Постковидный синдром, или длительный COVID, — это симптомы, которые появляются во время или после COVID-19 и держатся дольше 12 недель, если их не объясняет другая болезнь. Чаще всего это слабость, одышка и «туман в голове». Специфического теста нет, поэтому первым шагом становится визит к участковому терапевту или врачу общей практики.
Состояние описывают с 2020 года, и представления о нём продолжают уточняться. Ниже собраны определения ВОЗ и британского института NICE, оценки частоты, основные симптомы, то, что известно о факторах риска, подходы к восстановлению и признаки, при которых нельзя откладывать обращение за помощью.
Что такое постковидный синдром и чем он отличается от обычного выздоровления
Постковидный синдром — это сохранение или появление новых симптомов после острой фазы COVID-19, когда другое объяснение им не находится. Острая болезнь у большинства людей заканчивается за несколько недель, но не у всех самочувствие возвращается к прежнему.
Единого определения нет, и это объясняет путаницу в цифрах. ВОЗ в 2021 году на основе консенсуса экспертов (метод Delphi) описала постковидное состояние как набор симптомов, которые обычно начинаются в пределах 3 месяцев от начала COVID-19 и длятся не меньше 2 месяцев. Британский NICE выделяет три периода: острый COVID-19 до 4 недель, продолжающийся симптомный COVID-19 от 4 до 12 недель и постковидный синдром, если симптомы не прошли к 12 неделям и не объясняются другим диагнозом. Термином «длительный COVID» (long COVID) обозначают оба последних периода сразу.
NICE подчёркивает, что синдром может проявляться группами симптомов, которые накладываются друг на друга, меняются со временем и могут затрагивать любую систему организма. Врач может заподозрить его и до 12 недель, пока параллельно исключаются другие болезни. Для диагноза не требуется положительный ПЦР-тест или антитела: если картина соответствует определению, подтверждение инфекции не обязательно.
Как часто встречается длительный COVID
Точной цифры нет, оценки зависят от определения, срока наблюдения и периода пандемии. ВОЗ на своей странице пишет, что примерно у 6 из 100 человек, перенёсших COVID-19, развивается постковидное состояние, и оговаривает, что оценки очень сильно различаются и в основном относятся к первым двум годам пандемии. По более свежим, но ограниченным данным, вероятность сейчас, по-видимому, ниже, однако риск после каждого нового заражения остаётся.
Обзор в Nature Reviews Microbiology (Davis и соавторы, 2023) приводит более высокую оценку: не менее 10 % случаев инфекции SARS-CoV-2 и около 65 миллионов человек в мире. Эти данные получены в разные годы разными методами, поэтому корректнее говорить о диапазоне, а не о точном проценте. Опросные исследования обычно дают более высокие значения, чем строго клинические определения.
Для читателя из Казахстана достоверной статистики именно по республике в открытых источниках, с которыми сверялась эта статья, мы не нашли. Ориентироваться стоит на общемировые оценки и на оценку своего врача, а не на конкретные проценты.
Почему он возникает
Единой причины пока не найдено. Обзор в Nature Reviews Microbiology сообщает, что исследования выявили различные физиологические изменения и факторы риска, но диагностика и лечение остаются недостаточными, а клинические испытания нужно проводить по ведущим гипотезам. Какие механизмы лежат в основе симптомов и у кого именно, пока уточняется, и, возможно, у разных людей причины различаются.
Авторы того же обзора указывают на сходство длительного COVID с другими состояниями, которые начинаются после вирусных инфекций: миалгическим энцефаломиелитом, или синдромом хронической усталости, и постуральной тахикардией. ВОЗ отмечает, что при нехватке исследований врачи и пациенты могут принимать индивидуальные решения о лечении, опираясь на опыт ведения похожих состояний. Для пациента вывод практический: жалобы нужно обследовать и лечить как есть, а нормальные результаты обычных анализов сами по себе не означают, что причины нет. NICE прямо указывает, что обследования подбирают по симптомам и что при подозрении на другую болезнь действуют по обычным рекомендациям для неё.
Какие симптомы бывают после COVID-19
Симптомов много, и они сильно различаются у разных людей. ВОЗ говорит о более чем 200 описанных проявлениях. Наиболее частые среди них: утомляемость, боли в мышцах и суставах, одышка, головные боли, трудности с мышлением и концентрацией, изменение вкуса, нарушения сна, подавленное настроение и тревога.
Перечень NICE шире и разбит по системам:
- дыхательная система: одышка, кашель;
- сердце и сосуды: стеснение или боль в груди, сердцебиение;
- общие проявления: слабость, боль, повышение температуры;
- нервная система: нарушения памяти и внимания, головная боль, нарушения сна, онемение и покалывание, головокружение;
- желудочно-кишечные симптомы: боль в животе, тошнота, диарея, снижение аппетита и веса;
- мышцы и суставы: боль;
- ухо, нос, горло: шум в ушах, потеря вкуса и обоняния, заложенность носа;
- кожа и волосы: сыпь, выпадение волос;
- психика: тревога, депрессия, симптомы посттравматического расстройства.
Симптомы нередко волнообразны: несколько хороших дней сменяются ухудшением. NICE отдельно отмечает, что они могут колебаться и возвращаться, поэтому при планировании помощи учитывают общее влияние на жизнь, а не только отдельные жалобы.
Усталость и «туман в голове»
Утомляемость, которая не проходит после отдыха, и трудности с концентрацией входят в число самых частых жалоб. Общие причины хронической слабости и обследования, которые стоит пройти, разобраны в статье про постоянную усталость. Если ухудшилась память, полезно сопоставить жалобы с материалом об ухудшении памяти: у части людей причина оказывается другой, например дефицит витаминов, депрессия или нарушения сна.
Одышка, сердцебиение, обоняние и сон
Одышка при привычной нагрузке после инфекции может держаться неделями. Чтобы понять, что с ней делать и когда она опасна, пригодится статья про одышку. Если вы измеряете кислород дома, пользуйтесь инструкцией по измерению сатурации: NICE предупреждает, что часть пульсоксиметров может завышать или занижать показатель, особенно когда он пограничный. О стойком нарушении обоняния рассказывает отдельный материал про потерю обоняния. Нарушения сна после COVID-19 встречаются часто, а общие принципы гигиены сна есть в статье про бессонницу.
Кто в группе риска
Предсказать, у кого затянется выздоровление, пока нельзя, но некоторые группы страдают чаще. ВОЗ называет женщин, пожилых людей, курильщиков, людей с избыточным весом или ожирением, а также тех, у кого есть хронические болезни. Кроме того, чаще постковидное состояние развивается после тяжёлого COVID-19, который потребовал госпитализации или реанимации.
Здесь данные расходятся. NICE в рекомендациях о том, какую информацию давать пациентам, указывает, что вероятность продолжающихся симптомов не считается связанной с тяжестью острой болезни, в том числе с тем, лежал ли человек в больнице. Иными словами, после лёгкого течения длительные симптомы тоже возможны, и считать себя защищённым только потому, что болезнь прошла легко, не стоит.
Прививка, по данным ВОЗ, снижает риск: две дозы вакцины, по-видимому, уменьшают вероятность развития постковидного состояния. Доказательства при этом осторожные: ВОЗ опирается на систематический обзор 2023 года, в котором не нашлось рандомизированных исследований, а достоверность выводов авторы оценили как низкую. В рекомендациях NICE 2021 года про действие вакцины на уже существующие симптомы сказано, что оно неизвестно. Эти два утверждения не противоречат друг другу: одно про профилактику, другое про лечение уже развившегося состояния.
Как ставят диагноз
Диагноз ставит врач на основании жалоб, времени от начала COVID-19 и результатов обследований, которые исключают другие причины. Специального теста, который подтверждал бы длительный COVID, нет, и обзор в Nature Reviews Microbiology отдельно отмечает, что нынешние возможности диагностики и лечения недостаточны.
NICE рекомендует назначать обследования по симптомам, чтобы не пропустить острые осложнения и найти другие болезни. Если это клинически оправдано, делают анализы крови: общий анализ, показатели почек и печени, С-реактивный белок, ферритин, гемоглобин A1c, функцию щитовидной железы и другие. Пробу с нагрузкой подбирают по возможностям человека, например короткий тест подъёма со стула. При головокружении и сердцебиении в положении стоя измеряют давление и пульс лёжа и стоя. Рентген грудной клетки при сохраняющихся дыхательных симптомах нужен не всем, а нормальный снимок не исключает болезни лёгких.
Дома можно вести дневник симптомов: что и когда ухудшает самочувствие, как вы спите, какую нагрузку выдерживаете. Такая запись помогает врачу видеть динамику, а вам самим замечать закономерности.
Есть ли лечение длительного COVID
Специфического лекарства от постковидного синдрома сейчас нет. NICE пишет, что есть устоявшиеся способы справляться с частыми симптомами, например с кашлем, болью или нарушением сна, но доказательств в пользу лекарств, которые лечили бы само состояние, не хватает. Поэтому помощь строится на облегчении симптомов, самопомощи и реабилитации.
Показателен опыт с противовирусным препаратом нирматрелвир-ритонавир (в быту его называют по торговому названию паксловида). В исследовании STOP-PASC (JAMA Internal Medicine, 2024) участвовали 155 взрослых с умеренными и тяжёлыми симптомами, которые держались 3 месяца и дольше. Пятнадцатидневный курс не дал статистически значимого улучшения по основным симптомам через 10 недель по сравнению с пустышкой, при этом переносился он в целом хорошо. Авторы сделали вывод, что роль противовирусных средств при этом состоянии требует дальнейших исследований. Самостоятельно покупать такой препарат «для профилактики последствий» не нужно.
Витамины и добавки
Рекламы «восстановительных» комплексов и БАДов много, но доказательств нет. NICE рекомендует врачам объяснять пациентам, что неизвестно, полезны ли безрецептурные витамины и добавки при продолжающихся симптомах, вредны ли они или не действуют вовсе. Если по анализам найден дефицит, например железа или витамина D, его лечат по назначению врача, и это отдельная задача, не связанная с «лечением COVID».
Как восстанавливаться: сон, режим, поддержка
Восстановление строится на спокойном режиме, постановке реалистичных целей и поддержке специалистов. NICE советует давать пациентам информацию о самопомощи: как справляться с симптомами, ставить достижимые цели, к кому обращаться при тревоге и где искать поддержку, включая группы взаимопомощи. На странице NHS среди практических советов названы дневник симптомов, одно и то же время сна и подъёма, регулярные короткие прогулки, сбалансированное питание и безрецептурные обезболивающие при необходимости, с учётом противопоказаний.
Близким полезно знать, что состояние бывает нестабильным. Человек может хорошо провести один день и не встать с постели на следующий. Это не лень и не каприз. Если окружающие не торопят, не сравнивают с тем, каким вы были до болезни, и помогают распределить домашние дела, восстанавливаться проще и спокойнее.
Важная часть помощи касается работы и учёбы. NICE рекомендует поддерживать человека в разговоре с работодателем или школой, например через постепенное возвращение, а не сразу на полную нагрузку. Для многих такая схема оказывается заметно мягче.
Если сохраняются нарушения сна, тревога или подавленное настроение, это отдельные симптомы, и их можно лечить. Когнитивно-поведенческая терапия, дыхательные упражнения и помощь физиотерапевта входят в перечень поддержки, который NHS называет для людей с длительными симптомами. Для людей с одышкой может пригодиться материал про дыхательную гимнастику, но начинать её разумно после консультации врача, особенно при постнагрузочном ухудшении.
Можно ли тренироваться и что такое постнагрузочное недомогание
Тренироваться можно, но осторожно и после разговора с врачом. NHS прямо советует не начинать упражнения, не посоветовавшись с врачом общей практики или специалистом, а при простых прогулках быть внимательным и остановиться, если появляются симптомы.
Причина осторожности в том, что у части людей после нагрузки развивается постнагрузочное недомогание. В обзоре Gloeckl и соавторов (Sports Medicine – Open, 2024) его определяют как ухудшение симптомов после физической, умственной или эмоциональной активности, которое обычно усиливается через 12–48 часов и может длиться дни и даже недели. То есть человек выдерживает прогулку или работу, а расплачивается за это на следующий день и позже.
Важно, что это не клиническое испытание, а предложение экспертов: авторы изучили 46 работ (ни одна не описывала ведение такого недомогания) и опросили 14 специалистов. Они приводят позицию ВОЗ о том, что при таком недомогании вмешательства нужно изменять, и напоминают, что обновлённые рекомендации NICE по миалгическому энцефаломиелиту и синдрому хронической усталости 2021 года больше не рекомендуют градуированную лечебную физкультуру. Сам NICE при этом оговаривает, что те рекомендации разрабатывали до пандемии и переносить их на постковидный синдром автоматически нельзя. Само клиническое руководство ВОЗ по ведению COVID-19 (глава о реабилитации) советует при постнагрузочном ухудшении обучать приёмам экономии сил, в том числе пейсингу. Из этого следует практический вывод: при постнагрузочном ухудшении нельзя «разгоняться через силу» и последовательно наращивать нагрузку, как в обычной тренировке. Нужны запас сил, паузы и индивидуальный план.
Распространённый подход называют пейсингом: человек учится распределять силы в течение дня, чередует активность и отдых и заранее не доводит себя до предела. План составляют вместе с врачом или реабилитологом. NICE говорит о многопрофильной реабилитации, где учитывают физические, психологические и психиатрические аспекты, а до начала занятий симптомы, которые могут сделать их небезопасными, обязательно обследуют.
Чего лучше не делать
Не стоит покупать дорогие «программы восстановления» и курсы процедур, которые обещают убрать последствия COVID-19: NICE отмечает недостаток доказательств для лекарств, лечащих само состояние. Антибиотики действуют на бактерии, а не на вирусы, поэтому без бактериальной инфекции, найденной врачом, их принимать не нужно.
Плохой стратегией оказывается и попытка «разойтись» через силу. Человек чувствует усталость, назначает себе ежедневные пробежки или долгие смены, а через несколько дней оказывается слабее прежнего. ВОЗ советует при обострении временно снизить активность и не возвращаться к прежнему уровню, пока оно не пройдёт. Ориентиром может служить нагрузка, после которой на следующий день вы чувствуете себя примерно как обычно, а менять её лучше вместе с врачом.
Не стоит и терпеть тревожные симптомы, надеясь, что всё пройдёт само. NICE отмечает, что многие люди действительно улучшаются самостоятельно между 4 и 12 неделями, и именно в этот период им предлагают поддержку и наблюдение. Но если за это время вы не чувствуете улучшения или состояние ухудшается, врач может направить вас в междисциплинарную службу оценки, где обследуют сразу несколько систем организма.
Дети и подростки
Длительные симптомы после COVID-19 бывают и у детей, хотя картина у них отличается. ВОЗ разработала отдельное клиническое определение постковидного состояния у детей и подростков. NICE отмечает, что у детей и молодых людей реже, чем у взрослых, встречаются одышка, стойкий кашель, боль при дыхании, сердцебиение и боль в груди.
Если у ребёнка симптомы держатся 4 недели и дольше, NICE рекомендует обсудить направление за специализированной консультацией. В Казахстане первым шагом остаётся участковый педиатр: он оценит состояние, исключит другие причины и при необходимости направит к узким специалистам. Не стоит списывать усталость, раздражительность или ухудшение учёбы только на «характер» или переходный возраст, если они появились после болезни.
Что делать в Казахстане
Первая точка помощи для взрослого — участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике по месту прикрепления. Он выслушает жалобы, назначит базовое обследование и решит, нужен ли кардиолог, пульмонолог, невролог, психотерапевт или реабилитолог. Что именно входит в гарантированный объём бесплатной помощи и какие услуги покрываются ОСМС, уточняйте в поликлинике прикрепления: мы не нашли в открытых источниках, использованных для этой статьи, отдельного порядка для постковидного синдрома и не приводим его номеров и сроков.
К визиту стоит подготовиться. Запишите, когда болели COVID-19 и как протекала болезнь, какие симптомы остались или появились позже, что их усиливает и что облегчает, какие лекарства и добавки вы принимаете, сколько удаётся спать и работать. Если после болезни делали КТ, рентген или анализы, возьмите результаты. Это сэкономит время и поможет врачу не назначать лишнего.
Частые вопросы
Сколько длится постковидный синдром?
У большинства людей симптомы после COVID-19 проходят в течение 12 недель. Если они остаются дольше, врачи говорят о постковидном синдроме. Дальше сроки очень разные: у одних самочувствие улучшается за несколько месяцев, у других симптомы сохраняются год и дольше. Точно предсказать срок для конкретного человека нельзя.
Как проверить, что слабость и одышка связаны именно с перенесённым COVID-19?
Специфического анализа нет. Врач выслушивает жалобы, оценивает связь с перенесённой инфекцией и по показаниям назначает обследования, чтобы исключить другие причины: анемию, болезни щитовидной железы, сердца и лёгких. Диагноз ставят, когда симптомы держатся дольше 12 недель и не объясняются другой болезнью.
Можно ли заниматься спортом при постковидном синдроме?
Начинать занятия самостоятельно и резко не стоит. Если после нагрузки самочувствие заметно ухудшается через 12–48 часов, это признак постнагрузочного недомогания, и форсировать тренировки нельзя. Короткие спокойные прогулки обычно допустимы, а программу физической активности лучше обсудить с врачом.
Помогают ли витамины и БАДы от постковидного синдрома?
Достоверных данных, что они помогают, нет. Рекомендации NICE прямо указывают, что неизвестно, полезны ли безрецептурные витамины и добавки, вредны ли они или никак не действуют. Дефицит витамина или железа, найденный по анализам, лечат по назначению врача.
Снижает ли прививка риск постковидного синдрома?
По данным ВОЗ, две дозы вакцины, по-видимому, снижают вероятность развития постковидного состояния. Гарантии это не даёт: риск уменьшается, но не исчезает полностью. Вопрос о вакцинации лучше решать с врачом, учитывая возраст и хронические болезни.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую 103
К участковому терапевту или врачу общей практики стоит обратиться, если после COVID-19 вы чувствуете слабость, одышку, нарушения памяти или сна дольше 4 недель, если симптомы мешают работе и повседневной жизни, а также если они нарастают или возвращаются волнами. Не обязательно ждать полных 12 недель: NICE называет ориентиром срок от 4 недель, и до 12 недель врач может исключить другие причины и подобрать поддержку.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 или обращайтесь в неотложную помощь, если появились признаки возможного острого осложнения. NICE относит к таким признакам снижение насыщения крови кислородом при нагрузке, признаки тяжёлого поражения лёгких и боль в сердце. На практике это выраженная одышка в покое или затруднённая речь из-за нехватки воздуха, давящая боль в груди, синюшность губ, обморок, внезапная слабость в руке или ноге, нарушение речи или перекос лица.
Отдельно о психическом состоянии. Если появились мысли о том, чтобы причинить себе вред или покончить с собой, не оставайтесь с этим в одиночестве: сразу обратитесь к близкому человеку, к врачу или вызовите скорую 103. Тревога и подавленность после болезни встречаются часто, их можно и нужно лечить.
Источники
- Всемирная организация здравоохранения. Post COVID-19 condition (Long COVID), информационный бюллетень, who.int.
- NICE. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NG188), опубликовано в декабре 2020, рекомендации обновлялись в ноябре 2021 года, в январе 2024 года изменилось только оформление, разделы 1, 3, 5 и 9, nice.org.uk.
- NHS. Long-term effects of COVID-19 (long COVID), nhs.uk.
- Davis H. E. и соавт. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nature Reviews Microbiology, 2023, PubMed.
- Geng L. N. и соавт. Nirmatrelvir-ritonavir and symptoms in adults with postacute sequelae of SARS-CoV-2 infection: the STOP-PASC randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine, 2024, PubMed.
- Gloeckl R. и соавт. Practical recommendations for exercise training in patients with long COVID with or without post-exertional malaise: a best practice proposal. Sports Medicine – Open, 2024, PMC.
Фото в начале статьи: Kaboompics, Pexels.
