Колено принимает на себя вес тела при каждом шаге, а на лестнице и в приседе нагрузка на него возрастает в несколько раз. Поэтому боль в коленном суставе встречается в любом возрасте: у подростка, который играет в футбол, у бегуна-любителя, у женщины после пятидесяти и у пожилого человека, которому трудно встать со стула.
Причин много, но большую часть удаётся распознать по трём подсказкам: где именно болит, после чего началось и сколько лет человеку. Ниже описаны частые и опасные причины, что можно сделать дома в первые дни, когда нужны снимки и какое лечение действительно помогает.
Как сузить круг причин
Врач на приёме сначала спрашивает о трёх вещах: была ли травма, есть ли отёк и покраснение, как боль связана с движением. Воспалительная боль усиливается в покое и ночью, утром сустав долго «расхаживается». Механическая боль, наоборот, появляется при нагрузке и стихает в покое.
Место боли подсказывает, какая структура страдает. Таблица ниже служит ориентиром, диагноз по ней не ставят: у одного человека нередко сочетаются две причины.
| Где болит | Частые причины |
|---|---|
| Спереди, вокруг надколенника | пателлофеморальный синдром, артроз, препателлярный бурсит |
| Под надколенником, в сухожилии | «колено прыгуна», у подростков болезнь Осгуда–Шляттера |
| По внутренней стороне | артроз, повреждение внутреннего мениска, растяжение внутренней связки, бурсит «гусиной лапки» |
| По наружной стороне | синдром илиотибиального тракта, наружный мениск |
| Сзади, под коленом | киста Бейкера, тромбоз вен голени |
| Весь сустав, горячий и отёчный | подагра, псевдоподагра, инфекционный или реактивный артрит |
Гонартроз у людей старше 45 лет
Артроз коленного сустава, или гонартроз, остаётся самой частой причиной хронической боли в колене у взрослых. Хрящ постепенно истончается, под ним уплотняется кость, по краям суставных поверхностей растут костные разрастания. Риск выше при лишнем весе, после старых травм и операций на мениске, при тяжёлой физической работе с приседаниями.
Для артроза характерны несколько признаков:
- стартовая боль: первые шаги после сидения даются тяжело, потом становится легче;
- утренняя скованность короткая, обычно не дольше 30 минут;
- боль усиливается к вечеру и после долгой ходьбы, особенно при спуске по лестнице;
- хруст при движении, со временем сустав утолщается и хуже разгибается;
- периодически появляется умеренный выпот, колено «припухает».
Если человеку больше 45 лет и картина именно такая, диагноз ставят по осмотру, а рентген нужен скорее для оценки стадии. Подробно о стадиях и методах лечения написано в статье про артроз коленного сустава. Если скованность по утрам длится больше часа и болят сразу несколько суставов, стоит проверить воспалительный артрит.
Боль спереди у бегунов и подростков
Пателлофеморальный болевой синдром
Это частая причина боли у бегунов, подростков и молодых женщин. Болит спереди, вокруг или за надколенником, чаще без отёка. Хуже всего при спуске по лестнице, в глубоком приседе, при подъёме с корточек и после долгого сидения с согнутыми ногами: в кино, в машине, в самолёте. Хочется вытянуть ногу, и боль отпускает.
Синдром связан с перегрузкой: резко выросший объём тренировок, бег по спускам, слабость четырёхглавой мышцы и ягодичных мышц. Снимки при этом обычно нормальные. Лечение строится на дозированной нагрузке и упражнениях, результат обычно заметен через 6–12 недель.
«Колено прыгуна»
Тендинопатия собственной связки надколенника возникает у тех, кто много прыгает: волейболистов, баскетболистов, легкоатлетов. Боль чётко локализуется чуть ниже надколенника, при нажатии в этой точке она острая. Сначала болит только в начале тренировки, потом во время неё и после. Сухожилие хорошо отвечает на силовые упражнения с постепенно растущей нагрузкой, а полный покой лишь ослабляет его.
Болезнь Осгуда–Шляттера
Встречается у подростков примерно 10–15 лет в период быстрого роста, чаще у занимающихся спортом. Ниже колена на передней поверхности большеберцовой кости появляется болезненная шишка, больно становиться на колени, прыгать и бегать. Состояние доброкачественное и проходит, когда закрывается зона роста. На это время снижают прыжковую нагрузку, а спорт полностью не запрещают без необходимости. Шишка может остаться на всю жизнь, но обычно не мешает.
Боль снаружи и под коленом, отёк спереди
Синдром илиотибиального тракта даёт жгучую боль по наружной поверхности колена. Он типичен для бегунов на длинные дистанции и велосипедистов. Боль появляется через определённое время бега, часто на одном и том же километре, и усиливается на спусках. В покое быстро стихает. Помогают снижение объёма, отказ от бега по наклонной поверхности и укрепление отводящих мышц бедра.
Бурсит связан с воспалением слизистой сумки. Препателлярный бурсит проявляется мягкой, иногда крупной припухлостью прямо над надколенником, при этом сам сустав сгибается свободно. Он часто появляется у людей, работающих на коленях: плиточников, уборщиц, садоводов. Если припухлость покраснела, стала горячей и поднялась температура, сумка могла инфицироваться, и нужен срочный осмотр. Подробнее о видах и лечении в материале про бурсит. Бурсит «гусиной лапки» даёт боль на внутренней поверхности чуть ниже суставной щели, чаще у женщин с артрозом и лишним весом.
Под коленом у взрослых часто прощупывается мягкое образование. Это киста Бейкера, скопление суставной жидкости в сумке подколенной ямки. Она почти всегда вторична: её «питает» артроз или повреждённый мениск. Киста даёт чувство распирания при сгибании. Если она разрывается, жидкость стекает в икру, голень отекает и болит. На глаз такую картину надёжно не отличить от тромбоза глубоких вен, поэтому при боли и отёке голени нужно УЗИ вен в тот же день.
После падения или травмы: мениск и связки
Мениски представляют собой хрящевые прокладки между бедренной и большеберцовой костью. У молодых их обычно рвёт скручивающее движение на опорной ноге, у людей старше 40 разрыв может случиться при обычном приседе, потому что ткань уже изношена. Отёк после разрыва мениска нарастает постепенно, в течение нескольких часов или к следующему утру.
На повреждение мениска указывают:
- боль в точке на внутренней или наружной стороне по линии суставной щели;
- щелчки и ощущение, что внутри что-то мешает;
- блокада: колено внезапно заклинивает в полусогнутом положении и не разгибается до конца;
- боль при повороте на опорной ноге и в глубоком приседе.
Истинная блокада, когда разогнуть ногу не получается совсем, говорит о смещённом фрагменте мениска и требует быстрого обращения к травматологу. Подробнее о вариантах лечения в статье про разрыв мениска.
Разрыв передней крестообразной связки чаще происходит в спорте: резкая остановка, смена направления, неудачное приземление после прыжка. Многие описывают хруст или хлопок внутри колена. Сустав опухает быстро, в течение 1–2 часов, потому что в полость изливается кровь. Продолжить игру обычно невозможно. Когда отёк спадает, остаётся главное последствие: нестабильность, ощущение, что колено «уходит» или подворачивается при поворотах.
Боковые связки повреждаются при ударе по колену сбоку или при подворачивании. Боль и отёк тогда сосредоточены по внутренней или наружной стороне. Лёгкие растяжения лечат так же, как любые другие, об этом есть отдельный материал: растяжение связок и что делать. После любой травмы с быстрым отёком колено должен посмотреть травматолог.
Горячее опухшее колено: подагра, инфекция, артриты
Когда сустав за несколько часов становится отёчным, горячим и настолько болезненным, что трудно наступить, речь идёт об артрите. Причин несколько, и одна из них требует экстренной помощи.
Септический, то есть гнойный, артрит развивается при попадании бактерий в сустав. Колено горячее, резко отёчное, больно при любом, даже небольшом движении, обычно поднимается температура. У пожилых и у людей, которые принимают гормоны или иммуносупрессоры, лихорадки может не быть. Риск выше при сахарном диабете, ревматоидном артрите, после уколов в сустав и при эндопротезе. Инфекция способна разрушить хрящ за несколько дней, поэтому такое колено требует экстренной помощи: пункции сустава, посева жидкости и антибиотиков в стационаре.
Подагра чаще начинается с большого пальца стопы, но нередко поражает и колено. Приступ развивается за ночь, кожа над суставом краснеет, боль максимальна в первые сутки. Мочевая кислота в крови во время приступа может быть нормальной, поэтому точный диагноз ставят по кристаллам в суставной жидкости. О лечении и профилактике приступов написано в статье про подагру. Псевдоподагра похожа на неё, но вызвана кристаллами пирофосфата кальция. Она чаще бывает у пожилых, и колено здесь страдает первым.
Реактивный артрит появляется через 1–4 недели после кишечной или мочеполовой инфекции. Обычно воспаляются один-два крупных сустава ног, иногда вместе с конъюнктивитом или болью в пятке. Ревматоидный артрит чаще начинается с мелких суставов кистей и стоп, симметрично, со скованностью по утрам дольше часа, но колени тоже вовлекаются. Эти состояния лечит ревматолог.
Когда болит колено, а проблема выше
Боль из тазобедренного сустава нередко отдаёт в колено, иногда только в колено. У пожилых так проявляется артроз тазобедренного сустава: колено при осмотре в порядке, а вращение бедра болезненно и ограничено. Поясничные корешки на уровне L3–L4 тоже могут давать боль по передней поверхности бедра до колена, обычно вместе с болью в спине, онемением или слабостью в ноге.
У детей это особенно важно. Ребёнок 4–8 лет, чаще мальчик, с хромотой и жалобами на колено может иметь болезнь Пертеса. У подростка 10–16 лет, особенно с лишним весом, боль в колене и хромота бывают единственными признаками юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, когда головка смещается по зоне роста. При запоздалом диагнозе последствия для сустава тяжёлые. Поэтому ребёнку с хромотой и болью в колене без травмы врач осматривает и тазобедренный сустав, а при сомнениях назначает снимок таза.
У детей бывают и безобидные «боли роста»: ноют голени или бёдра с обеих сторон вечером и ночью, утром всё проходит, ребёнок не хромает. Постоянная боль с одной стороны, ночная боль, которая будит, хромота, отёк, температура или похудение требуют обследования в ближайшие дни.
Что делать в первые дни
При боли после нагрузки или лёгкой травмы без признаков, перечисленных в последнем разделе, первые 2–3 дня можно лечиться дома:
- относительный покой: убрать бег, прыжки, лестницы и приседания, но ходить в пределах комфорта, строгий постельный режим суставу вредит;
- холод: пакет со льдом через ткань на 15–20 минут несколько раз в день, особенно при отёке;
- возвышенное положение: ногу на подушку выше уровня таза, когда сидите или лежите;
- эластичный бинт при отёке, без сильного сдавления, на ночь его снимают;
- при сильной боли и хромоте можно ненадолго взять трость в руку, противоположную больной ноге.
Из обезболивающих при артрозе и перегрузке сначала пробуют гели и кремы с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП). Для колена они работают, а в кровь попадает намного меньше препарата, чем из таблеток. Что из средств наружного применения имеет смысл, описано в обзоре мазей для суставов. Таблетки НПВП принимают коротким курсом по инструкции. Они противопоказаны при язве желудка, кровотечениях, тяжёлой болезни почек, сердечной недостаточности, аспириновой астме, их осторожно сочетают с препаратами, разжижающими кровь. Беременным во второй половине беременности НПВП нельзя, выбор обезболивающего согласуют с врачом. Пожилым с хроническими болезнями лучше обсудить таблетки с терапевтом заранее.
Горячее опухшее колено нельзя греть, растирать разогревающими мазями и массировать. После острой травмы с отёком тепло в первые двое суток тоже не применяют.
Какие обследования назначают
Многим людям с болью в колене никакие снимки не нужны. Типичный артроз у человека старше 45 лет и перегрузочный синдром у бегуна распознаются на осмотре. Обследование назначают, когда от результата зависит лечение.
Рентген делают стоя, с нагрузкой на ногу, чтобы оценить сужение суставной щели при артрозе. После травмы снимок нужен, если человек старше 55 лет, не может сделать четыре шага, не сгибает колено до прямого угла или есть боль при нажатии на надколенник либо головку малоберцовой кости. Эти критерии помогают не пропустить перелом.
УЗИ хорошо показывает выпот в суставе, кисту Бейкера, бурсит, сухожилия, а под контролем УЗИ удобно проводить пункцию. МРТ нужна при подозрении на разрыв крестообразной связки или мениска у активного человека, когда обсуждается операция. У людей старше 50 лет МРТ часто находит изношенные мениски и у тех, у кого колено не болит, поэтому такая находка сама по себе не повод оперировать.
При горячем отёчном суставе главное исследование одно: пункция с анализом жидкости на клетки, кристаллы и бактерии. Анализы крови дополняют картину: общий анализ, СРБ и СОЭ, мочевая кислота, ревматоидный фактор и антитела к ЦЦП при подозрении на ревматоидный артрит.
Лечение: упражнения, вес, ортезы, уколы и операции
При артрозе, пателлофеморальном синдроме и тендинопатиях основа лечения одинаковая: лечебная физкультура. Укрепляют четырёхглавую мышцу бедра и ягодичные мышцы, особенно отводящие бедро. Подходят подъёмы прямой ноги лёжа, статическое напряжение бедра с валиком под коленом, неглубокие приседания у стены, подъём на ступеньку, отведение ноги лёжа на боку, «мостик». Лёгкая боль во время упражнений до 3–4 баллов из 10, которая проходит к следующему утру, допустима. Эффект накапливается за 6–12 недель, поэтому занятия нужны регулярные. Ходьба, велотренажёр и плавание подходят большинству.
При лишнем весе снижение массы тела на 5–10% заметно уменьшает боль при гонартрозе. При ходьбе каждый лишний килограмм нагружает колено в несколько раз сильнее своего веса, так что даже скромное похудение ощутимо.
От наколенников часто ждут большего, чем они могут дать. Мягкий эластичный наколенник даёт тепло и ощущение опоры, некоторым с ним спокойнее, но хрящ он не лечит и мышцы не заменяет. Разгружающий ортез при артрозе внутренней части сустава помогает части пациентов, однако громоздок. Ремешок под надколенником иногда облегчает боль при «колене прыгуна». После разрыва крестообразной связки функциональный ортез подбирает врач. Носить фиксатор постоянно «на всякий случай» не нужно: мышцы слабеют.
Уколы в сустав применяют при артрозе, когда упражнения и местные средства не справляются. Глюкокортикоиды снимают боль и выпот на несколько недель, их делают нечасто. Доказательства пользы гиалуроновой кислоты ограничены, эффект в исследованиях небольшой, и ряд клинических рекомендаций её не поддерживает. Плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP), остаётся спорным методом, надёжных доказательств пока недостаточно. Хондропротекторы в таблетках хрящ не восстанавливают, в крупных исследованиях они мало отличались от плацебо.
Операцию обсуждают в нескольких ситуациях: смещённый разрыв мениска с блокадой, разрыв крестообразной связки у молодого активного человека с нестабильностью, выраженный артроз, при котором боль мешает жить несмотря на полноценное консервативное лечение. В последнем случае речь идёт об эндопротезировании. Артроскопическое «промывание» и «чистка» сустава при артрозе и дегенеративных разрывах мениска в исследованиях не превзошли лечебную физкультуру, и рекомендации их не советуют.
Частые ошибки
- Лежать неделями «чтобы сустав отдохнул»: мышцы слабеют, боль возвращается сильнее.
- Терпеть и бегать через боль, которая усиливается от тренировки к тренировке.
- Греть, парить и растирать горячее отёчное колено.
- Считать, что любительский бег сам по себе разрушает суставы: при разумной нагрузке это не подтверждается.
- Делать МРТ «для спокойствия» и соглашаться на операцию только из-за описания изношенного мениска.
- Долго принимать таблетки НПВП без контроля врача.
Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую
Без острой ситуации начинают с участкового терапевта или врача общей практики в поликлинике прикрепления, ребёнка ведут к педиатру. Они назначат нужные анализы и снимки и при необходимости дадут направление к травматологу-ортопеду или ревматологу, в том числе в рамках ГОБМП и ОСМС. После падения, удара или подворачивания ноги с отёком идут в травмпункт.
Записаться на приём в ближайшие дни стоит, если:
- боль не уменьшается за 1–2 недели домашних мер;
- колено периодически заклинивает или подворачивается;
- сустав отекает снова и снова;
- утренняя скованность длится больше часа или болят несколько суставов;
- у ребёнка или подростка боль сопровождается хромотой, будит ночью или держится с одной стороны.
Вызывать скорую по номеру 103 или срочно ехать в приёмное отделение нужно, если колено горячее и резко отёчное при температуре выше 38 °C; нога после травмы деформирована, на неё совсем нельзя наступить или есть открытая рана над суставом; колено заблокировано и не разгибается; стопа и голень ниже колена холодеют, бледнеют или немеют; болит и отекает голень, особенно при одышке или боли в груди. Эти признаки говорят о переломе, инфекции, повреждении сосудов или тромбозе, и ждать приёма в поликлинике здесь нельзя.
