Апноэ сна — состояние, при котором дыхание во время сна многократно останавливается на десять секунд и дольше. Человек об этих остановках не знает: он их не помнит и утром жалуется не на них, а на разбитость, головную боль и сонливость, которые списывает на усталость или возраст.
Разберём, чем апноэ отличается от обычного храпа, как его заподозрить у себя и у близких, чем оно опасно, как ставится диагноз и что реально помогает.
Что происходит во время остановки
Во сне мышцы глотки расслабляются. У части людей мягкие ткани при этом спадаются настолько, что перекрывают просвет дыхательных путей. Грудная клетка продолжает совершать дыхательные движения, но воздух не проходит — это обструктивное апноэ, самая частая форма.
Уровень кислорода в крови падает, углекислого газа — растёт. Мозг реагирует коротким пробуждением: тонус мышц восстанавливается, просвет открывается, человек делает шумный вдох или всхрапывает и засыпает снова. Такое пробуждение длится секунды и в памяти не остаётся.
Проблема в количестве. При тяжёлой форме подобное повторяется сотни раз за ночь. Сон формально длится восемь часов, но фактически он раздроблен на короткие фрагменты и не выполняет восстановительную функцию — отсюда ощущение, что человек «спал, но не выспался».
Реже встречается центральное апноэ, при котором дыхательные пути свободны, но мозг на время перестаёт посылать сигнал дыхательным мышцам. Оно связано с другими причинами, в том числе с сердечной недостаточностью и приёмом некоторых препаратов.
Как заподозрить
Симптомы делятся на ночные, которые обычно замечают окружающие, и дневные, которые чувствует сам человек.
Ночью: громкий прерывистый храп с паузами; свидетельства близких, что дыхание останавливается; всхрапывания и внезапные вдохи; беспокойный сон, частые пробуждения; потливость; учащённые ночные мочеиспускания; изжога.
Днём: ощущение неосвежающего сна; утренняя головная боль и сухость во рту; выраженная сонливость, вплоть до засыпания за рулём, на совещании, у телевизора; трудности с концентрацией и памятью; раздражительность и сниженное настроение; у мужчин — снижение либидо.
Ключевой отличительный признак — не громкость храпа, а паузы в нём. Ровный храп без остановок и храп, который замирает на десятки секунд и возобновляется взрывным вдохом, — принципиально разные ситуации.
Кто в группе риска
Наиболее весомый фактор — избыточная масса тела: жировая ткань в области шеи и глотки сужает дыхательные пути. Поэтому ожирение и апноэ образуют замкнутый круг: лишний вес усугубляет апноэ, а нарушенный сон меняет гормональную регуляцию аппетита и способствует набору веса.
Другие факторы: мужской пол (у женщин риск заметно возрастает после менопаузы); возраст старше сорока; большая окружность шеи; анатомические особенности — увеличенные миндалины, аденоиды, искривление носовой перегородки, маленькая или смещённая назад нижняя челюсть; курение; гипотиреоз; семейная предрасположенность.
Отдельно — то, что человек делает сам. Алкоголь перед сном и снотворные расслабляют мышцы глотки и напрямую утяжеляют апноэ. Парадокс в том, что именно их часто и принимают, пытаясь наладить сон, — и делают хуже.
Чем это опасно
Апноэ — не «просто храп», и это главное, что стоит вынести из статьи.
Сердце и сосуды. Ночные эпизоды нехватки кислорода и активация стрессовых механизмов связаны с развитием артериальной гипертензии, причём нередко такой, которая плохо поддаётся лечению препаратами. Повышен риск нарушений ритма сердца, в первую очередь фибрилляции предсердий, а также инсульта и инфаркта.
Обмен веществ. Апноэ ассоциировано с инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2 типа, и связь работает в обе стороны.
Безопасность. Дневная сонливость — не бытовое неудобство, а фактор риска дорожно-транспортных происшествий и производственного травматизма. Для людей, чья работа связана с управлением транспортом или механизмами, это вопрос не только собственного здоровья.
Психика и качество жизни. Хроническое недосыпание проявляется раздражительностью, снижением памяти и внимания, подавленным настроением — и эти жалобы часто лечат как самостоятельные, не доходя до причины.
Апноэ у детей
У детей картина другая, и родители обычно ищут не там.
Основная причина — увеличенные нёбные миндалины и аденоиды, а не лишний вес. Проявляется апноэ у ребёнка не сонливостью, а наоборот: гиперактивностью, неусидчивостью, трудностями с концентрацией и успеваемостью. Ребёнка нередко ведут к неврологу или психологу, а причина в носоглотке.
На что смотреть: храп у ребёнка (сам по себе не норма), дыхание через открытый рот днём и ночью, беспокойный сон в необычных позах с запрокинутой головой, ночная потливость, возобновившееся ночное недержание мочи, утренняя вялость.
Это повод показать ребёнка отоларингологу. Вопрос решаемый, и решается он в большинстве случаев хорошо.
Как ставят диагноз
Разговора и осмотра недостаточно: тяжесть апноэ по симптомам не определяется. Нужен объективный метод.
Полисомнография — развёрнутое исследование сна, при котором одновременно регистрируются дыхание, насыщение крови кислородом, электрическая активность мозга, движения глаз, мышечный тонус, ритм сердца и положение тела. Это наиболее полный метод.
Респираторная полиграфия — упрощённый вариант, регистрирующий преимущественно дыхание и сатурацию. Часто выполняется дома и во многих случаях достаточна для постановки диагноза.
Главный результат — индекс апноэ-гипопноэ: среднее число остановок и значимых ослаблений дыхания за час сна. Общепринятые градации: 5–15 — лёгкая степень, 15–30 — средняя, более 30 — тяжёлая. Именно этот показатель определяет, что делать дальше.
Дополнительно врач оценивает состояние ЛОР-органов, вес и окружность шеи, артериальное давление, при необходимости — функцию щитовидной железы и показатели обмена веществ.
Что видно на исследовании сна
Понимание того, что именно фиксирует прибор, помогает разговаривать с врачом предметно.
Апноэ — полная остановка воздушного потока не менее чем на десять секунд. Гипопноэ — не полная остановка, а существенное ослабление потока, сопровождающееся падением насыщения крови кислородом или пробуждением. Для тяжести состояния они учитываются вместе, поэтому показатель и называется индексом апноэ-гипопноэ.
Отдельно смотрят на сатурацию — насыщение крови кислородом. Важно не только среднее значение, но и то, насколько глубоко и как часто оно падает: именно эпизоды падения запускают стрессовую реакцию организма.
Смотрят и на структуру сна: сколько времени человек провёл в глубоких стадиях. При выраженном апноэ глубокие стадии почти исчезают, потому что микропробуждения не дают до них дойти. Это и объясняет ощущение, что сна не было, при формально нормальной его длительности.
Наконец, фиксируется зависимость от позы. Если подавляющее большинство эпизодов приходится на положение лёжа на спине, это открывает возможность позиционной терапии, которая при других раскладах бесполезна.
Лечение
СИПАП-терапия — основной метод при средней и тяжёлой степени. Аппарат через маску подаёт воздух под небольшим постоянным давлением, которое механически не даёт глотке спадаться. Это не лекарство и не операция: пока аппарат используется, апноэ нет; при отказе от него оно возвращается.
Люди часто отказываются от СИПАП, не привыкнув за первые ночи. Стоит знать, что подбор маски и режима — это процесс, а не разовое назначение: неудобство почти всегда решается сменой типа маски, размера или настроек увлажнения. Обсуждать это нужно с врачом, а не бросать аппарат в шкаф.
Снижение веса — единственный метод, способный уменьшить тяжесть апноэ причинно. Даже умеренное снижение массы тела заметно уменьшает индекс апноэ-гипопноэ.
Позиционная терапия помогает тем, у кого остановки возникают преимущественно в положении на спине: используются приспособления, мешающие переворачиваться на спину.
Внутриротовые устройства, выдвигающие нижнюю челюсть вперёд, применяются при лёгкой и средней степени и изготавливаются стоматологом индивидуально.
Хирургическое лечение имеет смысл при конкретной устранимой анатомической причине — у детей это чаще всего удаление аденоидов и миндалин, у взрослых вмешательство подбирается индивидуально и не является универсальным решением.
Обязательная часть в любом случае: отказ от алкоголя перед сном, отказ от курения, осторожность со снотворными и седативными препаратами, соблюдение гигиены сна.
СИПАП: чего ожидать в первые недели
Об этом методе ходит больше страхов, чем он заслуживает, поэтому опишем реалистично.
Первые ночи обычно неидеальны. Ощущение потока воздуха, необходимость дышать с маской, шум аппарата — всё это требует привыкания, и нормально, если в первую неделю человек снимает маску среди ночи. Адаптация занимает от нескольких дней до нескольких недель.
Что решается настройками и подбором, а не терпением. Сухость во рту и носу — увлажнителем и режимом подогрева. Утечка воздуха и следы на лице — сменой размера или типа маски: носовая, носо-ротовая, канюли под нос различаются принципиально, и первая подобранная не обязана быть подходящей. Ощущение, что трудно выдыхать — режимом со сниженным давлением на выдохе. Заложенность носа — обследованием у отоларинголога, потому что при затруднённом носовом дыхании терапия работает хуже.
Чего ждать в плюс: у большинства людей эффект заметен быстро — исчезает утренняя разбитость, уходит дневная сонливость, нормализуется ночное мочеиспускание. Именно эта разница обычно и убеждает продолжать.
Главная ошибка — бросить на третьей ночи и решить, что метод не подошёл. Если что-то мешает, об этом нужно сказать врачу: почти всё поправимо, а альтернативы при тяжёлой степени по эффективности заметно уступают.
Апноэ и вождение
Тему стоит вынести отдельно, потому что она про безопасность не только самого человека.
Нелеченое апноэ средней и тяжёлой степени сопровождается дневной сонливостью, при которой возможны микрозасыпания — эпизоды на несколько секунд, которые человек не осознаёт. За рулём на трассе этих секунд достаточно.
Признаки, которые нельзя игнорировать: клонит в сон при монотонной езде; были эпизоды, когда «провалился» и не помнит участок дороги; приходится открывать окно, включать музыку громче, останавливаться, чтобы не заснуть.
Если это про вас, до обследования разумно ограничить длительные поездки за рулём, особенно ночные и в одиночку. После начала эффективного лечения сонливость обычно уходит — и это одна из причин не откладывать обращение.
Чего делать не стоит
Лечить сонливость кофеином и энергетиками. Это маскирует симптом, не трогая причину, и мешает вовремя обратиться.
Принимать снотворные без обследования. При апноэ они утяжеляют остановки дыхания. Если человек с нераспознанным апноэ жалуется на плохой сон и получает снотворное, ситуация ухудшается.
Полагаться на спреи и пластыри от храпа. Они могут уменьшить шум, но не устраняют остановки дыхания — а именно остановки и опасны. Тишина в спальне при сохраняющемся апноэ создаёт ложное ощущение, что проблема решена.
Ждать, пока «само пройдёт». Само не проходит: с возрастом и набором веса апноэ обычно усугубляется.
Считать проблемой только храп и решать её отдельной спальней. Переезд в другую комнату действительно возвращает сон партнёру и потому воспринимается как решение. Но остановки дыхания при этом никуда не деваются, а исчезает единственный человек, который мог их заметить и настоять на обследовании. С точки зрения здоровья самого храпящего это шаг назад, а не вперёд.
Что можно сделать до визита к врачу
Ни одна из этих мер не заменяет обследования, но все они уместны и безвредны, а некоторые заметно улучшают ситуацию уже сами по себе.
Соберите наблюдения. Попросите того, кто спит рядом, обратить внимание на паузы в дыхании и по возможности записать несколько минут вашего сна на телефон. Это конкретика, с которой врачу работать проще, чем с жалобой «плохо сплю».
Оцените дневную сонливость честно. Не «устаю, как все», а: засыпаете ли, сидя в транспорте, за просмотром фильма, на совещании, за рулём в пробке. Врач, скорее всего, задаст те же вопросы по формальному опроснику.
Уберите алкоголь вечером. Даже небольшая доза за два-три часа до сна утяжеляет остановки дыхания. Это самая быстрая мера с заметным эффектом.
Пересмотрите снотворные и седативные. Не отменяйте назначенное самостоятельно, но обязательно скажите врачу, что принимаете, — это влияет на тактику.
Попробуйте спать не на спине. Если близкие отмечают, что храп и паузы возникают преимущественно в положении на спине, само по себе изменение позы может уменьшить их число.
Займитесь носовым дыханием. Хронически заложенный нос усугубляет апноэ и мешает будущей терапии. Если дышать носом трудно, это отдельный повод к отоларингологу.
Начните снижать вес, если он избыточен. Эффект не мгновенный, но это единственная мера, влияющая на причину.
Когда обращаться к врачу
Поводом обследоваться служат: храп с паузами в дыхании, замеченными окружающими; выраженная дневная сонливость, особенно эпизоды засыпания за рулём; пробуждения с ощущением нехватки воздуха; утренние головные боли; артериальная гипертензия, плохо поддающаяся лечению; впервые выявленная фибрилляция предсердий; у ребёнка — храп, дыхание ртом и проблемы с поведением и учёбой.
Начать можно с терапевта или врача общей практики по месту прикрепления, который направит к профильному специалисту — сомнологу, пульмонологу, отоларингологу или неврологу в зависимости от картины.
Полезно прийти на приём вместе с тем, кто спит рядом: описание ночных эпизодов со стороны часто информативнее собственных жалоб пациента.
Мифы, которые мешают лечиться
«Храпят все мужчины после сорока, это нормально». Храп распространён, но распространённость не равна норме. И главное — вопрос не в храпе, а в паузах: именно они отличают безобидную вибрацию тканей от состояния, влияющего на сердце и сосуды.
«Апноэ бывает только у полных». Избыточный вес — самый весомый фактор риска, но не единственный. Анатомические особенности верхних дыхательных путей, смещённая назад нижняя челюсть, увеличенные миндалины встречаются и у стройных людей. Нормальный вес не исключает диагноз.
«Раз я сплю восемь часов, я высыпаюсь». При апноэ длительность сна сохраняется, а качество нет: микропробуждения не дают дойти до глубоких стадий. Часы в постели и восстановление — разные вещи.
«СИПАП — это навсегда и это приговор». Аппарат действительно применяется постоянно, пока сохраняется причина. Но при снижении веса тяжесть апноэ уменьшается, и параметры терапии пересматриваются, а иногда потребность в ней отпадает.
Апноэ и постоянная сонливость — не синонимы
Апноэ — одна из причин дневной сонливости, но далеко не единственная. Сонливость бывает связана с недостатком сна, сменной работой, анемией, гипотиреозом, депрессией, приёмом препаратов и рядом других состояний. Разбор возможных причин собран в отдельной статье о постоянной сонливости.
Отличие практическое: при апноэ сонливость сочетается с ночными симптомами — храпом, паузами, пробуждениями. Если ночная картина спокойная, а днём всё равно клонит в сон, искать причину следует в другом месте.
Есть и обратная ошибка, менее очевидная. Человек с апноэ может вовсе не жаловаться на сонливость: одни к ней привыкают за годы и считают своим нормальным состоянием, другие компенсируют кофе и активным ритмом. Отсутствие сонливости не исключает апноэ, если есть храп с паузами, ночные пробуждения с нехваткой воздуха, плохо контролируемое давление или впервые выявленная аритмия. В такой ситуации обследоваться стоит, даже если днём вы чувствуете себя сносно, — сердечно-сосудистые риски существуют и без выраженной дневной симптоматики.
Часто задаваемые вопросы
Что такое апноэ сна?
Повторяющиеся остановки дыхания во сне от десяти секунд. Чаще всего обструктивные: мягкие ткани глотки спадаются и перекрывают поток воздуха.
Храп — это уже апноэ?
Не обязательно. Настораживают не громкость, а паузы: если дыхание замирает и возобновляется всхрапыванием, нужно обследоваться.
Чем опасно?
Повышенным риском гипертензии, аритмий, инсульта и диабета 2 типа, а также дневной сонливостью с риском засыпания за рулём.
Как ставят диагноз?
Полисомнографией или респираторной полиграфией. Ключевой показатель — индекс апноэ-гипопноэ за час сна.
Как лечат?
Основной метод при средней и тяжёлой степени — СИПАП-терапия. Дополнительно: снижение веса, позиционная терапия, внутриротовые устройства, при устранимой анатомической причине — операция.
Бывает ли у детей?
Да, и довольно часто — обычно из-за увеличенных аденоидов и миндалин. Проявляется не сонливостью, а гиперактивностью, дыханием через рот и трудностями с концентрацией и учёбой.
