Проба Манту показывает, реагирует ли иммунная система ребёнка на белки туберкулёзной палочки. Прививкой она не является и туберкулёзом заразить не может: в туберкулине нет живых микобактерий. Это кожный тест, и по размеру уплотнения на предплечье врач судит, встречался ли организм с возбудителем или реагирует только на прививку БЦЖ.
Родителей чаще всего пугает сам момент оценки. Медсестра мерит папулу линейкой, называет цифру, а потом приходит направление к фтизиатру. Ниже описано, как читать результат, какие реакции бывают, почему положительная проба ещё не диагноз и что будет на приёме у фтизиатра.
Как ставят пробу и кому её проводят в Казахстане
Для пробы используют очищенный туберкулин в дозе 2 туберкулиновые единицы. Его вводят внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья, и на месте укола сразу появляется небольшой беловатый пузырёк, так называемая «лимонная корочка». Через несколько минут он рассасывается. Процедуру проводит обученная медсестра поликлиники или школы, дома пробу не ставят.
Порядок туберкулинодиагностики в Казахстане закреплён в Правилах проведения мероприятий по профилактике туберкулёза (приказ Министра здравоохранения РК № ҚР ДСМ-214/2020, с изменениями от 11.04.2025). По этим правилам пробу Манту делают трём группам детей:
- детям, которые были в контакте с больным туберкулёзом: в семье, среди родственников, в школе или группе, в одной квартире;
- детям старше 2 месяцев перед вакцинацией БЦЖ, если в роддоме её не сделали;
- детям и подросткам 0–17 лет из группы высокого риска.
К группе высокого риска относят детей из семей, где родители живут с ВИЧ, вернулись из мест лишения свободы, злоупотребляют алкоголем или наркотиками, из семей мигрантов и с низким уровнем дохода. Сюда же входят дети, которые наблюдаются по поводу сахарного диабета, хронических болезней бронхов и лёгких, дефицита массы тела, ВИЧ-инфекции, получают гормоны, цитостатики или генно-инженерные биологические препараты, дети с инвалидностью. Отдельно выделены непривитые дети и те, у кого после БЦЖ не сформировался рубчик.
Список группы риска составляет участковый педиатр или врач общей практики в поликлинике, к которой прикреплён ребёнок. Он же записывает в историю развития, почему ребёнка взяли в эту группу. Если вы не понимаете, зачем вашему ребёнку назначили пробу, спросите об этом у участкового врача: причина должна быть указана в документах. Как устроена работа участка, описано в материале о педиатрических участках в поликлиниках.
Как оценивают результат: папула и гиперемия
Результат смотрят через 72 часа, то есть на третьи сутки. Раньше или позже оценивать нельзя: реакция ещё не сформировалась или уже начала угасать. Если в назначенный день ребёнок пропустил осмотр, об этом лучше сразу сказать медсестре. Оценка по фотографии через неделю ничего не даст.
Оценивают прежде всего папулу, то есть плотный бугорок в толще кожи. Его нащупывают пальцами и измеряют прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями. Записывают поперечный размер, перпендикулярный оси руки. Покраснение вокруг (гиперемию) измеряют и записывают только тогда, когда уплотнения нет совсем.
Отсюда частая путаница. Мама видит красное пятно диаметром 15 мм и пугается, а медсестра пишет «отрицательная» или «сомнительная». Всё правильно: краснота без уплотнения обычно говорит о раздражении кожи. Специфическую реакцию на туберкулин отражает именно уплотнение. И наоборот, бледная, почти незаметная на глаз папула на ощупь может оказаться 8–10 мм.
Виды реакции на пробу Манту
Казахстанские правила делят результаты на четыре группы. Для удобства они собраны в таблицу.
| Результат | Что видно на коже |
|---|---|
| Отрицательный | Нет ни уплотнения, ни покраснения, или есть только уколочная реакция 0–1 мм |
| Сомнительный | Папула 2–4 мм или только покраснение любого размера без уплотнения |
| Положительный | Папула 5 мм и больше |
| Гиперергический | Папула 15 мм и больше, либо пузырьки и участки омертвения кожи, либо воспаление лимфатического сосуда (красная полоска) или лимфоузла при любом размере папулы |
Гиперергическая реакция всегда требует консультации фтизиатра. К поствакцинальной аллергии её не относят, как бы давно ни ставили БЦЖ. Увеличенный лимфоузел в подмышке или над ключицей на стороне пробы тоже повод для осмотра, даже если сама папула небольшая. О том, почему лимфоузлы увеличиваются и когда это безобидно, есть отдельная статья про увеличенные лимфоузлы.
Прививочная или инфекционная аллергия
На туберкулин иммунитет отвечает и после прививки БЦЖ, и после встречи с «дикой» туберкулёзной палочкой. Поэтому положительная проба у привитого ребёнка сама по себе ничего не доказывает. Врач оценивает её вместе с другими данными:
- как менялся размер папулы из года в год;
- есть ли рубчик после БЦЖ и какого он размера;
- сколько времени прошло после прививки;
- был ли контакт с больным туберкулёзом;
- есть ли жалобы и признаки болезни.
По казахстанским правилам поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции с папулой 5–11 мм. В течение 5 лет после прививки такие размеры не исключают, что ребёнок реагирует именно на БЦЖ. Обычно прививочная реакция со временем слабеет, поэтому ровная или уменьшающаяся папула при хорошем рубчике успокаивает.
Об инфицировании микобактериями говорят, если при известной динамике проб появляется одно из трёх:
- впервые положительная реакция (5 мм и больше), не связанная с прививкой;
- реакция 12 мм и больше, которая держится 4–5 лет подряд;
- нарастание папулы на 6 мм и больше за год у ребёнка, у которого проба и раньше была положительной.
Для этой оценки нужны результаты прошлых лет. Храните карту профилактических прививок и не выбрасывайте старые справки: результаты прошлых лет могут понадобиться и при оформлении других медицинских документов ребёнка. Если ребёнок переходил из одной поликлиники в другую, проверьте, что данные перенесли.
Что такое вираж и почему это не диагноз
Виражом называют переход отрицательной пробы в положительную, не связанный с прививкой, или нарастание реакции на 6 мм и больше за год. Проще говоря, вираж означает, что ребёнок впервые встретился с туберкулёзной палочкой и его иммунитет на неё ответил.
Встреча с возбудителем ещё не означает болезнь. У большинства инфицированных людей палочка остаётся в организме в неактивном состоянии, это называется латентной туберкулёзной инфекцией. Человек не болеет и не заразен для окружающих. Риск, что инфекция перейдёт в активную форму, у маленьких детей выше, чем у взрослых, поэтому в первые годы после виража их наблюдают внимательнее. Подробнее о самой болезни, её формах и лечении написано в статье про туберкулёз.
Если у ребёнка выявили вираж и местный туберкулёз исключили, ставят диагноз «инфицирование микобактериями туберкулёза, впервые выявленное». Ребёнок попадает под диспансерное наблюдение фтизиатра. Наблюдение нужно, чтобы вовремя назначить профилактику и не пропустить болезнь, если она всё же начнётся.
Когда направляют к фтизиатру и что будет на приёме
По казахстанским правилам ребёнка направляют к врачу-фтизиатру своей поликлиники, если у него:
- впервые выявлена положительная реакция;
- гиперергическая реакция;
- папула выросла на 6 мм и больше по сравнению с прошлым годом;
- папула 12 мм и больше.
Фтизиатр расспрашивает о контактах, смотрит прививочную карту и рубчик, осматривает ребёнка и назначает дообследование. Обычно это проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным на другое предплечье, общие анализы и лучевая диагностика органов грудной клетки. Для жителей городов и районных центров всё дообследование должно укладываться в 2 недели.
Если впервые положительная проба выявлена у ребёнка, на туберкулёз обследуют родителей и всех, кто живёт с ним вместе. Цель простая: найти источник заражения. Для взрослых пробу Манту не используют, у них свои методы обследования.
Откладывать визит к фтизиатру не стоит. Пока вопрос не решён, непонятно, можно ли ребёнку делать следующие плановые прививки, а семья живёт в тревоге. На приёме врач скажет, нужно ли лечение и когда можно вернуться к прививкам.
Диаскинтест и другие способы проверки
В казахстанских документах эта проба называется пробой с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным, сокращённо АТР. Самый известный препарат этой группы называется Диаскинтест. В нём нет туберкулина, а есть белки, которые вырабатывает только туберкулёзная палочка. У вакцинного штамма БЦЖ их нет, поэтому на прививку проба не реагирует.
Ставят АТР так же, как Манту, внутрикожно в предплечье, и так же оценивают через 72 часа. Отрицательным считается результат без уплотнения и покраснения или со следом от укола 2–3 мм. Покраснение без уплотнения оценивают как сомнительный результат, а папулу любого размера как положительный. Всех детей с сомнительной или положительной реакцией на АТР дообследуют, чтобы исключить туберкулёз.
Казахстанские правила используют АТР у детей после положительной пробы Манту, чтобы отличить прививочную реакцию от инфекционной, выявить туберкулёзную инфекцию и оценить её активность. Для отбора детей на прививку БЦЖ этот тест не применяют: для этого нужна именно Манту. Взрослых на латентную инфекцию проверяют пробой АТР или анализом крови.
Анализ крови называется IGRA-тестом (например, QuantiFERON или T-SPOT). Лаборатория проверяет, выделяют ли клетки крови гамма-интерферон в ответ на белки туберкулёзной палочки. Кожа в этом не участвует, поэтому IGRA-тесты назначают детям и взрослым, которым кожные пробы противопоказаны.
Если инфицирование подтвердилось
Дальнейшая тактика зависит от результата АТР. Если он положительный, фтизиатр назначает профилактическое лечение латентной туберкулёзной инфекции. Это курс противотуберкулёзных препаратов, который снижает риск перехода инфекции в болезнь. Схему, длительность и дозы подбирает только фтизиатр, препараты выдают бесплатно. Если АТР отрицательный, профилактическое лечение не проводят.
Профилактический курс длится несколько месяцев, и его главная трудность в том, что ребёнок чувствует себя здоровым. Родителям кажется, что можно пропустить день или закончить раньше. Делать этого не нужно: прерванный курс защищает хуже. Если на фоне препаратов у ребёнка пропал аппетит, появились тошнота, рвота, боль в правом подреберье, сыпь, пожелтели кожа или белки глаз, сообщите фтизиатру, не отменяя лечение самостоятельно. Врач решит, нужны ли анализы и замена препарата.
Детям из контакта с больным туберкулёзом, у которых первая проба Манту оказалась отрицательной, её повторяют через 8–10 недель. После заражения иммунный ответ формируется не сразу, и ранняя проба может его ещё не показать.
Пока ребёнок проходит профилактическое лечение, другие плановые прививки откладывают до окончания курса. Это касается и прививок по национальному календарю, поэтому сроки их переноса стоит обсудить с участковым педиатром сразу после визита к фтизиатру.
Противопоказания и сроки: когда пробу откладывают
Перед пробой врач или медсестра смотрят документы, расспрашивают родителей и осматривают ребёнка. По казахстанским правилам пробу Манту и АТР не ставят при:
- индивидуальной непереносимости туберкулина или АТР;
- острых заболеваниях и обострении хронических, кроме случаев, когда подозревают сам туберкулёз;
- распространённых кожных заболеваниях;
- обострении аллергии;
- эпилепсии;
- карантине по детским инфекциям в группе или классе.
После болезни пробу ставят не раньше чем через 2 месяца после исчезновения всех симптомов. Этот срок касается любой острой инфекции, включая обычную простуду. Если ребёнок недавно болел, скажите об этом медсестре заранее, до укола.
Второе правило касается прививок. Между пробой Манту и другими профилактическими прививками должно пройти не меньше 2 месяцев, и туберкулинодиагностику детям из групп риска планируют до вакцинации. Прививки, особенно живые вакцины против кори, краснухи и паротита, могут временно снизить реакцию на туберкулин и дать ложноотрицательный результат. Поэтому в Казахстане ревакцинацию АДС и КПК детям перед школой рекомендовано проводить за два месяца до начала учебного года.
Детям с аллергической настроенностью врач может назначить противоаллергические препараты за 5 дней до пробы и на 2 дня после неё. Самостоятельно давать такие средства без назначения не нужно: у них есть свои противопоказания и возрастные ограничения. Общие сведения о группах препаратов есть в статье о средствах от аллергии.
Когда результат может обмануть
Отрицательная проба не всегда означает, что ребёнок не встречался с туберкулёзной палочкой. Реакция может ослабнуть при ВИЧ-инфекции, при лечении гормонами и цитостатиками, при тяжёлом истощении, во время и вскоре после кори и других вирусных инфекций, в первые недели после заражения. По этой причине детям с ВИЧ проба Манту не обязательна: отрицательный или сомнительный результат у них не исключает ни инфицирования, ни активного туберкулёза.
Ложноположительный результат тоже бывает. Кроме прививки БЦЖ, на туберкулин может реагировать организм, встречавшийся с другими, нетуберкулёзными микобактериями из почвы и воды. Реакцию усиливает и раздражение кожи, если место укола расчёсывали или мазали. Именно в таких спорных случаях помогает АТР.
Иногда родители просят сразу поставить Диаскинтест вместо Манту, чтобы не путаться с прививочной реакцией. По казахстанским правилам у детей первой остаётся проба Манту, а АТР ставят уже после положительного результата. Если у ребёнка есть противопоказания к кожным пробам, вопрос о замене решает фтизиатр, и чаще всего это анализ крови IGRA.
Ошибки при измерении тоже встречаются: папулу меряют вдоль руки вместо поперёк или записывают красноту при наличии уплотнения. Если цифра кажется странной, можно вежливо попросить медсестру перемерить при вас. Это нормальная просьба.
Мифы о пробе Манту
Вокруг пробы накопилось много домашних правил. Часть из них безобидна, часть мешает правильной оценке.
«Манту нельзя мочить». Вода не меняет результат, ребёнка можно купать как обычно. Не стоит другое: тереть место укола мочалкой, распаривать руку в бане или долго держать её в хлорированной воде бассейна.
«Место укола нужно помазать зелёнкой, чтобы не попала инфекция». Не нужно. Зелёнка, йод, спирт, перекись водорода и кремы раздражают кожу, увеличивают покраснение и могут исказить размер реакции. Заклеивать пробу пластырем и бинтовать тоже не стоит: под ним кожа потеет и преет.
«Если чешется, можно почесать». Лёгкий зуд бывает, но расчёсывание усиливает местную реакцию. Маленьким детям удобнее надеть одежду с длинным рукавом из мягкой хлопковой ткани.
«Перед пробой нельзя сладкое, цитрусовые и шоколад». Строгих научных данных о том, что обычная еда искажает результат, нет. Вводить новые продукты в эти дни не стоит, особенно ребёнку с пищевой аллергией: новая аллергическая реакция запутает оценку.
«Манту считается прививкой, и от неё можно заболеть туберкулёзом». Нет. Туберкулин не содержит живых бактерий и никого не заражает. Проба ничего не прививает, она только проверяет реакцию иммунитета. Ответы на похожие опасения о прививках собраны в материале о мифах вокруг вакцинации.
«Положительная проба означает, что ребёнок болен и заразен». Нет. Положительная проба указывает на встречу с возбудителем или на прививку. Больным туберкулёзом ребёнка признают только после обследования, и дети с латентной инфекцией окружающих не заражают.
Уход за местом пробы в первые трое суток
Особого ухода не требуется. Достаточно нескольких простых вещей:
- одевать ребёнка так, чтобы рукав не натирал предплечье;
- подстричь ногти, если ребёнок склонен расчёсывать кожу;
- не наносить на место укола ничего, в том числе детский крем;
- не прикладывать холод и тепло;
- прийти на оценку ровно через 72 часа.
Небольшое покраснение, лёгкий зуд и уплотнение в месте укола относятся к ожидаемой местной реакции. Через несколько дней после оценки они бледнеют, иногда остаётся слабое шелушение или пигментация, которая со временем исчезает. Небольшой синячок от иглы тоже не считается реакцией на туберкулин.
Когда обратиться к врачу
До даты оценки стоит показать ребёнка участковому педиатру, если на месте пробы появились пузырьки, мокнутие или язвочка, от укола вверх по руке пошла красная полоска, увеличился и болит лимфоузел в подмышке. Также нужен осмотр, если поднялась температура, а ребёнок вялый. Скорее всего, это совпадение с простудой, но делать выводы должен врач.
Независимо от пробы Манту к врачу нужно, если у ребёнка кашель длится больше 2–3 недель, он худеет без видимой причины, стал быстро уставать, потеет по ночам или долго держится невысокая температура. Эти признаки особенно важны, если в семье или окружении есть человек с туберкулёзом. О том, какой кашель у детей требует осмотра, подробно написано в статье о кашле у ребёнка.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если вскоре после пробы или в любое другое время у ребёнка появились затруднённое или шумное дыхание, отёк лица, губ или языка, сыпь по всему телу с резкой слабостью или бледностью, если ребёнок потерял сознание. Вызвать скорую нужно и при кровохарканье, выраженной одышке, судорогах, спутанности сознания на фоне высокой температуры. Тяжёлые аллергические реакции на туберкулин случаются крайне редко, но при таких симптомах ждать нельзя. Пока бригада едет, уложите ребёнка, обеспечьте приток воздуха и не оставляйте его одного.
