно с ним у многих появляется ноющая боль за ухом или в области сосцевидного отростка. Затем становятся заметны признаки поражения нерва на одной стороне лица:
- не поднимается бровь, лоб на больной стороне не собирается в складки;
- глаз не закрывается полностью, при попытке зажмуриться глазное яблоко уходит вверх и между веками видна белая полоска;
- сглажена носогубная складка, угол рта опущен;
- при улыбке рот тянется в здоровую сторону;
- трудно надуть щёку, свистнуть, удержать жидкость во рту;
- еда застревает между щекой и дёснами на больной стороне;
- глаз слезится или, наоборот, пересыхает;
- меняется вкус на половине языка, еда кажется пресной или металлической;
- обычные звуки на стороне поражения кажутся слишком громкими и резкими (гиперакузия).
Многие жалуются, что щека «онемела». Чувствительность кожи при этом сохранена, её обеспечивает другой нерв, тройничный. Ощущение онемения связано с тем, что мышцы не работают и лицо кажется чужим. Совсем другое состояние, когда половина лица не теряет подвижность, а простреливает резкой болью от прикосновения или жевания: так проявляется невралгия тройничного нерва.
Степень паралича бывает разной. При неполном параличе движения ослаблены, но глаз с усилием закрывается. При полном половина лица неподвижна. Врачи оценивают выраженность по шкалам, чаще всего по шкале Хауса–Бракмана, и повторяют оценку в динамике.
Как отличить паралич Белла от инсульта
Перекошенное лицо остаётся одним из первых признаков инсульта. Перепутать эти состояния дома легко, а цена ошибки при инсульте измеряется часами: лечение, растворяющее тромб, возможно только в ограниченное время от начала симптомов.
При инсульте обычно страдает нижняя часть лица, а лоб сохраняет подвижность. Верхнюю часть лица мозг контролирует с двух сторон, поэтому при поражении одного полушария человек по-прежнему может поднять брови и наморщить лоб. При параличе Белла поражён сам нерв, и слабеет вся половина лица, включая лоб и круговую мышцу глаза.
Это правило помогает врачу, но полагаться на него дома нельзя. Некоторые инсульты в стволе мозга дают слабость всей половины лица, а у испуганного человека трудно правильно оценить движения лба. Больше говорят сопутствующие признаки. Об инсульте свидетельствуют:
- слабость или онемение руки, ноги на той же стороне;
- невнятная речь, трудно подобрать слова или понять собеседника;
- двоение или внезапная потеря зрения;
- сильное головокружение, шаткость, человек не может стоять;
- внезапная сильная головная боль, спутанность сознания.
Простая проверка: попросить улыбнуться, поднять обе руки перед собой и произнести простую фразу. Если при перекошенном лице хотя бы одна рука опускается или речь нарушена, нужно сразу звонить 103 и запомнить время появления симптомов. При любом сомнении, даже если кажется, что лоб двигается нормально, тоже вызывают скорую. Подробно о первых признаках и помощи до приезда бригады написано в статье об инсульте и первой помощи.
Другие причины перекошенного лица
Диагноз «паралич Белла» ставят, когда исключены иные причины поражения лицевого нерва. Некоторые из них требуют другого лечения, поэтому врач расспрашивает и осматривает подробно.
Синдром Рамсея Ханта
Это поражение лицевого нерва вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Появляется сильная боль в ухе, а в ушной раковине, наружном слуховом проходе или на нёбе высыпают пузырьки. Нередко к параличу присоединяются снижение слуха, шум в ухе и головокружение. Сыпь иногда появляется позже паралича или бывает скудной. Прогноз при этом синдроме хуже, чем при параличе Белла, и противовирусные препараты здесь назначают обязательно, вместе с гормонами. Больше о самой инфекции можно прочитать в материале про опоясывающий лишай.
Клещевой боррелиоз
Болезнь Лайма способна вызывать паралич лицевого нерва, в том числе с обеих сторон. В Казахстане иксодовые клещи встречаются в предгорных и лесных районах, поэтому врач обязательно спросит о поездках на природу и укусах. Подозрение усиливает кольцевидное покраснение вокруг места укуса, лихорадка, боли в суставах. Для подтверждения берут анализ крови на антитела, лечат антибиотиками. Признаки инфекции подробно описаны в статье о болезни Лайма.
Болезни уха, опухоли и травмы
Лицевой нерв проходит рядом со средним ухом, поэтому к его поражению может привести гнойный средний отит или холестеатома. В таком случае на первый план выходят боль, выделения из уха и снижение слуха, и лечением занимается ЛОР-врач. О симптомах воспаления уха можно узнать в статье про отит.
Опухоли околоушной слюнной железы, основания черепа или самого нерва дают слабость, которая нарастает постепенно, неделями или месяцами. Иногда перед этим лицо подёргивается. Нерв повреждается и при переломах височной кости, операциях на ухе и околоушной железе. Реже паралич лица встречается при синдроме Гийена–Барре, саркоидозе, ВИЧ-инфекции.
Как ставят диагноз
Паралич Белла диагностируют по осмотру. Невролог проверяет движения всех мимических мышц, другие черепные нервы, силу в руках и ногах, осматривает ухо и кожу вокруг. При типичной картине международные рекомендации не требуют рутинных анализов, КТ или МРТ: они не меняют лечения и только откладывают его начало.
Дополнительные обследования нужны, когда что-то не укладывается в типичную картину:
- глюкоза крови и артериальное давление, особенно у людей старшего возраста и беременных;
- анализ на антитела к боррелиям после укуса клеща или при двустороннем параличе;
- осмотр ЛОР-врача и аудиометрия при боли в ухе, снижении слуха, выделениях;
- МРТ головы с контрастом при медленном нарастании слабости, повторном параличе на той же стороне, поражении других нервов или отсутствии улучшения через 3–4 месяца;
- электронейромиография при полном параличе, чтобы оценить степень повреждения нерва и прогноз.
В Казахстане при внезапно перекошенном лице удобнее всего сразу обратиться в приёмное отделение стационара или вызвать скорую: там исключат инсульт и при необходимости сделают КТ. Если инсульт исключён, дальнейшее лечение ведут участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике прикрепления, который направляет к неврологу, а при необходимости к офтальмологу и ЛОР-врачу. Обследования по показаниям проводятся в рамках ГОБМП и ОСМС.
Лечение в первые дни: гормоны и противовирусные
Лучше всего изучено лечение глюкокортикоидами. Это гормональные противовоспалительные препараты, которые уменьшают отёк нерва в костном канале. Крупные рандомизированные исследования и обзоры Кокрейновского сотрудничества показали, что короткий курс таблеток, начатый в первые 72 часа от появления симптомов, повышает долю людей с полным восстановлением и снижает риск стойких последствий. Клинические рекомендации Американской академии оториноларингологии и других профессиональных сообществ относят такое лечение к основному для взрослых.
Препарат, дозу и длительность выбирает врач с учётом веса, давления, уровня сахара и сопутствующих болезней. Начинать приём гормонов самостоятельно, «по совету знакомых», нельзя: у них есть противопоказания, а у людей с диабетом, язвенной болезнью или глаукомой нужна особая осторожность. После 72 часов польза гормонов при параличе Белла не доказана, поэтому откладывать визит к врачу на неделю, надеясь, что пройдёт само, не стоит.
С противовирусными препаратами ситуация спорнее. Сами по себе, без гормонов, они не улучшают исход. В сочетании с глюкокортикоидами возможна небольшая дополнительная польза, особенно при тяжёлом параличе, но доказательства слабые и противоречивые. Поэтому одни врачи добавляют противовирусное средство при полном параличе, другие обходятся без него. Исключение составляет синдром Рамсея Ханта: там противовирусная терапия обязательна.
Популярные в прошлом сосудистые препараты, «препараты для нервов» и витамины группы B в инъекциях не имеют доказанного влияния на восстановление при параличе Белла. Обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств можно принимать при боли за ухом, если нет противопоказаний со стороны желудка, почек и сердца.
Как защитить глаз
Самое частое серьёзное осложнение неврита связано с глазом. Когда веко не смыкается и человек реже моргает, слёзная плёнка высыхает, роговица остаётся открытой даже во сне. Появляются резь, покраснение, ощущение песка. Без защиты развивается кератит, а в тяжёлых случаях язва роговицы с рубцом и снижением зрения.
Уход за глазом начинают в первый же день и продолжают, пока веко не станет закрываться полностью:
- днём закапывать увлажняющие капли, «искусственную слезу», часто, каждые 1–2 часа, лучше без консервантов;
- на ночь закладывать за нижнее веко увлажняющую глазную мазь или гель;
- перед сном аккуратно закрывать веко и фиксировать его пластырем или надевать защитную повязку так, как покажет врач, чтобы глаз не открылся под ней;
- на улице носить очки, защищающие от ветра и пыли;
- периодически прикрывать веко пальцем, помогая глазу моргнуть;
- на время отказаться от контактных линз.
Подробнее о каплях и о том, как ухаживать за пересыхающим глазом, рассказано в статье про синдром сухого глаза. Если появилась боль в глазу, выраженное покраснение, светобоязнь или зрение затуманилось, к офтальмологу нужно попасть в тот же день. Когда глаз долго не закрывается, врач может предложить небольшую операцию: вшивание грузика в верхнее веко или частичное сшивание век.
Гимнастика, массаж и другие методы восстановления
Мимическая гимнастика
Упражнения перед зеркалом помогают сохранить тонус мышц и потом учат их работать согласованно. Исследований хорошего качества мало, но специалисты по реабилитации считают такие занятия полезными, особенно для профилактики и уменьшения синкинезий. Выполнять их нужно медленно, мягко и симметрично: поднимать брови, осторожно закрывать глаза, улыбаться без зубов, вытягивать губы трубочкой, надувать щёки. Сильно напрягать здоровую сторону не надо, иначе она перетягивает лицо. Хорошо, если комплекс подберёт врач ЛФК или реабилитолог, а занятия будут короткими, но ежедневными.
Массаж
Запрос «массаж при неврите лицевого нерва» встречается часто. Надёжных данных о том, что массаж ускоряет восстановление нерва, нет. Лёгкий самомассаж кончиками пальцев, мягкие поглаживания от центра лица к вискам и ушам безопасны и помогают расслабить мышцы, уменьшить ощущение стянутости. На поздних этапах, когда появляется напряжение и синкинезии, массаж и растяжение мышц изнутри щеки входят в программы реабилитации. Сильное растирание, болезненное разминание и «вытягивание» мышц пользы не приносят.
Электростимуляция
Электростимуляцию мышц лица долго назначали почти всем. Сейчас её эффективность при параличе Белла считается недоказанной, и крупные клинические рекомендации не включают её в стандарт лечения. Высказываются опасения, что стимуляция в период восстановления может усиливать неправильное прорастание волокон и синкинезии, хотя и это однозначно не подтверждено. Если врач предлагает процедуру, стоит обсудить с ним, какой цели она служит.
Иглорефлексотерапия и физиотерапия
Иглоукалывание популярно, но исследования в пользу этого метода небольшие и методологически слабые, поэтому рекомендации не дают по нему ни положительного, ни отрицательного заключения. Прогревания, парафин, лазер и магнитотерапия тоже не имеют доказанного действия. Такие процедуры нельзя ставить вместо гормонов в первые трое суток и вместо защиты глаза.
Хирургическую декомпрессию нерва при параличе Белла выполняют редко и только в отдельных центрах, так как её польза и безопасность спорны.
Прогноз и синкинезии
У большинства людей мимика восстанавливается полностью или почти полностью. Даже без лечения около семи из десяти человек выздоравливают без заметных последствий, а при неполном параличе доля полного восстановления заметно выше. Гормоны, начатые вовремя, дополнительно улучшают исход. Первые движения обычно возвращаются в течение двух-трёх недель, а полностью лицо восстанавливается за 1–3 месяца, иногда за полгода.
Прогноз хуже при полном параличе, отсутствии улучшения к третьей неделе, в пожилом возрасте, при сахарном диабете, гипертонии, выраженной боли в начале болезни и при синдроме Рамсея Ханта.
Если нерв был повреждён сильно, при восстановлении его волокна иногда прорастают «не туда». Так возникают синкинезии, то есть содружественные движения. При улыбке у человека прищуривается глаз, при закрывании глаза подтягивается угол рта. Во время еды из глаза может течь слеза, этот феномен называют «крокодиловыми слезами». Мышцы больной стороны со временем могут стать напряжёнными, а щека подёргиваться. Подёргивания бывают и без неврита, их причины описаны в статье о том, почему дёргается глаз.
Синкинезии лечат специальными упражнениями с контролем перед зеркалом, инъекциями ботулотоксина в отдельные мышцы, а при стойкой асимметрии обсуждают пластические операции. Этим занимаются неврологи, реабилитологи и челюстно-лицевые или пластические хирурги.
Повторный паралич Белла случается у небольшой части людей. Если лицо снова перекосило на той же стороне, врач обязательно назначит МРТ, чтобы исключить опухоль.
Беременность, диабет и дети
У беременных паралич лицевого нерва чаще развивается в третьем триместре и сразу после родов. Он может сочетаться с повышением давления и преэклампсией, поэтому женщине измеряют давление и проверяют анализ мочи на белок. Короткий курс глюкокортикоидов при беременности, как правило, возможен, решение принимают невролог и акушер-гинеколог вместе. Затягивать с обращением нельзя: окно для лечения то же, 72 часа.
При сахарном диабете неврит встречается чаще, а восстановление бывает медленнее. Гормоны повышают сахар крови, но диабет обычно не служит причиной отказаться от лечения. На время курса глюкозу контролируют чаще, а дозы сахароснижающих препаратов или инсулина при необходимости корректирует врач.
У детей паралич Белла бывает реже, чем у взрослых, и в целом восстанавливается лучше. При этом у ребёнка чаще находят конкретную причину: средний отит, боррелиоз после укуса клеща, опоясывающий герпес, травму. Поэтому ребёнка с перекошенным лицом в тот же день показывают педиатру, неврологу и ЛОР-врачу. Решение о гормонах в детском возрасте принимают индивидуально, так как исследований у детей меньше. У новорождённых асимметрия лица бывает связана с родовой травмой или врождёнными особенностями и требует отдельного осмотра.
Что делать дома и когда обратиться к врачу
Пока нерв восстанавливается, бытовые мелочи заметно облегчают жизнь. Есть лучше небольшими кусочками, пережёвывая пищу здоровой стороной. После еды полоскать рот и проверять, не осталось ли еды за щекой. Пить удобнее через трубочку. Чистить зубы стоит тщательно, так как на больной стороне слюна хуже омывает дёсны. Если раздражают громкие звуки, помогают беруши на время.
Звонить 103 нужно немедленно, если перекошенное лицо сочетается с одним из признаков:
- слабость или онемение руки или ноги;
- нарушение речи, непонимание обращённых слов;
- двоение, потеря зрения, сильное головокружение, шаткость при ходьбе;
- внезапная сильная головная боль, рвота, спутанность сознания;
- асимметрия лица появилась после травмы головы;
- вы сомневаетесь, инсульт это или неврит.
В тот же день, в пределах первых суток, к врачу нужно обратиться при любой внезапной слабости мимических мышц, даже если других симптомов нет. Срочно, в течение дня, требуется помощь, когда появились пузырьки в ухе или на нёбе, сильная боль в ухе, снижение слуха, выделения из уха, температура, а также при покраснении и боли в глазу. Плановое повторное обращение к неврологу нужно, если через три недели движения лица не начали возвращаться, через 3–4 месяца восстановление не наступило, паралич повторился или лицо слабеет постепенно.
