Жалоба на память звучит на приёме почти каждый день, и стоят за ней очень разные ситуации. Один человек не может вспомнить, зачем зашёл в комнату, и боится болезни Альцгеймера. У другого родственники замечают, что он третий раз за вечер спрашивает одно и то же, а сам он никаких изменений не видит.
Разница между этими случаями принципиальная. Часть причин ухудшения памяти обратима: их находят по анализам и исправляют за несколько месяцев. Другая часть связана с болезнями мозга, и там время работает против человека, поэтому откладывать обследование невыгодно. Разобраться помогает то, как забывчивость ведёт себя во времени: появилась за один день, копится месяцами или колеблется вслед за сном и настроением.
Что происходит с памятью с возрастом
После 50–60 лет мозг работает иначе, чем в 25, и это не болезнь. Медленнее усваивается новое, труднее удерживать в голове несколько дел сразу, дольше извлекается из памяти нужное слово или фамилия. Классическая картина нормального старения: человек забыл имя знакомого при встрече, а через полчаса вспомнил его сам, уже без всякого повода.
Такая забывчивость не мешает жить. Человек по-прежнему ведёт хозяйство, оплачивает коммунальные услуги, принимает лекарства по схеме, находит дорогу в незнакомом районе и понимает, какое сегодня число. Он сам замечает свои промахи, иронизирует над ними и пользуется записками и напоминаниями в телефоне, то есть компенсирует изменения.
Возрастные изменения касаются в основном скорости и того, как быстро находится нужное. Навыки, словарный запас, профессиональные знания и понимание жизненных ситуаций при обычном старении сохраняются, а иногда и прибавляют. Поэтому пожилой человек может дольше вспоминать фамилию актёра и при этом отлично разбираться в своём деле.
Ухудшение памяти у молодых почти никогда не связано с дегенерацией мозга. В 25–45 лет за жалобами обычно стоят перегрузка, хронический недосып, тревога, депрессия, алкоголь, а иногда щитовидная железа или дефицит витаминов. Человек одновременно ведёт переписку, слушает совещание и думает о доме, поэтому информация просто не успевает записаться.
Какие изменения памяти должны насторожить
Врачи оценивают забывчивость по тому, как она сказывается на повседневных делах. Тревожными считают такие изменения:
- человек повторяет один и тот же вопрос или рассказ через короткие промежутки времени;
- подсказка не помогает вспомнить событие, оно выпало целиком;
- появились трудности с привычными делами: приготовить знакомое блюдо, пользоваться плитой, собраться на работу;
- человек теряется в знакомом месте, не может вернуться домой обычным маршрутом;
- начались ошибки с деньгами: путаница со счетами, крупные необъяснимые покупки, доверие звонящим мошенникам;
- изменился характер: подозрительность, апатия, несвойственная резкость или, наоборот, безразличие к близким;
- трудно подобрать простые слова, речь стала обеднённой;
- сам человек изменений не замечает, а тревогу бьют родственники.
Последний пункт стоит выделить. При депрессии и переутомлении человек обычно активно жалуется на память сам и преувеличивает свои промахи. При нарастающем поражении мозга критика снижается рано, и на приём его приводят дети или супруг.
Наблюдение за 2–4 недели помогает врачу больше, чем пересказ по памяти. Полезно записывать конкретные эпизоды с датами: что именно человек забыл, при каких обстоятельствах, был ли он в тот день невыспавшимся или простуженным. Такие заметки показывают, нарастают ли изменения или держатся на одном уровне.
Обратимые причины, которые ищут в первую очередь
Прежде чем говорить о деменции, врач исключает состояния, при которых память восстанавливается после лечения основной проблемы. Таких состояний довольно много, и находят их обычными доступными методами: расспросом, осмотром и базовыми анализами. Именно поэтому первый визит к врачу чаще всего заканчивается направлением в лабораторию.
Дефицит витамина B12 и фолатов даёт забывчивость, рассеянность, раздражительность, а иногда онемение и покалывание в стопах и шаткость походки. В группе риска люди, много лет принимающие метформин или препараты, снижающие кислотность желудка, перенёсшие операции на желудке, страдающие атрофическим гастритом, а также те, кто годами не ест продукты животного происхождения. Анализ крови показывает эту причину быстро, а лечение при подтверждённом дефиците простое.
Сниженная функция щитовидной железы замедляет всё, включая мышление. Человек становится вялым, зябким, набирает вес, хуже соображает и говорит о «тумане в голове». Такая картина хорошо описана при гипотиреозе, и её проверяют анализом на ТТГ. После подбора терапии когнитивные жалобы обычно уходят.
У пожилых память резко проседает при обезвоживании и инфекции. Летняя жара, рвота, понос, мочевая инфекция или пневмония способны за сутки превратить сохранного человека в дезориентированного. Это состояние называют делирием: внимание рассыпается, сознание то проясняется, то мутнеет, к вечеру становится хуже, возможны зрительные обманы. Делирий развивается остро, за часы или дни, и требует срочной помощи, а не наблюдения дома.
Ещё одна причина, о которой забывают спросить, это травма головы. Память страдает и сразу после сотрясения, и отсроченно. У пожилых людей, особенно принимающих разжижающие кровь препараты, даже несильный удар способен через несколько недель обернуться скоплением крови под оболочками мозга. Тогда родственники замечают нарастающую сонливость, спутанность, головную боль и неуверенную походку, причём про падение все давно забыли.
С витамином D картина сложнее. Его низкий уровень чаще встречается у людей с когнитивными нарушениями, но это наблюдение не означает причины. Исследования приёма витамина D ради улучшения памяти убедительного результата не дали. Проверять и восполнять его имеет смысл по другим показаниям.
Реже встречается нормотензивная гидроцефалия, и она тоже поправима. Её подозревают, когда вместе с забывчивостью появляются шаткая семенящая походка и потеря контроля над мочеиспусканием. Расширенные желудочки мозга видны на МРТ или КТ, а лечение хирургическое: устанавливают шунт, отводящий избыток спинномозговой жидкости.
Депрессия и тревога: память, которой мешает настроение
Депрессия у пожилых нередко выглядит как деменция, и для этой ситуации есть отдельное название: псевдодеменция. Человек жалуется на провалы, на вопросы отвечает «не знаю» вместо попытки вспомнить, выглядит заторможенным и безучастным. При расспросе оказывается, что сначала испортилось настроение и пропал сон, а забывчивость появилась позже.
Тревога действует иначе. Она не стирает воспоминания, а забирает внимание: мысли заняты опасениями, и текущие события проходят мимо. Люди с тревожным расстройством часто описывают ощущение, что голова «не держит» простые вещи, при этом на тестах показывают нормальный результат.
Отличить эти состояния от начала деменции только по разговору сложно, поэтому врач опирается и на течение жалоб, и на данные тестов, и на то, как менялось состояние в последние полгода. Разница важна практически: при депрессии лечение возвращает память почти полностью.
Недосып и апноэ сна
Во сне мозг переводит дневные впечатления в долговременную память. Если спать по 4–5 часов несколько недель подряд, страдают и запоминание, и скорость реакции, и настроение. Хроническая бессонница даёт ровно ту картину, с которой люди приходят на приём: невозможность сосредоточиться, потеря нити разговора, забытые договорённости.
Отдельно стоит громкий храп с остановками дыхания. При апноэ сна человек формально проводит в постели 8 часов, но кислород в крови многократно падает, а сон дробится на короткие фрагменты. Днём он сонлив, раздражителен и забывчив, а причину ищет где угодно, кроме ночи. Лечение апноэ улучшает дневную концентрацию, и это одна из немногих ситуаций, где эффект заметен близким довольно быстро.
Алкоголь и лекарства, которые бьют по памяти
Регулярное употребление алкоголя повреждает память двумя путями: напрямую токсически и через дефицит витамина B1. Тяжёлый вариант с грубым расстройством запоминания и выдуманными воспоминаниями развивается при многолетнем злоупотреблении, но снижение концентрации и провалы после эпизодов выпивки появляются намного раньше.
Лекарства обсуждают реже, хотя вклад их велик. Ухудшить память способны:
- бензодиазепины и снотворные, особенно при длительном ежедневном приёме;
- препараты с антихолинергическим действием: старые антигистаминные, некоторые средства при недержании мочи, отдельные антидепрессанты и препараты от укачивания;
- сильные обезболивающие из группы опиоидов;
- некоторые противосудорожные;
- комбинация из пяти и более препаратов одновременно, даже когда каждый в отдельности безобиден.
Самостоятельно бросать такие лекарства опасно, особенно снотворные и противосудорожные. Список принимаемых препаратов, включая добавки и то, что куплено без рецепта, нужно принести врачу и обсудить возможность замены или постепенной отмены.
Внезапная потеря памяти: что это бывает
Резкое начало меняет весь подход. Если память пропала за минуты или часы, в первую очередь думают о сосудистой катастрофе, травме головы или обменном сбое. Медленные дегенеративные болезни так не начинаются. Спутанность вместе с нарушением речи, перекосом лица или слабостью в руке и ноге почти наверняка означает инсульт, и здесь счёт идёт на десятки минут.
Отдельно описывают транзиторную глобальную амнезию. Человек внезапно теряет способность запоминать новое, растерянно повторяет одни и те же вопросы: «Как я сюда попал?», «Какое сегодня число?». При этом он узнаёт близких, сохраняет навыки, правильно водит машину и говорит без ошибок. Эпизод длится обычно несколько часов и проходит бесследно, оставляя пробел в воспоминаниях о том промежутке. Состояние доброкачественное и редко повторяется, но отличить его от инсульта на месте невозможно, поэтому первый эпизод всегда повод для вызова скорой.
Низкий сахар крови у человека с диабетом тоже проявляется спутанностью, дрожью, потливостью и странным поведением. Это устраняется быстро, если рядом есть тот, кто понимает, что происходит.
Когда причина в болезни мозга
Промежуточное состояние между нормой и деменцией называют умеренным когнитивным расстройством. Память и внимание уже хуже, чем положено по возрасту, и это видно на тестах, но человек сохраняет самостоятельность в быту. Часть таких людей со временем переходит к деменции, часть остаётся на том же уровне годами, а у некоторых показатели возвращаются к норме, когда находят и убирают причину.
Диагноз умеренного когнитивного расстройства не означает обречённости и сильных препаратов не требует. Это повод всерьёз заняться давлением, сахаром, слухом, сном и активностью, а через 6–12 месяцев повторить осмотр и тесты, чтобы понять направление изменений.
Среди нейродегенеративных болезней чаще других встречается болезнь Альцгеймера. Она начинается исподволь, с забывания недавних событий при сохранной памяти на далёкое прошлое, и нарастает годами. Сосудистые когнитивные нарушения развиваются у людей с высоким давлением, диабетом, перенесёнными инсультами; ухудшение идёт ступенями, заметными скачками после сосудистых событий, и часто сопровождается замедленностью и неустойчивой походкой. При деменции с тельцами Леви состояние заметно колеблется в течение дня, появляются подробные зрительные галлюцинации, скованность и дрожь, а также беспокойный сон с криками и движениями. Лобно-височная деменция начинается раньше, в 50–65 лет, и первыми меняются поведение и речь, тогда как память поначалу держится.
Подробнее о стадиях, обследовании и организации быта написано в отдельном материале про деменцию. Точный вид нарушения устанавливает невролог, и от этого зависит и прогноз, и выбор препаратов.
Как проходит обследование
В Казахстане путь начинается с прикрепления к поликлинике и приёма участкового терапевта или врача общей практики. При необходимости он даёт направление к неврологу; базовые анализы и консультации при таких жалобах входят в гарантированный объём помощи или покрываются медицинским страхованием.
Больше всего врачу даёт подробная беседа. Он выясняет, когда появились изменения, нарастали ли они плавно или ступенями, что именно перестало получаться в быту, какие лекарства человек принимает, сколько спит, как переносит алкоголь, были ли травмы головы. Разговор с родственником здесь ценится не меньше, чем с самим пациентом, потому что взгляды часто расходятся.
Дальше используют короткие когнитивные тесты, чаще всего MMSE и MoCA. Это рабочие инструменты врача, для домашней самопроверки они не годятся: результат зависит от образования, языка, слуха, зрения, настроения и даже от времени суток, поэтому балл, полученный дома по картинке из интернета, ничего не значит.
Лабораторный минимум обычно такой:
- общий анализ крови;
- ТТГ;
- витамин B12 и фолиевая кислота;
- глюкоза натощак или гликированный гемоглобин;
- липидный профиль;
- креатинин, печёночные показатели, электролиты, кальций.
МРТ или КТ головного мозга назначают по показаниям: при быстром ухудшении, очаговой неврологической симптоматике, недавней травме головы, начале до 65 лет, приёме антикоагулянтов. Снимок помогает исключить опухоль, гидроцефалию, последствия кровоизлияния и сосудистые очаги. Дополнительно проверяют слух и зрение, потому что их снижение искажает результаты тестов.
Что действительно помогает
Самый результативный шаг это лечение найденной причины. Восполнение дефицита B12, компенсация щитовидной железы, лечение депрессии, коррекция терапии апноэ, отмена лишних препаратов дают улучшение, которое человек замечает сам.
Дальше идёт то, что влияет на риск когнитивного снижения в долгую. Контроль артериального давления и сахара крови в среднем возрасте связан с меньшей вероятностью деменции в пожилом. Отказ от курения и сокращение алкоголя работают в ту же сторону. Регулярная физическая нагрузка, включая обычную ходьбу в бодром темпе по 30–40 минут большинство дней недели, полезна и для сосудов, и для сна, и для настроения.
Отдельного внимания заслуживает слух. Человек, который плохо слышит, недополучает информацию, меньше общается и постепенно выпадает из разговоров, и это отражается на когнитивных функциях. Слуховой аппарат, подобранный вовремя, возвращает часть утраченного общения, хотя обращаются за ним обычно с большим опозданием. То же касается очков: если человек перестал разбирать текст и лица, круг его занятий сужается так же быстро.
Общение, посильная умственная нагрузка и режим сна дополняют картину. Разучивание нового, будь то язык, маршрут или музыкальный инструмент, полезнее механического решения задачек в приложении. У людей, которые живут одни и почти ни с кем не разговаривают, снижение идёт быстрее.
Таблетки для памяти и ноотропы
Запрос на «что-нибудь для памяти» понятен, но ответ на него разочаровывает. Ноотропы, сосудистые капельницы курсами, гинкго билоба, комплексы витаминов для здорового человека убедительных доказательств эффективности не имеют. Витамины помогают только при подтверждённом дефиците.
При установленном диагнозе деменции применяют рецептурные препараты нескольких групп. Они способны немного замедлить нарастание симптомов и облегчить поведенческие проявления, но память не возвращают. Назначает их врач после обследования, с учётом сопутствующих болезней и других лекарств.
Уход и безопасность дома
Когда диагноз уже поставлен, задача семьи смещается с поиска лекарства на организацию быта. Здесь помогают простые вещи: постоянный распорядок дня, привычная обстановка без перестановок, крупные часы с датой на видном месте, таблетница с ячейками, подписи на дверцах шкафов.
Безопасность обеспечивают заранее. Проверяют газ и электроприборы, ставят автоотключение на плиту, убирают из доступа лекарства и бытовую химию, устраняют пороги и скользкие коврики, добавляют освещение в коридоре и поручни в ванной. В карман одежды кладут карточку с именем человека и телефоном близких на случай, если он уйдёт и заблудится. Документы и банковские карты лучше держать под контролем родственников, потому что финансовые ошибки и звонки мошенников становятся частой бедой.
Спорить и переубеждать бесполезно и мучительно для обеих сторон. Работают спокойный тон, короткие фразы, один вопрос за раз, переключение внимания. Тем, кто ухаживает, нужно распределять нагрузку между родственниками и оставлять себе время на отдых, иначе выгорание наступает быстро.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103
Плановая запись к терапевту или врачу общей практики нужна, если забывчивость держится больше месяца, постепенно нарастает, мешает работе или домашним делам, если её заметили окружающие, если вместе с памятью изменились характер и речь, а также если жалобы появились на фоне нового лекарства, снижения веса, зябкости, онемения в ногах или тяжёлого храпа. На приём стоит прийти вместе с близким человеком и принести список всех препаратов и добавок.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают в таких ситуациях:
- память или ориентировка пропали внезапно, за минуты или часы;
- появились нарушение речи, перекос лица, слабость или онемение в руке и ноге;
- спутанность возникла после удара головой или падения;
- нарастает сонливость, человека трудно разбудить;
- сильная головная боль, не похожая на прежние, рвота, судороги;
- к спутанности добавились высокая температура, обезвоживание, редкое мочеиспускание;
- человек с диабетом стал вести себя странно, покрылся потом, дрожит;
- появились агрессия или галлюцинации, опасные для самого человека и окружающих.
Визит к врачу с жалобой на память часто откладывают из страха услышать диагноз. Значительная часть причин при этом лечится, а когда речь всё же идёт о болезни мозга, ранняя постановка диагноза даёт семье время: подобрать терапию, перестроить быт, решить юридические и финансовые вопросы, пока человек участвует в них сам.
