Акромегалия: симптомы, диагностика, лечение

Акромегалия возникает у взрослых, когда организм годами вырабатывает слишком много гормона роста, чаще всего из-за доброкачественной опухоли гипофиза. Растут кисти и стопы, грубеют черты лица, появляются головные боли и потливость. Диагноз подтверждают анализом на ИФР-1 и МРТ гипофиза, лечением занимается эндокринолог.

Акромегалия: пустая деревянная шкатулка для колец и керамическая плошка на светлом столе

Болезнь развивается так медленно, что человек редко связывает перемены с одной причиной: обувь становится тесной, кольцо не снимается, голос грубеет, по ночам мешает храп. Клинический протокол МЗ РК называет срок от первых симптомов до диагноза от 5 до 15 лет, а международный консенсус 2024 года пишет о 5–10 годах и более. Ниже собраны признаки акромегалии, обследование и лечение. Статья не заменяет приём эндокринолога и не годится для самостоятельной постановки диагноза.

Коротко о главном

Акромегалия возникает у взрослых из-за избытка гормона роста, и по данным NIDDK (США) более чем в 9 случаях из 10 причиной служит опухоль гипофиза;
по клиническому протоколу МЗ РК, от первых признаков до диагноза проходит от 5 до 15 лет, а сам диагноз опирается на ИФР-1, глюкозотолерантный тест и МРТ гипофиза;
первым методом лечения считают операцию через нос, а лекарства и лучевую терапию добавляют, если гормон не удалось снизить;
без лечения растёт риск диабета, гипертонии, апноэ сна и поражения сердца, а при контроле гормона симптомы, как правило, стихают.

Что такое акромегалия и откуда берётся избыток гормона роста?

Акромегалия возникает, когда гормон роста вырабатывается в избытке уже после того, как организм закончил расти. Клинический протокол МЗ РК определяет её как тяжёлое нейроэндокринное заболевание: непропорционально увеличиваются кости, хрящи, мягкие ткани и внутренние органы. Если избыток гормона появляется в детстве, пока зоны роста открыты, развивается гигантизм, и ребёнок слишком быстро вытягивается в длину.

Причина почти всегда в гипофизе. По данным Национального института диабета и болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK), более чем в 9 случаях из 10 это доброкачественная опухоль гипофиза, аденома, вырабатывающая гормон роста. Как устроена эта железа и какие гормоны она выделяет, написано в статье про гипофиз. Редко причиной становятся опухоли других органов, например поджелудочной железы или лёгких, а протокол МЗ РК отдельно упоминает внегипофизарную выработку гормона роста или соматолиберина (вещества, стимулирующего выработку гормона роста). Почему возникают сами аденомы, неизвестно. NHS пишет, что болезнь обычно не передаётся по наследству.

Болезнь редкая: NIDDK приводит оценку от 3 до 14 диагностированных случаев на 100 000 человек. Чаще её находят у людей среднего возраста, NHS называет возраст от 30 до 50 лет, хотя признаки бывают в любом возрасте. Для диагностики используют ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста 1), а сам гормон роста измеряют реже. ИФР-1 отражает выработку гормона за долгое время, тогда как гормон выбрасывается в кровь скачками, и случайный замер ничего не доказывает.

По каким признакам можно заподозрить акромегалию?

Заподозрить акромегалию помогает сочетание изменений внешности, жалоб на суставы и сон и результатов анализов, один симптом для этого мало говорит. Чаще всего первыми замечают кисти и стопы: растёт размер обуви и перчаток, кольца становятся тесными. NIDDK описывает такие руки и ноги как увеличенные и отёчные.

Клинический протокол МЗ РК перечисляет проявления по группам. Внешность меняется постепенно:

укрупняются нос, губы, язык и надбровные дуги;
увеличиваются верхняя и нижняя челюсти, нижняя челюсть выдвигается вперёд, между зубами появляются промежутки;
кожа утолщается и становится жирной, усиливается потливость, на ней бывают себорея, акне и тёмные складчатые участки (acanthosis nigricans), NIDDK упоминает ещё увеличивающиеся и темнеющие кожные выросты;
голос грубеет, нарушается прикус.

Кроме внешности, болезнь даёт жалобы со стороны всего организма. Это головные боли, боли в суставах, покалывание и онемение в руках, туннельные синдромы, нарастающая скованность. У женщин нарушается менструальный цикл, у мужчин снижаются влечение и потенция, у обоих может появиться бесплодие. Нередко повышается давление, а ночью нарушается дыхание во сне. О том, как проявляется сдавление нерва в запястье, написано в статье про туннельный синдром запястья, но само по себе оно акромегалию не доказывает.

Растущая опухоль гипофиза может давить на соседние структуры. Тогда выпадают участки полей зрения и страдают черепные нервы, например появляется двоение. Эти признаки тревожные, с ними нужно обращаться быстро.

NHS советует простой приём: врач общей практики может попросить фотографии за последние пару лет, чтобы сравнить черты лица. Полезно вспомнить и то, как менялся размер обуви и колец. Эндокринологическое общество США рекомендует проверять ИФР-1 у человека с типичными изменениями внешности, а при нескольких сопутствующих состояниях предлагает подумать об акромегалии: это апноэ сна, диабет 2 типа, тяжёлый артрит, туннельный синдром, избыточная потливость и гипертония.

Какие осложнения вызывает избыток гормона роста?

Избыток гормона роста повреждает обмен веществ, сердце, суставы и дыхание, и большая часть опасностей акромегалии связана именно с этими осложнениями, а не с самой опухолью. Протокол МЗ РК называет нарушения углеводного обмена и сахарный диабет, акромегалическую кардиомиопатию, нарушения ритма, гипертонию и ишемическую болезнь сердца. NIDDK добавляет артрит, туннельный синдром и апноэ сна.

обмен веществ: ухудшается усвоение глюкозы, развивается сахарный диабет 2 типа;
сердце: оно увеличивается, возникает кардиомегалия и акромегалическая кардиомиопатия, а в тяжёлых случаях развивается сердечная недостаточность;
дыхание во сне: язык и мягкие ткани глотки утолщаются, и возникает апноэ сна с храпом и дневной сонливостью;
кишечник: чаще встречаются полипы толстой кишки, и NIDDK предупреждает, что неудалённые полипы могут стать раком;
кости и суставы: страдают суставы, а по Эндокринологическому обществу США риск переломов повышен даже при нормальной плотности костей.

Протокол МЗ РК упоминает также склонность к новообразованиям: узловой зоб, миому матки, полипы желудочно-кишечного тракта. Что такое кишечные полипы и как их удаляют, написано в статье про полипы в кишечнике. Если опухоль растёт, возможен и дефицит других гормонов гипофиза, то есть гипопитуитаризм.

Международный консенсус 2024 года напоминает, что при постановке диагноза нельзя упускать гипертонию, диабет и кифоз (сутулость с выраженным изгибом грудного отдела позвоночника), потому что они могут указывать на активную болезнь. Апноэ сна, недостаток гормонов гипофиза и переломы позвонков оценивают по симптомам и по поведению аденомы.

Исход зависит от того, удаётся ли держать гормон под контролем. Международный консенсус по акромегалии 2024 года (журнал Pituitary) указывает, что у людей с нормальным ИФР-1 при долгом наблюдении повышенной смертности не выявлено. Там же сказано, что поздний диагноз увеличивает риск осложнений и снижает качество жизни. NIDDK пишет, что при успешном лечении продолжительность жизни может вернуться к нормальной.

Как подтверждают диагноз акромегалии?

Диагноз подтверждают в три шага: определяют ИФР-1, при сомнении делают глюкозотолерантный тест с измерением гормона роста, затем ищут опухоль на МРТ гипофиза. Порядок важен, потому что аденомы гипофиза нередко находят случайно, и одна находка акромегалию ещё не доказывает.

Исследование	Зачем нужно
ИФР-1 в крови	Первый анализ, показывает выработку гормона роста за длительный период
Глюкозотолерантный тест с гормоном роста	Подтверждает диагноз, если ИФР-1 повышен или сомнителен
МРТ гипофиза с контрастом	Находит аденому, определяет её размер и связь с соседними структурами
Осмотр глазного дна и поля зрения	Выявляет давление опухоли на зрительные нервы
Гормоны гипофиза и других желёз	Исключают дефицит гормонов и сопутствующие нарушения

По протоколу МЗ РК, ИФР-1 можно сдавать в любое время суток, голодание не требуется. Числового порога ИФР-1 протокол не приводит: результат сравнивают с нормой для пола и возраста. Ложное повышение возможно при беременности, ложное снижение при тяжёлых системных болезнях, ожогах, печёночной и почечной недостаточности, недоедании и диабете. При некомпенсированном диабете анализ повторяют после компенсации, а для повторных измерений берут одну и ту же методику. Согласно международному консенсусу 2024 года, у человека с типичными признаками ИФР-1 выше 1,3 верхней границы нормы для возраста подтверждает диагноз.

Глюкозотолерантный тест проходит так: человек выпивает раствор с 75 г глюкозы, и кровь на гормон роста берут каждые 30 минут в течение 2 часов. Эндокринологическое общество США уточняет, что сахар крови при этом измеряют до и после нагрузки. В норме гормон роста должен упасть ниже 1 нг/мл по протоколу МЗ РК и ниже 1 мкг/л по рекомендациям американского общества, это одна и та же величина. Консенсус 2024 года предлагает более строгие значения, ниже 0,4 мкг/л при индексе массы тела меньше 25 и ниже 0,2 мкг/л при 25 и выше, и оговаривает, что они зависят от лабораторного метода. По консенсусу, ни один порог не исключает акромегалию окончательно, а у части больных гормон роста в тесте парадоксально растёт. Поэтому результат оценивает врач. Один случайный замер гормона роста американское общество прямо не советует использовать для диагноза.

МРТ гипофиза выполняют с контрастом и без него, а при противопоказаниях к МРТ назначают компьютерную томографию. Общие сведения о методе есть в статье про МРТ головного мозга. Если есть подозрение на давление опухоли на перекрёст зрительных нервов, проверяют глазное дно и поля зрения. Дополнительно измеряют пролактин, АКТГ, кортизол, ТТГ, свободный Т4 и половые гормоны, чтобы исключить дефицит.

Протокол МЗ РК называет и состояния, которые приходится отличать от акромегалии: гипотиреоз, болезнь Педжета, пахидермопериостоз (утолщение кожи и костей), синдром Мак-Кьюна и Олбрайта, акромегалоидизм. При акромегалоидизме внешность похожа, а гормон роста не повышен. MedlinePlus добавляет обследования, которые ищут осложнения: рентген позвоночника, эхокардиографию, колоноскопию, исследование сна. Эндокринологическое общество США советует оценить у каждого больного сопутствующие болезни, включая гипертонию, диабет и апноэ сна, и наблюдать их дальше. Нужна ли эхокардиография всем до лечения, там не определено, а подробное обследование сердца назначают при подозрительных признаках. Колоноскопию это общество советует при постановке диагноза, а международный консенсус 2024 года не пришёл к единому мнению, нужна ли она всем независимо от возраста. В протоколе МЗ РК колоноскопия отдельным пунктом не описана, поэтому решение принимает лечащий врач.

Как лечат акромегалию?

Лечение акромегалии включает операцию, лекарства и лучевую терапию. Цели, по NIDDK, такие: уменьшить опухоль, вернуть гормон роста и ИФР-1 к норме, ослабить симптомы и лечить сопутствующие болезни. План составляет эндокринолог вместе с нейрохирургом, и он зависит от размера и расположения аденомы, возраста и состояния сердца.

Операция

Первым методом считают транссфеноидальную операцию: аденому удаляют через нос, не вскрывая череп. Эндокринологическое общество США рекомендует её как основной метод для большинства больных. Протокол МЗ РК включает такую операцию в стационарное лечение и называет хирургию первой линией для женщин, планирующих беременность. Срочно оперируют при сдавлении перекрёста зрительных нервов и при обширном кровоизлиянии в аденому. По данным NIDDK, сразу после операции излечение отмечают примерно у 85% людей с небольшими опухолями и у 40–50% с крупными; консенсус 2024 года предлагает оценивать ремиссию по ИФР-1 через 12 недель.

Протокол называет и противопоказания к операции: декомпенсированную кардиомиопатию, тяжёлую патологию дыхания и неуправляемый диабет. Если до операции назначить длительно действующие препараты, эти противопоказания могут стать относительными. После вмешательства возможно снижение других гипофизарных гормонов, и MedlinePlus относит это к осложнениям лечения.

Лекарства

Лекарства продолжают контроль, если после операции гормон остаётся высоким, или применяются, когда операция невозможна. Протокол МЗ РК делит препараты на группы. Аналоги соматостатина длительного действия считают первой линией, антагонист рецепторов гормона роста пегвисомант относят ко второй линии, а агонисты дофамина, например каберголин, используют как дополнительные. Пегвисомант показан при резистентности к аналогам соматостатина, неэффективности операции или лучевой терапии, непереносимости и неуправляемом диабете. Дозы и схемы здесь не приводятся: их подбирает только эндокринолог.

NIDDK подчёркивает, что лекарства контролируют болезнь, но не излечивают её. Пегвисомант блокирует действие гормона роста на ткани, поэтому его эффект оценивают по ИФР-1, а уровень самого гормона информации не даёт. При терапии аналогами соматостатина протокол советует раз в год делать УЗИ печени и желчных путей (Эндокринологическое общество США плановое УЗИ на желчные камни не советует), а при лечении пегвисомантом Эндокринологическое общество США рекомендует регулярно проверять печёночные пробы. Международный консенсус 2024 года советует направлять человека в многопрофильный центр по гипофизу, если результаты сомнительны или стандартное лечение не помогает. Если ремиссия на лекарствах держится 1–2 года, протокол допускает на 1–2 месяца прервать лечение под контролем ИФР-1: когда показатель остаётся нормальным, терапию прекращают.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют реже. Как первичный метод её используют, только если операция невозможна, а как дополнительный при инвазивных опухолях, неполном удалении и резистентности к лекарствам. Протокол МЗ РК указывает, что эффект наступает медленно: при фракционном облучении ремиссия формируется через 5–20 лет, при стереотаксическом (гамма-нож, кибер-нож) через 2–7 лет. Облучение противопоказано, если аденома находится ближе 5 мм от перекрёста зрительных нервов. По NIDDK, примерно половине людей после облучения потом требуется заместительная гормональная терапия.

Что происходит после лечения и как быть при беременности?

После лечения человек остаётся под наблюдением эндокринолога: нужно проверять, удерживается ли ремиссия, и вовремя заметить дефицит гормонов. MedlinePlus сообщает, что обычно рекомендуют ежегодное обследование. Протокол МЗ РК описывает полную ремиссию так: нет клинических признаков активности, базальный гормон роста ниже 0,4 нг/мл, минимальный уровень в тесте с глюкозой ниже 0,4 мкг/л для сверхчувствительных методов или ниже 1 мкг/л для обычных, а ИФР-1 в норме для пола и возраста. Международный консенсус 2024 года предпочитает термин «ремиссия» и считает, что абсолютного порога излечения нет.

ИФР-1 или тест с глюкозой проверяют через 3, 6 и 12 месяцев, затем ежеквартально;
МРТ повторяют через 6–12 месяцев после операции или лучевой терапии, далее раз в год;
окулист осматривает глаза раз в год;
после лучевой терапии раз в год проверяют гормоны щитовидной железы, надпочечников, половые гормоны и пролактин.

Если операция или облучение снизили выработку других гормонов гипофиза, назначают заместительную терапию. Протокол МЗ РК рекомендует начинать её с глюкокортикоидов, а тиреоидные препараты подключать не раньше чем через 1–2 месяца после операции. Подбор таких средств всегда остаётся за эндокринологом.

Беременность при акромегалии планируют заранее. Протокол МЗ РК сообщает, что препараты отменяют после наступления беременности, аналоги соматостатина прекращают за 2–3 месяца до зачатия, а женщинам с недавно найденной акромегалией, которые хотят родить, первой линией рекомендуют операцию. Эндокринологическое общество США не советует определять гормон роста и ИФР-1 в это время, а при крупных аденомах предлагает следить за полями зрения.

Какие мифы окружают акромегалию?

Вокруг болезни ходит несколько неточных представлений, и каждое мешает вовремя прийти к врачу.

«Акромегалия означает высокий рост». У взрослых рост в длину уже завершён, поэтому увеличиваются кисти, стопы и черты лица, а гигантизм бывает у детей и подростков;
«Опухоль гипофиза всегда злокачественная». Аденома в подавляющем большинстве случаев доброкачественная, но вред приносит избыток гормона и давление на соседние структуры, поэтому наблюдать «просто так» нельзя;
«Достаточно сдать анализ на гормон роста». Гормон выделяется всплесками, и диагностику строят на ИФР-1 и тесте с глюкозой;
«Туннельный синдром, храп или боль в суставах значат акромегалию». Эти состояния встречаются у многих людей по другим причинам, и повод для проверки ИФР-1 даёт сочетание нескольких признаков с изменением внешности;
«После лекарств болезнь исчезает». Препараты контролируют гормон и симптомы, пока их принимают, и требуют регулярных анализов.

Частые вопросы

Чем акромегалия отличается от гигантизма?

Причина одна: избыток гормона роста. Если он появляется в детстве, пока зоны роста открыты, ребёнок слишком быстро вытягивается в длину, и это называют гигантизмом. У взрослых рост в длину уже закончился, поэтому увеличиваются кисти, стопы, челюсть, язык и внутренние органы, и это акромегалия.

Какой анализ показывает акромегалию?

Первым сдают ИФР-1, он отражает выработку гормона роста за долгое время и не требует голодания. Если результат повышен или сомнителен, делают глюкозотолерантный тест: гормон роста измеряют после 75 г глюкозы, и у здорового человека он падает ниже порога. Случайный анализ на сам гормон роста для диагноза не годится, потому что он выделяется скачками.

Можно ли вылечить акромегалию полностью?

Операция иногда даёт стойкую ремиссию: по данным NIDDK, сразу после операции излечение отмечают примерно у 85% людей с небольшими опухолями и у 40–50% с крупными. Если опухоль удалена не полностью, подключают лекарства и лучевую терапию, которые контролируют болезнь, но не всегда излечивают. Поэтому говорят о ремиссии и пожизненном наблюдении у эндокринолога.

Опасна ли акромегалия для жизни?

Без лечения она повышает риск диабета, гипертонии, апноэ сна и поражения сердца. Международный консенсус 2024 года отмечает, что у людей, у которых ИФР-1 удаётся держать в норме, повышенной смертности не выявлено. Чем позже поставлен диагноз, тем больше накапливается осложнений.

К какому врачу идти при подозрении на акромегалию?

К эндокринологу, а начать можно с терапевта или врача общей практики по месту прикрепления, который назначит первые анализы и даст направление. Если внезапно ухудшилось зрение или появилась сильная головная боль с двоением, ждать приёма нельзя: вызывают скорую помощь по номеру 103.

Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103?

К эндокринологу стоит записаться, если у взрослого за несколько лет выросли размер обуви и колец, изменились черты лица, а к этому добавились головные боли, потливость, храп с остановками дыхания, боли и онемение в руках, повышенное давление или сахар. Принесите старые и свежие фотографии, список принимаемых лекарств и имеющиеся анализы: по фотографиям врач видит динамику лучше, чем по рассказу, а прежние результаты помогают сравнить показатели.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если внезапно возникла сильная головная боль с ухудшением зрения, двоением, опущением века, тошнотой или рвотой. Такое сочетание может означать кровоизлияние в аденому гипофиза. Протокол МЗ РК относит к показаниям для экстренной госпитализации резкое прогрессирующее ухудшение зрения, нейропатию черепных нервов за последние 10–14 дней, кровоизлияние в опухоль и проявления недостатка гормонов гипофиза. Срочной помощи требуют также боль в груди и тяжёлая одышка.

В Казахстане начать можно с участкового терапевта или врача общей практики: протокол называет их среди пользователей документа. Наблюдение ведёт эндокринолог по месту жительства. Подтверждение диагноза и выбор тактики проходят в региональном эндокринологическом отделении, а операцию выполняют в профильном нейрохирургическом: по протоколу, это плановая госпитализация на 14–21 день. Курс гамма-терапии занимает 6–7 недель. Протокол рассчитан на взрослых, а подходы к детям с гигантизмом в нём не описаны.

Источники

МЗ РК, клинический протокол «Акромегалия» (протокол № 228, одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг 19 марта 2025 г., версия 2024 г.). MedElement;
Katznelson L. et al. «Acromegaly: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2014; 99(11): 3933–3951. academic.oup.com;
Giustina A. et al. «Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission», Pituitary, 2024; 27(1): 7–22. PMC;
NIDDK (США): «Acromegaly», страница проверена в январе 2020 г. niddk.nih.gov;
NHS (Великобритания): «Acromegaly», проверено 19 декабря 2024 г. nhs.uk;
MedlinePlus: «Acromegaly». medlineplus.gov.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.