Запах ацетона изо рта, повторная рвота, вялость, и тест-полоска из аптеки окрашивается в тёмно-сиреневый цвет. Родители пугаются, а в семейных разговорах сразу всплывают версии про больную печень и поджелудочную. На деле в большинстве случаев речь идёт о кетозе: организм ребёнка остался без достаточного количества глюкозы и перешёл на сжигание жиров.
Такое состояние хорошо поддаётся домашнему лечению, если вовремя начать выпаивать ребёнка сладким питьём. Но у того же запаха есть и опасная причина, диабетический кетоацидоз, и отличить их помогает простое измерение сахара крови. Ниже о том, откуда берётся ацетон, как пользоваться тест-полосками, чем и как поить, какие мифы мешают лечению и при каких признаках звонят 103.
Откуда берётся ацетон и почему дети склонны к кетозу
Основное топливо для клеток, особенно для мозга, это глюкоза. Между приёмами пищи её запас хранится в печени в виде гликогена. У взрослого этого резерва хватает примерно на сутки голода, у ребёнка дошкольного возраста он заканчивается намного быстрее, иногда уже за ночь, если ужин был лёгким, а утром ребёнок заболел и отказывается есть.
Когда глюкозы не хватает, организм начинает расщеплять жир. В печени из жирных кислот образуются кетоновые тела: бета-гидроксибутират, ацетоацетат и ацетон. Первые два служат запасным источником энергии, а ацетон выводится с дыханием и мочой, отсюда характерный запах, его сравнивают с запахом подгнивших яблок или жидкости для снятия лака.
Небольшой кетоз у детей встречается часто и сам по себе не болезнь. Он появляется при температуре, когда расход энергии растёт, при рвоте и поносе, при долгом перерыве в еде, после большой физической нагрузки. Проблема начинается, когда кетонов становится много: они раздражают слизистую желудка и вызывают тошноту, ребёнок перестаёт есть и пить, глюкозы поступает ещё меньше, и кетонов образуется больше. Так возникает замкнутый круг, который и нужно разорвать сладким питьём.
Похожий механизм лежит в основе кетогенной диеты у взрослых, только там кетоз создают намеренно и под контролем. Подробнее о том, как это работает и кому такое питание противопоказано, написано в материале про кето-диету. Детям без медицинских показаний такие диеты не назначают.
Ацетонемический синдром: как выглядит приступ
В странах бывшего СССР термином «ацетонемический синдром» называют повторяющиеся эпизоды рвоты с кетозом у детей, чаще в возрасте от 2 до 10 лет. В зарубежной литературе близкие состояния описывают как кетотическую гипогликемию и синдром циклической рвоты. Это разные диагнозы, но у них есть общее: приступы повторяются, между ними ребёнок здоров, а с возрастом, обычно к подростковому периоду, эпизоды становятся реже и проходят.
Чаще такие приступы бывают у худеньких, подвижных и эмоциональных детей с небольшим запасом подкожного жира. Провоцирует эпизод обычно что-то конкретное:
- ОРВИ или кишечная инфекция с температурой;
- долгий перерыв в еде, например ребёнок отказался от ужина и утром не позавтракал;
- волнение перед праздником, поездкой, выступлением;
- обильная жирная еда на застолье;
- дальняя дорога и укачивание.
Приступ развивается за несколько часов. Сначала ребёнок становится вялым, бледнеет, отказывается от еды, может пожаловаться на головную боль или боль в животе вокруг пупка. Затем начинается рвота, иногда многократная, и после неё нет облегчения. Запах ацетона ощущается изо рта, от мочи, иногда от рвотных масс. Может подняться небольшая температура.
Родители детей, у которых приступы уже были, быстро учатся замечать начало: ребёнок капризничает, у него пропадает аппетит, появляется лёгкий запах. На этом этапе приступ часто удаётся остановить, если сразу начать дробное сладкое питьё и не ждать рвоты. Сам диагноз ацетонемического синдрома ставит педиатр, и только после того, как исключены другие причины.
Когда ацетон говорит о другой болезни
Кетоз почти всегда чем-то вызван. Чаще всего это обычная инфекция: ребёнок с температурой несколько дней плохо ест, его подташнивает, и кетоны появляются как следствие. О том, как вести ребёнка с рвотой при кишечной инфекции, подробно рассказано в статье про рвоту у ребёнка. Но есть причины, которые нельзя пропустить.
Самая опасная из них это сахарный диабет 1 типа. При нём глюкозы в крови много, но без инсулина клетки не могут её использовать и голодают. Организм усиленно сжигает жир, кетонов становится так много, что кровь закисляется. Это диабетический кетоацидоз, и нередко именно с него диабет у ребёнка впервые и обнаруживается. Кетоацидоз развивается за дни, а иногда за часы, и без лечения в больнице угрожает жизни.
Отличить диабет помогают признаки, которые появляются за несколько дней или недель до приступа:
- сильная жажда, ребёнок пьёт воду литрами и просыпается ночью попить;
- частое обильное мочеиспускание, ночное недержание мочи у ребёнка, который давно был сухим;
- похудение при хорошем или даже повышенном аппетите;
- усталость, раздражительность, у младенцев плохая прибавка в весе;
- глубокое шумное дыхание и боль в животе уже на стадии кетоацидоза.
Среди других причин кетоза бывают тяжёлые инфекции, отравления, повышенная функция щитовидной железы, травма головы, болезни печени и редкие врождённые нарушения обмена веществ. Последние обычно дают о себе знать в раннем возрасте, поэтому запах ацетона у ребёнка до года всегда повод для осмотра врачом, даже если рвоты немного.
При ацетонемическом приступе живот нередко болит, но боль разлитая и стихает, когда ребёнок начинает пить и кетоны снижаются. Если боль усиливается, смещается в правую нижнюю часть живота, ребёнок не даёт до него дотронуться или лежит на боку с поджатыми ногами, думать нужно об аппендиците. Больше о том, как оценить такую боль, в статье о том, почему болит живот у ребёнка.
Как проверить кетоны дома: тест-полоски и глюкометр
Тест-полоски для определения кетонов в моче продаются в аптеках без рецепта. Полоску на пару секунд опускают в свежую мочу, стряхивают лишнее и через указанное в инструкции время сравнивают цвет со шкалой на тубе. Результат выражают в плюсах или в ммоль/л. Смотреть позже положенного срока нельзя: цвет продолжает темнеть и завышает результат. Тубу закрывают сразу, полоски портятся от влаги и света.
Ориентироваться по полоскам можно так:
- следы или один плюс: лёгкий кетоз, частая находка при любой болезни с плохим аппетитом;
- два плюса: умеренный кетоз, нужно активно поить сладким и повторить тест через несколько часов;
- три плюса и больше: выраженный кетоз, особенно если есть рвота, нужно связаться с педиатром в тот же день.
У мочевых полосок есть ограничение. Они реагируют в основном на ацетоацетат и показывают то, что накопилось в моче за последние часы, поэтому отстают от реального состояния. Когда ребёнок уже пошёл на поправку, полоска может ещё сутки показывать плюсы. Ориентируются на самочувствие: если ребёнок пьёт, мочится и повеселел, повода для тревоги нет.
Более точный способ это измерение бета-гидроксибутирата в капле крови. Для этого нужен глюкометр с функцией измерения кетонов и специальные полоски к нему. Такие приборы чаще бывают в семьях, где у ребёнка диабет, и эндокринологи рекомендуют их именно этим детям.
Гораздо полезнее для всех остальных обычный глюкометр. Если у ребёнка запах ацетона, измерьте сахар крови. Нормальный или слегка сниженный уровень говорит в пользу обычного кетоза. Высокий сахар, выше 11 ммоль/л, вместе с кетонами в моче означает возможный диабетический кетоацидоз, и тогда сладкое не дают, а сразу вызывают скорую. Нормы глюкозы и правила измерения описаны в материале про сахар в крови. Если своего глюкометра нет, сахар быстро измерят в поликлинике или приёмном отделении.
Выпаивание: чем и как поить ребёнка
Основа лечения дома это жидкость с сахаром. Глюкоза останавливает расщепление жиров, и образование новых кетонов снижается. Жидкость восполняет потери с рвотой и помогает почкам выводить уже накопившиеся кетоны. Лекарства на этом этапе обычно не нужны.
Главная ошибка при выпаивании: дать сразу полстакана. Растянутый желудок отвечает рвотой, и всё выпитое выходит обратно. Поэтому поят маленькими порциями:
- начинают с 5 мл, то есть одной чайной ложки, каждые 5 минут;
- если рвоты нет полчаса, порцию постепенно увеличивают до столовой ложки и нескольких глотков;
- после рвоты делают паузу 10–15 минут и снова начинают с ложки;
- малышам удобно давать питьё шприцем без иглы за щёку, детям постарше через трубочку.
Сладкое питьё и солевой раствор чередуют. Раствор для оральной регидратации из аптеки восполняет натрий и калий, которые теряются с рвотой, а в сладком чае или компоте больше глюкозы. Разводят раствор строго по инструкции, более концентрированный усиливает рвоту. Как правильно готовить и хранить такой раствор, написано в статье про Регидрон.
Из сладких напитков подходят некрепкий чай с сахаром или мёдом (мёд только детям старше года), компот из сухофруктов, разведённый водой сок. Питьё дают тёплым или комнатной температуры. Сладкая газировка подходит хуже: в ней много сахара сразу, а газ раздувает желудок и провоцирует рвоту. Если ребёнок согласен пить только её, газ выпускают, и её тоже дают ложками.
Раньше в поликлиниках часто советовали раствор глюкозы из аптечных ампул, разведённый водой. Делать это стоит только по рекомендации педиатра, который назовёт концентрацию и объём для конкретного ребёнка. Обычный сладкий чай работает так же и безопаснее в домашних условиях.
Понять, что выпаивание идёт успешно, можно по нескольким вещам. Рвота становится реже и прекращается, ребёнок снова мочится примерно раз в 3–4 часа, моча светлеет, он просит есть и начинает играть. Обычно улучшение наступает в течение суток. Если за 4–6 часов выпаивания рвота не стихает и ребёнок не может удержать даже ложку жидкости, домашнее лечение не справляется.
Еда во время приступа и после него
Пока идёт рвота, есть ребёнка не заставляют. Как только она прекратилась и ребёнок попросил еду, дают что-то лёгкое и углеводное: рисовую или овсяную кашу на воде или разбавленном молоке, картофельное пюре, банан, печёное яблоко, сухарики, нежирное печенье. Порции маленькие, кормят часто, примерно каждые 2–3 часа.
В первые дни после приступа ограничивают жирное: жареное, копчёности, жирное мясо и бульоны, сливочные торты, фастфуд. Жир в этот момент переваривается тяжелее и снова подталкивает образование кетонов. Постепенно, за 5–7 дней, ребёнок возвращается к обычному питанию.
Длинные строгие диеты с запретом мяса, рыбы, яиц и всего белкового, которые до сих пор можно встретить в советах, не нужны и даже вредны. Ребёнку для роста необходим белок, а ограничения по кругу ведут к тому, что он ест мало и приступы учащаются. Полезнее всего регулярность: завтрак, обед, ужин и перекусы без больших перерывов.
Что делает врач: обследования и лечение
При первом эпизоде ацетона с рвотой ребёнка стоит показать участковому педиатру в поликлинике, к которой он прикреплён. Помощь при остром состоянии, включая вызов врача на дом и скорую, входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи. Педиатр осмотрит живот, оценит степень обезвоживания и решит, какие анализы нужны.
Обычно назначают:
- глюкозу крови, чтобы исключить диабет и выявить низкий сахар;
- общий анализ мочи, в нём видны кетоны, глюкоза, признаки инфекции мочевых путей;
- общий анализ крови при температуре и подозрении на инфекцию;
- электролиты и кислотно-щелочное состояние крови в стационаре при выраженном обезвоживании;
- УЗИ органов брюшной полости, если боль в животе не укладывается в картину приступа.
Если приступы повторяются, педиатр может направить к детскому эндокринологу или гастроэнтерологу. Их задача убедиться, что за эпизодами не стоит нарушение обмена веществ, болезнь щитовидной железы или хирургическая патология.
В больнице при тяжёлом кетозе и обезвоживании растворы глюкозы и солей вводят через вену, и состояние обычно заметно улучшается за несколько часов. При упорной рвоте врач может назначить противорвотный препарат. Давать такие лекарства самостоятельно не стоит: у некоторых из них есть ограничения по возрасту, и они могут смазать картину хирургической болезни.
Лечение диабетического кетоацидоза проходит только в стационаре, чаще в реанимации. Инсулин и растворы вводят по строгой схеме с частым контролем анализов. Международные рекомендации ISPAD, на которые опираются и педиатры-эндокринологи в Казахстане, требуют срочно направлять в больницу любого ребёнка с подозрением на кетоацидоз.
Мифы об ацетоне у детей
Вокруг ацетона накопилось много советов, которые передаются от бабушек и из родительских чатов. Часть из них просто бесполезна, часть мешает лечению.
Чаще всего ацетон связывают с больной печенью или поджелудочной железой. У большинства детей эти органы здоровы, а кетоны образуются в печени из-за нехватки глюкозы. Ферменты и желчегонные средства при обычном кетозе не нужны.
Иногда советуют переждать приступ на голоде. Но голод как раз и вызывает кетоз, поэтому пауза в еде без сладкого питья только затягивает приступ.
Щелочную минеральную воду часто рекомендуют, чтобы «ощелочить» кровь, но количество щёлочи в воде слишком мало, чтобы повлиять на кислотно-щелочное состояние. Воду без газа можно давать как часть питья, но сахара в ней нет, и заменить сладкий чай или солевой раствор она не может.
Ещё один опасный совет: клизма с содой и промывание желудка. Клизма не выводит кетоны из крови, раздражает кишечник, а у маленького ребёнка может нарушить солевой баланс. Активированный уголь и другие сорбенты тоже не влияют на образование кетонов.
Наконец, многие считают, что раз ацетон уже был, значит, всё ясно, и в следующий раз можно лечить только дома. Такой подход оправдан, если у ребёнка установлен диагноз и приступ идёт как обычно. Но если на этот раз появились жажда, частое мочеиспускание, похудение или сахар крови высокий, причина может быть другой.
Как снизить риск повторных приступов
У детей со склонностью к кетозу приступы чаще всего запускает болезнь и пропущенная еда. Поэтому профилактика простая и в основном касается режима.
Ребёнка не оставляют надолго голодным. Перед сном можно дать небольшой перекус с углеводами: кефир с печеньем, банан, кашу. Утром завтрак не пропускают, а в дорогу, в школу и на праздник берут сладкий перекус и воду. Если ребёнок волнуется перед событием, ему тоже полезно поесть и попить заранее.
При первых признаках ОРВИ или температуры начинают поить больше и чаще, добавляя сладкое питьё, даже если запаха ещё нет. Сбивать температуру по возрасту тоже помогает, при жаре ребёнок хуже пьёт и быстрее теряет жидкость. Как делать это безопасно, описано в статье о том, как сбить температуру ребёнку.
Держите дома тест-полоски, раствор для регидратации и, если приступы повторяются, глюкометр. Полезно записывать эпизоды: когда начались, что им предшествовало, сколько длились. Такой дневник помогает педиатру отличить ацетонемический синдром от циклической рвоты или обменного заболевания.
Отдельная группа это дети с уже известным диабетом. Им проверяют кетоны при любой болезни, рвоте или сахаре выше целевого уровня по плану, который выдаёт эндокринолог. Сладкое питьё при кетонах и высоком сахаре таким детям не дают, их лечение строится на коррекции инсулина.
Когда вызывать скорую 103 и когда идти к педиатру
Большинство эпизодов ацетона проходит дома за сутки при правильном выпаивании. Но есть признаки, при которых ждать нельзя. Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если у ребёнка есть хотя бы один из них:
- рвота такая частая, что он не может удержать даже ложку жидкости, или продолжается после 4–6 часов выпаивания;
- нет мочи 8–12 часов, сухой язык, запавшие глаза, нет слёз при плаче, у младенца запал родничок;
- вялость, сонливость, ребёнка трудно разбудить, он не узнаёт близких или говорит невпопад;
- глубокое, шумное или частое дыхание;
- сахар крови выше 11 ммоль/л вместе с кетонами, или сильная жажда и обильное мочеиспускание перед приступом;
- сахар крови ниже 3 ммоль/л, если ребёнок не может пить сладкое, а также судороги или потеря сознания;
- сильная боль в животе, которая усиливается, рвота с кровью или зелёным содержимым.
В тот же день нужно показать ребёнка педиатру, если запах ацетона и рвота появились впервые, если на полоске три плюса и больше, если ребёнку меньше года или если приступ тянется дольше суток, хотя тяжёлых признаков нет. Плановая консультация нужна детям, у которых приступы повторяются несколько раз в год.
Пока ждёте скорую, продолжайте поить ребёнка ложками, если он в сознании и глотает. Уложите его на бок, чтобы при рвоте ничего не попало в дыхательные пути. Если есть глюкометр, измерьте сахар и запишите результат, а также время последнего мочеиспускания, количество эпизодов рвоты и сколько жидкости удалось выпить. Приготовьте тест-полоску с результатом или сфотографируйте её: врачу скорой эти сведения помогут быстрее понять, обычный это кетоз или кетоацидоз, и выбрать, куда везти ребёнка.
