Срыгивание у грудничка пугает многих родителей, особенно в первые недели: только что ребёнок поел, а на пелёнке уже пятно молока. В большинстве случаев так работает незрелое пищеварение. У детей первого полугодия срыгивания бывают примерно у половины, и почти всегда они проходят сами, без лечения.
Сложность в том, что похожая картина иногда бывает при болезни, которую нельзя пропустить. Ниже о том, чем срыгивание отличается от рвоты, как кормить и держать ребёнка, когда уместна антирефлюксная смесь и при каких признаках нужен педиатр, а при каких скорая.
Почему младенцы срыгивают
Между пищеводом и желудком есть мышечное кольцо, нижний пищеводный сфинктер. У взрослого оно плотно смыкается после глотка. У новорождённого сфинктер ещё слабый и часто расслабляется сам по себе, а желудок маленький и почти шарообразный. К этому добавляются жидкая пища, много времени в положении лёжа и большой по отношению к весу объём еды. Молоко легко поднимается обратно.
Врачи называют это физиологическим гастроэзофагеальным рефлюксом. Коротко о самом понятии рассказано в справке что такое рефлюкс. Физиологический рефлюкс не болезнь, а этап созревания. Пока ребёнок растёт, сфинктер крепнет, пищевод удлиняется, малыш начинает сидеть и получать густую еду, и срыгивания становятся редкими.
Кроме незрелости, на частоту срыгиваний влияют вполне бытовые причины.
- перекорм: ребёнок съедает больше, чем помещается в желудок, и лишнее выходит наружу, часто сразу после еды;
- аэрофагия, то есть заглатывание воздуха: при неправильном захвате груди, слишком быстром потоке молока, большом отверстии в соске бутылочки, жадном сосании после долгого плача;
- положение после кормления: если малыша сразу укладывают на спину, трясут, туго пеленают или давят на живот, молоко выходит легче;
- полусидячее положение в автокресле или шезлонге сразу после еды: живот сдавлен, и срыгиваний может стать больше.
Недоношенные дети срыгивают чаще и дольше, потому что их пищеварение созревает позже. Для них те же правила работают, но за весом следят внимательнее, обычно вместе с неонатологом или участковым педиатром.
Срыгивание или рвота: как отличить
Родителям это различие часто кажется условным, а для врача оно имеет большое значение. Срыгивание происходит пассивно: молоко вытекает изо рта или выходит небольшой порцией вместе с отрыжкой воздуха. Малыш не кряхтит, не краснеет от натуги, спокойно продолжает играть или засыпает. Объём обычно небольшой, хотя на пелёнке пятно кажется больше, чем было на самом деле. Чтобы не ошибиться, можно пролить на такую же пелёнку столовую ложку молока и сравнить пятна.
Иногда молоко выходит через нос. Родителей это пугает, но у младенца носоглотка короткая, и при срыгивании часть молока попадает туда. Если ребёнок сразу чихает, откашливается и дышит ровно, опасности нет, нос при необходимости очищают мягкой салфеткой.
Рвота выглядит иначе. Ребёнок напрягается, сокращаются мышцы живота, содержимое выбрасывается с силой, иногда струёй на расстояние. Перед рвотой малыш может беспокоиться, бледнеть, после неё выглядит уставшим. Рвота бывает при кишечной инфекции, инфекции мочевых путей, отите, хирургических болезнях. Подробно о её причинах и помощи дома рассказано в статье рвота у ребёнка: что делать.
| Признак | Срыгивание | Рвота |
|---|---|---|
| Как выходит | вытекает без усилия | выбрасывается с напряжением мышц живота |
| Объём | обычно небольшой | часто большой, почти всё съеденное |
| Самочувствие | спокоен, активен | беспокоится, бледнеет, после вялый |
| Связь с кормлением | сразу или вскоре после еды | в любое время, может быть натощак |
| Другие симптомы | нет | нередко температура, жидкий стул, отказ от еды |
Свернувшееся молоко с кислым запахом не говорит о болезни. Если молоко пробыло в желудке какое-то время, оно успевает створожиться под действием желудочного сока. Цвет имеет значение в другом случае: зелёная или жёлто-зелёная примесь желчи всегда требует срочного осмотра.
Когда срыгивание считается нормой
По международным критериям (Римские критерии IV для детей раннего возраста) младенческие срыгивания считаются функциональными, если ребёнку от 3 недель до 12 месяцев, срыгивания бывают два и больше раза в день на протяжении как минимум трёх недель и при этом нет тревожных признаков. К тревожным относят рвоту с усилием, кровь, признаки попадания молока в дыхательные пути, эпизоды остановки дыхания, плохую прибавку в весе, трудности при глотании и кормлении, необычные выгибания тела.
На практике родители могут опираться на простые ориентиры. Ребёнок в целом доволен, охотно сосёт грудь или бутылочку, мочит обычное количество подгузников, стул у него регулярный. На приёмах у педиатра и при патронаже медсестры вес растёт по своей кривой без отставания. Такой малыш называется «счастливым срыгивателем», и лечить его не нужно.
Для первых недель есть более точные ориентиры. С 5-х суток жизни здоровый ребёнок мочит не меньше 6 подгузников в сутки, моча светлая, стул бывает несколько раз в день. Вес, который младенец теряет в первые дни после родов, обычно восстанавливается к 10–14 суткам. Если при частых срыгиваниях всё это выполняется, молока или смеси ребёнку хватает. Кормящей маме особая диета при срыгиваниях не нужна, убирать продукты из рациона без назначения врача не стоит.
Пик приходится на возраст около 4 месяцев. Потом срыгиваний становится меньше. Когда ребёнок начинает сидеть и получает прикорм, их обычно остаётся совсем немного, а к году у большинства они прекращаются полностью.
Как кормить, чтобы срыгиваний было меньше
Самые действенные меры связаны с техникой кормления. Их пробуют первыми, и чаще всего больше ничего не требуется.
При грудном вскармливании обращают внимание на захват. Ребёнок должен брать в рот не только сосок, но и большую часть ареолы, губы вывернуты наружу, подбородок прижат к груди. При таком захвате слышно ровное глотание без щелчков и причмокиваний. Если захват поверхностный, малыш заглатывает воздух, а маме больно. Помочь с прикладыванием может консультант по грудному вскармливанию, медсестра поликлиники или педиатр на приёме. Казахстанские роддома и поликлиники ориентируются на принципы программы «Больница, доброжелательная к ребёнку», и помощь с прикладыванием там можно попросить прямо.
Если молоко идёт очень сильным потоком и ребёнок захлёбывается, помогает кормление полулёжа, когда мама откинута назад, а малыш лежит сверху животом к животу. Против силы тяжести поток становится медленнее. Иногда советуют немного сцедить молоко перед кормлением, но при избытке молока это может, наоборот, усилить его выработку, поэтому вопрос лучше обсудить со специалистом.
При кормлении из бутылочки несколько деталей работают вместе:
- отверстие в соске подбирают так, чтобы из перевёрнутой бутылочки смесь шла частыми каплями, струйка означает, что отверстие велико;
- бутылочку держат под наклоном, чтобы соска всё время была заполнена смесью;
- смесь разводят строго по инструкции на упаковке, не делая её «погуще» на глаз;
- не заставляют доедать до конца, если ребёнок отвернулся, выталкивает соску или засыпает;
- при частых срыгиваниях кормят немного меньшими порциями, но чуть чаще, не уменьшая суточный объём.
Последний пункт требует осторожности. Сокращать объём кормления сильно или надолго нельзя, иначе ребёнок начнёт недоедать и терять в весе. Если кажется, что малыш ест слишком много, суточную норму лучше проверить с педиатром по фактическому весу и возрасту.
Кормить стоит в спокойной обстановке и не дожидаться, пока голодный ребёнок зайдётся плачем. Во время плача малыш заглатывает много воздуха, а потом жадно сосёт. На середине кормления и после него можно сделать паузу, чтобы дать ребёнку срыгнуть воздух.
Как держать ребёнка после кормления
После еды малыша держат вертикально «столбиком» 10–20 минут: голова на плече взрослого, животик прижат к груди, одна рука поддерживает ягодицы, другая спинку и затылок. Так воздух выходит отрыжкой, а молоко остаётся в желудке. Похлопывать сильно не нужно, достаточно лёгких поглаживаний по спине. Если воздух не вышел за несколько минут, а ребёнок спокоен, ждать бесконечно не обязательно.
В первые полчаса после кормления ребёнка не тормошат, не подбрасывают, не выкладывают на живот для гимнастики и не меняют подгузник резкими движениями с подъёмом ног к животу. Одежда и подгузник не должны давить на живот. Тугое пеленание и тугая резинка подгузника повышают давление в брюшной полости, и молоко выходит обратно легче.
Отдельный вопрос касается сна. Ребёнка первого года жизни укладывают спать только на спину, на ровный жёсткий матрас без подушек, валиков и позиционеров. Эту позицию рекомендуют ВОЗ и педиатрические общества, потому что она снижает риск синдрома внезапной детской смерти. Многие родители боятся, что лёжа на спине малыш захлебнётся срыгнутым молоком. У здорового ребёнка защитные рефлексы работают: он откашливается или сглатывает. Приподнимать головной конец кроватки, подкладывать валики или укладывать на бок для профилактики срыгиваний не советуют, пользы для срыгиваний это почти не даёт, а риски для сна повышает.
Смеси-антирефлюкс: кому и как
Антирефлюксные смеси, их обычно маркируют буквами АР, содержат загуститель: рисовый или кукурузный крахмал либо камедь рожкового дерева. В желудке такая смесь становится гуще и хуже поднимается в пищевод. Исследования показывают, что загущенные смеси уменьшают число видимых срыгиваний у детей на искусственном вскармливании. На сам рефлюкс внутри пищевода они влияют меньше, но для семьи главное обычно то, что пелёнок и испачканной одежды становится меньше.
Такую смесь выбирают вместе с педиатром. Обычно её пробуют, когда ребёнок на искусственном или смешанном вскармливании, срыгиваний много, а поправка объёма и техники кормления не помогла. Несколько практических моментов:
- смесь готовят строго по инструкции, некоторые загущаются только при определённой температуре воды;
- для густой смеси может понадобиться соска с отверстием побольше или с отдельной маркировкой для густых смесей;
- эффект оценивают через 1–2 недели, менять смеси каждые несколько дней бессмысленно;
- иногда при переходе стул становится плотнее, при затруднениях с опорожнением стоит посмотреть статью запор у ребёнка и сказать об этом врачу.
Детей на грудном вскармливании не переводят на смесь из-за срыгиваний. Грудное молоко переваривается быстрее смеси и остаётся лучшим питанием в первые 6 месяцев, это позиция ВОЗ и Министерства здравоохранения РК. Добавлять в сцеженное молоко или в обычную смесь крахмал, рисовый отвар или кашу самостоятельно не стоит: так легко нарушить состав питания и перекормить ребёнка калориями.
Когда срыгивание связано с болезнью
Если к срыгиваниям добавляются другие симптомы, врач ищет причину. Иногда рефлюкс становится гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: кислое содержимое раздражает пищевод, ребёнок плачет и выгибается во время еды, отказывается от груди или бутылочки на середине кормления, плохо прибавляет в весе, у него бывает хронический кашель или хрипы. Это состояние встречается гораздо реже обычного срыгивания.
Другие причины, о которых думает педиатр:
- аллергия на белок коровьего молока: срыгивания и рвота вместе с экземой, слизью или прожилками крови в стуле, беспокойством;
- пилоростеноз, сужение выхода из желудка: обычно в возрасте 2–8 недель, рвота фонтаном после каждого кормления, ребёнок остаётся голодным и перестаёт набирать вес;
- кишечная инфекция: внезапная рвота, жидкий стул, иногда температура;
- инфекция мочевых путей, отит, пневмония, при которых рвота бывает одним из первых признаков;
- врождённые аномалии пищеварительного тракта и нарушения обмена веществ, которые проявляются в первые недели жизни.
Долгий плач с поджиманием ножек у малыша, который хорошо растёт, чаще объясняется коликами. Чем они отличаются и когда проходят, объясняет справка колики у младенцев.
Обследование и лечение у педиатра
Первая точка при срыгиваниях у грудничка в Казахстане это участковый педиатр или врач общей практики в поликлинике, к которой прикреплён ребёнок. Приём в рамках гарантированного объёма помощи для детей бесплатный. Врач расспрашивает о кормлении, объёмах, стуле, мочеиспускании, взвешивает малыша и сравнивает вес с предыдущими измерениями. Удобно заранее записать, сколько раз и когда ребёнок срыгивает, и снять эпизод на видео: по видео врачу легче понять, срыгивание это или рвота.
У здорового «счастливого срыгивателя» обследования не нужны. Диагноз ставят по осмотру и прибавке в весе. Если есть тревожные признаки, назначают анализы крови и мочи, УЗИ брюшной полости (при подозрении на пилоростеноз оно почти всегда даёт ответ), рентгенографию с контрастом при подозрении на аномалии. Более сложные исследования пищевода, например pH-импедансометрию, делают редко и по направлению детского гастроэнтеролога.
Если врач подозревает аллергию на белок коровьего молока, кормящей маме на 2–4 недели убирают из рациона молочные продукты, а ребёнку на смеси подбирают лечебную смесь на основе глубоко гидролизованного белка. Эффект оценивают, затем проверяют повторным введением. Делать это самостоятельно, «на всякий случай» переходя на соевую или козью смесь, не советуют.
Лекарства, снижающие кислотность, при обычных срыгиваниях не назначают: они не уменьшают число срыгиваний у младенцев и имеют побочные эффекты. Их применяют при подтверждённой рефлюксной болезни или эзофагите, по назначению врача и короткими курсами. Это совпадает с рекомендациями европейского и североамериканского обществ детской гастроэнтерологии (ESPGHAN и NASPGHAN) и с клиническим протоколом МЗ РК «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей» (2015). Препараты симетикона при срыгиваниях не помогают, они предназначены для газов и колик.
Мифы и чего не делать
Вокруг срыгиваний много советов от родственников и из интернета. Часть из них безобидна, но встречаются и опасные.
- «Срыгивает, значит не наедается или молоко плохое». Молоко не бывает «пустым», а срыгивания чаще бывают у перекормленных детей, чем у голодных;
- «Надо давать воду после кормления». Грудничку на грудном или правильно разведённом искусственном питании вода в первые 6 месяцев не нужна, а лишний объём только добавит срыгиваний;
- «Нужно положить на живот спать». Сон на животе повышает риск внезапной смерти младенца, на спине безопаснее;
- «Поможет укропная вода, травяной чай или сироп». Доказательств нет, а травы у младенцев бывают причиной аллергии;
- «Кашу можно ввести пораньше, чтобы пища была гуще». ВОЗ советует начинать прикорм около 6 месяцев, раньше 4 месяцев его не вводят ни при каких условиях, точный срок согласуют с педиатром.
Не стоит постоянно менять смеси и бутылочки в поиске «той самой». Каждая смена сама по себе может вызывать беспокойство и изменения стула, и понять, что помогает, становится невозможно.
Когда срочно к врачу и когда вызывать 103
В плановом порядке, в ближайшие дни, ребёнка показывают педиатру, если срыгивания впервые начались после 6 месяцев или не прекращаются после года, если малыш плохо прибавляет в весе, часто плачет и выгибается во время кормления, отказывается от еды, у него появился хронический кашель, хрипы или частые пневмонии, на коже экзема, а в стуле слизь или прожилки крови.
В тот же день нужен врач, если:
- ребёнку меньше 3 месяцев и у него повторяется рвота с усилием;
- рвота фонтаном после каждого или почти каждого кормления, особенно в возрасте 2–8 недель;
- малыш мочит заметно меньше подгузников, чем обычно, моча тёмная, губы сухие, родничок запал;
- рвота сочетается с температурой, жидким стулом или отказом от еды;
- кожа и белки глаз снова пожелтели или желтуха держится дольше обычного (подробнее в статье о желтухе новорождённых).
Скорую помощь по номеру 103 вызывают без ожидания, если:
- в рвоте есть зелёная или жёлто-зелёная желчь;
- в рвоте кровь или содержимое цвета кофейной гущи;
- живот вздут, твёрдый, ребёнок плачет при прикосновении к нему;
- малыш вялый, его трудно разбудить, он не реагирует как обычно;
- во время срыгивания или после него ребёнок посинел, перестал дышать, обмяк;
- ребёнок не мочился 6–8 часов и более, есть судороги;
- рвота началась после падения или удара головой.
Пока едет бригада, ребёнка держат на боку или вертикально, чтобы он не вдохнул рвотные массы, ничего не дают из лекарств и не пытаются промывать желудок. Если малыш захлебнулся во время срыгивания, его поворачивают лицом вниз на предплечье взрослого, голова ниже туловища, и дают содержимому вытечь. Если ребёнок не может вдохнуть и не кашляет, в этом положении делают до 5 похлопываний основанием ладони между лопатками и сразу звонят 103. Родителям стоит сохранить упаковку смеси и записать, когда ребёнок последний раз ел, мочился и сколько раз его рвало: эти сведения ускоряют работу врача.
Если тревожных признаков нет, а срыгивания всё равно беспокоят, это повод для планового визита. Менять смесь или давать лекарства самостоятельно не стоит: участковый педиатр взвесит ребёнка, посмотрит, как он сосёт, и скажет, нужно ли что-то менять. Обычно достаточно поправить объём и технику кормления, а к моменту, когда малыш начинает уверенно сидеть, срыгивания заметно редеют.
