Понос у ребёнка пугает родителей сильнее, чем у взрослого, и не зря: чем младше ребёнок, тем быстрее он теряет жидкость. При этом сам по себе жидкий стул почти всегда проходит за несколько дней, а дальнейшее решает одно: успевают ли родители восполнять потери воды и солей и продолжают ли кормить ребёнка.
Воду ребёнок теряет быстрее взрослого: относительно веса через его кишечник проходит больше жидкости, а собственные запасы меньше, и у младенца обезвоживание успевает развиться за часы. Поэтому домашний счёт идёт по мокрым подгузникам и выпитому объёму, а количество эпизодов стула само по себе решает мало. Состояние маленького ребёнка всё равно оценивает педиатр при осмотре.
Что считать поносом
Поносом называют стул, который стал более жидким и более частым, чем обычно для этого ребёнка. Формального порога вроде «трёх раз в сутки» недостаточно: у младенца на грудном вскармливании кашицеобразный стул после каждого кормления считается нормой, а у школьника два водянистых эпизода подряд уже отклонение. Смотрят на консистенцию: если стул принимает форму ёмкости, впитывается в подгузник как вода, оставляет мокрое пятно, это диарея.
По длительности врачи делят диарею на острую, которая укладывается в 14 дней, и затяжную. Подавляющее большинство случаев у детей острые и вызваны инфекцией. Если жидкий стул тянется дольше двух недель, причину ищут в питании, непереносимости продуктов или хроническом заболевании кишечника, и такого ребёнка обязательно показывают врачу.
Вирусные кишечные инфекции
Большая часть детских поносов приходится на вирусы. Главный из них ротавирус: он даёт самое тяжёлое течение у детей до пяти лет, начинается резко, с рвоты и температуры, затем присоединяется обильный водянистый стул. Подробности течения и схемы выпаивания есть в отдельном материале про ротавирус у детей.
Следом идёт норовирус. Он поражает и детей, и взрослых, чаще вызывает вспышки в детских садах, школах, интернатах, больницах и на застольях. Норовирус отличается очень коротким инкубационным периодом, около суток, и тем, что рвота выражена сильнее поноса. Болезнь обычно проходит за 1–3 дня, но заразность у неё чрезвычайно высокая: заболевают почти все, кто контактировал.
Отличить вирус от бактерии по одному признаку нельзя, но есть закономерности. Вирусная диарея водянистая, без крови, часто идёт вместе с рвотой и умеренной температурой, и симптомы у всех заболевших в семье похожи. Анализы при обычном течении не нужны: результат не изменит лечения.
Бактериальные инфекции и пищевое отравление
Бактериальные кишечные инфекции у детей встречаются реже вирусных, но протекают иначе. Сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер и некоторые кишечные палочки повреждают слизистую толстой кишки, поэтому в стуле появляются слизь, прожилки крови, зелень, а ребёнок жалуется на схваткообразную боль в животе и болезненные позывы. Температура при этом чаще высокая и держится дольше. Такое сочетание признаков всегда повод показать ребёнка врачу и сдать анализ кала.
Пищевое отравление в бытовом смысле объединяет несколько разных вещей. Часть случаев вызвана готовыми токсинами стафилококка в салатах, кремовых десертах, шаурме, и тогда рвота начинается уже через 1–6 часов после еды, а заканчивается всё за сутки. Часть связана с размножением бактерий в недостаточно прогретой или долго стоявшей еде, и здесь картина ближе к кишечной инфекции. Отличить одно от другого дома сложно, да и тактика первых суток совпадает.
- заболели несколько человек, которые ели одно и то же блюдо;
- подозрительная еда: яйца, курица, мясной фарш, молочное без холодильника, торты с кремом;
- летом, в жару, риск заметно выше;
- вода из непроверенного источника, особенно в поездке или на даче.
Паразитарные причины у детей тоже бывают, чаще это лямблиоз. Он даёт тянущийся неделями пенистый жидкий стул со вздутием и потерей веса и требует лабораторного подтверждения.
Причины помимо кишечной инфекции
Понос после антибиотиков
Жидкий стул на фоне лечения антибиотиками возникает у детей довольно часто. Вместе с возбудителем болезни препарат выбивает часть собственных бактерий кишечника, и пищеварение временно расстраивается. В лёгком варианте стул учащается на 1–2 дня, ребёнок при этом активен и хорошо пьёт, а после окончания курса всё восстанавливается само.
Прекращать назначенный антибиотик самостоятельно из-за поноса не нужно: недолеченная инфекция опаснее временного расстройства стула. Но врачу об этом сказать нужно, особенно если понос обильный, с кровью или слизью, с высокой температурой и болью в животе. Редкий, но тяжёлый вариант связан с размножением клостридий и требует специального лечения, которое назначает только врач.
Временная непереносимость лактозы
После перенесённой кишечной инфекции у части детей на несколько недель снижается активность фермента, расщепляющего молочный сахар. Молоко и молочные продукты начинают вызывать вздутие, урчание, пенистый кислый стул и раздражение кожи вокруг заднего прохода. Состояние временное, справляются с ним подбором питания, и подробно оно описано в материале про непереносимость лактозы. Грудное вскармливание в этой ситуации прекращать не нужно.
Аллергия на белок коровьего молока
У грудничков первых месяцев жизни причиной затяжного жидкого стула бывает аллергия на белок коровьего молока. Подозрение возникает, когда к поносу добавляются слизь и прожилки крови в кале, срыгивания, беспокойство, сыпь на коже и плохая прибавка веса. Диагноз ставит врач, и проверяют его пробным исключением молочного белка из питания матери или переводом на специальную смесь, а затем возвращением продукта. Самостоятельно менять смеси одну за другой смысла нет.
Функциональная диарея малышей
Ребёнок 1–5 лет несколько раз в день выдаёт неоформленный стул с кусочками непереваренной пищи, при этом прекрасно себя чувствует, растёт и набирает вес по возрасту. Чаще всего за этим стоят большие объёмы сока и сладких напитков, избыток фруктозы и сорбита, а иногда слишком «обезжиренный» рацион. Помогает убрать соки, вернуть в рацион нормальную жирность и продолжить следить за весом и ростом.
Прорезывание зубов
Зубы виноваты в поносе намного реже, чем принято думать. Прорезываются они примерно в том же возрасте, когда ребёнок начинает активно тянуть в рот предметы и теряет полученные от матери антитела, поэтому кишечные инфекции просто совпадают по времени. Что действительно связано с зубами, а что нет, описано в статье про прорезывание зубов. Обильный водянистый стул с температурой зубами не объясняют: за такой картиной почти всегда стоит инфекция.
О чём говорит вид стула
Зелёный цвет при поносе обычно означает лишь то, что содержимое кишечника движется быстро и желчные пигменты не успевают измениться. Отдельного лечения он не требует. Оранжевый и жёлтый оттенки тоже не несут диагностической нагрузки.
Слизь в небольшом количестве бывает при любой инфекции, а обильная слизь с кровью указывает на воспаление толстой кишки и требует осмотра. Другие возможные причины такого стула перечислены в материале про слизь в кале. Красная кровь в стуле у ребёнка всегда повод для обращения к врачу в тот же день, а чёрный дегтеобразный стул у ребёнка, который не ел свёклу и не принимал препараты железа, требует экстренной помощи.
Выпаивание: главное лечение
Лечение острой диареи у ребёнка держится на восполнении потерь жидкости и солей. Аптечный раствор для пероральной регидратации содержит выверенное соотношение натрия, калия и глюкозы, при котором вода всасывается в кишечнике даже во время болезни. ВОЗ рекомендует растворы со сниженной осмолярностью: они лучше переносятся и уменьшают рвоту.
Порошок разводят строго в том объёме воды, который указан на пакете. Более концентрированный раствор усиливает обезвоживание, слишком разбавленный не работает. Воду берут кипячёную и остуженную, готовый раствор хранят не дольше суток в холодильнике. Ничего в него не добавляют.
- после каждого жидкого стула ребёнку до двух лет дают 50–100 мл раствора, старше двух лет 100–200 мл;
- при рвоте поят по чайной ложке каждые 3–5 минут, стакан залпом выйдет обратно;
- после эпизода рвоты делают паузу 10–15 минут и продолжают в том же темпе;
- грудничку раствор дают ложкой или шприцем без иглы между прикладываниями;
- если ребёнок отказывается от солёного вкуса, раствор дают охлаждённым или чередуют с обычной водой.
Понять, что выпаивание идёт успешно, можно по тому же мочеиспусканию и по поведению ребёнка между эпизодами стула. Если он мочится хотя бы раз в 4–6 часов, играет, реагирует на игрушку и разговор, значит объёма хватает. Если жидкость не удерживается, а ребёнок становится всё более вялым, дома вопрос уже не решается: в стационаре растворы вводят через зонд или капельницу, и затягивать с обращением не стоит.
Сладкие газированные напитки, магазинные соки, компоты с сахаром и спортивные изотоники для выпаивания не годятся. Сахара в них много, солей мало, и высокая концентрация сахара тянет воду в просвет кишечника, усиливая понос. Домашние смеси соли и сахара на глаз тоже рискованны: ошибка в пропорции у маленького ребёнка обходится дорого. Если аптечного порошка под рукой нет, до его покупки поят обычной водой, рисовым отваром, несладким слабым чаем, а грудничка прикладывают к груди чаще обычного.
Чем кормить
Голодные паузы при поносе не помогают. Кишечник восстанавливается быстрее, когда получает пищу, а ребёнок, которого сутки продержали на воде, теряет вес и силы. Грудное вскармливание продолжают в прежнем режиме и по требованию, смесь дают ту же, в обычном разведении, без перехода на безлактозную без указания врача.
Ребёнку старше года предлагают привычную домашнюю еду небольшими порциями чаще обычного, ориентируясь на аппетит. Подходят каши на воде, отварной рис, картофельное пюре, макароны, суп, отварное мясо и рыба, банан, печёное яблоко, сухарики, кисломолочные продукты. Заставлять есть не нужно, но и предлагать нужно регулярно: аппетит возвращается раньше, чем нормализуется стул.
Если ребёнок наотрез отказывается есть первые сутки, паниковать не нужно, пока он пьёт. Потеря аппетита при кишечной инфекции обычная и короткая. Важнее другое: не подменять еду сладким печеньем и соком «лишь бы что-то съел», потому что именно сахар поддерживает понос. Порции лучше уменьшить, а частоту увеличить, и предлагать еду спокойно, без уговоров и торга.
Жёсткие ограничительные диеты вроде схемы из риса, яблочного пюре, банана и сухарей выполняют роль временной подстраховки, но держать на них ребёнка дольше суток вредно: такое питание бедно белком и жирами. На время болезни ограничивают жирное, жареное, острое, сладкие напитки и соки. Молоко в чистом виде многие дети первые дни переносят хуже, чем кефир и йогурт.
Признаки обезвоживания
Родителям проще ориентироваться на несколько наблюдаемых признаков, чем на подсчёт выпитых миллилитров. Надёжнее всего дома следить за мочеиспусканием. Пока ребёнок регулярно мочится и моча светлая, выраженного обезвоживания нет.
- мочеиспускания реже чем раз в 6–8 часов, сухие подгузники;
- тёмная концентрированная моча с резким запахом;
- сухие губы, сухой язык, плач без слёз;
- запавшие глаза, у младенца запавший родничок;
- вялость, сонливость, ребёнок неохотно отвечает на обращение;
- жажда и жадное питьё или, наоборот, отказ пить;
- кожа медленно расправляется, если собрать её в складку на животе.
Температура сама по себе увеличивает потери жидкости, поэтому при поносе с лихорадкой поить нужно активнее. Сбивать температуру у ребёнка имеет смысл ради самочувствия, а не ради цифры на градуснике, и правила подбора дозы описаны в материале про то, как сбить температуру ребёнку. При рвоте жаропонижающее в сиропе часто не удерживается, тогда используют свечи.
Что не нужно давать
Лоперамид детям при острой кишечной инфекции не применяют. Он останавливает перистальтику, из-за чего инфицированное содержимое задерживается в кишечнике, и у маленьких детей это оборачивается вздутием живота, кишечной непроходимостью, выраженной сонливостью и угнетением дыхания. Взрослому в отдельных ситуациях он уместен, ребёнку без назначения врача его не дают.
Антибиотики при вирусной диарее не работают. Они не сокращают болезнь, зато добавляют собственный жидкий стул и нарушают состав микрофлоры. При некоторых бактериальных инфекциях антибиотик действительно нужен, но назначает его врач по картине болезни и анализам. Совет в родительском чате основанием для антибиотика не служит.
- сорбенты не заменяют выпаивание и на длительность болезни почти не влияют;
- ферменты при острой кишечной инфекции не показаны;
- марганцовка внутрь опасна ожогом слизистой;
- отвары коры дуба, крепкий алкогольсодержащий настой и прочие народные «закрепляющие» средства детям не дают;
- противорвотные без назначения врача давать не следует, они смазывают картину.
Обзор аптечных средств и их реальной пользы собран в отдельном материале про средства от поноса. Если понос сопровождается упорной рвотой, тактика немного другая, и о ней подробнее в статье про рвоту у ребёнка.
Цинк и пробиотики
ВОЗ рекомендует добавлять цинк к лечению острой диареи у детей в странах, где распространён его дефицит: там курс приёма на 10–14 дней сокращает длительность эпизода и снижает вероятность повторов в ближайшие месяцы. В Казахстане эта мера применяется по решению врача, дозу подбирают по возрасту, самостоятельно давать ребёнку добавки с цинком не нужно.
С пробиотиками картина скромнее, чем обещает реклама. Для отдельных штаммов в ряде исследований показано сокращение диареи примерно на сутки, но крупные качественные работы последних лет этого эффекта не подтвердили. Вреда от них обычно нет, пользы может не быть, и заменять выпаивание пробиотиком нельзя. Если педиатр рекомендует конкретный препарат, его приём разумен, но покупать наугад первую упаковку с полки не нужно.
Как не заразить остальных
Кишечные вирусы передаются через руки и предметы, и в семье они расходятся почти неизбежно. Снизить риск помогает мытьё рук с мылом после каждой смены подгузника и перед едой, причём именно с мылом: спиртовые антисептики против норовируса и ротавируса работают слабо. Поверхности в туалете и ванной, ручки дверей, горшок обрабатывают средствами с хлором.
У заболевшего ребёнка должно быть своё полотенце, посуду моют горячей водой с моющим средством. В детский сад и школу возвращаются не раньше чем через 48 часов после последнего эпизода поноса или рвоты. Пищевые правила простые: мясо и яйца прогревать полностью, готовое хранить в холодильнике, овощи и фрукты мыть, воду в поездках пить бутилированную.
Взрослым в семье тоже имеет смысл поберечься: норовирус легко переносят родители, а потом передают младшему ребёнку или пожилым родственникам. Тому, кто ухаживает за заболевшим, лучше не готовить еду на всю семью, пока стул не нормализуется хотя бы двое суток.
Вакцина против ротавируса существует и заметно снижает частоту тяжёлых форм, но в национальный календарь прививок Казахстана она пока не входит, хотя её внедрение обсуждается. Вакцину вводят только в раннем возрасте, в первые месяцы жизни, поэтому вопрос о ней имеет смысл обсуждать с педиатром до полугода ребёнка.
Когда обратиться к врачу
Начинать стоит с участкового педиатра или врача общей практики в поликлинике, к которой прикреплён ребёнок. Маленького ребёнка с температурой врача вызывают на дом. Осмотр, оценка степени обезвоживания и базовые анализы в рамках ГОБМП доступны детям независимо от статуса страхования. По результатам врач может назначить анализ кала, общий анализ крови, а при тяжёлом обезвоживании направить в стационар на капельницу.
Отдельно быстрее обращаются с детьми до года: у них потери жидкости идут быстрее и ухудшение разворачивается за считаные часы. Если понос длится дольше недели, если он повторяется месяцами, если ребёнок перестал набирать вес, нужна консультация гастроэнтеролога по направлению.
- понос не проходит дольше 5–7 дней или усиливается;
- ребёнок пьёт мало и мочится реже обычного;
- температура держится больше трёх суток;
- в стуле слизь, зелень, прожилки крови;
- сильная боль в животе, особенно справа внизу;
- понос начался на фоне приёма антибиотика и обильный;
- ребёнок теряет вес, бледный, вялый днём.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если в стуле появилась кровь, если рвота непрерывная и ребёнок не удерживает даже чайную ложку жидкости, если он стал вялым, заторможенным, плохо реагирует на обращение. Экстренная помощь нужна при сухих губах и отсутствии мочи 8–12 часов, при запавшем родничке у младенца, при сильной непрекращающейся боли в животе, при температуре выше 39 градусов на фоне поноса и в любом случае поноса у ребёнка младше 6 месяцев. В остальных ситуациях родителям остаётся скучная работа: поить малыми порциями каждые несколько минут, предлагать привычную еду, считать мокрые подгузники и держаться подальше от аптечных новинок. Обычная кишечная инфекция на этом и заканчивается, а вовремя замеченное обезвоживание лечится в поликлинике, а не в стационаре.
