Снотворные помогают заснуть, но не лечат причину бессонницы. Врачи назначают их коротким курсом, от нескольких дней до нескольких недель, когда другие методы не помогли. При регулярном приёме быстро появляется привыкание, а резкая отмена после долгого курса может вернуть бессонницу и кошмары, поэтому перестают принимать постепенно и вместе с врачом.
Слово «снотворное» объединяет лекарства с разным устройством и разными рисками. Одни из них вызывают физическую зависимость, другие действуют мягко, но слабо, третьи вообще не предназначены для сна и помогают лишь побочным эффектом сонливости. Ниже о том, чем они отличаются, когда их назначают, что с ними не так при длительном приёме и как выйти из долгого курса без срыва. Дозы и схемы здесь не приводятся: их подбирает врач под конкретного человека.
Какие снотворные бывают и чем они отличаются
Основных групп четыре: бензодиазепины, Z-препараты, антигистаминные средства и некоторые антидепрессанты, плюс отдельно стоит мелатонин.
Бензодиазепины (диазепам, феназепам и другие) усиливают действие тормозного медиатора в мозге. Они снимают тревогу, расслабляют мышцы и вызывают сонливость, поэтому одни и те же препараты используют и как успокоительные, и как снотворные. Об одном из них, диазепаме, есть отдельная статья на сайте, а общий разбор успокоительных вынесен в другой материал.
Z-препараты (золпидем, зопиклон, эсзопиклон, залеплон) по химическому строению не бензодиазепины, но действуют на те же рецепторы и дают похожие эффекты. У Эштон они названы лекарствами, которые действуют на организм так же и рассчитаны на тот же короткий срок, 2–4 недели.
Антигистаминные первого поколения, например дифенгидрамин и доксиламин, вызывают сонливость как побочное действие. Часть из них продаётся без рецепта, пример разобран в статье про донормил. Некоторые антидепрессанты тоже обладают успокаивающим действием, и врач иногда назначает их при бессоннице на фоне депрессии или тревоги, но это отдельное решение с отдельными рисками.
Мелатонин занимает особое место: это гормон, который регулирует суточный ритм, и по механизму он не относится к бензодиазепинам и Z-препаратам. Когда его принимать и кому он подходит, разобрано в статье про мелатонин.
Когда снотворное действительно уместно
Снотворное оправдано как короткая помощь при тяжёлой бессоннице, когда без сна человек не справляется с днём, а немедикаментозные методы пока не сработали. Так формулирует британская NHS: таблетки назначают на несколько дней или в крайнем случае недель, если бессонница очень сильная и другие способы не помогли. Там же сказано, что врачи сейчас редко выписывают снотворные из-за серьёзных побочных эффектов и риска зависимости. Аптечные средства для сна, в том числе с антигистаминными, бессонницу не излечивают и могут помочь лишь на 1–2 недели.
Для хронической бессонницы основным лечением считается когнитивно-поведенческая терапия (КПТ-И). Рекомендация Американской коллегии врачей 2016 года гласит, что все взрослые с хронической бессонницей должны получать КПТ-И как первоначальное лечение (рекомендация сильная, доказательства умеренного качества). Таблетки в этом документе обсуждают как краткосрочное дополнение, если одной КПТ-И оказалось недостаточно, и решение принимают совместно с пациентом, взвесив пользу, вред и стоимость. Эта рекомендация слабая, а доказательства низкого качества.
Практический вывод простой: если бессонница началась недавно, у неё есть понятный повод вроде стресса, переезда или болезни, то обычно достаточно режима и времени. Если она затянулась, нужен врач, а не аптека. Общую картину причин и лечения описывает статья про бессонницу.
Почему к снотворным быстро привыкают
Привыкание к бензодиазепинам и Z-препаратам развивается потому, что мозг подстраивается под постоянное присутствие препарата. Эффект на сон слабеет, и человеку кажется, что таблетка «перестала работать».
По обзору профессора Эштон, толерантность к снотворному действию возникает быстро. Записи сна показывают, что через несколько недель регулярного приёма структура сна, включая глубокие стадии и сновидения, которые сначала подавляются, возвращается к исходной. То есть снотворный эффект постепенно исчезает, а побочные остаются. NHS в описании зопиклона подтверждает ту же логику: его обычно не назначают дольше 4 недель, потому что организм привыкает и лекарство работает хуже, и добавляет, что к нему возможна зависимость.
Здесь легко попасть в ловушку. Когда таблетка слабеет, возникает желание принять больше или добавить второе средство. Оба пути ведут к росту риска, а не к нормальному сну. Если лекарство перестало помогать, это повод вернуться к врачу, а не менять схему самому.
Чем опасны Z-препараты: сон с действиями
Одно из самых необычных осложнений таких препаратов называют сложным поведением во сне: человек встаёт, ходит, готовит еду, ест, звонит по телефону или даже садится за руль, а утром ничего не помнит. Американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) 30 апреля 2019 года добавило в инструкции эсзопиклона, залеплона и золпидема предупреждение в чёрной рамке именно об этом.
FDA подчёркивает, что такие эпизоды редки, но приводили к тяжёлым травмам и гибели. Людям, у которых такое случилось, советуют прекратить приём и сразу обратиться к врачу. Врачам рекомендовано не назначать эти препараты тем, у кого уже были подобные эпизоды. В описании зопиклона NHS перечисляет то же среди серьёзных побочных эффектов: лунатизм и действия, которые человек совершает не до конца проснувшись, например еда, разговоры по телефону или вождение.
Для читателя из Казахстана вывод практический: если близкий человек принимает такое лекарство и по утрам находит следы ночной активности, такие как открытый холодильник, включённую плиту, лишние покупки, это повод связаться с врачом в тот же день, а не ждать планового визита. О других ночных эпизодах, не связанных с лекарствами, можно прочитать в статье про лунатизм и ночные страхи.
Что снотворные делают днём: сонливость, память, вождение
У многих снотворных эффект не заканчивается к утру, и дневная сонливость остаётся главным повседневным минусом. По обзору Эштон, при ночном приёме бензодиазепинов седация может сохраняться и на следующий день, особенно у препаратов, которые медленно выводятся. Те же лекарства в дозах, которые используют при бессоннице или тревоге, могут нарушать память: хуже запоминаются новые события, снижается внимание.
NHS советует после зопиклона не садиться за руль, не ездить на велосипеде и не работать с механизмами в течение 12 часов. Если остаётся сонливость или ощущение «в тумане», ждать надо дольше, пока оно не пройдёт. Отдельно NHS перечисляет сухость во рту и металлический привкус как частые побочные эффекты.
Для людей, чья работа связана с дорогой, высотой или станками, это особенно важно. Если после ночной таблетки утром вы чувствуете себя разбитым, это сигнал обсудить с врачом смену тактики, а не пить кофе и ехать.
Почему пожилым снотворные дают особенно много проблем
У людей старше 65 лет риски от снотворных выше, а польза меньше. Критерии Бирса Американского гериатрического общества (редакция 2023 года) относят все бензодиазепины к препаратам, которых пожилым лучше избегать: они повышают риск когнитивных нарушений, делирия, падений, переломов и дорожных аварий.
В тех же критериях о Z-препаратах (эсзопиклоне, залеплоне, золпидеме) сказано, что побочные эффекты у них схожи с бензодиазепинами, включая делирий, падения, переломы и госпитализации, тогда как улучшение засыпания и длительности сна минимально. Комбинация из трёх и более препаратов, действующих на нервную систему, например снотворного, антидепрессанта и противосудорожного, отдельно отмечена как фактор риска падений и переломов.
Ночной поход в туалет после таблетки для пожилого человека может закончиться переломом шейки бедра. Об этом и о том, как снизить риск, читайте в статье про падения у пожилых. Если пожилой родственник принимает снотворное годами, не отменяйте его самостоятельно: сначала врач пересматривает весь список лекарств.
Связь бензодиазепинов с деменцией изучают давно, но результаты неоднозначны: обзор метаанализов 2023 года нашёл лишь слабые доказательства связи и низкое качество исследований, а причинную связь пока не доказали. Поэтому в основе осторожности лежат падения, спутанность и сонливость, которые подтверждены лучше.
Как понять, что привыкание уже есть
Отдельного анализа на привыкание нет, о нём судит врач по истории приёма и поведению. Ориентирами, не диагнозом, могут служить такие ситуации. Сигналом служит ситуация, когда снотворное стало условием сна: без него человек не ложится, тревожится ещё днём при мысли, что таблетки не окажется под рукой, или чувствует, что прежнего эффекта нет, но бросить страшно.
Ещё один признак: приём затянулся дольше, чем планировал врач, или вы начали принимать больше назначенного, добавлять второе средство, обращаться за таблетками к разным врачам. Ни один из этих признаков не говорит о слабой воле. Это обычная реакция организма на препарат, для которого рассчитан короткий срок. Лучше сказать об этом врачу прямо: он видел такое много раз, а постепенный выход возможен почти всегда.
Эштон связывает большинство недостатков этих препаратов с длительным регулярным приёмом, поэтому при редком коротком использовании риск, как правило, ниже, но осторожность в сочетании с алкоголем и вождением остаётся прежней.
Что такое рикошетная бессонница и синдром отмены
Рикошетная бессонница означает возвращение бессонницы после отмены препарата. Она входит в более широкую картину синдрома отмены, который может возникнуть после долгого приёма.
Профессор Эштон описывает, что реакции отмены устроены как «зеркальное отражение» действия лекарства. После длительного приёма внезапная остановка может заменить сон бессонницей и кошмарами, расслабление мышц на напряжение и спазмы, спокойствие на тревогу и панику, а в тяжёлых случаях привести к судорогам. Причина в том, что нервная система уже приспособилась к лекарству и без него на время становится перевозбуждённой. NHS предупреждает о том же простыми словами: зопиклон нельзя прекращать внезапно, иначе возможны тревога и возбуждение.
Отсюда два практических правила. Первое: не бросать лекарство в один день после долгого курса. Второе: не считать плохую ночь после отмены доказательством, что «без таблетки нельзя». Сон восстанавливается, хотя на это нужно время, и лучше всего этому помогают немедикаментозные методы.
Как безопасно перестать принимать снотворное
Безопасная отмена означает постепенное снижение приёма по плану, который составляет врач. Сроки зависят от того, какое лекарство и как долго человек принимал.
По Эштон, всем, кто отказывается от долгого приёма бензодиазепинов, дозу нужно снижать медленно. Резкая или слишком быстрая отмена, особенно после высоких доз, может вызвать судороги, психотические реакции и острую тревогу, а медленное снижение обычно растягивается на месяцы. Схема подбирается индивидуально, одинаковых не бывает. NHS подчёркивает то же для зопиклона: врач постепенно уменьшает дозу, чтобы лекарство можно было прекратить безопасно.
Чтобы разговор с врачом был продуктивным, полезно подготовить заметки:
- какое лекарство, как долго и в каком режиме вы его принимаете;
- принимаете ли вы что-то ещё для сна, тревоги или настроения, включая безрецептурные средства и травы;
- пьёте ли алкоголь и сколько;
- были ли прежние попытки отмены и чем они закончились;
- как вы спите сейчас и что мешает: храп, ночные пробуждения, мысли, боль.
Параллельно с отменой нужна замена, и это КПТ-И, а не новое лекарство. Врач может направить к специалисту по сну или психотерапевту, а в поликлинике по месту прикрепления начинают с участкового терапевта или врача общей практики.
Безрецептурные средства: дифенгидрамин, доксиламин и другие
Безрецептурные снотворные считаются мягкими, но это впечатление обманчиво. Они основаны на антигистаминных препаратах первого поколения, а у них свои ограничения.
В критериях Бирса дифенгидрамин и доксиламин перечислены среди антигистаминных, которых пожилым лучше избегать. Причина: сильное антихолинергическое действие, снижение выведения с возрастом и толерантность, которая развивается, когда препарат используют как снотворное. Они могут давать спутанность, сухость во рту, запоры. Накопленная нагрузка антихолинергическими препаратами связана с повышенным риском падений, делирия и деменции даже у более молодых людей.
Это не значит, что такой препарат нельзя использовать вообще. Но если ночная таблетка из аптеки нужна чаще, чем несколько ночей подряд, это уже не лечение, а сигнал обратиться к врачу. Опасаться стоит и самодельных сочетаний, например снотворного с успокоительным и «рюмкой для крепкого сна».
Алкоголь, апноэ, беременность: когда снотворное опасно
Снотворные нельзя сочетать с алкоголем. NHS прямо пишет: во время приёма зопиклона алкоголь пить нельзя, потому что он усиливает действие лекарства, что может привести к нарушению дыхания и состоянию, когда человека очень трудно разбудить. Подробнее о других несовместимых с алкоголем лекарствах читайте в статье про лекарства и алкоголь.
Отдельная группа риска: люди с нарушениями дыхания во сне. NHS указывает, что зопиклон может не подойти при апноэ сна и других проблемах с дыханием. Если ночью вы храпите с паузами, просыпаетесь с ощущением удушья и днём клонит в сон, сначала нужно выяснить причину. Об этом подробно в статье про апноэ сна, а о более простом храпе в статье про храп.
Во время беременности зопиклон обычно не применяют, но иногда назначают на короткий срок, когда бессонница тяжёлая, а другие методы не помогли. Во время кормления грудью препарат может использоваться кратко, но в малых количествах попадает в молоко, поэтому решение принимает врач. NHS также предупреждает: после приёма такого лекарства нельзя спать на одной кровати с младенцем, так как возрастает риск синдрома внезапной детской смерти. Общие принципы проверки лекарств при ГВ описаны в статье про лекарства при грудном вскармливании.
Как обстоит дело с рецептами в Казахстане
Бензодиазепины и Z-препараты относятся к рецептурным лекарствам: выписывает их врач, а в аптеке без рецепта их, как правило, не отпускают. Конкретные правила оформления рецептов на психотропные препараты в этой статье не приводятся, потому что они не сверялись с действующим приказом, поэтому их лучше уточнять в аптеке или поликлинике.
Первой точкой обращения служит участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой вы прикреплены. Он оценит, нужны ли обследования, исключит физические причины вроде болезней щитовидной железы, боли или апноэ, а при необходимости направит к неврологу, психотерапевту или психиатру. Если снотворное вам уже выписали, спросите врача заранее, на какой срок оно назначено и как будет отменяться. Такой вопрос не выглядит недоверием, он нормален.
Отдельная привычка, которую стоит оставить: покупать снотворные «у знакомых» или передавать по цепочке «мне помогло». Дозы и совместимость подбираются под человека, а ошибка обходится дорого.
Чем заменить таблетки: КПТ-И и режим сна
Лучшая альтернатива снотворному: когнитивно-поведенческая терапия бессонницы. Именно на неё указывает Американская коллегия врачей как на первую линию при хронической бессоннице, а NHS описывает тот же подход среди способов лечения.
КПТ-И не сводится к советам про чай и проветривание. Она включает ограничение времени в постели, правила, которые отучают мозг связывать кровать с тревогой, работу с мыслями о сне и релаксацию. Курс проводит специалист, но базовые элементы можно начать самому. NHS среди советов называет такие: ложиться, только когда хочется спать, вставать в одно и то же время каждый день, за час до сна расслабляться, поддерживать в спальне темноту и тишину, регулярно заниматься физическими упражнениями.
Ориентиры по продолжительности сна даны в статье сколько спать взрослому, а приёмы засыпания описаны в других материалах сайта о сне. Если вы сейчас на снотворном, подключать КПТ-И полезно заранее: отмена проходит легче, когда есть чем заменить таблетку.
Частые вопросы
Сколько дней можно принимать снотворное?
Снотворные из групп бензодиазепинов и Z-препаратов назначают на короткий срок: от нескольких дней до нескольких недель. Британская служба NHS указывает, что зопиклон обычно не назначают дольше 4 недель, потому что к нему развивается привыкание и эффект слабеет. Срок определяет врач, самостоятельно продлевать курс нельзя.
Вызывают ли снотворные привыкание?
Да, бензодиазепины и Z-препараты могут вызвать привыкание и зависимость. Организм приспосабливается к препарату, и прежняя таблетка действует слабее, а при прекращении приёма возвращается бессонница. Чем дольше курс, тем выше риск, поэтому такие лекарства принимают только по назначению врача.
Можно ли резко бросить снотворное?
Короткий курс врач обычно заканчивает по своей схеме, и порядок отмены лучше уточнить заранее. Если снотворное принимали долго, резко прекращать нельзя: возможны сильная тревога, бессонница и другие тяжёлые симптомы отмены. Дозу снижают постепенно по схеме, которую составляет врач.
Что опаснее для пожилых: снотворное или бессонница?
Для людей от 65 лет бензодиазепины и Z-препараты в критериях Бирса 2023 года отнесены к средствам, которых лучше избегать: они повышают риск спутанности, падений и переломов, а улучшение сна небольшое. Лечением бессонницы у пожилых чаще занимаются без таблеток, а решение принимает врач.
Можно ли пить димедрол или донормил как снотворное?
Безрецептурные средства со снотворным эффектом содержат антигистаминные вещества первого поколения, и при использовании как снотворного к ним развивается толерантность. Критерии Бирса советуют пожилым их избегать. Использовать такие препараты можно только коротко и с учётом противопоказаний, при затянувшейся бессоннице лучше обратиться к врачу.
Когда обратиться к врачу
Запишитесь к участковому терапевту или врачу общей практики, если плохой сон держится около трёх месяцев и дольше (NHS называет бессонницу от трёх месяцев длительной), если вы принимаете снотворное дольше назначенного срока или не можете прекратить его без тяжёлой бессонницы и тревоги. Повод для визита также в том, что таблетка перестала помогать, днём вы засыпаете на ходу, а близкие замечают храп с паузами в дыхании.
Сообщите врачу сразу, не дожидаясь планового приёма, если после снотворного вы ходите, едите или совершаете другие действия во сне, не помня их утром. Прекращать такие препараты самостоятельно резко без консультации тоже не стоит, но при таких эпизодах стоит позвонить врачу в тот же день.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103, если после снотворного, особенно вместе с алкоголем, человека невозможно разбудить, дыхание стало редким или поверхностным, губы посинели, начались судороги или после резкой отмены появились сильная спутанность и галлюцинации. То же при подозрении на передозировку или при мыслях о том, чтобы причинить себе вред. Не поите человека и не оставляйте человека одного до приезда бригады.
Источники
- NHS. Insomnia: treatment (страница проверена 19.03.2024, дата следующего пересмотра 19.03.2027): nhs.uk/conditions/insomnia/treatment
- NHS. Zopiclone: a medicine used to treat insomnia (редакция 22.06.2026): nhs.uk/medicines/zopiclone
- FDA. Certain prescription insomnia medicines: new Boxed Warning due to risk of serious injuries caused by sleepwalking and similar behaviors, 30 апреля 2019: fda.gov
- American Geriatrics Society 2023 Updated AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052–2081: PubMed 37139824
- Qaseem A. et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125–133: PubMed 27136449
- Ashton H. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (The Ashton Manual, 2002), главы I–III: benzo.org.uk/manual
Фото в начале статьи: Castorly Stock, Pexels.
