Коагулограмму назначают перед любой операцией, при беременности и при подборе препаратов, разжижающих кровь. В бланке при этом десяток показателей с непонятными сокращениями, а объяснить их на приёме успевают редко.
Что показывает анализ
Свёртывание крови устроено как каскад: одни белки активируют другие, и в конце образуется нить фибрина, скрепляющая тромб. Коагулограмма проверяет, насколько исправно работает этот каскад.
Отклонения возможны в обе стороны. Кровь может сворачиваться хуже нормы, и тогда растёт риск кровотечения. Может сворачиваться легче, и тогда растёт риск тромбоза.
Отдельные показатели проверяют разные участки каскада, поэтому их и смотрят набором, а не поодиночке.
Базовый набор включает протромбиновое время с МНО, АЧТВ и фибриноген. Остальное добавляется по показаниям.
Протромбиновое время, ПТИ и МНО
Эти три величины описывают одно и то же, только по-разному пересчитанное.
Протромбиновое время измеряется в секундах: сколько нужно плазме для образования сгустка после добавления реактива.
Протромбиновый индекс, ПТИ, выражает результат в процентах от контрольного значения.
МНО (международное нормализованное отношение) приводит результат к единому стандарту независимо от лаборатории и реактива.
Именно поэтому при приёме варфарина ориентируются на МНО, а не на ПТИ: цифры разных лабораторий сопоставимы только в этом виде.
У здорового человека МНО находится около единицы. При лечении варфарином целевой диапазон другой, и определяет его врач: он зависит от того, ради чего препарат назначен.
Удлинение протромбинового времени бывает при болезнях печени, дефиците витамина K, приёме антикоагулянтов.
АЧТВ
Активированное частичное тромбопластиновое время оценивает другой участок каскада.
Удлинение АЧТВ возможно при гемофилии и других наследственных дефицитах факторов, при лечении гепарином, при антифосфолипидном синдроме, при тяжёлом поражении печени.
По этому показателю контролируют терапию нефракционированным гепарином.
Укорочение АЧТВ само по себе трактуют осторожно: чаще оно связано с техническими причинами взятия крови, чем с реальной склонностью к тромбозу.
Изолированное отклонение одного показателя при отсутствии жалоб и кровоточивости обычно требует пересдачи, а не немедленного лечения.
Фибриноген и Д-димер
Фибриноген — белок, из которого образуется каркас тромба. Его уровень повышается при воспалении, инфекции, беременности, после операций и травм. Снижение встречается при тяжёлых болезнях печени и массивной кровопотере.
Как показатель воспаления фибриноген работает похоже на С-реактивный белок, о котором рассказано в материале про С-реактивный белок.
Д-димер — продукт распада уже образовавшегося тромба. Его назначают при подозрении на тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии.
Ценность Д-димера в обратном: нормальный результат у человека с низкой вероятностью тромбоза позволяет уверенно его исключить.
Повышенный Д-димер сам по себе диагнозом не является. Он растёт при воспалении, инфекции, травме, после операции, при беременности, в пожилом возрасте, при онкологических заболеваниях. Поэтому положительный результат ведёт к дообследованию, а не к назначению лечения.
Как подготовиться
Кровь сдают натощак, обычно после 8–12 часов без еды; воду пить можно.
Накануне исключают алкоголь и тяжёлую физическую нагрузку.
За час до сдачи не курят.
Перед забором стоит посидеть спокойно 10–15 минут: спешка и волнение меняют результат.
Обо всех принимаемых препаратах сообщают заранее. Антикоагулянты, аспирин, гормональные контрацептивы и даже некоторые добавки влияют на показатели напрямую.
Самостоятельно отменять антикоагулянт перед анализом нельзя: врач должен знать реальную картину на фоне лечения.
Женщинам имеет смысл учитывать фазу цикла, а при беременности сравнивать результат с нормами для срока, а не с общими.
Когда анализ назначают
Перед плановыми операциями и инвазивными процедурами.
При беременности в составе планового обследования, а также при осложнённом течении.
При подборе и контроле антикоагулянтов и антиагрегантов.
При частых носовых кровотечениях, обильных менструациях, синяках от незначительных ударов, длительной кровоточивости после порезов и удаления зубов.
При подозрении на тромбоз: односторонний отёк и боль в голени, внезапная одышка, боль в груди.
При заболеваниях печени.
При невынашивании беременности и подозрении на антифосфолипидный синдром.
Перед операцией анализ входит в стандартный набор наряду с исследованиями, которые описаны в материале про наркоз.
Беременность
Свёртываемость при беременности физиологически повышается: организм готовится к кровопотере в родах.
Фибриноген растёт, и к третьему триместру его уровень заметно выше обычного. Д-димер тоже повышается, поэтому оценивать его по общим нормам бессмысленно.
Из-за этого же повышается риск тромбозов, особенно при длительной неподвижности, перелётах, постельном режиме.
Отдельного внимания требуют женщины с тромбозами в прошлом, с наследственными нарушениями свёртывания, с потерями беременности в анамнезе.
Решение о профилактике антикоагулянтами принимает врач; самостоятельный приём препаратов «для разжижения крови» при беременности опасен.
Что означают отклонения
Сдвиг в сторону кровоточивости даёт удлинение протромбинового времени и АЧТВ, снижение фибриногена, снижение тромбоцитов. Причины: болезни печени, дефицит витамина K, наследственные нарушения, передозировка антикоагулянтов, тяжёлые состояния с расходом факторов свёртывания.
Сдвиг в сторону тромбообразования даёт повышение фибриногена и Д-димера. Причины: воспаление, инфекция, обезвоживание, малоподвижность, курение, ожирение, онкологические заболевания, наследственные тромбофилии.
Отдельно оценивают тромбоциты: их количество показывает общий анализ крови, а не коагулограмма.
Разовое отклонение без жалоб чаще всего требует пересдачи. Устойчивое отклонение ведёт к поиску причины у терапевта или гематолога.
Ни один показатель коагулограммы не интерпретируется в отрыве от клинической картины и принимаемых препаратов.
Тромбоциты и время кровотечения
Свёртывание обеспечивают два разных механизма, и коагулограмма покрывает только один из них.
Первый — тромбоциты. Они прилипают к повреждённому сосуду и образуют первичную пробку. Их количество показывает общий анализ крови, а работоспособность оценивают отдельными исследованиями.
Второй — каскад белков свёртывания, который и проверяет коагулограмма. Он укрепляет пробку нитями фибрина.
Поэтому при жалобах на синяки и кровоточивость дёсен смотрят и то, и другое: нормальная коагулограмма при низких тромбоцитах картину не объясняет.
Аспирин и клопидогрел действуют на тромбоциты, варфарин и новые оральные антикоагулянты — на каскад. Это разные группы препаратов с разным контролем.
Новые оральные антикоагулянты, в отличие от варфарина, регулярного контроля МНО не требуют, и это одно из их практических преимуществ.
Наследственные нарушения
Часть проблем со свёртыванием врождённая, и заподозрить их помогает анамнез.
Гемофилия проявляется с детства кровоизлияниями в суставы и мышцы, длительными кровотечениями после травм. В коагулограмме удлинено АЧТВ.
Болезнь Виллебранда встречается чаще, протекает мягче и нередко остаётся нераспознанной до взрослого возраста. Типичны обильные менструации, носовые кровотечения, кровоточивость после удаления зубов.
Тромбофилии, наоборот, повышают склонность к тромбозам. Их ищут при тромбозах в молодом возрасте, повторных тромбозах, потерях беременности, тромбозах у близких родственников.
Скрининговое обследование на тромбофилии без показаний не проводится: находки часто не меняют тактику, а тревогу создают.
При планировании беременности женщинам с отягощённым семейным анамнезом обследование обсуждают с врачом заранее.
Частые заблуждения
Что коагулограмма показывает «густоту крови». Такого медицинского понятия нет; анализ оценивает скорость работы конкретных белков.
Что повышенный Д-димер означает тромб. Он означает необходимость дообследования.
Что аспирин «разжижает кровь» и виден в коагулограмме. Он действует на тромбоциты, и стандартные показатели этого не отражают.
Что при плохих показателях нужно пить больше воды и всё нормализуется. Обезвоживание действительно влияет на результат, но самостоятельная коррекция подменяет поиск причины.
Что анализ можно сдать «заодно» без назначения и разобраться самому. Набор показателей подбирается под задачу, а трактовка зависит от лечения и состояния.
Жизнь на антикоагулянтах
Приём этих препаратов требует нескольких привычек, которые снижают риск осложнений.
Принимать в одно и то же время, не пропускать и не удваивать дозу при пропуске без указания врача.
Сдавать МНО по установленному графику при приёме варфарина, а не когда вспомнилось.
Помнить о взаимодействиях: обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных, отдельные антибиотики, противогрибковые препараты и даже зверобой меняют эффект варфарина.
Учитывать питание: витамин K, которого много в зелени и капусте, ослабляет действие варфарина. Отказываться от этих продуктов не нужно, важно есть их примерно одинаково изо дня в день.
Предупреждать любого врача и стоматолога о приёме препарата до вмешательства.
Носить с собой информацию о препарате и дозе на случай экстренной ситуации.
Обращать внимание на признаки скрытого кровотечения: необычная слабость, чёрный стул, потемнение мочи, головная боль после удара головой.
Когда обращаться срочно
Кровотечение, которое не останавливается дольше 15–20 минут.
Кровь в моче или стуле, чёрный дёгтеобразный стул.
Обширные синяки без травмы, кровоизлияния на коже в виде мелких точек.
Односторонний отёк, боль и покраснение голени.
Внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью.
МНО значительно выше целевого у человека, принимающего варфарин, даже без кровотечения.
Любое кровотечение на фоне приёма антикоагулянтов.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.
