Лимфостаз, или лимфедема, — это хронический отёк, который возникает, когда лимфа плохо оттекает из тканей, чаще всего в руке или ноге. Он бывает врождённым, но чаще появляется после операций, лучевой терапии и инфекций. Полностью вылечить его обычно нельзя, зато отёк можно удерживать под контролем, а красная горячая кожа с температурой требует срочной помощи.
В статье использованы страницы NHS, MSD Manual и Национального института рака США, клинический протокол Минздрава Казахстана «Лимфостаз» 2015 года, обзор Кокрейн и исследование признака Стеммера. Лечение описано принципами и без доз: программу составляет врач.
Коротко о главном
- Лимфедема возникает, когда лимфатическая система не справляется с оттоком жидкости; она бывает первичной (врождённая особенность сосудов) и вторичной (после лечения рака, травм, инфекций, на фоне болезней вен и ожирения), причём вторичная встречается намного чаще;
- Ранний отёк мягкий и оставляет ямку при надавливании, а на поздних стадиях кожа уплотняется и ямка исчезает;
- Основа лечения: компрессия, ручной лимфодренаж, упражнения и уход за кожей, а мочегонные при лимфедеме не показаны, если нет других болезней, которые их требуют;
- Главная опасность: бактериальная инфекция кожи (рожа, целлюлит), поэтому покраснение, жар и температура на отёчной конечности не пережидают.
Что такое лимфостаз и чем он отличается от лимфедемы?
Это два названия одного состояния. Казахстанский клинический протокол «Лимфостаз» определяет его как врождённое или приобретённое заболевание со стойким отёком, уплотнением кожи и заметным утолщением конечностей, которое со временем приводит к язвам и слоновости. Протокол рекомендован Экспертным советом Республиканского центра развития здравоохранения 30 ноября 2015 года (протокол № 18). В международных источниках пишут lymphoedema или lymphedema.
Лимфатическая система состоит из сосудов и узлов, которые помогают бороться с инфекцией и уносят лишнюю жидкость из тканей. По NHS, у неё нет центрального насоса вроде сердца: лимфу проталкивают соседние мышцы, поэтому движение так важно. Если сосудов мало, они повреждены или заблокированы, жидкость скапливается.
Слоновость, или элефантиаз, — крайняя степень, когда конечность резко увеличена, а кожа очень толстая. По MSD Manual, она чаще связана с филяриатозом, чем с другими причинами. ВОЗ называет лимфатический филяриатоз забытой тропической болезнью, которую передают комары: заражаются обычно в детстве, а отёк и слоновость появляются позже.
Какие бывают виды лимфедемы и откуда она берётся?
Лимфедему делят на первичную и вторичную. Первичная вызвана изменениями в генах, отвечающих за развитие лимфатической системы. По NHS, она редка и часто бывает семейной, но не у каждого ребёнка больного родителя развивается. MSD Manual делит её по возрасту: врождённая начинается до 2 лет (сюда относится наследственная болезнь Милроя), ранняя от 2 до 35 лет, чаще у женщин, поздняя после 35. Первичная лимфедема в основном поражает ноги.
Вторичная возникает у людей с нормальной лимфатической системой, которая потом пострадала. NHS, MSD Manual, NCI и казахстанский протокол называют такие причины:
- операции при раке с удалением лимфоузлов, чаще всего при раке молочной железы, а также при опухолях головы и шеи, меланоме, гинекологических и урологических опухолях, лимфоме;
- лучевая терапия: после неё образуется рубцовая ткань, блокирующая отток лимфы;
- рожа и целлюлит, а в тропиках филяриатоз;
- тромбоз глубоких вен и варикоз: из переполненных вен жидкость уходит в ткани и со временем истощает лимфатические сосуды;
- ожирение: NHS пишет, что причина неясна, и предполагает влияние жировой ткани на лимфатические пути;
- псориаз, атопическая экзема, травмы, ожоги и длительная неподвижность, например у лежачих больных.
Источники по-разному оценивают роль инфекции. NHS допускает, что тяжёлый целлюлит может вызвать лимфедему, а протокол МЗ РК включает рожистое воспаление в список причин. MSD Manual в версии для пациентов называет рубцевание сосудов после повторных инфекций очень редким, кроме филяриатоза. О самой болезни кожи написано в статье про рожу.
В США самая частая причина вторичной лимфедемы, по MSD Manual, лечение рака, в тропиках филяриатоз. Что преобладает в Казахстане, в найденных открытых источниках не сказано. После лечения рака молочной железы лимфедема развивается нередко: во введении к обзору Кокрейн указано, что более чем у каждой пятой пациентки. Отёк может появиться вскоре после лечения или через годы, но чаще нарастает месяцами, пишет NCI.
Как проявляется лимфедема и какие у неё стадии?
Главный признак — отёк всей конечности или её части. По NHS, сначала он мягкий, при нажатии остаётся ямка, и он то приходит, то уходит: к вечеру усиливается, за ночь уменьшается. Тесная одежда, тугие кольца и часы, ощущение тяжести и распирания тоже относятся к ранним проявлениям. MSD Manual для пациентов называет первым признаком припухлость стопы, из-за которой к вечеру тесна обувь. Отёк чаще односторонний и сильнее в жару, перед менструацией и после долгого неподвижного положения.
Без лечения он обычно становится стойким. Тогда добавляются твёрдая утолщённая кожа, складки, бородавчатые разрастания, повторные кожные инфекции, а иногда выделение жидкости через кожу (NHS). NCI добавляет онемение и покалывание. Стадии описывает шкала Международного общества лимфологов (ISL), которую приводят NCI, MSD Manual и протокол МЗ РК:
| Стадия | Что происходит |
|---|---|
| 0 | Отёка не видно, но отток лимфы уже нарушен; возможны ощущения тяжести |
| 1 | Отёк мягкий, остаётся ямка; после отдыха и подъёма конечности он уменьшается, по протоколу почти исчезает к утру |
| 2 | Отёк плотнее, не уходит после ночи, разрастается соединительная ткань; по NCI, MSD Manual и протоколу ямки уже нет |
| 3 | Изменения необратимы: кожа твёрдая и толстая, возможны «апельсиновая корка», бугристые разрастания и слоновость |
Здесь источники расходятся. Исследование Goss и Greene (2019), которое пересказывает критерии ISL, описывает вторую стадию как отёк с ямкой, не уходящий при подъёме конечности. Поэтому на ямку как на единственный ориентир полагаться нельзя, а стадию определяет врач. По тому же исследованию, тяжесть оценивают по росту объёма: меньше 20% считается лёгкой степенью, 20–40% средней, больше 40% тяжёлой.
Чем лимфедема отличается от отёков при болезнях сердца, почек и вен?
Различать помогают сторона отёка, его место и плотность. Казахстанский протокол даёт сравнительную таблицу, из которой взяты данные ниже:
| Причина | Сторона и место | Особенности |
|---|---|---|
| Хроническая венозная недостаточность | Чаще с двух сторон; нижняя треть голени, стопа отекает очень редко | Мягкий, к утру исчезает; часто есть варикоз |
| Венозный тромбоз | С одной стороны; вся голень, иногда бедро | Появляется внезапно, нарастает за часы или дни |
| Лимфедема | Первичная чаще с двух сторон, вторичная чаще с одной; характерен отёк тыла стопы | Вначале мягкий, на поздних стадиях плотный; кожа бледная |
| Сердечный и почечный отёк | Всегда с двух сторон; голень и лодыжки | Мягкий; выражены признаки основной болезни |
Подробнее о причинах отёков рассказано в статьях про отёки на ногах и варикоз. Внезапный отёк одной ноги сначала проверяют на тромбоз глубоких вен: о нём написано в статье про тромбоз и тромбофлебит.
При осмотре врач ищет признак Стеммера. По протоколу, он положителен, если кожу на тыле второго пальца стопы невозможно собрать в складку. Goss и Greene сравнили признак с лимфосцинтиграфией у 110 пациентов одной клиники: чувствительность составила 92%, специфичность 57%. Ложноположительным признак бывал при ожирении, ложноотрицательным чаще при нормальном индексе массы тела и на первой стадии. Авторы заключили, что положительный признак полезен, а отрицательный болезнь не исключает, и при сильном подозрении нужна лимфосцинтиграфия.
Как диагностируют лимфедему?
Диагноз чаще всего ставят по жалобам, истории болезни и осмотру: врач измеряет окружность конечности и сравнивает её с другой (NHS, NCI). Протокол МЗ РК добавляет вопросы о наследственности, операциях, травмах, онкологических и воспалительных болезнях, болезнях вен, поездках за границу и лекарствах. Дополнительные исследования нужны, когда причина неясна:
- УЗИ: в протоколе это единственное обязательное амбулаторное исследование, а MSD Manual и NCI связывают его с исключением тромбоза;
- измерение объёма лентой, по вытесненной воде, инфракрасной периметрией или биоимпедансом (NHS);
- лимфосцинтиграфия: радиоактивную метку отслеживают сканером и видят, где лимфа задерживается;
- МРТ и КТ показывают место обструкции; протокол относит их и генетическое тестирование к дополнительным.
Анализы крови для подтверждения лимфедемы протокол не предусматривает. Исследования на сердечные и почечные причины отёка назначают отдельно (общая клиническая логика). Если отёк после лечения рака молочной железы выражен сильнее ожидаемого или появился с задержкой, MSD Manual советует исключить возврат опухоли.
Из чего состоит лечение лимфедемы?
Основа лечения — комплексная противоотёчная терапия (CDT), которую в русскоязычных текстах называют и КФПТ. NHS подчёркивает, что она не излечивает, но помогает контролировать симптомы. Сначала идёт интенсивная фаза: ежедневные процедуры в течение нескольких недель. Затем поддерживающая: человек сам носит компрессию, делает самомассаж, занимается и ухаживает за кожей, а врач раз в несколько месяцев оценивает результат. Компонентов четыре, и к ним примыкает пневмокомпрессия:
- компрессия: бинты, затем рукава, перчатки, чулки или колготки. Протокол МЗ РК рекомендует изделия низкой растяжимости, лучше трикотаж, и предупреждает, что эластичные бинты при неправильном применении бесполезны или вредны. Он называет давление 20–60 мм рт. ст., а в таблице классов лимфедема стоит против четвёртого класса, выше 46 мм рт. ст., и белье меняют каждые 4–6 месяцев. NHS замечает, что компрессия подходит не всем, например людям с артериальными проблемами в ногах. Классы описаны в статье про компрессионный трикотаж;
- ручной лимфодренаж: бережный массаж обученного специалиста, затем человека учат самомассажу;
- упражнения: NHS советует ходьбу, плавание, езду на велосипеде и подъём конечности в покое; протокол рекомендует гимнастику по 10–15 минут несколько раз в день и бассейн не реже раза в неделю;
- уход за кожей, подробности ниже;
- пневмокомпрессия: её называют MSD Manual, NCI и протокол, который советует давление 30–60 мм рт. ст. и только вместе с CDT; NHS этот метод не упоминает.
Доказательства для разных элементов неравноценны. Обзор Кокрейн по ручному лимфодренажу после лечения рака молочной железы включил шесть небольших испытаний (от 24 до 45 женщин). Там, где всем накладывали бинты, лимфодренаж добавил ещё 7,11% уменьшения отёка к 30–38,6% от одних бинтов. Метод оказался безопасным, но авторы пишут, что выгода возможна при лёгкой и средней степени и требует подтверждения. Через год отёк чаще оставался под контролем у тех, кто продолжал носить индивидуально сшитый рукав.
Помогают ли мочегонные и операции?
Мочегонные, как правило, не помогают. MSD Manual пишет, что при лимфедеме они не показаны, кроме случаев с другими болезнями, которые их требуют, а протокол МЗ РК указывает, что специфического медикаментозного лечения нет. Пациентки в публикации Inbusiness.kz жалуются, что им выписывают препараты, эффективность которых при лимфостазе не доказана; это их слова, а не данные исследования.
Операции нужны немногим. NHS называет липосакцию, после которой компрессию носят всю жизнь, и восстановление оттока, например соединение лимфатической системы с ближайшими кровеносными сосудами; такие вмешательства есть лишь в некоторых специализированных центрах. NCI добавляет пересадку лимфоузлов и лазерную терапию, а MSD Manual предлагает операции тем, кому не помогло консервативное лечение, но отмечает, что эти методы строго не изучены. В протоколе МЗ РК 2015 года в разделе о хирургии стоит «нет», так что здесь он расходится с зарубежными источниками.
Питание тоже оценивают по-разному. NHS и NCI советуют сохранять здоровый вес, NCI ещё рекомендует меньше солить пищу. MSD Manual считает, что диета при лимфедеме конечностей обычно не помогает, а протокол указывает общую диету и при избыточном весе советует ограничить углеводы. Сходятся в одном: при ожирении похудение полезно, и, по NHS, снижение веса может помочь уменьшить отёк.
Как ухаживать за кожей и чего избегать дома?
Цель — не пустить инфекцию в отёчные ткани. NHS советует:
- сразу обрабатывать порезы и царапины антисептиком, защищаться от укусов насекомых;
- держать кожу чистой и сухой, ежедневно увлажнять, использовать солнцезащитный крем;
- избегать очень горячих ванн, сауны, парной и солярия: жар усиливает отёк;
- при поражении рук надевать перчатки для работы в саду и по дому, при поражении ног применять противогрибковую пудру и не ходить босиком;
- стричь ногти кусачками, брить электробритвой, не носить тесную одежду и украшения.
Уколов, забора крови, прививок, капельниц и измерения давления на поражённой конечности стараются избегать: так пишут NHS, MSD Manual, NCI и протокол. Медработнику говорят о лимфедеме заранее, чтобы процедуру сделали на другой руке или ноге. В неотложной ситуации помощь из-за этого не откладывают (общая клиническая логика). В покое конечность приподнимают: NCI советует держать руку выше уровня сердца в покое, протокол рекомендует приподнятое положение ночью и не менее часа днём.
Какие осложнения бывают и как распознать рожу?
Самое частое осложнение — целлюлит, он же рожа. NHS называет его бактериальной инфекцией глубокого слоя кожи, к которой склонны ткани с застоем жидкости. Признаки: покраснение и жар кожи (на коричневой и тёмной коже покраснение видно хуже), боль и нарастающий отёк, высокая температура, озноб. Лёгкие случаи обычно лечат антибиотиками в таблетках, а тяжёлые могут потребовать стационара. Близкое состояние MSD Manual описывает как лимфангит, воспаление лимфатических сосудов: бактерии входят через трещины между пальцами при грибке и порезы кисти, а от входных ворот иногда тянутся красные полосы и увеличиваются лимфоузлы.
NCI предупреждает, что нелеченый целлюлит может стать опасным для жизни. Очень редко при многолетней лимфедеме, чаще после мастэктомии, возникает лимфангиосаркома, пишет MSD Manual.
Можно ли предотвратить лимфедему после операции?
Полностью нет, сходятся NHS и NCI, но риск можно снизить, а начавшееся ухудшение замедлить: беречь кожу, держать здоровый вес, двигаться. Биопсия сторожевого лимфоузла позволяет удалить меньше узлов, и по NCI риск от этого ниже. После операции на молочной железе MSD Manual советует серию измерений окружности обеих рук. Об общем лечении опухоли написано в статье про рак молочной железы. У онколога стоит спросить, есть ли у вас риск лимфедемы и куда звонить при первых признаках.
Что известно о лечении лимфедемы в Казахстане?
Клинический протокол «Лимфостаз» 2015 года рассчитан на взрослых и детей, среди его пользователей названы ангиохирурги, терапевты и врачи общей практики. Для наблюдения предложены визит к ангиохирургу и УЗИ раз в год. Сам протокол предписывает пересмотр через три года, более поздней редакции в открытом доступе найти не удалось, поэтому актуальность документа уточняйте у врача.
Практическую картину рисует публикация Inbusiness.kz от 22 апреля 2025 года. Всё ниже передано по сообщению прессы. Со слов пациенток, лимфологов по месту жительства нет, комплексную терапию проводят только в Алматы и Семее и платно, а компрессионный трикотаж в аптеках не продают, его заказывают по меркам из-за рубежа. Издание сообщает, что замминистра поручил пересмотреть протокол и изучить с фондом медицинского страхования вопрос бесплатной терапии. Чем это закончилось, в открытых источниках не нашлось. Это журналистский материал, а не официальный документ. Начинать стоит с терапевта или ВОП по месту прикрепления: они осмотрят, назначат УЗИ и направят к ангиохирургу. Что покрывается в рамках ГОБМП и ОСМС, уточняйте в поликлинике, в найденных документах этих данных нет.
Частые вопросы
Лимфостаз и лимфедема — это одно и то же?
Да, это два названия одного состояния. В казахстанском клиническом протоколе 2015 года лимфостаз, лимфедема и лимфатический отёк указаны как синонимы, а в международных источниках используют термин «лимфедема». Слоновостью называют только крайнюю степень, при которой конечность резко увеличена, а кожа очень толстая.
Можно ли полностью вылечить лимфостаз?
Обычно нет: NHS пишет, что излечения нет, а MSD Manual называет излечение необычным. Зато отёк можно уменьшить и удерживать под контролем с помощью компрессии, ручного лимфодренажа, упражнений и ухода за кожей. Лечение проще, когда оно начато рано, поэтому с припухлостью не ждут.
Помогают ли мочегонные при лимфостазе?
Как правило, нет. MSD Manual указывает, что мочегонная терапия при лимфедеме не показана, кроме случаев, когда есть сопутствующие болезни, требующие такого лечения. Основу составляют компрессия, лимфодренаж, упражнения и уход за кожей. Мочегонные без назначения врача принимать не стоит.
Чем лимфостаз отличается от обычного отёка ног?
Сердечные и почечные отёки всегда двусторонние и мягкие, а при вторичной лимфедеме чаще отекает одна конечность, и характерен отёк тыла стопы. На поздних стадиях кожа уплотняется, а ямка при надавливании не остаётся. Точно различить причины может только врач после осмотра и УЗИ, потому что внезапный отёк одной ноги может оказаться тромбозом.
К какому врачу обращаться при лимфостазе в Казахстане?
Начать можно с терапевта или врача общей практики по месту прикрепления: они названы среди пользователей казахстанского протокола вместе с ангиохирургами. После лечения рака о риске отёка спрашивают онколога. По словам пациенток в публикации Inbusiness.kz, лимфологов по месту жительства нет, и их направляют к сосудистым хирургам.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую 103?
К терапевту или ВОП, а после лечения рака к онкологу записываются при новом отёке руки или ноги, который не проходит, при ощущении тяжести и распирания, если одна конечность стала заметно больше другой, при уплотнении кожи и повторных кожных инфекциях. Отёк ног без явной причины у подростка или молодого человека тоже повод для осмотра: первичная лимфедема нередко начинается в таком возрасте. При покраснении, жаре и боли в коже отёчной конечности с врачом связываются в тот же день, как советует NHS.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают без промедления при любом из признаков (это общая клиническая логика, а не перечень из источников по лимфедеме):
- быстро расползающееся покраснение горячей кожи с высокой температурой, ознобом, сильной слабостью, спутанностью сознания или частым дыханием;
- внезапный отёк одной ноги с болью в икре или бедре, особенно после операции, перелёта, гипса или долгой неподвижности: так обычно проявляется тромбоз;
- одышка, боль в груди или кашель с кровью на фоне отёка ноги;
- тёмные или чёрные участки кожи, гной и нарастающая сильная боль в отёчной конечности.
О том, когда звонить на 103 и что говорить диспетчеру, написано в статье про скорую помощь. Пока едет бригада, поражённое место не греют и не растирают, мочегонные не принимают. Подготовьте список лекарств и выписки об операции или лучевой терапии.
Источники
- NHS (Великобритания). Lymphoedema: обзор, причины, диагностика, лечение и профилактика (страницы пересмотрены 29 марта 2023 года), nhs.uk/conditions/lymphoedema;
- MSD Manual. Lymphedema: профессиональная версия (полный пересмотр март 2026 года), msdmanuals.com/professional, и версия для пациентов, msdmanuals.com/home;
- Национальный институт рака США (NCI). Lymphedema and Cancer, cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/lymphedema;
- Клинический протокол диагностики и лечения «Лимфостаз», рекомендован Экспертным советом РЦРЗ МЗСР РК 30 ноября 2015 года, протокол № 18, diseases.medelement.com/disease/лимфостаз/14287;
- Ezzo J. и соавт. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, CD003475, реферат, doi.org/10.1002/14651858.CD003475.pub2; Goss J. A., Greene A. K. Sensitivity and Specificity of the Stemmer Sign for Lymphedema, Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 2019, pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6635205;
- Всемирная организация здравоохранения. Lymphatic filariasis, информационный бюллетень, 21 ноября 2024 года, who.int/news-room/fact-sheets/detail/lymphatic-filariasis; Inbusiness.kz. Минздрав Казахстана пересмотрит протокол лечения лимфедемы, 22 апреля 2025 года (публикация в прессе), inbusiness.kz.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
