Поверхностный тромбофлебит обычно замечают сами: под кожей на голени или бедре появляется плотный болезненный шнур, кожа над ним краснеет и становится горячей. Чаще всего это случается на ноге с варикозными венами, иногда на руке после капельницы. Многие сначала принимают его за ушиб или укус и начинают греть и растирать больное место.
Раньше тромбофлебит считали безобидным состоянием, которое проходит само. Сейчас известно, что у части больных тромб одновременно есть и в глубоких венах или постепенно поднимается к ним. Поэтому воспалённую вену нужно показать врачу и сделать УЗИ, а объём лечения зависит от его результатов.
Что происходит в вене
Поверхностные вены лежат в подкожной клетчатке. На ногах это большая подкожная вена, которая идёт по внутренней стороне голени и бедра до паха, малая подкожная вена на задней поверхности голени и их притоки. В паху и под коленом они впадают в глубокие вены, по которым идёт основной ток крови от ноги к сердцу.
При тромбофлебите в просвете поверхностной вены образуется сгусток, а стенка вены и ткани вокруг воспаляются. В медицинской литературе чаще пишут «тромбоз поверхностных вен»: воспаление здесь вторично, главное в тромбе. Для пациента это одно и то же состояние.
Чаще всего поражается большая подкожная вена, и большинство случаев приходится на варикозно изменённые вены. Тромбофлебит в неизменённой вене без видимой причины встречается реже, и такой случай врач разбирает отдельно.
Признаки поверхностного тромбофлебита
Симптомы нарастают за 1–2 дня. В отличие от глубокого тромбоза, почти всё видно и прощупывается снаружи, поэтому человек может сам показать врачу, где болит и докуда тянется уплотнение.
- Плотный тяж или узел по ходу вены, болезненный при нажатии;
- покраснение кожи полосой над веной, иногда с синюшным оттенком;
- кожа над тяжем горячее, чем рядом;
- тянущая боль, которая усиливается при ходьбе и когда нога опущена;
- небольшая отёчность вокруг участка, но не всей ноги;
- варикозный узел, который раньше был мягким, стал твёрдым и болит.
Общее самочувствие обычно не страдает, температура бывает слегка повышенной. Высокая лихорадка с ознобом для обычного тромбофлебита нехарактерна и может указывать на инфицирование вены, например после внутривенного катетера.
Покраснение уходит за несколько недель, а на месте тяжа нередко остаётся уплотнение и потемнение кожи. Уплотнение может рассасываться месяцами. Само по себе оно не опасно, но если в том же месте снова появились боль и краснота, это повод повторить УЗИ.
Полезно отметить границу покраснения шариковой ручкой и сфотографировать ногу в первый день. Так проще понять, растёт воспаление или уменьшается, и показать это врачу. Удобно также записать, когда появилась боль и какие лекарства вы принимали.
Чем отличается от тромбоза глубоких вен
Эти два состояния часто путают, хотя картина у них разная. Подробно о глубоком тромбозе написано в материале про тромбоз глубоких вен, в таблице собраны основные различия.
| Признак | Тромбофлебит поверхностных вен | Тромбоз глубоких вен |
|---|---|---|
| Где тромб | В вене под кожей | В венах внутри мышц |
| Что видно | Красная полоса и плотный тяж | Кожа обычная или синюшная |
| Отёк | Небольшой, вокруг участка | Отёк голени или всей ноги |
| Боль | По ходу вены, при прикосновении | Распирающая, в икре или бедре |
| Риск тромбоэмболии | Ниже, но есть | Высокий |
Отёк при глубоком тромбозе проще заметить, если измерить окружность обеих голеней сантиметровой лентой на одном уровне, например на ладонь ниже колена. Заметная разница между ногами, ощущение распирания в икре и тесная обувь на одной ноге указывают скорее на глубокий тромбоз, чем на воспаление подкожной вены.
По внешнему виду глубокий тромбоз исключить нельзя. Бывает, что снаружи виден только воспалённый варикозный узел, а на УЗИ тромб уже есть в глубокой вене той же или даже другой ноги. Поэтому при обследовании обычно смотрят обе ноги.
Почему возникает
Для образования тромба обычно нужны три условия: замедление тока крови, повреждение стенки вены и повышенная свёртываемость. При тромбофлебите чаще сочетаются первые два.
- Варикозная болезнь, при которой кровь застаивается в расширенных венах;
- внутривенные катетеры, капельницы и инъекции раздражающих растворов (чаще на руке);
- травма ноги, удар по варикозному узлу;
- долгая неподвижность: перелёт, поездка, постельный режим, гипс;
- беременность и первые недели после родов;
- комбинированные гормональные контрацептивы и заместительная гормональная терапия;
- избыточный вес, пожилой возраст, перенесённый ранее тромбоз;
- онкологические заболевания и наследственные нарушения свёртывания.
Отдельно настораживают два варианта. Первый: тромбофлебит в здоровой, не варикозной вене без понятной причины. Второй: воспаление, которое возникает то на одном, то на другом месте. Так иногда проявляются скрытая онкология, тромбофилия и некоторые воспалительные болезни сосудов, и врач назначает дополнительное обследование.
Чем опасен
Сам по себе воспалённый участок под кожей угрозы для жизни не несёт. Опасность в том, что тромб может расти вдоль вены. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену в паху, малая подкожная в подколенную. Если сгусток доходит до этого места, он переходит в глубокую систему, и дальше риски такие же, как при глубоком тромбозе.
Самый серьёзный из них: тромбоэмболия лёгочной артерии, когда часть сгустка отрывается и с током крови попадает в лёгкие. Из поверхностных вен это случается значительно реже, чем из глубоких, но случается.
Вероятность перехода на глубокие вены выше, если тромб длинный или расположен на бедре близко к паху, если раньше уже был тромбоз, есть онкологическое заболевание, а также если воспалилась вена без варикоза. У таких пациентов врач особенно тщательно смотрит результаты УЗИ и чаще назначает антикоагулянты.
После катетера возможно нагноение вены с высокой температурой, это отдельное и более редкое осложнение. Повторные эпизоды на одной ноге ускоряют течение варикозной болезни.
Как проходит обследование
Начать можно с участкового терапевта или врача общей практики в поликлинике прикрепления. Он осмотрит ногу, направит на УЗИ вен и при необходимости к сосудистому хирургу (ангиохирургу). В рамках ГОБМП и ОСМС такие обследования делают по направлению, порядок и сроки уточняют в своей поликлинике. Если боль сильная или тяж поднимается к паху, ждать плановой записи не стоит: обращаются в тот же день, в том числе в приёмный покой.
Основной метод диагностики: ультразвуковое дуплексное сканирование вен, то есть УЗИ с оценкой кровотока. Процедура безболезненная и занимает 15–30 минут. От ответов врача УЗИ зависит лечение:
- какая вена поражена и какой длины тромб;
- на каком расстоянии верхушка тромба от места впадения в глубокую вену;
- есть ли тромбы в глубоких венах этой и другой ноги;
- подвижна ли верхушка тромба или плотно прикреплена к стенке.
Специальной подготовки к УЗИ вен не нужно. Удобнее прийти в свободной одежде, которую легко снять с ног, и взять с собой прошлые заключения, если вены уже обследовали. Исследование проводят лёжа и стоя, потому что в положении стоя вены наполняются кровью и видны лучше.
Анализ на Д-димер при тромбофлебите мало помогает: он может быть повышен из-за воспаления и не показывает, где находится тромб. Общий анализ крови и коагулограмму назначают перед лечением антикоагулянтами и при подозрении на инфекцию. Если причина не ясна, врач может предложить онкологический скрининг по возрасту или анализы на наследственную тромбофилию. Всем подряд их не делают.
Если антикоагулянты не назначены, а боль и покраснение за неделю не уменьшаются или нарастают, УЗИ повторяют примерно через 7–10 дней, чтобы не пропустить рост тромба.
С чем путают
Покрасневший болезненный участок на ноге бывает при разных состояниях, и лечат их по-разному.
- Рожистое воспаление: яркое пятно с чёткими неровными краями, высокая температура и озноб, которые часто появляются раньше покраснения;
- целлюлит (воспаление подкожной клетчатки): разлитое покраснение без тяжа по ходу вены;
- ушиб и гематома: была травма, синяк со временем меняет цвет, подробнее в статье про ушибы и гематомы;
- укус насекомого с местной реакцией;
- узловатая эритема: болезненные красные узлы на передней поверхности голеней, обычно на обеих ногах;
- лимфангит: красные полосы от ранки вверх по конечности.
Антибиотики при обычном тромбофлебите не нужны, потому что это не инфекция. Их назначают, только если врач находит признаки бактериального воспаления.
Как лечат
Тактику определяют по данным УЗИ. Большинство пациентов лечатся амбулаторно, госпитализация нужна при тромбе у самого места впадения в глубокую вену, при переходе на глубокие вены и при инфицированном тромбофлебите.
Короткий участок, до 5 см, далеко от глубоких вен обычно лечат без антикоагулянтов. Для уменьшения боли и воспаления используют нестероидные противовоспалительные средства в таблетках или в виде геля, местные средства с гепарином, компрессию и холод. У таблеток этой группы есть противопоказания (язвенная болезнь, болезни почек, поздние сроки беременности, приём антикоагулянтов), поэтому их выбор лучше согласовать с врачом.
При тромбе длиной 5 см и больше международные рекомендации (Европейского общества сосудистой хирургии, американской коллегии торакальных врачей) советуют антикоагулянт в профилактической дозе примерно на 45 дней. Такое лечение снижает риск роста тромба и перехода на глубокие вены. Если верхушка тромба ближе 3 см к месту впадения в глубокую вену, лечение проводят как при тромбозе глубоких вен, в лечебной дозе и обычно не меньше 3 месяцев. Что это за препараты и как они действуют, описано в статье про антикоагулянты.
Казахстанский клинический протокол МЗ РК по венозным тромбозам и тромбофлебитам (2019) называет поводами для госпитализации восходящий тромбофлебит с угрозой перехода через соустье на глубокие вены и одновременное поражение поверхностных и глубоких вен. Таблетированные антикоагулянты по протоколу назначают после того, как глубокий тромбоз исключён на УЗИ.
Компрессионный трикотаж или эластичный бинт уменьшают боль и отёк. Класс компрессии и размер подбирает врач, а в первые дни при сильной боли часто начинают с бинта.
Постельный режим не нужен. Обычная ходьба в компрессии помогает мышцам голени проталкивать кровь, и восстановление идёт быстрее. Ограничивают только тяжёлые нагрузки на ноги, пока не пройдёт боль.
Дома в первые дни помогает холод: пакет со льдом или холодный компресс, завёрнутый в ткань, на 10–15 минут несколько раз в день. Лёд прямо на кожу не кладут. Во время отдыха ногу держат на подушке чуть выше уровня таза. Если назначен антикоагулянт, его принимают без пропусков весь срок, даже когда нога уже не болит, потому что сгусток внутри вены рассасывается дольше, чем проходят симптомы.
После окончания курса антикоагулянта врач обычно проводит контрольный осмотр, а при сохраняющихся жалобах повторяет УЗИ. На нём видно, рассосался ли тромб и восстановился ли ток крови по вене. От этого зависит, нужно ли продлевать лечение и когда планировать операцию на варикозных венах. Если за время лечения появились новые боли, отёк или синяки без причины, о них говорят врачу раньше срока контроля.
Хирургия в острый период нужна редко. Перевязку вены у места впадения обсуждают в отдельных случаях, например когда антикоагулянты противопоказаны. Удаление варикозных вен после стихания воспаления планируют с сосудистым хирургом: это снижает риск повторения. Подробнее о лечении варикоза написано в статье про варикозное расширение вен.
Что нельзя делать
Многие домашние способы, которые помогают при ушибе или простуде, при тромбофлебите вредны. Тепло расширяет сосуды и усиливает воспаление, а давление руками на тромб ничем не помогает и может навредить.
- Греть ногу: баня, сауна, горячие ванны, согревающие и спиртовые компрессы, разогревающие мази;
- массировать, разминать и растирать участок над тромбом;
- туго перетягивать ногу выше тяжа самодельной повязкой;
- прокалывать узел или ставить пиявки;
- самостоятельно начинать приём антикоагулянтов или отменять назначенный раньше срока;
- лежать неделями, опасаясь двигать ногой;
- ждать, пока пройдёт само, если покраснение растёт вверх по бедру.
Капустный лист, спиртовые настойки, уксусные обёртывания и другие народные средства от тромба не избавляют. Спирт и уксус к тому же раздражают кожу, а на воспалённом участке это может закончиться дерматитом. Если хочется что-то приложить, безопаснее прохладный компресс.
Мази с гепарином и противовоспалительные гели обычно безопасны, но они только облегчают симптомы и на рост тромба внутри вены не влияют. УЗИ они не заменяют.
Беременность, пожилой возраст, тромбофлебит на руке
Во время беременности и после родов риск тромбов выше, а выбор лекарств у́же. Если антикоагулянт нужен, беременным обычно назначают препараты гепарина в уколах. Новые таблетированные антикоагулянты при беременности и кормлении грудью не применяют. Нестероидные противовоспалительные таблетки в третьем триместре противопоказаны. Будущей маме с воспалённой веной стоит сразу обратиться к своему акушеру-гинекологу или терапевту. УЗИ вен при беременности безопасно и делается так же, как обычно. Компрессионный трикотаж беременным разрешён и часто рекомендуется при варикозе.
У пожилых людей тромбофлебит часто сочетается с болезнями сердца и почек и с приёмом многих лекарств. Противовоспалительные таблетки у них чаще вызывают осложнения со стороны желудка и почек, а вместе с антикоагулянтами повышают риск кровотечения. Поэтому любые обезболивающие в этом возрасте согласуют с врачом. Если человек уже принимает препараты для разжижения крови из-за аритмии или после инфаркта, врач решает, достаточно ли этой терапии или её нужно изменить. Самостоятельно добавлять второй такой препарат нельзя.
Тромбофлебит на руке чаще всего связан с катетером или капельницей. Обычно катетер убирают, руку держат приподнятой, при боли используют противовоспалительные средства. Если красная полоса расширяется, поднимается к плечу, появляется температура или отекает вся рука, нужен осмотр в тот же день.
У детей поверхностный тромбофлебит встречается редко и почти всегда связан с катетером в больнице. Если у ребёнка без такой причины появилась болезненная красная полоса на ноге, его показывают педиатру.
Как снизить риск повторения
После первого эпизода тромбофлебит нередко повторяется, особенно при нелеченом варикозе. Помогают простые меры.
- Лечить варикоз планово, пока нет обострения;
- носить компрессионный трикотаж, если его назначил врач, особенно в дорогу и при долгом стоянии;
- в долгих поездках вставать и ходить каждый час, а сидя двигать стопами;
- пить достаточно воды в жару и в перелётах;
- снижать лишний вес и больше ходить;
- обсудить с гинекологом выбор контрацепции, если уже был тромбоз или тромбофлебит;
- при плановой операции предупредить врача о перенесённых тромбах.
Перед дальним перелётом людям, которые уже перенесли тромбофлебит, стоит обсудить с врачом, нужны ли компрессионные гольфы и какие ещё меры профилактики подходят именно им. Решение зависит от сочетания факторов риска, и одинакового правила для всех нет.
К бане, сауне и горячим ваннам возвращаются не раньше, чем пройдут боль и покраснение и врач по результатам контроля разрешит тепловые процедуры. Плавание, ходьба и велосипед обычно разрешены раньше и даже полезны. Тяжёлые приседания и подъём больших весов лучше отложить до окончания лечения.
Курение повышает риск тромбов, особенно вместе с гормональными контрацептивами. Если вы курите, это ещё один повод бросить.
Когда срочно к врачу и когда вызывать 103
При любом новом болезненном уплотнении по ходу вены стоит записаться к терапевту или ВОП в ближайшие 1–2 дня и сделать УЗИ. В тот же день к врачу нужно, если:
- покраснение и тяж на внутренней стороне бедра поднимаются к паху;
- тромбофлебит появился на фоне беременности, после родов или операции;
- на фоне лечения боль и покраснение нарастают;
- воспалилась здоровая, не варикозная вена;
- тромбофлебит появился на руке после катетера и распространяется.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают без ожидания, если появились внезапная одышка или нехватка воздуха, боль в груди при вдохе, кашель с кровью, учащённое сердцебиение, обморок или резкая слабость. Эти признаки могут означать тромбоэмболию лёгочной артерии, о близких по смыслу симптомах подробнее написано в материале про одышку. Скорая нужна и при быстром отёке всей ноги с синюшностью кожи, а также при высокой температуре с ознобом на фоне воспалённой вены.
Если вы сомневаетесь, насколько всё серьёзно, можно позвонить в скорую и описать симптомы диспетчеру: он подскажет, нужна ли бригада. При одышке и боли в груди звонят сразу, не дожидаясь утра.
До приезда бригады лучше сесть или лечь с приподнятым изголовьем, не ходить без необходимости и не растирать ногу. Подготовьте документы и список лекарств, которые вы принимаете, особенно препаратов, влияющих на свёртываемость крови.
