Антидепрессанты — это группа лекарств для лечения депрессии, тревожных расстройств и некоторых других состояний, которые меняют работу нейромедиаторов в мозге. Эффект обычно появляется не сразу: первые улучшения заметны через 1–2 недели, полный результат может занять до 8 недель. Принимать их нужно по назначению врача, а прекращать постепенно, потому что резкая отмена вызывает симптомы отмены.
Вокруг этих препаратов много страха и мифов: что они «подсаживают», что их нельзя бросить, что они делают человека «другим». Часть опасений основана на реальных вещах, например на синдроме отмены, который врачи долго недооценивали. Ниже собрано то, что известно из клинических рекомендаций и крупных обзоров, без доз и схем: их подбирает только врач.
Как работают антидепрессанты и какие они бывают
Считается, что антидепрессанты действуют через нейромедиаторы, такие как серотонин и норадреналин, но точный механизм до конца не выяснен.
Служба здравоохранения Великобритании (NHS) пишет, что препараты, как предполагают, влияют на активность химических веществ мозга. RCPsych поясняет, что нейромедиаторы помогают нервным клеткам передавать сигналы, а антидепрессанты, как считается, повышают их уровень в промежутках между клетками. Поэтому не стоит представлять лечение как простое «пополнение дефицита серотонина»: такая картина слишком упрощена.
В справочниках выделяют несколько основных классов:
- СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, назначаются чаще всего (например, сертралин, эсциталопрам, флуоксетин);
- СИОЗСН, которые действуют и на серотонин, и на норадреналин (например, венлафаксин, дулоксетин);
- трициклические антидепрессанты, более старая группа, к ней относится амитриптилин;
- ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), отдельная группа с особыми правилами сочетания с другими лекарствами;
- препараты других групп, например миртазапин.
Класс влияет на побочные эффекты, взаимодействия и то, насколько трудно отменять лекарство. Выбор делает врач с учётом диагноза, сопутствующих болезней, других лекарств и ваших предпочтений.
Насколько антидепрессанты эффективны
По данным самого крупного сетевого метаанализа, все 21 исследованный антидепрессант оказались эффективнее плацебо при депрессии у взрослых.
Работа Чиприани с соавторами вышла в журнале The Lancet в 2018 году. В анализ вошли 522 исследования с 116 477 участниками. Отношения шансов на ответ по сравнению с плацебо составили от 2,13 для амитриптилина до 1,37 для ребоксетина. Проще говоря, шанс улучшения на препарате выше, чем на таблетке-пустышке, у всех изученных средств, но выраженность разная.
Авторы подчёркивают, что различия между самими препаратами меньше, чем различия между препаратами и плацебо, а надёжность данных оценена как умеренная или очень низкая. Поэтому «лучшего антидепрессанта для всех» не существует. Врач подбирает средство, которое подходит конкретному человеку по переносимости и сопутствующим состояниям. Если первый препарат не подошёл, это не означает, что лечение не сработает вообще: нередко помогает замена или смена стратегии.
Антидепрессант не единственный вариант. Для многих людей уместна психотерапия, а при более тяжёлой депрессии часто сочетают оба подхода. Подробнее о диагностике и выборе лечения написано в статье про признаки и лечение депрессии.
Когда начинают действовать антидепрессанты
Антидепрессанты обычно начинают помогать через 1–2 недели, но полный эффект может проявиться только к 8 неделе.
Эти сроки приведены на странице NHS. Руководство NICE формулирует осторожнее: если препарат подходит, улучшение, как правило, заметно в течение 4 недель. Первая оценка состояния обычно проходит в течение 2 недель после начала приёма: врач проверяет, как идут дела и нет ли побочных эффектов. Эффективность лечения NICE советует оценить между 2 и 4 неделями после старта.
Побочные эффекты могут появиться раньше, чем польза, и часть из них слабеет через пару недель. Если они мешают, лучше сразу сказать об этом врачу, чем молча перестать принимать лекарство.
Если через 4 недели улучшения нет, к врачу нужно прийти повторно. Он может оценить, правильно ли принимается препарат, нет ли других причин плохого самочувствия, и подобрать следующий шаг.
Какие бывают побочные эффекты
Побочные эффекты зависят от препарата, но чаще всего это тошнота, головная боль, головокружение, нарушения сна, беспокойство, увеличение веса и снижение сексуальной функции.
На странице NHS перечислены изменения настроения, возбуждение, трудности со сном, прибавка в весе, головные боли, головокружение, тошнота, сексуальные проблемы и нарушения сердечного ритма. Часть из них слабеет через пару недель. NICE отдельно предупреждает: некоторые эффекты могут сохраняться на протяжении всего лечения. Сексуальные побочные эффекты и сонливость стоит обсуждать с врачом открыто, так как для многих людей именно они становятся причиной молчаливой самостоятельной отмены.
Что можно сделать:
- сказать врачу, какие эффекты для вас неприемлемы (например, вес или сонливость), чтобы учесть это при выборе препарата;
- не менять самостоятельно время приёма и дозу, а обсуждать любые изменения;
- записывать симптомы и их выраженность, чтобы на повторном приёме разговор шёл о конкретных вещах;
- сообщать врачу о новых симптомах, особенно о сильном возбуждении, жаре, дрожи, спутанности, которые могут быть признаками серотонинового синдрома, а также об очень необычных синяках и кровотечениях.
Полный перечень побочных эффектов указан в инструкции конкретного средства.
Почему в первые недели нужен особый контроль
У людей 24 лет и младше на антидепрессантах суицидальные мысли и поведение отмечали чаще, чем на плацебо, поэтому FDA вынесло это предупреждение в «чёрную рамку».
В инструкции FDA, например к эсциталопраму, сказано, что в объединённых анализах плацебо-контролируемых исследований примерно с 77 000 взрослых и 4 500 детей риск суицидальных мыслей и поведения у принимавших препарат в возрасте 24 лет и младше был выше, чем при плацебо. По таблице из той же инструкции, на 1000 пролеченных пациентов это примерно на 14 случаев больше у детей и подростков младше 18 лет и на 5 больше в возрасте 18–24 лет. У взрослых 25–64 лет разница была на 1 случай в пользу препарата, а у людей от 65 лет на 6 случаев в пользу препарата.
В той же инструкции указано, что депрессия сама по себе является фактором риска таких мыслей. Неизвестно, распространяется ли повышенный риск у молодых на период дольше четырёх месяцев, а в долгих исследованиях у взрослых антидепрессанты задерживали возврат депрессии. Это не значит, что молодым людям лечение не показано: в первые месяцы за состоянием просто нужно следить внимательнее.
NHS описывает то же самое простыми словами: у некоторых людей в начале лечения появляются мысли о самоповреждении, и наиболее уязвимы те, кому 24 года или меньше, а также те, у кого такие мысли были раньше. NICE рекомендует первый осмотр через неделю после начала приёма, если пациенту 18–25 лет или есть особые опасения по поводу суицидального риска. Для остальных первый осмотр проводится в течение 2 недель.
Близким полезно знать, на что смотреть: нарастающая тревога и возбуждение, бессонница, внезапные перемены поведения, разговоры о нежелании жить. Если вы заметили такие признаки, не ждите планового визита и звоните врачу, а при непосредственной опасности вызывайте 103.
Вызывают ли антидепрессанты зависимость
Антидепрессанты, как правило, не вызывают аддикции, но к ним развивается физическая зависимость, из-за которой при резкой отмене появляются неприятные симптомы.
Королевский колледж психиатров (RCPsych) разбирает этот вопрос так. Аддикция означает тягу к веществу, потерю контроля над его употреблением и удовольствие или «кайф» от него. Такое бывает при алкоголе, никотине, бензодиазепинах. С антидепрессантами человеку может быть трудно остановиться, но точнее это называть физической зависимостью: организм адаптировался к лекарству, поэтому при его исчезновении возникают симптомы отмены. Препарату не нужно давать «кайф», чтобы вызывать такую адаптацию. При возобновлении приёма симптомы проходят.
Страх «подсесть» мешает начать лечение тем, кому оно нужно. С другой стороны, слова «зависимости нет» не означают, что отмена всегда проходит легко: человек бросает таблетки за один день и попадает в состояние, которое принимает за возврат болезни.
Что такое синдром отмены и как часто он бывает
Синдром отмены антидепрессантов — это набор симптомов, который появляется при резком прекращении приёма, пропуске доз или слишком быстром снижении дозы.
NICE перечисляет такие проявления: шаткость, головокружение, ощущения, похожие на удары электрическим током, раздражительность, тревога, подавленное настроение, слёзливость, приступы паники, спутанность сознания, беспокойство, нарушения сна, потливость, тошнота, учащённое сердцебиение, усталость, головные боли, боли в суставах и мышцах. Очень редко возможны суицидальные мысли. RCPsych добавляет ощущение нереальности происходящего, «вату в голове», трудности с концентрацией и внутреннюю неусидчивость (акатизию).
Частота зависит от того, как считать, и здесь данные расходятся.
- В метаанализе Хенсслера с коллегами (The Lancet Psychiatry, 2024) собрано 79 исследований с 21 002 пациентами. Хотя бы один симптом отмены отмечали примерно 31 % людей, прекративших антидепрессант, и 17 % людей, прекративших плацебо. Тяжёлые симптомы были у 2,8 % против 0,6 %. С учётом плацебо авторы оценивают частоту примерно в 15 %, то есть у одного из шести-семи.
- В систематическом обзоре Дэвиса и Рида (Addictive Behaviors, 2019) по 24 исследованиям частота составила от 27 до 86 % при средневзвешенном значении 56 %. Авторы пришли к выводу, что рекомендации NICE и американских психиатров занижают длительность отмены. С тех пор NICE в редакции 2022 года признал, что отмена порой длится несколько недель и даже месяцев.
RCPsych в памятке называет цифру от трети до половины людей. Такой разброс объясняется различиями в методах: в одних работах симптомы спрашивали специально, в других учитывали только то, о чём пациенты сообщали сами, и разной была длительность предшествующего лечения. Честный вывод: у части людей симптомов нет совсем, у части они лёгкие, у меньшей части тяжёлые и долгие, а заранее предсказать, к какой группе вы относитесь, нельзя. Это отмечает и RCPsych.
Препараты тоже различаются. NICE указывает, что с отменой чаще связаны пароксетин и венлафаксин, а в метаанализе Хенсслера выше частота была у десвенлафаксина, венлафаксина, имипрамина и эсциталопрама. Флуоксетин долго действует в организме, поэтому NICE допускает для него особый порядок снижения, который определяет врач.
Сколько длится отмена и чем её отличить от возврата депрессии
По данным NICE, симптомы отмены обычно проходят за 1–2 недели, но иногда держатся несколько недель, а изредка несколько месяцев.
Они могут появиться в течение нескольких дней после уменьшения или прекращения приёма и бывают тяжелее при резкой отмене. Обзор Дэвиса и Рида показал, что значительная часть людей страдает от них дольше двух недель, а в нескольких исследованиях средняя длительность составила от 5 дней до 79 недель.
Отличить отмену от рецидива помогают несколько признаков:
- симптомы отмены появляются быстро, через дни после снижения дозы, а рецидив депрессии обычно развивается неделями или месяцами;
- симптомы отмены проходят, когда возвращаются к прежней дозе.
Эти различия ориентировочные. Ставить диагноз самому не нужно: опишите врачу, что происходит, и когда это началось. RCPsych советует, если неприятные симптомы появились при очередном снижении, остановиться и вернуться к последней переносимой дозе, а затем снижать медленнее. Менять схему самостоятельно без согласования с врачом не стоит. У флуоксетина, который долго выводится, симптомы отмены могут начаться через дни и даже недели, поэтому отличить их от рецидива сложнее.
Как безопасно прекращать антидепрессанты
Прекращать антидепрессанты нужно постепенно, с врачом, который их назначил, не резко и не по собственной схеме.
NICE советует обратиться к назначившему лекарство специалисту (врачу общей практики или психиатру), как только появилось желание отменить, и объяснить, что дозу обычно снижают ступенями, но большинство людей прекращает приём успешно. Принципы, которые описывает NICE:
- скорость зависит от того, как долго выводится препарат и как давно он принимается, поэтому средства с коротким периодом полувыведения снижают медленнее;
- дозу уменьшают по шагам, на каждом шаге оставляя часть предыдущей, а на малых дозах шаги делают мельче;
- следующее снижение делают тогда, когда прежние симптомы прошли или стали переносимыми;
- иногда для маленьких доз подходят жидкие формы, если они доступны;
- на весь процесс может уйти от нескольких недель до нескольких месяцев;
- на время снижения нужны осмотры, чтобы следить и за симптомами отмены, и за возвратом депрессии.
RCPsych также пишет, что всем нужно снижать дозу постепенно, хотя тем, кто принимал препарат недолго, обычно достаточно нескольких шагов. Если снижение идёт тяжело, его растягивают. Конкретные схемы в статье не приводятся намеренно: темп подбирают индивидуально, часто он не совпадает с таблицами из интернета.
Нельзя самостоятельно «перепрыгивать» на половинки таблеток, пропускать дни или бросать лечение перед поездкой, «потому что стало лучше». Если вы пропустили несколько доз, также не нужно удваивать следующую: уточните у врача или фармацевта, что делать.
Придётся ли принимать антидепрессанты всю жизнь
Обычно нет: курс ограничен, и по рекомендациям NICE, NHS и RCPsych лечение продолжают не менее 6 месяцев после исчезновения симптомов.
Затем врач регулярно пересматривает необходимость препарата. NICE отмечает, что продолжение лечения после ремиссии может снизить риск рецидива. Вероятность возврата выше у тех, у кого депрессия была несколько раз, тяжёлой или оставляла остаточные симптомы. Таким людям лечение могут продлить, но решение принимается совместно и пересматривается. RCPsych тоже пишет, что людям с тяжёлыми или повторяющимися эпизодами антидепрессанты могут понадобиться дольше.
Обычная последовательность выглядит так: полный курс, оценка, постепенное снижение, наблюдение в первые месяцы после отмены. Если депрессия вернулась, лечение можно повторить или выбрать другой подход, например психотерапию.
Алкоголь, зверобой и другие лекарства
Антидепрессанты не рекомендуют сочетать со зверобоем, а алкоголь на фоне лечения лучше исключить.
NHS пишет, что алкоголь может усилить симптомы или вызвать сонливость и головокружение, а зверобой входит в список того, чего следует избегать. В инструкции FDA к эсциталопраму отмечено, что употребление алкоголя при приёме препарата не рекомендуется. Как показывает та же инструкция, зверобой, триптаны (лекарства от мигрени), опиоиды, литий и другие серотонинергические средства повышают риск серотонинового синдрома, а нестероидные противовоспалительные, аспирин и антикоагулянты могут усиливать кровоточивость. Такие сочетания не запрещены автоматически, но их должен оценить врач.
Подробно об этом написано в статьях про зверобой и про лекарства, несовместимые с алкоголем, а общий принцип разобран в материале о взаимодействии лекарств. Перед покупкой любого нового средства, включая травы и добавки, скажите фармацевту, что принимаете антидепрессант.
Беременность, кормление и особые группы
Принимать ли антидепрессант при беременности и кормлении, решает врач, сопоставляя риски лечения и риски нелеченой депрессии.
NHS указывает, что врач поможет понять пользу и риски, чтобы вы могли принять осознанное решение. Прекращать приём самостоятельно, узнав о беременности, не стоит: решение принимают вместе с врачом, а депрессия во время беременности и после родов тоже требует внимания. О состоянии после рождения ребёнка можно прочитать в статье про послеродовую депрессию.
У детей и подростков решение о лечении принимает врач, а контроль в начале приёма особенно внимателен. У пожилых людей врач учитывает другие принимаемые лекарства: например, в инструкции к эсциталопраму среди предупреждений указана гипонатриемия, то есть низкий уровень натрия в крови.
Когда добавляют психотерапию
Психотерапия, в первую очередь когнитивно-поведенческая, считается полноценным вариантом лечения депрессии.
При менее тяжёлой депрессии NICE не рекомендует антидепрессанты как обычный первый выбор: предлагает психологические и другие методы, а лекарство возможно по осознанному желанию человека. При более тяжёлой депрессии первой линией считаются несколько вариантов, среди них сочетание индивидуальной КПТ с антидепрессантом. Выбор делают совместно с пациентом. Психотерапия может помочь и при отмене: NICE предлагает усиленную поддержку клинициста, более частые встречи, советы по режиму сна. Сочетание лекарства и терапии стоит обсудить с врачом. Если тревога и бессонница мешают, пригодятся статьи про тревожность и бессонницу.
Для регулярного приёма удобно вести календарь приёма таблеток: он помогает не пропускать дни, а схему отмены определяет только врач.
Частые вопросы
Через сколько антидепрессанты начинают действовать?
Первые улучшения часто появляются через 1–2 недели, а полный эффект может развиваться до 8 недель. По рекомендациям NICE, если препарат подходит, помощь обычно заметна в течение 4 недель; первый осмотр обычно проходит в течение 2 недель, а эффект оценивают между 2 и 4 неделями. Если за это время ничего не изменилось, нужно прийти к врачу, а не отменять лекарство самому.
Вызывают ли антидепрессанты зависимость?
Антидепрессанты, как правило, не вызывают аддикции: нет тяги к препарату, потери контроля и «кайфа». Но организм привыкает к ним, и при резкой отмене могут появиться симптомы отмены. Королевский колледж психиатров называет это физической зависимостью и подчёркивает, что она не равна зависимости в обычном смысле.
Можно ли резко бросить антидепрессант, если стало лучше?
Нет. Резкая отмена чаще дает симптомы отмены, а возврат депрессии становится вероятнее. Лечение обычно продолжают не менее 6 месяцев после исчезновения симптомов, а затем врач вместе с вами решает, когда и как снижать дозу.
Придётся ли принимать антидепрессанты всю жизнь?
Чаще всего нет. Обычный курс составляет не менее 6 месяцев после улучшения, затем его пересматривают. Дольше лечат тех, у кого депрессия тяжёлая или возвращается снова и снова. Большинство людей прекращают приём успешно, если снижают дозу постепенно.
Опасны ли антидепрессанты для молодых людей?
У людей 24 лет и младше суицидальные мысли и поведение на антидепрессантах отмечали чаще, чем в группах плацебо, поэтому на препараты действует предупреждение FDA. Это не значит, что лечение запрещено: сама депрессия тоже повышает такой риск. Нужны более частые осмотры в начале приёма и внимание близких к любым изменениям состояния.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую
Первая точка помощи в Казахстане, как правило, участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике прикрепления: он может оценить состояние и направить к психиатру или психотерапевту. Порядок получения рецепта и отпуска лекарств в аптеке уточняйте у врача и фармацевта.
Запишитесь на приём, если:
- через 4 недели лечения улучшения нет;
- побочные эффекты мешают жить или работать, и вы хотите прекратить приём;
- вы хотите отменить препарат или уже снижаете дозу, а появились головокружение, «удары током», тревога, бессонница;
- после отмены вернулись прежние симптомы депрессии;
- вы планируете беременность или узнали о ней.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи, если появились мысли о самоубийстве с намерением или планом, вы поранили себя, у вас сильное возбуждение, высокая температура, дрожь, спутанность сознания или судороги. Если вы сомневаетесь, как поступить, не оставайтесь один: скажите близким и позвоните врачу. Номер службы психологической поддержки уточните у участкового врача или в поликлинике, чтобы не полагаться на непроверенные источники.
Источники
- NICE. Depression in adults: treatment and management (NG222), 2022, разделы 1.4.10–1.4.18 и 1.8. nice.org.uk/guidance/ng222
- Royal College of Psychiatrists. Stopping antidepressants (информация для пациентов). rcpsych.ac.uk
- NHS. Antidepressants. nhs.uk
- FDA. Lexapro (escitalopram), prescribing information, 2024: чёрная рамка, разделы 5.1, 7. accessdata.fda.gov
- Cipriani A. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs. The Lancet, 2018. PubMed 29477251
- Henssler J. et al. Incidence of antidepressant discontinuation symptoms. The Lancet Psychiatry, 2024 (PubMed 38851198); Davies J., Read J. Addictive Behaviors, 2019 (PubMed 30292574)
Фото в начале статьи: hello aesthe, Pexels.
