Боль в области тазобедренного сустава относится к частым жалобам на приёме у терапевта и ортопеда. Под этими словами люди описывают очень разные ощущения: ноющую боль в паху, жжение по наружной стороне бедра, прострелы из ягодицы в ногу. За ними стоят разные болезни, от износа хряща до грыжи диска в пояснице, и лечат их по-разному.
Ниже описано, как по месту боли и сопутствующим признакам предположить её источник, какие обследования назначают, что помогает на самом деле и в каких ситуациях нужна срочная помощь. Статья не заменяет осмотр: точный диагноз ставит врач после проверки движений в суставе и снимков.
Где болит и что это может значить
Сам тазобедренный сустав лежит глубоко, его проекция на коже приходится на паховую складку. Поэтому боль из сустава человек чаще всего показывает спереди, в паху, иногда жестом в виде буквы «С», обхватывая бок бедра большим и указательным пальцами. Боль снаружи, над выступающей косточкой сбоку бедра, обычно идёт от сухожилий и сумки, а боль в ягодице чаще связана с поясницей.
| Где болит | Частые причины | Характерные признаки |
|---|---|---|
| Пах, передняя поверхность бедра | Коксартроз, импиджмент, некроз головки бедра, стрессовый перелом | Трудно надеть носки и обувь, боль при повороте бедра внутрь |
| Наружная поверхность бедра | Большой вертельный болевой синдром | Больно лежать на этом боку, болезненная точка над косточкой |
| Ягодица и задняя поверхность бедра | Поясничный отдел позвоночника, крестцово-подвздошное сочленение | Боль уходит ниже колена, онемение, связь с наклонами |
Схема приблизительная. У одного человека нередко сочетаются две причины: например, артроз сустава и остеохондроз поясницы после 60 лет встречаются одновременно, и врачу приходится разбираться, что именно даёт основную боль.
Боль в паху: болезни самого сустава
Коксартроз
Остеоартроз тазобедренного сустава, или коксартроз, чаще всего вызывает хроническую боль в паху у людей старше 50 лет. Хрящ постепенно истончается, сустав теряет подвижность. Риск выше при лишнем весе, тяжёлом физическом труде, травмах сустава и дисплазии в детстве. Общие механизмы болезни описаны в статье про остеоартроз.
- стартовая боль: первые шаги после сидения даются тяжело, потом походка выравнивается;
- утренняя скованность короткая, обычно до получаса;
- боль в паху отдаёт в переднюю поверхность бедра и нередко в колено;
- трудно надеть носки, завязать шнурки, сесть в машину, развести ноги;
- со временем появляется хромота, а боль беспокоит и в покое, и ночью.
У людей старше 45 лет с такой типичной картиной диагноз можно поставить по осмотру, а снимок помогает оценить стадию и спланировать лечение.
Фемороацетабулярный импиджмент у молодых
У активных людей 20–40 лет боль в паху часто объясняется импиджментом. Из-за особенностей формы головки бедренной кости или вертлужной впадины кости упираются друг в друга при глубоком сгибании. Боль появляется при долгом сидении на низком стуле, выходе из машины, приседаниях, в футболе, хоккее, единоборствах. Со временем может повреждаться суставная губа, тогда добавляются щелчки и ощущение заклинивания. Импиджмент считают одним из факторов риска раннего артроза.
Асептический некроз головки бедренной кости
При этом заболевании нарушается кровоснабжение головки бедра, и участок кости отмирает. Чаще болеют люди 30–50 лет. Главные факторы риска: длительный приём глюкокортикоидов (гормональных препаратов, например при астме, ревматических болезнях, после трансплантации), злоупотребление алкоголем, травмы сустава, некоторые болезни крови. Нередко процесс затрагивает обе стороны.
Первые месяцы рентген остаётся нормальным, а боль в паху уже есть. Поэтому человеку из группы риска с новой болью в суставе врач назначает МРТ, не дожидаясь изменений на снимке. На ранней стадии можно попытаться сохранить собственный сустав, при разрушении головки остаётся эндопротезирование.
Боль снаружи бедра: большой вертельный болевой синдром
Раньше это состояние называли трохантеритом или вертельным бурситом. Сейчас используют термин «большой вертельный болевой синдром», потому что основную роль в нём чаще играет перегрузка сухожилий средней и малой ягодичных мышц, а воспаление сумки встречается реже. Чаще болеют женщины 40–60 лет, особенно при лишнем весе, после резкого увеличения нагрузок и при слабых ягодичных мышцах.
- боль по наружной поверхности бедра, иногда до колена, но не ниже;
- невозможно долго лежать на больном боку, человек просыпается ночью;
- больно подниматься по лестнице и стоять на одной ноге;
- неприятно сидеть нога на ногу;
- при нажатии на косточку сбоку бедра находится болезненная точка.
Движения в самом суставе при этом обычно свободные, носки надеть легко. Разница между синдромом и классическим воспалением сумки описана в материале про бурсит. Основа лечения здесь в дозированных упражнениях для ягодичных мышц и отказе от поз, сдавливающих сухожилия. Инъекция гормона в болезненную зону снимает боль, но эффект часто держится недолго, а частые уколы ослабляют сухожилие.
Боль в ягодице и по задней поверхности бедра
Когда люди говорят, что тазобедренный сустав болит и отдаёт в ногу, источник нередко находится выше, в пояснице. Грыжа или протрузия межпозвонкового диска раздражает нервный корешок, и боль спускается из ягодицы по задней или боковой поверхности бедра ниже колена, в голень и стопу. Её сопровождают онемение, покалывание, иногда слабость стопы. Боль усиливается при кашле, чихании, долгом сидении. Подробно об этом написано в статье про протрузию и грыжу диска.
Не всякая боль из поясницы корешковая. Перегрузка мышц и суставов позвоночника даёт тупую боль в пояснице и ягодице, иногда в верхней части бедра, без онемения. Как вести себя при такой боли, описано в материале про боль в пояснице.
Крестцово-подвздошное сочленение
Это малоподвижный сустав между крестцом и тазовой костью. Боль из него ощущается в ягодице чуть ниже поясницы, с одной стороны, и может отдавать в заднюю поверхность бедра. Типичные ситуации: беременность и первые месяцы после родов, неравномерная нагрузка, падение на ягодицы. У молодых людей боль здесь бывает связана с воспалением сочленения при спондилоартрите.
Синдром грушевидной мышцы
Под грушевидной мышцей в ягодице проходит седалищный нерв, и теоретически мышца может его сдавливать. На практике этот диагноз ставят слишком часто. О нём думают только после того, как исключены поясничные причины, и надёжного теста для него нет. Боль в ягодице при долгом сидении, усиливающаяся при повороте ноги внутрь, лечат растяжкой и упражнениями.
Переломы и остеопороз
Стрессовый (усталостный) перелом шейки бедренной кости возникает без удара, от многократной нагрузки. В группе риска бегуны на длинные дистанции, военнослужащие на марш-бросках, девушки и женщины с низким весом, недостаточным питанием и нарушением менструального цикла. Сначала боль в паху появляется только во время бега, затем при ходьбе и в покое. Рентген в первые недели часто ничего не показывает, диагноз подтверждают МРТ. Бегать через такую боль нельзя: трещина может перейти в полный перелом со смещением.
У пожилых перелом шейки бедра обычно случается после падения с высоты собственного роста, например на скользком крыльце или дома в темноте. Человек не может встать и опереться на ногу, нога выглядит короче и развёрнута стопой наружу. Иногда при вколоченном переломе человек даже ходит, но с сильной болью в паху. Такой пациент нуждается в операции, и чем быстрее, тем лучше прогноз.
Если пожилой человек упал и не может подняться из-за боли в бедре, не пытайтесь поставить его на ноги или тащить. Укройте его, подложите что-то мягкое под голову и вызовите скорую по номеру 103.
Такие переломы при несильной травме почти всегда говорят об остеопорозе. После лечения перелома нужно проверить плотность костей и начать профилактику следующих переломов. Как это делают, описано в статье про остеопороз.
Воспалительные болезни и инфекция сустава
При ревматоидном артрите чаще страдают мелкие суставы кистей и стоп, тазобедренные вовлекаются позже и реже. Спондилоартрит, в том числе анкилозирующий, начинается обычно до 40 лет. На него указывают воспалительная боль в спине и ягодицах, которая будит во второй половине ночи, утренняя скованность дольше получаса и облегчение после движения, а не после отдыха. Боль в ягодицах может перемещаться с одной стороны на другую. Эти болезни ведёт ревматолог, и ранняя терапия помогает сохранить подвижность суставов.
Инфекционный (септический) артрит встречается редко, но опасен. Сустав болит резко и сильно, любое движение ногой невыносимо, поднимается температура. Риск выше при сахарном диабете, приёме препаратов, подавляющих иммунитет, после уколов в сустав и у людей с эндопротезом. Такое состояние требует госпитализации в тот же день: гной быстро разрушает хрящ.
Боль в тазобедренном суставе у детей и подростков
У ребёнка жалоба на боль в суставе или внезапная хромота всегда повод показаться педиатру. Дети плохо локализуют боль и часто жалуются на колено, хотя проблема в тазобедренном суставе. Если ребёнок хромает и говорит, что болит нога, а колено при осмотре выглядит нормально, врач обязательно проверяет тазобедренный сустав. Об этой ловушке написано и в статье о том, почему болит колено.
- транзиторный синовит: самая частая причина острой хромоты у детей 3–10 лет, нередко после недавней простуды, ребёнок может ходить, высокой температуры нет, проходит за 1–2 недели;
- болезнь Пертеса: нарушение кровоснабжения головки бедра у детей примерно 4–8 лет, чаще у мальчиков, проявляется хромотой и умеренной болью в паху, бедре или колене, тянется месяцами;
- юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости: смещение головки по зоне роста у подростков 10–16 лет, чаще у мальчиков с лишним весом, нога разворачивается наружу, боль нередко ощущается в колене;
- септический артрит и остеомиелит: высокая температура, ребёнок отказывается наступать на ногу и не даёт её трогать.
Транзиторный синовит проходит сам, но отличить его от гнойного артрита без анализов крови и УЗИ нельзя, поэтому ребёнка с температурой и отказом наступать на ногу нужно показать врачу в тот же день. Подростка с подозрением на эпифизеолиз не отправляют домой ходить: ему ограничивают нагрузку на ногу до осмотра ортопеда, потому что лечение хирургическое, а смещение может увеличиться.
Если в младенчестве ставили дисплазию тазобедренных суставов, об этом стоит сказать врачу и во взрослом возрасте. Даже успешно вылеченная дисплазия может привести к раннему артрозу, чаще у молодых женщин.
Какие обследования назначают
Первым этапом идёт осмотр. Врач смотрит походку, просит встать на одну ногу, проверяет объём движений в суставе, особенно поворот бедра внутрь, ищет болезненные точки, проверяет чувствительность, силу и рефлексы на ногах. Уже на этом этапе нередко становится ясно, в каком направлении искать причину.
- рентген таза в прямой проекции и снимок сустава в боковой проекции: показывает артроз, признаки импиджмента, дисплазии, поздние стадии некроза и переломы;
- МРТ сустава: при подозрении на асептический некроз, стрессовый перелом, повреждение суставной губы, когда рентген нормальный, а боль сохраняется;
- УЗИ: находит жидкость в суставе (особенно у детей), изменения сухожилий ягодичных мышц и сумок, под контролем УЗИ делают пункцию и инъекции;
- анализы крови: общий анализ, СОЭ, С-реактивный белок, при подозрении на ревматическое заболевание ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированному пептиду, HLA-B27;
- пункция сустава: при подозрении на инфекцию, с исследованием жидкости;
- МРТ поясничного отдела: при корешковой боли с онемением и слабостью или если боль не проходит больше 6 недель;
- денситометрия: после перелома при небольшой травме и у людей из группы риска остеопороза.
В Казахстане начинают с участкового терапевта или врача общей практики в поликлинике прикрепления. Он назначает базовые анализы и рентген, а затем направляет к травматологу-ортопеду, неврологу или ревматологу. Для застрахованных в системе ОСМС консультации узких специалистов и часть дорогих исследований доступны по направлению, сроки ожидания зависят от региона.
Как лечат боль в тазобедренном суставе
Лечение зависит от причины. Но для самых частых из них, коксартроза и большого вертельного болевого синдрома, основу составляют одни и те же вещи: упражнения, контроль веса и разумная нагрузка.
Упражнения и вес
Клинические рекомендации при артрозе тазобедренного сустава ставят лечебную физкультуру на первое место. Укрепление ягодичных мышц и мышц бедра разгружает сустав и уменьшает боль. Полезны ходьба в комфортном темпе, плавание, велотренажёр. Упражнения подбирает врач ЛФК или реабилитолог, первые недели боль может слегка усиливаться, это ожидаемо. Эффект оценивают через 2–3 месяца регулярных занятий.
При лишнем весе снижение даже на 5–10% уменьшает нагрузку на суставы и выраженность боли. Трость в руке, противоположной больной ноге, заметно облегчает ходьбу при выраженном артрозе.
Лекарства и уколы
Для обезболивания используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) в таблетках, самым коротким курсом и в минимальной эффективной дозе по инструкции. Гели и мази при глубоко лежащем тазобедренном суставе помогают слабее, чем при колене. НПВП противопоказаны при язве желудка, кровотечениях, тяжёлой болезни почек и сердечной недостаточности, их осторожно сочетают с препаратами для разжижения крови. Пожилым и людям с хроническими болезнями выбор обезболивающего лучше обсудить с терапевтом. Беременным во второй половине срока НПВП нельзя.
Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов под контролем УЗИ врач назначает при обострении артроза, когда таблетки не помогают. Боль уменьшается на несколько недель, но уколы не останавливают болезнь, и частить с ними нельзя. Для препаратов гиалуроновой кислоты и хондропротекторов в таблетках убедительных доказательств пользы при коксартрозе нет, крупные ревматологические общества их не рекомендуют. Длительный приём опиоидных обезболивающих при артрозе не показан.
При корешковой боли, спондилоартрите, некрозе и других причинах лечение подбирают профильные специалисты: невролог, ревматолог, ортопед.
Эндопротезирование
Когда артроз зашёл далеко, боль мешает ходить и спать, а упражнения и лекарства уже не помогают, сустав заменяют искусственным. Эндопротезирование тазобедренного сустава относится к самым результативным операциям в ортопедии, большинство пациентов после реабилитации возвращаются к обычной активности. Решение принимают по выраженности боли и ограничениям жизни, одних только снимков для этого недостаточно. В Казахстане эндопротезирование выполняют в том числе в рамках ГОБМП по направлению ортопеда, при этом нередко приходится стоять в очереди. Порядок стоит уточнить в поликлинике прикрепления.
Что можно сделать дома и чего делать не стоит
При обострении хронической боли без травмы и температуры можно на несколько дней снизить нагрузку, отказаться от бега, прыжков и длинных лестниц, но продолжать ходить в пределах комфорта. Долгий постельный режим ослабляет мышцы и затягивает восстановление. При боли снаружи бедра спите на здоровом боку с подушкой между коленями, не сидите нога на ногу и не стойте, перенося вес на одну ногу.
- не стоит считать хруст в суставе «отложением солей»: безболезненный хруст сам по себе ничего не значит;
- не нужно полностью беречь сустав при артрозе: без движения мышцы слабеют, а боль усиливается;
- нельзя прогревать сустав, если он горячий, есть температура или боль появилась после падения;
- не стоит полагаться на нормальный рентген при стойкой боли у бегуна или человека, долго принимавшего гормоны: ранние стадии перелома и некроза видны только на МРТ;
- не делайте уколы в сустав и «блокады» вне медицинского учреждения.
Беременным с болью в ягодицах и области лона помогают бандаж для таза по рекомендации врача и специальные упражнения. Если в третьем триместре резко заболел пах и стало трудно ходить, об этом сразу говорят акушеру-гинекологу: редко встречается преходящий остеопороз головки бедра, который требует обследования.
Когда обратиться к врачу
В плановом порядке к терапевту или врачу общей практики стоит записаться, если боль держится дольше 2–3 недель, мешает спать, заставляет хромать или ограничивает обычные дела. Ребенка с хромотой, даже без боли, показывают педиатру в ближайшие дни. Раньше нужно идти человеку, который долго принимает гормоны, много пьёт или бегает большие объёмы и заметил новую боль в паху.
Скорую по номеру 103 вызывают или едут в приёмный покой в тот же день в таких случаях:
- после падения или травмы человек не может встать и опереться на ногу, нога укорочена или развёрнута наружу;
- сустав резко заболел, покраснел или стал горячим, поднялась температура, любое движение ногой вызывает сильную боль;
- ребёнок с температурой отказывается наступать на ногу;
- вместе с болью в ноге появились онемение в промежности, задержка мочи или недержание мочи и кала, внезапная слабость в ноге;
- нога отекла, стала горячей и болезненной, особенно после операции, перелёта или долгого постельного режима;
- подросток с болью в бедре или колене внезапно перестал наступать на ногу.
Отдельно стоит насторожиться при постоянной ночной боли, не зависящей от позы, необъяснимом похудении, слабости и онкологическом заболевании в прошлом. Такие признаки редко встречаются при обычном артрозе, и с ними обследование не откладывают.
