Геморрагический инсульт случается, когда в мозге рвётся сосуд и кровь выходит в ткань мозга или в пространство под его оболочками. Он встречается заметно реже ишемического, но протекает тяжелее и чаще угрожает жизни в первые сутки.
Общие признаки инсульта, тест на распознавание и порядок действий подробно описаны в статье как распознать инсульт и помочь до приезда скорой. Этот текст про особенности кровоизлияния: откуда оно берётся, чем его симптомы отличаются от закупорки сосуда, что происходит в больнице и как снизить риск повторного эпизода.
Чем геморрагический инсульт отличается от ишемического
При ишемическом инсульте сосуд закрывает тромб или атеросклеротическая бляшка. Кровь не доходит до участка мозга, и клетки гибнут от нехватки кислорода. При геморрагическом всё наоборот: сосуд не выдерживает давления и лопается. Излившаяся кровь образует гематому, сдавливает окружающую ткань, повышает давление внутри черепа и сама по себе раздражает мозг.
От этого зависит лечение. Ишемический инсульт в первые часы лечат препаратами, растворяющими тромб, или удалением тромба через катетер. При кровоизлиянии такие препараты противопоказаны: они усилят кровотечение. Поэтому до компьютерной томографии никто не знает, какое лечение подходит, и любые «разжижающие» средства дома опасны.
| Признак | Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
|---|---|---|
| Что происходит | сосуд закупоривается | сосуд рвётся, кровь изливается |
| Частота | большинство случаев | меньшая часть случаев |
| Типичное начало | часто без головной боли, нередко после сна | часто с сильной головной болью, рвотой, на фоне нагрузки |
| Лечение в первые часы | растворение или удаление тромба | контроль давления и свёртываемости, при показаниях операция |
Признаки в таблице лишь ориентир. У конкретного человека картина бывает нетипичной, поэтому окончательный ответ даёт только томография.
Врачи выделяют два основных вида кровоизлияния:
- внутримозговое кровоизлияние, когда сосуд рвётся в толще мозга и кровь скапливается в его ткани;
- субарахноидальное кровоизлияние, когда кровь попадает в пространство между мозгом и его паутинной оболочкой, чаще всего из-за разрыва аневризмы.
У этих двух видов разные причины, немного разная картина и разная тактика в больнице, поэтому о них удобнее говорить по отдельности.
Причины: гипертония, аневризма и другие
Самая частая причина внутримозгового кровоизлияния у взрослых связана с многолетним повышенным давлением. Когда давление годами держится выше нормы, мелкие артерии в глубине мозга становятся жёсткими, в их стенке появляются слабые участки. Однажды на фоне очередного подъёма давления такой сосуд рвётся. Поэтому неконтролируемая артериальная гипертензия остаётся главным фактором риска, на который можно повлиять.
Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего возникает из-за разрыва аневризмы. Аневризма представляет собой выпячивание стенки артерии на основании мозга, похожее на маленький мешочек. Годами она может никак себя не проявлять, а потом лопнуть при подъёме давления, натуживании, физической нагрузке или вообще без видимого повода. Риск разрыва выше у курильщиков, у людей с высоким давлением и у тех, у кого аневризмы были у близких родственников.
Кроме гипертонии и аневризм, к кровоизлиянию приводят:
- артериовенозные мальформации, врождённые клубки сосудов с тонкой стенкой; у детей и молодых людей это одна из главных причин;
- церебральная амилоидная ангиопатия, отложение белка амилоида в стенках сосудов у пожилых людей, из-за которого кровоизлияния возникают ближе к поверхности мозга;
- приём антикоагулянтов и других средств, влияющих на свёртываемость, особенно при нерегулярном контроле;
- злоупотребление алкоголем, употребление кокаина и амфетаминов;
- нарушения свёртываемости крови, тяжёлые заболевания печени;
- опухоли мозга, в которые может произойти кровоизлияние;
- кровоизлияние внутри ишемического очага, когда инфаркт мозга вторично пропитывается кровью.
Травматические внутричерепные гематомы после удара головой к инсульту формально не относятся, хотя симптомы и лечение у них во многом похожи.
Признаки: как проявляется кровоизлияние
Кровоизлияние обычно начинается внезапно, часто днём, на фоне активности или эмоционального напряжения. Симптомы нарастают за минуты или часы по мере того, как увеличивается гематома. Нередко заболевание начинается с сильной головной боли, хотя у части пациентов её нет, особенно у пожилых.
При внутримозговом кровоизлиянии могут появиться:
- слабость или онемение руки и ноги с одной стороны, перекос лица;
- нарушение речи, когда человек говорит невнятно или не понимает обращённых слов;
- головная боль, тошнота и рвота;
- судорожный приступ;
- сонливость, заторможенность, затем потеря сознания;
- при кровоизлиянии в мозжечок выраженное головокружение, шаткость, невозможность сидеть или стоять.
Субарахноидальное кровоизлияние узнают прежде всего по головной боли. Её описывают как самую сильную в жизни, как удар по голове. Боль достигает максимума за секунды или за минуту, в медицине её называют громоподобной. Часто одновременно появляется рвота, боль в шее, неприятие яркого света, возможна кратковременная потеря сознания. Через несколько часов может развиться ригидность затылочных мышц: человеку трудно или больно наклонить голову и прижать подбородок к груди.
Обычная головная боль, даже сильная, нарастает постепенно и знакома человеку по прошлым эпизодам. Настораживать должна боль внезапная, непохожая на прежние, особенно если к ней присоединяется рвота, слабость, спутанность или боль в шее. Иногда за дни или недели до большого кровоизлияния из аневризмы бывает так называемая сигнальная головная боль: такой же внезапный приступ, который проходит сам. Его тоже нужно показать врачу в тот же день.
Первая помощь и вызов 103
Действия при подозрении на геморрагический инсульт такие же, как при любом инсульте, потому что дома тип определить нельзя. Сначала нужно позвонить в скорую по номеру 103 и прямо сказать диспетчеру, что вы подозреваете инсульт. Назовите точное время, когда появились первые симптомы, или время, когда человека последний раз видели здоровым.
Пока едет бригада:
- уложите человека так, чтобы голова и плечи были приподняты примерно на 30 градусов;
- если началась рвота или человек теряет сознание, поверните его на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути;
- расстегните тугой воротник и ремень, обеспечьте приток воздуха;
- при судорогах уберите рядом твёрдые и острые предметы, ничего не вставляйте в рот;
- подготовьте документ, удостоверяющий личность, и список лекарств, которые человек принимает, особенно антикоагулянты;
- следите за дыханием и оставайтесь рядом.
Если дыхание прекратилось, начинайте сердечно-лёгочную реанимацию и следуйте указаниям диспетчера по телефону. Подробно о том, как говорить с диспетчером и что сообщить, рассказано в материале про вызов скорой помощи 103.
Что нельзя делать до приезда врачей
Нельзя давать аспирин, клопидогрел и любые средства «для разжижения крови». При кровоизлиянии они увеличивают гематому. По той же причине не стоит давать лекарства от давления: даже если тонометр показывает высокие цифры, давление при инсульте снижают постепенно и под контролем, иначе можно ухудшить кровоснабжение соседних участков мозга.
Еду, воду и таблетки до осмотра врача не дают: при инсульте часто нарушается глотание, и жидкость легко попадает в лёгкие. Не пытайтесь «привести в чувство» нашатырём, растираниями, холодной водой. Не стоит ждать, что станет лучше, и не везите пострадавшего самостоятельно, если можно дождаться скорой: при кровоизлиянии состояние может резко ухудшиться в дороге, а бригада повезёт в больницу, где есть томограф и нейрохирург.
Как ставят диагноз в больнице
Первым делом выполняют компьютерную томографию головного мозга. Свежая кровь на ней хорошо видна, поэтому исследование за несколько минут отвечает на главный вопрос: кровоизлияние это или закупорка сосуда. Томография также показывает объём гематомы, её расположение, прорыв крови в желудочки мозга и признаки сдавления.
Дальше обследование зависит от ситуации. Чтобы найти аневризму или мальформацию, проводят КТ-ангиографию или МР-ангиографию, при необходимости церебральную ангиографию через катетер. Если симптомы указывают на субарахноидальное кровоизлияние, а томография его не показала, врач может предложить люмбальную пункцию, чтобы проверить ликвор на примесь крови. Параллельно берут анализы крови, включая свёртываемость, проверяют сахар и функцию почек, делают ЭКГ. МРТ иногда назначают позже, когда острый период позади, чтобы уточнить причину кровоизлияния, например найти признаки амилоидной ангиопатии, мальформацию или опухоль.
Лечение в стационаре: основные принципы
В Казахстане пациентов с подозрением на инсульт везут в инсультные центры и отделения при многопрофильных больницах. Лечение проводится по клиническим протоколам МЗ РК и в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи. Конкретная тактика всегда индивидуальна, но основные принципы похожи во всех современных руководствах.
При внутримозговом кровоизлиянии усилия направлены на то, чтобы гематома не росла и мозг не страдал от вторичных повреждений:
- постепенно снижают высокое артериальное давление до целевых значений, которые определяет врач, без резких перепадов;
- если человек принимал антикоагулянты, их отменяют и вводят средства, которые быстро восстанавливают свёртываемость;
- контролируют дыхание, уровень сахара, температуру тела, при необходимости переводят на искусственную вентиляцию лёгких;
- лечат судороги, если они появились;
- проверяют глотание, прежде чем разрешить есть и пить;
- предупреждают тромбоз вен ног с помощью специальной компрессии, а позже, по решению врача, и лекарств.
Нейрохирургическое вмешательство нужно не всем. Его рассматривают при крупном кровоизлиянии в мозжечок со сдавлением ствола мозга, при нарастающем отёке и смещении мозговых структур, при остром нарушении оттока спинномозговой жидкости, когда устанавливают дренаж. В ряде случаев гематому удаляют через трепанацию или малоинвазивно, через небольшое отверстие. Решение принимают нейрохирург и невролог с учётом объёма, глубины кровоизлияния и общего состояния.
При субарахноидальном кровоизлиянии из аневризмы главная задача: как можно раньше выключить аневризму из кровотока, потому что повторный разрыв в первые дни особенно опасен. Для этого применяют два метода. При эндоваскулярном через катетер в артерии аневризму заполняют тонкими металлическими спиралями. При открытой операции на шейку аневризмы накладывают клипсу. Выбор зависит от формы и расположения аневризмы и от состояния пациента.
После субарахноидального кровоизлияния, примерно с третьего по четырнадцатый день, возможен спазм сосудов мозга, который вызывает вторичную ишемию. Поэтому пациентов наблюдают в стационаре несколько недель, назначают препарат из группы блокаторов кальциевых каналов для профилактики спазма и следят за неврологическим состоянием.
Прогноз и возможные осложнения
Геморрагический инсульт относится к самым тяжёлым формам нарушения мозгового кровообращения. Исход зависит от объёма и места кровоизлияния, возраста, уровня сознания при поступлении, прорыва крови в желудочки и сопутствующих болезней. Небольшое кровоизлияние в неглубоких отделах мозга может закончиться почти полным восстановлением. Обширное кровоизлияние в ствол мозга часто угрожает жизни, даже при своевременной помощи.
К осложнениям первых недель относятся отёк мозга, гидроцефалия, повторное кровотечение, судороги, пневмония из-за нарушения глотания, тромбоз вен ног, пролежни. В отдалённом периоде человек может столкнуться с эпилепсией, депрессией, нарушениями памяти и внимания, спастичностью мышц. Многие из этих проблем поддаются лечению, поэтому о новых симптомах стоит сообщать неврологу, не дожидаясь планового визита.
Восстановление после кровоизлияния
Реабилитацию начинают в стационаре, как только позволяет состояние: сначала правильное положение в постели, повороты, дыхательные упражнения, проверка глотания. Затем подключаются кинезитерапевт, эрготерапевт, логопед, психолог. Цель в том, чтобы вернуть человеку как можно больше самостоятельности в быту: ходьбу, одевание, умывание, речь.
В Казахстане после выписки реабилитация может продолжаться в специализированном отделении или центре, а затем амбулаторно, по месту прикрепления. Направление выдают лечащий невролог или врач поликлиники. Объём бесплатной реабилитации определяется в рамках ГОБМП и ОСМС, конкретные условия лучше уточнить в своей поликлинике.
Больше всего функции обычно восстанавливаются в первые 3 месяца, заметный прогресс нередко продолжается до полугода, а занятия и после этого приносят результат, только медленнее. Помогают регулярность и участие семьи. Родственникам полезно научиться правильно пересаживать человека, помогать при ходьбе и кормлении, не делая за него то, что он уже способен сделать сам.
Дома полезно заранее переставить мебель так, чтобы от кровати до туалета был свободный проход, убрать скользкие коврики, поставить поручни в ванной и туалете, прочный стул в душе. Если одна рука ослабла, удобнее одежда без мелких пуговиц и обувь на липучках. Человеку с нарушением речи проще общаться, когда с ним говорят спокойно, короткими фразами и дают время ответить, не договаривая за него.
После инсульта у многих бывают перепады настроения, плаксивость, раздражительность, апатия. Причина обычно в самом повреждении мозга или в постинсультной депрессии, а вовсе не в характере. О таких изменениях стоит сказать неврологу, потому что депрессия лечится и её лечение облегчает реабилитацию. Родственникам, которые ухаживают за близким, тоже нужен отдых и поддержка, иначе они быстро выгорают.
Возвращение к вождению, работе, авиаперелётам и физическим нагрузкам обсуждают с неврологом индивидуально. После операции на аневризме или удаления гематомы сроки и ограничения даёт нейрохирург.
Профилактика повторного кровоизлияния
После внутримозгового кровоизлияния больше всего риск повторного эпизода снижает стабильный контроль давления. Врач подбирает гипотензивную терапию, и принимать её нужно каждый день, в том числе в дни, когда давление нормальное. Полезно измерять давление дома и записывать цифры; как делать это правильно, описано в статье о том, как пользоваться тонометром. Целевые значения назначает врач, обычно они ниже, чем у людей без инсульта.
Остальные меры:
- полный отказ от курения, в том числе от электронных сигарет;
- отказ от алкоголя или его резкое ограничение, полный отказ от наркотиков;
- меньше соли в рационе, больше овощей, нормальный вес;
- посильная регулярная физическая активность после разрешения врача;
- лечение сахарного диабета и нарушений сна, если они есть.
Отдельный вопрос касается людей, которым нужны антикоагулянты или антиагреганты, например при мерцательной аритмии или после стентирования. Самостоятельно отменять или возобновлять их после кровоизлияния нельзя. Решение о том, когда и какой препарат возвращать, принимает врач, взвешивая риск тромбоза и повторного кровотечения.
Если у двух и более близких родственников были аневризмы или субарахноидальное кровоизлияние, стоит обсудить с врачом, нужно ли обследование сосудов мозга. Обнаруженную неразорвавшуюся аневризму не всегда оперируют: иногда её наблюдают, периодически повторяя исследование.
Особые группы: дети, беременные и пожилые
У детей и подростков кровоизлияние в мозг случается редко. Чаще всего его причина связана с сосудистыми мальформациями или нарушениями свёртываемости крови. Внезапная сильная головная боль с рвотой, слабость в руке или ноге, судороги, нарушение речи у ребёнка требуют вызова скорой так же срочно, как у взрослого.
Во время беременности и в первые недели после родов риск кровоизлияния повышается при преэклампсии и эклампсии, когда резко растёт давление. Беременной с головной болью, мельканием мушек перед глазами, отёками и высоким давлением нужна срочная помощь, наблюдать такое состояние дома нельзя.
У пожилых людей кровоизлияния часто связаны с амилоидной ангиопатией и приёмом антикоагулянтов. Симптомы у них могут быть стёртыми: вместо резкой головной боли на первый план выходят спутанность, сонливость, внезапная слабость. Если пожилой человек, принимающий, например, варфарин, упал и ударился головой или стал непривычно вялым, его нужно показать врачу в тот же день.
Распространённые заблуждения
Многие считают, что инсульт бывает только у пожилых. Геморрагический инсульт из-за аневризмы или мальформации нередко случается в 30–50 лет, а у людей с неконтролируемым давлением и в более молодом возрасте.
Ещё одно заблуждение: если давление обычно высокое и человек «к нему привык», оно не опасно. Именно многолетняя гипертония повреждает мелкие сосуды мозга, даже когда человек чувствует себя нормально.
Народные методы вроде кровопускания, прокалывания пальцев или ушей не помогают при инсульте и только отнимают время. Также нет подтверждений, что после кровоизлияния нужно обязательно делать курсы капельниц «для сосудов» каждые полгода. Восстановлению помогают реабилитация, контроль давления и лечение сопутствующих болезней.
Когда срочно обращаться за помощью
Звоните 103 немедленно, если у человека появились:
- внезапная очень сильная головная боль, непохожая на прежние, особенно с рвотой или болью в шее;
- перекос лица, слабость или онемение руки и ноги с одной стороны;
- нарушение речи или непонимание обращённых слов;
- внезапное головокружение с шаткостью, двоение в глазах, потеря зрения;
- судороги, заторможенность, потеря сознания.
В плановом порядке к участковому терапевту или врачу общей практики стоит обратиться, если давление часто выше 140/90 мм рт. ст., если вы принимаете антикоагулянты и замечаете синяки, кровоточивость дёсен, или если у близких родственников были аневризмы. Врач направит к неврологу или кардиологу и поможет подобрать постоянное лечение. После перенесённого инсульта наблюдение у невролога и терапевта по месту прикрепления нужно продолжать долго, даже когда самочувствие хорошее.
