Пневмоторакс: симптомы, причины, лечение

Пневмоторакс: воздух попадает между лёгким и грудной стенкой, и лёгкое частично или полностью спадается. Чаще всего он возникает из-за разрыва пузырька на поверхности лёгкого, на фоне болезни лёгких или после травмы груди. Внезапная колющая боль в груди с одышкой требует срочной оценки врача, а при сильной одышке нужно вызывать скорую 103.

Пневмоторакс: сдутый мяч и ручной насос на светлом столе

Коротко о главном

пневмоторакс бывает спонтанным (первичным у людей без болезней лёгких и вторичным на фоне ХОБЛ и других болезней), травматическим и возникающим после медицинских процедур, а напряжённый пневмоторакс угрожает жизни;
главные признаки: внезапная боль в груди или плече, которая усиливается при вдохе и кашле, и одышка, но небольшой пневмоторакс может протекать почти без жалоб;
лечение зависит от самочувствия и вида пневмоторакса, размер на снимке учитывают наравне с ними: от наблюдения со снимками до дренажа, а операцию обсуждают прежде всего при повторных эпизодах;
пневмоторакс повторяется примерно у 30% людей с первичной формой, поэтому важно бросить курить, не летать раньше чем через 7 дней после подтверждённого расправления лёгкого и отказаться от дайвинга.

Вид пневмоторакса определяет, будут ли за человеком наблюдать, поставят ли дренаж или предложат операцию. Поэтому причина важна для всего дальнейшего лечения не меньше, чем размер воздушной прослойки на снимке. Диагноз ставит врач по рентгену или УЗИ, и этот текст осмотр не заменяет.

Что такое пневмоторакс и почему лёгкое спадается

Пневмоторакс означает, что воздух попал в плевральную полость, то есть в узкую щель между двумя листками плевры: один покрывает лёгкое, другой выстилает грудную стенку. В норме воздуха там нет, и лёгкое расправлено и прилегает к стенке груди. Когда воздух проникает в щель, он отодвигает лёгкое, и оно спадается тем сильнее, чем больше воздуха накопилось. Поэтому в обиходе говорят о спадении лёгкого.

Воздух попадает туда двумя путями. Изнутри: повреждается ткань самого лёгкого, например лопается тонкостенный пузырёк у верхушки. Снаружи: воздух засасывается через рану или прокол грудной стенки. Небольшой пневмоторакс может ничем себя не проявлять, а большой сжимает лёгкое и затрудняет дыхание.

Слово «спонтанный» в названии означает, что состояние возникло без травмы и без медицинской процедуры. Причина при этом есть, просто снаружи её не видно. По данным британского обзора в журнале Breathe, спонтанный пневмоторакс приводит примерно к 14 госпитализациям на 100 000 жителей старше 15 лет в год. Для отдельного человека это редкая ситуация.

Какие бывают виды пневмоторакса

Виды различают по причине, и от неё зависит тактика лечения. Основные варианты собраны в таблице.

Вид	Что происходит	Кто чаще страдает	Как обычно действуют
Первичный спонтанный	В лёгких нет болезни, лопается пузырёк под плеврой	Высокие худощавые молодые мужчины, курильщики	Наблюдение, аспирация воздуха или дренаж
Вторичный спонтанный	Воздух выходит из лёгкого, уже поражённого болезнью	Люди с ХОБЛ, муковисцидозом, ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной инфекцией, курильщики старше 50 лет	Чаще дренаж в стационаре
Травматический	Закрытая или проникающая травма груди	Любой возраст	Дренаж и наблюдение в стационаре
После процедур (ятрогенный)	Пункция, катетер в крупной вене, искусственная вентиляция, реанимация	Пациенты стационара	При симптомах чаще сначала аспирация воздуха
Напряжённый	Воздух входит в полость, но не может выйти	Осложнение травмы, искусственной вентиляции, реанимации или простого пневмоторакса, который не удалось дренировать	Экстренная декомпрессия и дренаж

Первичный спонтанный вариант, по данным обзора в Breathe, составляет около 40% всех спонтанных случаев. Классический пациент здесь высокий худощавый молодой мужчина, а пузырёк под плеврой лопается обычно в покое. В японской клинике, чьи данные опубликованы в Canadian Respiratory Journal, средний возраст при первичном пневмотораксе был 27 лет, а при вторичном 70. Среди всех больных мужчины составили около 86%. Это ретроспективный анализ одной больницы за 2004–2014 годы (751 пациент), поэтому переносить такие цифры на другие страны можно только с оговоркой.

При вторичном пневмотораксе состояние тяжелее, потому что у лёгкого уже нет запаса прочности. Чаще всего он возникает при тяжёлой ХОБЛ, о которой есть отдельная статья про хроническую обструктивную болезнь лёгких. Кроме неё причиной бывают муковисцидоз, ВИЧ-ассоциированная пневмоцистная инфекция и другие поражения лёгочной ткани. MedlinePlus добавляет к этому списку астму, туберкулёз и коклюш.

Есть и редкая форма, которую называют катамениальной. Она относится к вторичным: пневмоторакс возникает в течение 48 часов после начала менструации, чаще у женщин до менопаузы. Причиной считают эндометриоз в грудной полости. Если боль в груди и одышка у женщины повторяются в одни и те же дни цикла, об этом нужно сказать врачу.

Кто в группе риска и при чём здесь курение

Из всех факторов риска курение проще всего убрать. Обзор в Breathe называет его значимым фактором и упоминает связь с курением каннабиса. MedlinePlus пишет, что курение повышает риск, а отказ от него снижает вероятность повторного спадения лёгкого. В одном из исследований, на которые ссылаются авторы обзора, после отказа от курения доля рецидивов первичного пневмоторакса снизилась с 70% до 40%.

Кроме курения, на риск влияют телосложение и сопутствующие болезни. Высокий рост и худощавость чаще встречаются у людей с первичным вариантом, а низкая масса тела и видимые на КТ пузырьки в лёгком связаны с повторами. Хроническая болезнь лёгких делает пневмоторакс не только более вероятным, но и более тяжёлым.

MedlinePlus пишет, что перепады давления, например при погружении с аквалангом или подъёме на большую высоту, могут привести к разрыву таких пузырьков. Для тех, кто уже перенёс пневмоторакс, у перелётов и дайвинга есть отдельные правила, они описаны ниже.

Бросить курить самостоятельно получается не у всех. Врач может подобрать препарат, а про один из них и схему приёма из инструкции написано в статье про цитизин. Подходит он не всем, поэтому решение принимают вместе с врачом.

Какие симптомы бывают при пневмотораксе

Типичный пневмоторакс начинается с боли в груди и одышки. Боль обычно резкая, колющая, на стороне пострадавшего лёгкого, иногда отдаёт в плечо. Она усиливается при глубоком вдохе и кашле. Одышка может нарастать внезапно или постепенно, в зависимости от того, сколько воздуха накопилось.

При большом спадении к этому присоединяются другие признаки:

ощущение стеснения в груди и частое поверхностное дыхание;
головокружение, слабость, быстрое сердцебиение;
синеватый оттенок кожи и губ при выраженной нехватке кислорода;
раздувание крыльев носа при дыхании;
хруст под пальцами при надавливании на кожу груди или шеи, если воздух проник под кожу.

Маленький пневмоторакс иногда вообще не даёт жалоб и обнаруживается случайно, когда человека обследуют по другому поводу. С другой стороны, одышка при отсутствии боли тоже не исключает диагноза, а боль в груди сама по себе ещё не доказывает, что дело в лёгком.

При осмотре врач слушает дыхание. На стороне пневмоторакса оно ослаблено, а при простукивании звук становится коробочным. Эти находки только подсказывают диагноз, подтверждают его снимок или УЗИ.

Чем пневмоторакс отличается от боли в сердце, плеврита и тромбоэмболии

По ощущениям одно состояние от другого отличить трудно. Руководство MSD пишет, что боль при пневмотораксе может напоминать перикардит, пневмонию, тромбоэмболию лёгочной артерии, травму мышц, а иногда боль в животе. Там же отмечено, что боль при ишемии сердца обычно не зависит от вдоха, а при поражении плевры усиливается именно на вдохе. Это ориентир для врача, диагноз по нему дома не ставят.

Чаще всего приходится исключать следующие причины. Инфаркт миокарда даёт чаще давящую боль, и о нём подробно написано в материале о боли в груди и о том, когда это сердце. При плеврите воспалена сама оболочка лёгкого, боль тоже растёт при вдохе, а лечат его иначе, об этом рассказывает статья о плеврите. Тромбоэмболия лёгочной артерии начинается так же внезапно, с одышки и боли, и требует другого обследования, о ней написано в статье про ТЭЛА.

Одышка без боли тоже имеет много причин, от анемии и астмы до сердечной недостаточности. Общий порядок оценки описан в материале про одышку при ходьбе и в покое. Внезапную боль в груди с одышкой не наблюдают дома ни при одной из этих причин. Выяснить, что именно происходит, можно только обследованием.

Что такое напряжённый пневмоторакс и почему он опасен

Напряжённый пневмоторакс возникает, когда повреждённое лёгкое или рана груди работают как односторонний клапан: воздух поступает в плевральную полость и не выходит обратно. Давление в ней растёт, лёгкое спадается сильнее, органы средостения смещаются в здоровую сторону, а кровь хуже возвращается к сердцу. По руководству MSD, без лечения это может привести к падению давления, остановке дыхания и остановке сердца в течение нескольких минут.

Чаще всего такая ситуация возникает у людей на искусственной вентиляции лёгких, при травмах груди и во время реанимации. Реже её вызывает рана груди, действующая как клапан. Простой пневмоторакс, который не удалось дренировать, тоже может стать напряжённым, поэтому нарастающая одышка после первых симптомов всегда повод для срочного вызова.

Признаки напряжённого пневмоторакса по руководству MSD таковы:

быстро нарастающая одышка и сильное беспокойство;
падение артериального давления;
смещение трахеи в сторону;
набухание шейных вен;
отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Диагноз ставят по состоянию больного, не дожидаясь рентгена. Лечение заключается в немедленной декомпрессии: врач выпускает воздух через иглу, а затем устанавливает дренаж, потому что после иглы остаётся простой пневмоторакс. Это делают медики скорой помощи или реаниматологи, и дома ничего подобного делать нельзя.

Как диагностируют пневмоторакс

Основной метод диагностики: рентгенография органов грудной клетки. Её делают стоя на вдохе, а иногда и на выдохе, потому что тогда воздушная прослойка виднее. На снимке видна светлая зона без лёгочного рисунка между спавшимся лёгким и стенкой груди. Размер оценивают на уровне корня лёгкого на прямом снимке.

Рентген не безупречен. По руководству MSD, совсем маленькие пневмотораксы (примерно меньше 10%) иногда пропускают, а за воздух в плевральной полости можно принять складку кожи или пузыри в лёгком. УЗИ у постели больного удобно, если нет тяжёлой болезни лёгких, мешающей исследованию. КТ даёт самую полную картину, особенно у лежачих больных, и помогает найти пузырьки в лёгком при повторах. Подробнее о том, когда КТ действительно нужна, написано в статье о КТ лёгких.

Кроме визуализации врач может назначить ЭКГ, чтобы исключить сердечную причину боли, и анализ газов крови, чтобы понять, хватает ли организму кислорода. После лечения снимки повторяют, чтобы убедиться, что лёгкое расправилось.

Как лечат пневмоторакс: от наблюдения до операции

Тактика зависит от вида пневмоторакса, самочувствия и сопутствующих болезней. Размер учитывают, но единственным критерием он уже не служит. Британское торакальное общество в версии 2010 года, как правило, предлагало наблюдать пневмоторакс менее 2 см, а при большем размере обсуждало вмешательство. В версии 2023 года, как её пересказывает обзор в Breathe, акцент сместился на симптомы и предпочтения пациента.

Наблюдение

Для первичного пневмоторакса у взрослого с минимальными симптомами возможно наблюдение без вмешательства. В рандомизированном испытании Brown и соавторов (2020) у людей с большим, но мало беспокоящим пневмотораксом лёгкое расправилось к восьмой неделе у 94% при наблюдении и у 98% при дренаже. Через 12 месяцев повторное спадение отмечено у 8,8% наблюдавшихся и у 16,8% в группе дренажа. При этом около 90% людей, которых проверяли для участия, в испытание не попали, поэтому его результат подходит не всем.

Наблюдение не означает отсутствие врачебного контроля. По MSD, повторные снимки делают сначала примерно через 4 часа, а затем раз в неделю. Дополнительный кислород нужен не всем: MedlinePlus пишет, что его получают некоторые пациенты. По MSD, при первичном пневмотораксе у людей без нехватки кислорода его польза подтверждена слабо, и в современные рекомендации такое применение не входит.

Аспирация и дренаж

Если симптомы выраженные, врач удаляет воздух. Первый вариант: аспирация тонким катетером через грудную стенку: после неё человек остаётся в больнице меньше и осложнений бывает меньше, чем при дренаже, но сразу срабатывает она реже. Примерно у 40% пациентов после неё всё же требуется дополнительное вмешательство. Второй вариант: межрёберный дренаж, то есть трубка в плевральной полости. Иногда используют амбулаторные устройства с односторонним клапаном: они сокращают пребывание в стационаре, но чаще вызывают нежелательные явления.

При вторичном и травматическом пневмотораксе дренаж обычно выбирают сразу, потому что такие больные чаще страдают от нехватки кислорода, а утечка воздуха у них держится дольше. В одном из рандомизированных исследований у 48 пациентов со вторичным пневмотораксом аспирация сразу удалась у 59%, а дренаж у 23%, и госпитализация была короче. Однако этот результат пока не стал общим правилом.

Когда нужна операция

Утечку воздуха, которая не прекращается, считают затянувшейся примерно через 48 часов после вмешательства. В среднем она держится около 5 дней при первичном пневмотораксе и около 10 при вторичном. По MSD, если утечка воздуха или неполное расправление лёгкого держатся дольше недели, обсуждают торакоскопию, эндобронхиальные клапаны, введение крови пациента в плевральную полость или открытую операцию. Данных об эндобронхиальных клапанах при спонтанном пневмотораксе, по обзору Breathe, пока мало. Обзор Breathe советует обращаться к хирургу уже примерно через двое суток, особенно при тяжёлом состоянии.

Операцию предлагают и затем, чтобы не допустить повторов: MSD называет торакоскопию предпочтительным способом профилактики. По обзору, направление к хирургу рекомендуют после первого пневмоторакса на противоположной стороне, после второго на той же стороне, при одновременном поражении обоих лёгких и у людей рискованных профессий, например лётчиков и дайверов. Обычно это видеоторакоскопия: удаляют пузырьки и вызывают сращение листков плевры. В одном исследовании со 181 пациентом повторы после ранней операции возникли у 13%, а после дренажа у 34%. Химический плевродез, например тальком через дренаж, оставляют тем, кто не подходит для операции или отказался от неё, потому что он снижает частоту повторов хуже.

Можно ли летать на самолёте и нырять после пневмоторакса

Лететь можно не раньше чем через 7 дней после того, как рентген подтвердил расправление лёгкого. Так написано в обзоре Breathe со ссылкой на заявление Британского торакального общества о перелётах 2022 года. Срок считают от даты снимка, поэтому контрольный рентген перед поездкой нужен: самочувствие здесь плохой ориентир. О планах перелёта лучше сказать врачу заранее.

С дайвингом правила строже. После спонтанного пневмоторакса погружения с аквалангом не рекомендуют. Исключение обзор описывает только для тех, кому сделали двустороннюю плеврэктомию и у кого после этого нормальные КТ и показатели функции лёгких. Решает такой вопрос пульмонолог или врач, знающий подводную медицину.

Как часто пневмоторакс возвращается и как снизить риск

Повторы нередки. По обзору Breathe, около 30% людей с первичным пневмотораксом переносят повтор в течение жизни, причём чаще всего в первый год: 18,8% мужчин и 19,5% женщин. Руководство MSD приводит для первого года диапазон от 19% до 29%. При вторичном пневмотораксе риск выше. Выше он и у молодых людей, у женщин, при хронической болезни лёгких, низкой массе тела и пузырьках на КТ.

Снижают вероятность отказ от курения и от других курительных смесей, наблюдение у пульмонолога или терапевта после выписки (обзор советует его всем пациентам) и разговор об операции при повторных эпизодах. Врачу стоит рассказать о профессии и увлечениях, если они связаны с полётами или нырянием.

После выписки нужно прислушиваться к себе. Если вновь появилась колющая боль или одышка, ждать, пока пройдёт само, не стоит: возможен рецидив.

Частые вопросы

Пневмоторакс может пройти сам?

У части взрослых с первичным спонтанным пневмотораксом и слабыми симптомами воздух рассасывается без дренажа. В испытании Brown и соавторов (2020) лёгкое расправилось к восьмой неделе у 94% наблюдавшихся. Такое наблюдение проводит врач со снимками, а при вторичном пневмотораксе, травме и выраженной одышке одним наблюдением не обходятся.

Как отличить пневмоторакс от инфаркта?

По одному признаку отличить нельзя. Боль при пневмотораксе обычно резкая и усиливается при вдохе, а боль при ишемии сердца, как правило, от вдоха не зависит. Обе ситуации опасны, поэтому при внезапной боли в груди с одышкой вызывают скорую 103 и не ставят диагноз самостоятельно.

Можно ли летать на самолёте после пневмоторакса?

Не раньше чем через 7 дней после рентгена, который подтвердил расправление лёгкого: так написано в обзоре со ссылкой на заявление Британского торакального общества о перелётах 2022 года. Перед поездкой нужен контрольный снимок, а о планах лучше сказать врачу заранее. Нырять с аквалангом после спонтанного пневмоторакса не рекомендуют.

Может ли пневмоторакс вернуться?

Да. По данным обзора в Breathe, около 30% людей с первичным пневмотораксом переносят повтор в течение жизни, чаще всего в первый год. Риск выше при курении, низкой массе тела и пузырьках в лёгких на КТ. Снижают его отказ от курения и операция при повторных эпизодах.

Опасен ли пневмоторакс для жизни?

Односторонний пневмоторакс у человека без хронических болезней лёгких редко опасен для жизни, если не развивается напряжённый, по данным MSD. Напряжённый пневмоторакс требует немедленной помощи медиков. При вторичном пневмотораксе на фоне болезни лёгких риск выше: в ретроспективных данных одной японской клиники внутрибольничная смертность составила 4,59% против 0,16% при первичном.

Когда вызывать скорую 103 и к кому идти планово

Скорую 103 вызывают сразу, не пытаясь добираться до больницы самостоятельно, если появились такие признаки:

внезапная сильная одышка или невозможность сказать фразу целиком;
резкая боль в груди после травмы, падения или удара, даже если рана небольшая;
синеватые губы или кожа, холодный пот, сильное головокружение, обморок;
быстрое сердцебиение и слабость на фоне боли в груди;
нарастание одышки у человека, у которого уже был пневмоторакс или есть ХОБЛ.

До приезда бригады можно занять положение, в котором дышать легче, и не нагружать себя, а остальное подскажет диспетчер 103. Проверять себя дыхательными упражнениями или пережидать боль не стоит: исключить пневмоторакс без снимка нельзя.

Планово записываются к терапевту или врачу общей практики в прикреплённой поликлинике, если боль в груди была давно, но обследования не было; если пневмоторакс уже случался и вы собираетесь лететь, нырять или менять работу; если вы курите и хотите получить помощь. Терапевт выдаст направление к пульмонологу, а при повторных эпизодах к торакальному хирургу. С собой нужно принести выписки, снимки на диске и результаты КТ.

Источники

Shorthose M., Barton E., Walker S. The contemporary management of spontaneous pneumothorax in adults. Breathe, 2024, том 19, № 4, 230135 (открыт полный текст). europepmc.org
Rahman N. M. Pneumothorax. MSD Manual Professional Edition, полный обзор июль 2025 (открыта страница). msdmanuals.com
Forrester J. D. Напряжённый пневмоторакс. MSD Manual Professional Edition (русская версия), обновлено в мае 2026 года. msdmanuals.com
Простой пневмоторакс (спадение лёгкого). MSD Manual, версия для пациентов (русская версия), обновлено в мае 2026 года. msdmanuals.com
MedlinePlus. Collapsed lung (pneumothorax). Национальная медицинская библиотека США, проверено 8 января 2025 года. medlineplus.gov
Primary and Secondary Spontaneous Pneumothorax: Prevalence, Clinical Features, and In-Hospital Mortality. Canadian Respiratory Journal, 2017, 6014967 (открыт полный текст). europepmc.org

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.