Запор у детей входит в тройку самых частых поводов обращения к педиатру, и почти всегда он оказывается функциональным: кишечник здоров, а сбой произошёл в привычке опорожняться. Родители при этом чаще всего приходят с болью в животе, кровью на туалетной бумаге или испачканным бельём, про редкий стул вспоминают уже на приёме и очень удивляются, когда врач называет причину.
Дальше речь о том, что считается запором в разном возрасте, почему ребёнок начинает удерживать стул, как отличить обычный функциональный запор от редких болезней вроде Гиршпрунга или гипотиреоза, что помогает дома и какие действия только затягивают лечение. Отдельно перечислены признаки, при которых нужен врач или скорая.
Что считается запором в разном возрасте
Частота стула у детей меняется с возрастом сильнее, чем принято думать. Новорождённый на грудном молоке опорожняется до четырёх и более раз в сутки, к году частота снижается примерно до двух раз, а после трёх лет ребёнок ходит в туалет в среднем раз в день или через день. Формальным порогом у детей старше трёх лет считают стул реже трёх раз в неделю.
Но опираться только на календарь неправильно. Диагноз чаще определяют два других признака: плотность стула и боль при дефекации. Твёрдые комки, похожие на орешки, или крупный плотный цилиндр, от которого ребёнок кричит и после которого на бумаге остаётся кровь, означают запор при любой частоте. И наоборот, мягкий стул раз в три дня у спокойного ребёнка лечения не требует.
| Возраст | Обычная частота стула | Что настораживает |
|---|---|---|
| Первые 6 недель, грудное молоко | от 3–4 раз в сутки и чаще | твёрдые комки, кровь, слабая прибавка веса |
| 6 недель – 1 год | от нескольких раз в день до раза в 3–5 дней | плотный стул, крик при дефекации, вздутый живот |
| 1–3 года | 1–2 раза в день | стул реже 3 раз в неделю, боль, поза удержания |
| Старше 3 лет | ежедневно или через день | стул реже 3 раз в неделю, каломазание, кровь |
Педиатра насторожат и косвенные признаки: ребёнок подолгу натуживается без результата, просится в туалет и убегает, жалуется на боль в животе, теряет аппетит к вечеру, пачкает бельё. Многие из этих жалоб родители сначала связывают с чем угодно, только не с кишечником, поэтому запор нередко находят, когда обследуют ребёнка по поводу повторяющейся боли в животе.
Стул грудничка: где норма, а где тревога
У младенцев на грудном вскармливании разброс огромный. В первые недели стул бывает после каждого кормления, а примерно после полутора месяцев может стать редким, раз в несколько дней, иногда раз в неделю. Если он при этом мягкий, объёмный и выходит без крика, это вариант нормы: грудное молоко усваивается почти полностью, и кишечнику просто нечего выводить часто.
Ложных тревог у грудничков много. Самая частая связана с младенческой дисхезией: ребёнок тужится, краснеет, кричит несколько минут, а потом выдаёт совершенно мягкий стул. Запором это не считается: так проявляется несогласованность между натуживанием и расслаблением мышц тазового дна, и она проходит сама к трём-четырём месяцам. Помогать пальцем, свечами или газоотводной трубкой в такой ситуации не нужно, ребёнок должен научиться сам.
Если стул у младенца действительно твёрдый, начинают с безопасных мер. Грудное кормление продолжают в прежнем режиме, смесь разводят строго по инструкции, без «погуще». Ребёнку старше полугода дают воду и добавляют в прикорм овощное и фруктовое пюре, хорошо подходят чернослив, слива, абрикос. Между кормлениями помогает мягкий массаж живота по часовой стрелке и подтягивание согнутых ножек к животу. Всё остальное, включая слабительные и смеси со специальным составом, подбирает педиатр после осмотра.
На искусственном вскармливании стул плотнее и реже, чем на грудном, и это ожидаемо. Насторожить должны твёрдые шарики, кровь, отказ от еды, слабая прибавка веса, вздутый живот и рвота. Отдельного внимания требует младенец, у которого запор существует буквально с рождения, о нём речь ниже.
Функциональный запор и круг удержания
Примерно девять случаев из десяти у детей после года это функциональный запор. Механизм почти всегда один и тот же. Ребёнок один раз испытывает боль при дефекации, запоминает её и начинает откладывать поход в туалет. Пока кал остаётся в прямой кишке, из него всасывается вода, он становится плотнее и крупнее, следующий эпизод оказывается ещё болезненнее, и круг замыкается.
Толчком обычно служит понятное событие. Приучение к горшку в слишком раннем возрасте или с нажимом. Начало детского сада или школы, где ребёнок не хочет пользоваться общим туалетом: нет кабинок, шумно, грязно, могут зайти. Стеснение перед другими детьми. Смена питания при переходе на смесь, введении прикорма, переезде. Болезнь с высокой температурой, когда ребёнок мало пил. Поездка с непривычным туалетом.
Родители часто описывают одну и ту же картину и толкуют её наоборот. Ребёнок стоит на цыпочках, напрягается, краснеет, сжимает ягодицы, перекрещивает ноги, прячется за диван или замирает в углу. Взрослым кажется, что он изо всех сил тужится. Ребёнок в этот момент, наоборот, удерживает стул, потому что боится боли. Если это понимать, становится ясно, почему упрёки вроде «не хочешь постараться» ничего не дают.
Каломазание: признак переполнения
Испачканное бельё у ребёнка, который давно приучен к туалету, пугает и раздражает родителей больше всего. Это каломазание, и почти всегда оно означает, что прямая кишка переполнена. Растянутая стенка теряет чувствительность, позыв перестаёт ощущаться, а более жидкое содержимое из верхних отделов просачивается вокруг плотной пробки и вытекает наружу.
Ребёнок действительно не чувствует момент и не может удержать. Он может не замечать запах, пока не скажут другие, и чаще всего прячет бельё, потому что стыдится. Наказания, выговоры при посторонних, требование «потерпеть» делают только хуже: стыд усиливает удержание, а удержание усиливает переполнение.
Лечение здесь идёт не через воспитание: сначала кишечник опорожняют по схеме, назначенной врачом, затем месяцами удерживают стул мягким. Контроль обычно возвращается через несколько недель после того, как прямая кишка сокращается до нормального размера и чувствительность восстанавливается.
Редкие причины, которые важно не пропустить
На органические причины приходится небольшая доля случаев, но их ищут целенаправленно, потому что тактика совсем другая.
- Болезнь Гиршпрунга: врождённое отсутствие нервных клеток в стенке кишки. Запор существует с первых дней жизни, меконий не отошёл в течение первых 48 часов после родов, живот вздут, прибавка веса плохая. Диагноз ставят в стационаре, подтверждают биопсией;
- гипотиреоз: недостаток гормонов щитовидной железы замедляет работу кишечника, к запору добавляются вялость, сонливость, сухая кожа, отставание в росте. В Казахстане врождённый гипотиреоз ищут при неонатальном скрининге, но приобретённый может появиться позже;
- целиакия: непереносимость глютена, при которой у детей бывает не только понос, но и запор, вздутие, потеря веса, анемия, задержка роста;
- аллергия на белок коровьего молока: у младенцев может проявляться упорным запором в сочетании с сыпью, срыгиваниями, беспокойством, иногда прожилками крови в стуле. Пробное исключение молочного проводят только под наблюдением врача;
- анальная трещина: сама по себе бывает и причиной, и следствием запора;
- неврологические и спинальные причины: слабость мышц, задержка развития, ямочка или пучок волос над копчиком у младенца;
- лекарства: препараты железа, некоторые противосудорожные и обезболивающие средства.
Некоторые состояния родители подозревают напрасно. Непереносимость лактозы обычно даёт жидкий стул, вздутие и урчание, а не запор, поэтому отменять молочное «на всякий случай» смысла нет. А вот при сочетании запора с плохой прибавкой веса и вздутием живота педиатр проверит целиакию и щитовидную железу, поскольку гипотиреоз у детей начинается незаметно.
Анальная трещина и боль, которая всё поддерживает
Плотный крупный стул надрывает слизистую заднего прохода, появляется трещина. Дальше каждое опорожнение сопровождается резкой болью, на поверхности кала или на бумаге появляется алая кровь, ребёнок начинает удерживать сильнее, стул становится ещё плотнее, трещина не успевает зажить. У детей такая трещина обычно одна и расположена сзади, по средней линии заднего прохода, поэтому её видно уже при обычном осмотре.
Разорвать его можно только одним способом: сделать стул мягким и держать его таким, пока слизистая не заживёт. Обезболивающие мази и ванночки помогают переждать острый период, но без размягчения стула трещина возвращается. Подробнее о заживлении написано в материале про лечение анальной трещины. Любую кровь в стуле у ребёнка нужно показать врачу, даже если объяснение кажется очевидным.
Что делать дома: еда и режим туалета
Питьё, еда и клетчатка
Еда сама по себе запущенный запор не вылечит, но без неё не удержать результат. Ребёнку предлагают обычную воду в течение дня, овощи и фрукты в каждый приём пищи, цельнозерновой хлеб и крупы вместо белой выпечки. Хорошо работают чернослив, курага, инжир, киви, груша, абрикосы, сливы: в них много и клетчатки, и естественных сахаров, притягивающих воду в просвет кишки.
Есть и обратная сторона. Если каловые массы уже плотные и прямая кишка переполнена, резкое увеличение клетчатки усиливает вздутие и боль. Поэтому сначала кишечник опорожняют, и только потом наращивают овощи и фрукты. Отруби маленьким детям обычно не нужны, достаточно обычной еды.
Отдельно стоит посмотреть на объём молочного. Дошкольник, выпивающий больше половины литра коровьего молока в сутки, просто не съедает нормальную еду, и запор поддерживается этим. Пакетированные соки лучше ограничить одним небольшим стаканом в день, а сладкую газировку убрать. Взрослые ограничения и подходы описаны в материале о том, почему возникает запор и что делать.
Посадки, подставка под ноги, дневник
Поведенческая часть лечения по эффективности сопоставима с лекарствами, и именно её чаще всего пропускают. Ребёнка усаживают на унитаз или горшок два раза в день на 5–10 минут, обязательно через 20–30 минут после еды. В это время срабатывает естественный рефлекс, когда наполнение желудка усиливает работу толстой кишки, и шансы на успех выше.
Положение тела тоже влияет на результат. Ноги должны опираться на подставку так, чтобы колени оказались выше уровня бёдер, а спина немного наклонилась вперёд. Когда ребёнок болтает ногами в воздухе, мышцы тазового дна не расслабляются полностью. Подойдёт любая устойчивая скамеечка нужной высоты.
Обстановка при этом должна оставаться спокойной: ребёнку дают книжку, не торопят, не стоят над душой и не превращают посадку в проверку. Хвалить нужно за саму посадку и за высиженные минуты, потому что результат от ребёнка почти не зависит, а требование результата добавляет страха. Полезно завести простой дневник: дата, был стул или нет, какой он был по плотности, болел ли живот, было ли пятно на белье. Через две недели такая запись показывает динамику куда честнее, чем воспоминания.
Горшок, садик и школьный туалет
Две возрастные точки дают больше всего запоров. Первая это приучение к горшку. Если начать раньше, чем ребёнок готов, или настаивать, высаживая насильно, туалет превращается в место конфликта, и удержание становится способом отстоять своё. Признаки готовности простые: ребёнок сухой по два часа подряд, понимает просьбы, умеет снять штаны и сам сообщает, что испачкался. Пока их нет, торопиться незачем.
Вторая точка это детский сад и школа. Шестилетний ребёнок может терпеть до вечера просто потому, что в саду кабинки без дверей, в школе перемена короткая, а попроситься на уроке стыдно. Дома при этом всё выглядит благополучно, и родители узнают о проблеме через месяцы, когда появляется боль или пятна на белье.
Помогают понятные бытовые вещи. Поговорить с воспитателем или классным руководителем и договориться, что ребёнок может выйти в туалет во время урока без объяснений. Утром выделить время на спокойную посадку дома после завтрака, не в спешке. Дать с собой влажные салфетки, если ребёнка смущает туалетная бумага в школе. И объяснить ребёнку прямо, без нотаций, что терпеть вредно и что просить разрешения нормально.
Лекарства: что назначает врач и почему надолго
Медикаментозное лечение детского запора обычно состоит из двух этапов. Сначала освобождают переполненный кишечник, затем месяцами поддерживают мягкий стул, чтобы ребёнок забыл о боли и перестал удерживать.
Для поддерживающего этапа у детей чаще всего применяют осмотические слабительные. Полиэтиленгликоль, он же макрогол, в современных рекомендациях стоит первым выбором у детей и работает за счёт удержания воды в просвете кишки. Лактулоза применяется как альтернатива, в том числе у младенцев. Оба варианта не всасываются, не вызывают привыкания и не «отучают кишечник работать», хотя этого боятся почти все родители. Дозу и длительность определяет врач, самостоятельно подбирать их не нужно.
Глицериновые свечи в детской дозировке уместны как разовая мера, когда нужно помочь прямо сейчас. Регулярно их использовать не стоит: они действуют раздражением слизистой, плотный стул от них мягче не становится, и ребёнок постепенно привыкает опорожняться только после стимуляции.
Главная ошибка родителей связана со сроками. Лечение длится месяцами, обычно не меньше двух, а после нормализации стула препарат продолжают ещё несколько недель и отменяют постепенно, снижая дозу. Если бросить сразу, как только стул наладился, плотный кал возвращается за несколько дней, ребёнок снова получает болезненный эпизод и всё начинается заново. Именно из-за преждевременной отмены большинство семей проходит этот путь по два и три раза.
Чего делать не нужно
Часть домашних приёмов передаётся из поколения в поколение и выглядит безобидно, хотя именно они чаще всего превращают недельную проблему в многомесячную.
- регулярные клизмы дома: они травмируют слизистую, вызывают страх и формируют зависимость от внешнего раздражителя;
- мыло в задний проход: вызывает химический ожог слизистой, никакой пользы при этом нет;
- градусник, ватные палочки, мыльные «свечки» и любые предметы для стимуляции: риск повредить стенку кишки и усилить боль;
- стимулирующие слабительные вроде сенны и бисакодила без назначения врача: у детей их применяют ограниченно и короткими курсами;
- резкая отмена назначенного препарата при первом же хорошем стуле;
- наказания и стыд за испачканное бельё;
- долгое ожидание, когда «само пройдёт»: чем дольше держится переполнение, тем дольше потом восстанавливается чувствительность прямой кишки.
Обследования и куда обращаться в Казахстане
Начинают с участкового педиатра или врача общей практики в поликлинике по месту прикрепления. В большинстве случаев диагноз функционального запора ставят по расспросу и осмотру, без анализов и снимков. Врач уточняет, когда отошёл первый стул после рождения, как давно длятся жалобы, есть ли боль, кровь, каломазание, как ребёнок растёт и прибавляет в весе, осматривает живот и область заднего прохода.
Анализы назначают выборочно, когда что-то в картине не сходится. Это могут быть общий анализ крови, ферритин, гормоны щитовидной железы, антитела для исключения целиакии, копрограмма. Рентген и УЗИ при обычном функциональном запоре не нужны и ничего не добавляют. При подозрении на болезнь Гиршпрунга, стойком каломазании, отставании в росте или неэффективности лечения педиатр направляет к детскому гастроэнтерологу или хирургу.
Приём педиатра, базовые анализы и направление к профильному специалисту входят в гарантированный объём помощи детям, дополнительные услуги покрываются в рамках обязательного медицинского страхования. Запись обычно идёт через портал или регистратуру поликлиники, к которой прикреплён ребёнок.
Когда обращаться к врачу
Часть ситуаций до плановой записи не ждёт. Скорую по номеру 103 вызывают, если у ребёнка не отходят ни стул, ни газы и при этом есть рвота, особенно зеленоватая, а живот вздут, твёрдый и болезненный. Такое сочетание может означать кишечную непроходимость. Так же срочно действуют при сильной непрекращающейся боли в животе, обильном кровотечении из заднего прохода, резкой вялости и бледности ребёнка.
В ближайшие дни к педиатру идут, если запор существует с рождения или первый стул после родов не отходил дольше двух суток, если ребёнок теряет вес или перестал расти, если в стуле регулярно появляется кровь, если трещины возвращаются раз за разом, если началось каломазание, если запор сопровождается лихорадкой, упорной рвотой или выраженным вздутием. Отдельно показывают врачу любого младенца первых месяцев жизни с плотным стулом и беспокойством.
В остальных случаях у семьи есть время действовать спокойно. Наладить питьё и еду, завести регулярные посадки после завтрака и ужина, поставить под ноги скамейку, вести дневник и с этими записями прийти к педиатру. Лечение детского запора обычно занимает месяцы, и результат зависит в основном от того, доведут ли его до конца.
