Противозачаточные таблетки — один из самых частых запросов в аптеке и одновременно тема, вокруг которой держится больше всего устойчивых заблуждений: от «нужно сдать анализы на гормоны» до «надо делать перерывы, чтобы организм отдохнул». При этом ключевое в подборе — не гормональный профиль, а список противопоказаний, который решает, какой метод безопасен именно для этой женщины.
Разберём, какие бывают гормональные контрацептивы, чем комбинированные отличаются от гестагенных, кому они противопоказаны, что делать при пропуске таблетки, какие эффекты ожидаемы, а какие требуют немедленного обращения.
Как это работает
Гормональная контрацепция действует сразу на нескольких уровнях, и понимание механизма объясняет и правила приёма, и различия между группами.
Основной эффект комбинированных препаратов — подавление овуляции: яйцеклетка не созревает и не выходит. Дополнительно сгущается слизь цервикального канала, что затрудняет продвижение сперматозоидов, и изменяется слизистая матки.
Гестагенные препараты без эстрогена работают преимущественно за счёт второго механизма — влияния на цервикальную слизь, а овуляцию подавляют не всегда. Отсюда более жёсткие требования к точности времени приёма.
Именно поэтому регулярность важнее всего остального: эффективность реальная, а не теоретическая, определяется тем, насколько точно соблюдается схема. Подробный разбор одного из препаратов группы — в статье о комбинированном оральном контрацептиве.
Комбинированные препараты
Самая распространённая группа: в составе эстроген и гестаген. Выпускаются в упаковках на цикл, обычно с активными таблетками и перерывом или таблетками без действующего вещества.
Помимо контрацепции, у них есть эффекты, ради которых их иногда назначают отдельно: уменьшение болезненности и обильности менструаций, более предсказуемый цикл, улучшение состояния кожи при акне, облегчение проявлений эндометриоза.
Главный риск группы связан с эстрогеном — это повышение вероятности венозных тромбозов. Риск в абсолютных числах невелик, но он выше, чем без приёма, и резко возрастает при сочетании с курением после 35 лет, ожирением, наследственной предрасположенностью и длительной неподвижностью.
Гестагенные таблетки
Препараты без эстрогена — вариант для ситуаций, когда комбинированные противопоказаны или нежелательны: при грудном вскармливании, у курящих женщин старше 35 лет, при мигрени с аурой, при повышенном риске тромбозов.
Плата за это — более строгое требование к времени приёма: у части препаратов окно опоздания составляет всего несколько часов, а не сутки. Кроме того, чаще встречаются нерегулярные кровянистые выделения, особенно в первые месяцы.
Практический вывод: гестагенные таблетки — не «более слабый» вариант, а другой профиль требований. При аккуратном приёме их эффективность сопоставима.
Другие методы, кроме таблеток
Таблетки — самый известный, но не единственный вариант, и знание альтернатив помогает выбрать то, что подходит по образу жизни.
Внутриматочные средства. Устанавливаются на несколько лет и не требуют ежедневных действий — это их главное преимущество, потому что человеческий фактор в контрацепции решает больше, чем формальная эффективность метода. Бывают гормональные и медьсодержащие.
Подкожный имплант. Гестагенный метод длительного действия, тоже не зависящий от регулярности приёма.
Инъекционные препараты. Вводятся раз в несколько месяцев; при их отмене восстановление фертильности занимает больше времени, чем после таблеток.
Пластырь и вагинальное кольцо. Комбинированные методы с тем же профилем противопоказаний, что и таблетки, но с другой кратностью применения.
Барьерные методы. Единственные, которые одновременно защищают от инфекций, передающихся половым путём, — и по этой причине их нередко используют вместе с гормональными, особенно при новом партнёре.
Практическое наблюдение: методы, не требующие ежедневного участия, на практике оказываются надёжнее именно потому, что не зависят от памяти и режима дня.
Что действительно проверяют перед назначением
Здесь ожидания расходятся с практикой сильнее всего.
Обычно достаточно подробного опроса и измерения давления. Врач выясняет возраст, курит ли женщина, были ли тромбозы у неё и близких родственников, есть ли мигрень и бывает ли она с аурой, какое давление, какой вес, нет ли болезней печени, диабета с осложнениями, кормит ли грудью.
Анализы на половые гормоны для подбора обычной контрацепции, как правило, не нужны — распространённое представление, что «таблетки подбирают по гормонам», не соответствует практике. Гормональное обследование назначают при конкретных проблемах: нарушении цикла, бесплодии, подозрении на эндокринные заболевания.
Отдельно оценивают риск тромбозов, и при отягощённой наследственности врач может назначить обследование на тромбофилии — но не всем подряд, а по показаниям.
Противопоказания
Список для комбинированных препаратов конкретный, и именно он определяет выбор.
Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии в прошлом или в настоящее время, известные тромбофилии.
Мигрень с аурой — зрительными или неврологическими симптомами перед приступом.
Курение после 35 лет, особенно 15 и более сигарет в день.
Неконтролируемая артериальная гипертензия, перенесённые инфаркт или инсульт.
Тяжёлые заболевания печени, рак молочной железы, необъяснимое маточное кровотечение, подозрение на беременность.
Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, длительная неподвижность и крупные операции.
В большинстве этих ситуаций доступны методы без эстрогена или негормональные, поэтому противопоказание к комбинированным таблеткам не означает отсутствия выбора.
Начало приёма и первые месяцы
Схема начала указана в инструкции конкретного препарата: чаще всего это первый день менструации — тогда защита действует сразу, либо любой другой день цикла с использованием барьерного метода в течение первых семи дней. Второй вариант удобен тем, что не требует ждать начала следующего цикла.
Что ожидаемо в первые два-три цикла: тошнота, болезненность молочных желёз, головная боль, межменструальные мажущие выделения, перепады настроения. Обычно эти эффекты уменьшаются сами, и менять препарат на второй неделе не стоит: организму нужно время на адаптацию, а частая смена препаратов лишь удлиняет период привыкания.
Тошноту в начале приёма нередко удаётся уменьшить простым приёмом — переносом времени на вечер, перед сном. Тогда пик концентрации приходится на время сна, и неприятные ощущения проходят незамеченными.
Что не является нормой и требует обращения: отсутствие менструации при неуверенности в правильности приёма, обильное кровотечение, выраженная головная боль, впервые появившаяся мигрень, признаки тромбоза.
Отдельный практический совет — привязать приём к устойчивой ежедневной привычке и поставить напоминание: именно пропуски, а не «неподходящий препарат», объясняют большинство неудач.
Полезно понимать разницу между двумя цифрами эффективности, которые встречаются в источниках. При идеальном применении неудачи составляют доли процента, при типичном — в разы больше. Вся разница между ними — это забытые таблетки, поздний старт новой упаковки и не учтённые ситуации вроде рвоты. Никакой «более надёжной» марки препарата, компенсирующей это, не существует.
Пропуск таблетки
Самая частая ситуация, и правила зависят от типа препарата.
Для комбинированных таблеток общий принцип таков: если прошло менее 12 часов от привычного времени, защита сохраняется — таблетку принимают сразу и продолжают по схеме. Если больше, риск зависит от недели цикла, и в течение следующих семи дней используют дополнительно барьерный метод; при пропуске в последней неделе активных таблеток врач может рекомендовать пропустить перерыв.
Для гестагенных препаратов окно короче, и правила строже — они прописаны в инструкции конкретного средства.
Отдельно стоит помнить о ситуациях, снижающих эффективность: рвота в первые часы после приёма, выраженная диарея, а также приём препаратов, ускоряющих разрушение гормонов, — некоторых противосудорожных средств, рифампицина, зверобоя.
Кровотечения и цикл на фоне приёма
Изменения характера менструаций — самая частая причина обращений и самая частая причина самовольной отмены.
Мажущие выделения в первые месяцы встречаются очень часто, особенно при гестагенных препаратах и при позднем начале упаковки. Обычно они уменьшаются за два-три цикла и не означают, что препарат не работает.
Скудные менструации. На фоне комбинированных препаратов слизистая матки нарастает меньше, поэтому кровотечение отмены становится короче и скуднее. Это ожидаемый эффект, а не «застой».
Отсутствие кровотечения в перерыве. Возможно и не опасно само по себе, но если приём был неаккуратным, стоит исключить беременность.
Обильное или длительное кровотечение — повод обратиться к врачу, а не увеличивать дозу или прекращать приём самостоятельно.
Отдельно стоит сказать о непрерывном режиме: у ряда препаратов возможен приём без перерыва по назначению врача, например при эндометриозе или выраженной болезненности менструаций. Самостоятельно менять режим не следует — схема зависит от состава конкретного средства.
Экстренная контрацепция
Отдельная категория, которую нередко путают с регулярной.
Эти препараты применяются однократно после незащищённого контакта и тем эффективнее, чем раньше приняты. Они не прерывают уже наступившую беременность и не защищают от последующих контактов в том же цикле.
Регулярным методом контрацепции они не являются: доза гормонов высокая, а эффективность ниже, чем у планового приёма. После эпизода экстренной контрацепции разумно обсудить с врачом постоянный метод.
Взаимодействия и ситуации, снижающие защиту
Эффективность метода зависит не только от регулярности, но и от того, что ещё принимается и что происходит с организмом.
Рвота и диарея. Если рвота случилась в течение нескольких часов после приёма или диарея выраженная и длительная, таблетка может не всосаться — действуют так же, как при пропуске.
Противосудорожные препараты и рифампицин ускоряют разрушение гормонов в печени и заметно снижают защиту.
Зверобой — растительное средство, которое нередко принимают, не считая лекарством; он тоже ускоряет метаболизм контрацептивов.
Некоторые противовирусные препараты при лечении ВИЧ и гепатита C влияют на концентрацию гормонов.
А вот обычные антибиотики, вопреки популярному представлению, за редким исключением на эффективность контрацептивов не влияют. Тем не менее при болезни с рвотой и диареей защита действительно снижается — и именно это, а не сам антибиотик, обычно и стоит за такими историями. Что важно знать о курсах — в обзоре антибиотиков.
Что не работает
Подбор таблеток по анализам на гормоны. Для обычной контрацепции они не требуются.
Перерывы «чтобы организм отдохнул». Обоснования нет, а риск незапланированной беременности возвращается.
Приём по совету подруги. Противопоказания индивидуальны, а именно они определяют выбор.
Прерванный половой акт и календарный метод как надёжная защита — их реальная эффективность значительно ниже.
Отказ от гормонов из-за страха бесплодия. Способность к зачатию восстанавливается после отмены, обычно уже в первые циклы.
Ожидание, что таблетки защитят от инфекций. От инфекций, передающихся половым путём, защищает барьерный метод.
Побочные эффекты и польза
Разговор о контрацепции часто сводится к рискам, хотя картина двусторонняя.
К ожидаемым эффектам относятся тошнота, нагрубание груди, головная боль, изменения настроения, мажущие выделения — чаще в первые месяцы. Вес, вопреки распространённому мнению, устойчиво не растёт.
К доказанной пользе — уменьшение обильности и болезненности менструаций, что снижает риск железодефицита; при обильных кровопотерях это практически значимо, см. разбор железодефицитной анемии. Кроме того, длительный приём комбинированных препаратов снижает риск рака яичников и эндометрия.
Отдельно — влияние на проявления предменструального синдрома и на кожу при акне: у части женщин это и есть основная причина назначения.
Когда контрацепцию назначают не ради контрацепции
Довольно часто гормональные препараты рекомендует не гинеколог по поводу планирования семьи, а врач по поводу конкретной проблемы — и это вызывает недоумение у женщин, не живущих половой жизнью.
Обильные и болезненные менструации. Снижение кровопотери здесь не косметический эффект: длительная обильная кровопотеря — одна из основных причин железодефицита у женщин.
Эндометриоз. Гормональная терапия уменьшает боль и замедляет прогрессирование.
Акне и избыточный рост волос при определённых состояниях — отдельные комбинированные препараты применяются с этой целью.
Синдром поликистозных яичников. Помимо контрацепции, препараты помогают упорядочить цикл и защищают слизистую матки.
Выраженный предменструальный синдром — в части случаев непрерывный режим приёма уменьшает симптомы; что относится к самому синдрому, разобрано в справке о ПМС.
Во всех этих ситуациях действуют те же противопоказания, что и при обычной контрацепции: назначение по «лечебному» поводу не отменяет оценки риска тромбозов.
Мифы, которые мешают
Вокруг темы накопилось несколько устойчивых представлений, из-за которых женщины либо отказываются от метода, либо применяют его неправильно.
«Гормоны вредны сами по себе». Речь о дозах, сопоставимых с собственными колебаниями организма, и о препаратах с изученным профилем. Риски существуют и перечислены выше, но они конкретны и оцениваются заранее, а не абстрактны.
«После долгого приёма трудно забеременеть». Фертильность восстанавливается в первые циклы; длительность приёма на это существенно не влияет.
«Таблетки вызывают рак». Картина неоднородна: длительный приём снижает риск рака яичников и эндометрия, при этом обсуждается небольшое повышение риска рака молочной железы и шейки матки. Итоговый баланс врач оценивает индивидуально.
«Нужно менять препарат раз в год». Если препарат переносится хорошо и противопоказаний не появилось, менять его без причины не нужно.
«Пропущенная таблетка — не страшно, организм и так защищён». Это самая дорогая из ошибок: защита обеспечивается именно постоянным уровнем гормонов.
Планирование беременности
Отмена не требует подготовки: приём прекращают, закончив упаковку или в любой момент по решению врача.
Фертильность восстанавливается быстро, обычно в первые циклы, и длительность предшествующего приёма на это существенно не влияет. Специальных «очищающих» курсов не требуется.
А вот что действительно стоит сделать заранее — начать приём фолиевой кислоты на этапе планирования: она снижает риск пороков развития нервной трубки, которая формируется в первые недели, часто до того, как о беременности становится известно. Что ещё имеет смысл принимать в этот период — в обзоре витаминов и минералов.
Грудное вскармливание
Комбинированные препараты в первые месяцы после родов обычно не применяются: эстроген может влиять на лактацию, а риск тромбозов в послеродовом периоде повышен.
Гестагенные таблетки при кормлении применяются и считаются совместимыми с лактацией; конкретные сроки начала определяет врач.
Важно помнить, что само по себе грудное вскармливание не является надёжным методом контрацепции, кроме довольно узких условий в первые месяцы, и рассчитывать на него не стоит.
Практическая деталь, о которой часто забывают: овуляция возвращается раньше первой менструации после родов. Поэтому ориентироваться на «пока цикл не восстановился, можно не предохраняться» — распространённая и вполне реальная причина незапланированной беременности с небольшим интервалом между родами, а короткий интервал сам по себе повышает риски для следующей беременности.
Признаки, при которых нужна срочная помощь
Небольшой список, который стоит знать каждой женщине, принимающей комбинированные препараты:
— резкая боль, отёк и покраснение голени — возможен тромбоз глубоких вен;
— внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью — возможна тромбоэмболия;
— сильная головная боль, впервые возникшая или необычная, особенно со зрительными нарушениями;
— слабость или онемение в руке или ноге, нарушение речи, асимметрия лица;
— резкая боль в животе, желтуха, потемнение мочи;
— резкое ухудшение зрения.
При этих признаках приём прекращают и обращаются за помощью немедленно.
Коротко о главном
Гормональные контрацептивы делятся на комбинированные и гестагенные; выбор определяется не «гормональным фоном», а противопоказаниями.
Анализы на гормоны для подбора обычной контрацепции, как правило, не нужны — нужны опрос, давление и оценка риска тромбозов.
Регулярность приёма важнее выбора конкретного препарата: большинство неудач связано с пропусками, рвотой, диареей и лекарственными взаимодействиями.
Перерывы «для отдыха» не обоснованы, фертильность после отмены восстанавливается быстро, а признаки возможного тромбоза требуют немедленного обращения.
Часто задаваемые вопросы
Какие бывают?
Комбинированные с эстрогеном и гестагеном, гестагенные без эстрогена и препараты экстренной контрацепции.
Как подбирают?
По противопоказаниям и анамнезу; анализы на гормоны обычно не требуются.
Кому нельзя комбинированные?
При тромбозах, мигрени с аурой, курении после 35 лет, тяжёлых болезнях печени, неконтролируемом давлении.
Что делать при пропуске?
Действовать по инструкции препарата; при опоздании более 12 часов — барьерный метод в течение семи дней.
Полнеют ли от них?
Устойчивой прибавки веса не показано; возможна временная задержка жидкости.
Нужны ли перерывы?
Нет, «отдых от гормонов» не обоснован.
