Кровь в моче врачи называют гематурией. Иногда её видно сразу: моча розовая, красная, цвета мясных помоев или с тёмными сгустками. В других случаях цвет обычный, а эритроциты находят только в анализе. Оба варианта требуют выяснить источник кровотечения, хотя срочность у них разная.
Большинство причин хорошо лечатся: инфекция мочевых путей, камни, увеличенная простата. Однако кровь в моче бывает и первым признаком опухоли мочевого пузыря или почки, поэтому ждать, пока «само пройдёт», можно лишь в нескольких понятных ситуациях. Ниже описано, чем отличаются причины у женщин и мужчин, какие анализы назначают и когда звонить в 103.
Макрогематурия и микрогематурия
Макрогематурией называют кровь, заметную глазом. Для окрашивания хватает очень небольшого количества: около 1 мл крови на литр мочи уже даёт розовый оттенок. Поэтому по цвету нельзя судить, сколько крови потеряно.
Микрогематурию видно только под микроскопом. Во многих урологических рекомендациях её определяют как 3 и более эритроцитов в поле зрения при исследовании осадка. Тест-полоска реагирует на гемоглобин и может показать «кровь» там, где эритроцитов нет, так что её результат подтверждают микроскопией.
Врачу помогает и то, в какой момент мочеиспускания появляется кровь:
- окрашено только начало струи, дальше моча светлеет: источник чаще в мочеиспускательном канале или простате;
- кровь в последних каплях: шейка мочевого пузыря, у мужчин предстательная железа;
- равномерно окрашена вся порция: кровь может идти из пузыря, мочеточника или почки.
Сгустки тоже подсказывают. Тонкие длинные, похожие на червячков, формируются в мочеточнике и говорят о кровотечении из верхних отделов. Крупные бесформенные сгустки чаще приходят из мочевого пузыря.
Красная моча без крови: ложная гематурия
Розовый или красный цвет мочи ещё не означает кровь. Похожую картину дают:
- свёкла (у некоторых людей, чаще при дефиците железа), ежевика, ревень, продукты с яркими красителями;
- лекарства: противотуберкулёзный рифампицин окрашивает мочу в оранжево-красный, слабительные на основе сенны дают красноватый оттенок, нитрофурантоин делает мочу бурой;
- менструальная кровь или выделения из влагалища, попавшие в пробу;
- миоглобин из разрушенных мышц после травмы, длительного сдавления, изнурительной нагрузки;
- гемоглобин при распаде эритроцитов прямо в сосудах (гемолиз);
- порфирия, редкое наследственное нарушение обмена.
Миоглобин и гемоглобин окрашивают тест-полоску так же, как кровь, но эритроцитов в осадке нет. Моча цвета колы после марафона, тяжёлой силовой тренировки, долгого сдавления руки или ноги требует срочного осмотра: при распаде мышц (рабдомиолизе) страдают почки.
Если накануне была свёкла, а других жалоб нет, можно понаблюдать сутки. Моча посветлела, значит, анализ не нужен. Когда окраска держится или повторяется без видимой связи с едой, сдайте общий анализ мочи.
Цистит и пиелонефрит
У женщин самая частая причина видимой крови в моче связана с острым циститом. Короткий мочеиспускательный канал облегчает бактериям путь в пузырь, воспалённая слизистая кровоточит, и последние капли мочи бывают розовыми. Почти всегда рядом частые болезненные позывы, жжение, тянущая боль внизу живота. Как отличить цистит от других проблем и чем его лечат, описано в статье про цистит.
У мужчин цистит бывает редко и чаще имеет скрытую причину: застой мочи при увеличенной простате, камень, катетер. Поэтому мужчине с кровью и жжением обследование назначают шире, одним курсом антибиотика дело не ограничивается.
Пиелонефрит означает воспаление почки. Кровь в моче при нём возможна, но главными оказываются температура выше 38 °C, озноб, боль в пояснице с одной стороны, тошнота. Такое сочетание нельзя лечить дома травами или оставшимися таблетками. Врач нужен в тот же день, а при рвоте, спутанности сознания или очень высокой температуре нужна скорая. Подробнее о симптомах и осложнениях в материале о пиелонефрите.
После лечения инфекции анализ мочи повторяют. Если воспаление прошло, лейкоцитов и бактерий больше нет, а эритроциты остались, причину ищут дальше.
Камни в почках и мочеточниках
Камень, сдвинувшийся с места, травмирует слизистую. Типичная картина выглядит так: внезапная приступообразная боль в пояснице или боку, отдающая в пах, половые органы или внутреннюю поверхность бедра. Человек мечется и не может найти удобное положение, бывает тошнота и рвота. Моча розовая, либо в анализе много эритроцитов.
Микрогематурия встречается и у людей с камнями, которые годами лежат в почке и никак себя не проявляют. Их находят на УЗИ случайно. Почему образуются камни, какие из них выходят сами и когда их дробят, рассказано в статье о мочекаменной болезни.
Почечная колика вместе с температурой опасна: камень перекрыл отток мочи, и выше него развивается инфекция. В такой ситуации вызывают скорую. Грелка на поясницу и таблетка обезболивающего здесь могут навредить, потому что оттягивают помощь.
Простата: аденома и простатит
У мужчин старше 50 лет частый источник крови в моче связан с доброкачественным увеличением предстательной железы (аденомой, ДГПЖ). В разросшейся ткани много хрупких сосудов, они кровоточат при натуживании, запоре, после полового акта. Обычно мужчина уже замечал вялую струю, ночные подъёмы в туалет, чувство неполного опорожнения. О строении железы, анализе ПСА и основных заболеваниях можно прочитать в материале о предстательной железе.
С аденомой связана частая ошибка. Увеличенная простата есть у большинства пожилых мужчин, и её легко назначить виновной. Урологи связывают кровь с аденомой только после того, как исключены опухоль мочевого пузыря, опухоль почки и камни.
Другие причины, характерные для мужчин:
- острый бактериальный простатит: температура, боль в промежности, трудно мочиться;
- уретрит, в том числе при инфекциях, передающихся половым путём;
- биопсия простаты: кровь в моче после неё ожидаема и обычно проходит за несколько дней, в сперме может сохраняться несколько недель;
- травма промежности, например падение на раму велосипеда.
Гломерулонефрит и другие болезни почек
Иногда кровь поступает из самих почечных фильтров, клубочков. Такие заболевания объединяют под названием гломерулонефрит. Эритроциты протискиваются через повреждённый фильтр и меняют форму, поэтому в осадке их описывают как изменённые (дисморфные), часто вместе с цилиндрами. При выраженном воспалении моча тёмная, цвета колы или мясных помоев, но боли при мочеиспускании нет.
На почечную причину указывают сопутствующие признаки:
- белок в моче, особенно в большом количестве;
- отёки век по утрам, отёки голеней к вечеру;
- повышенное давление, особенно впервые выявленное у молодого человека;
- рост креатинина в крови, уменьшение количества мочи;
- связь с недавней инфекцией: тёмная моча через 1–3 недели после стрептококковой ангины или уже через 1–2 дня после простуды.
Последний пункт помогает различить две частые формы. Позднее потемнение мочи после ангины типично для постстрептококкового гломерулонефрита, эпизоды гематурии на фоне простуды характерны для IgA-нефропатии. Таких пациентов ведёт нефролог, иногда диагноз уточняют биопсией почки. Подробности в статье о гломерулонефрите.
Среди других почечных причин встречаются поликистоз почек, наследственные болезни базальной мембраны клубочков, туберкулёз почек. Последний до сих пор нужно держать в уме: он может долго протекать с эритроцитами и лейкоцитами в моче при «стерильном» посеве.
Нагрузка, травма, процедуры и лекарства
После марафона, долгого бега, интенсивной тренировки в моче иногда появляются эритроциты или даже видимая кровь. Стенки пустого пузыря ударяются друг о друга при беге, меняется кровоток в почках. Такая гематурия проходит сама за 1–3 дня покоя. Анализ повторяют через 48–72 часа без нагрузок, и если эритроциты остались, списывать их на спорт уже нельзя.
Удар в поясницу или живот, падение с высоты, ДТП с последующей кровью в моче требуют поездки в приёмное отделение даже при хорошем самочувствии. Повреждение почки не всегда сопровождается сильной болью.
Небольшая кровь бывает после катетеризации, цистоскопии, дробления камней, операций на простате. Её заранее обсуждают с врачом, и обычно она стихает за несколько дней. Отдельная ситуация связана с геморрагическим циститом после некоторых схем химиотерапии или облучения органов малого таза, о нём нужно сообщить онкологу.
Антикоагулянты (варфарин, прямые пероральные антикоагулянты) и антиагреганты (аспирин, клопидогрел) усиливают кровоточивость. Сами по себе они редко вызывают гематурию, если мочевые пути здоровы. Урологические рекомендации советуют обследовать человека на этих препаратах так же, как любого другого пациента: кровотечение на фоне лечения нередко первым выдаёт камень или опухоль, которые ещё не дали других симптомов.
Людям на варфарине при появлении крови проверяют МНО, потому что избыточное действие препарата легко выявить и исправить. Правила приёма и контроля собраны в статье о варфарине. Отменять или пропускать антикоагулянт по своему решению нельзя. При фибрилляции предсердий, искусственном клапане сердца, перенесённом тромбозе это грозит инсультом или новым тромбом, поэтому решение принимает врач.
Опухоли мочевого пузыря и почки
Рак мочевого пузыря чаще всего впервые проявляется кровью в моче без боли. Эпизод может быть единственным, пройти за день и не повторяться месяцами, из-за чего визит к врачу нередко откладывают. Поэтому безболезненная видимая гематурия, даже однократная, требует обследования у уролога.
Вероятность опухоли выше у определённых групп:
- курящие и бросившие курить после долгого стажа: курение считается основным фактором риска рака мочевого пузыря;
- люди старше 40 лет, причём мужчины болеют чаще женщин;
- работавшие с красителями, резиной, продуктами переработки нефти, ароматическими аминами;
- перенёсшие облучение малого таза или лечение циклофосфамидом;
- для рака почки дополнительно значимы ожирение, артериальная гипертензия, многолетний диализ.
Пугаться заранее не нужно: у большинства людей с микрогематурией опухоль не находят. Обследование нужно, чтобы не пропустить редкий случай и найти рак на ранней стадии, когда он хорошо излечим. Опухоль почки на ранних стадиях часто вообще не даёт крови в моче и обнаруживается на УЗИ, сделанном по другому поводу. Поэтому при гематурии осматривают и пузырь, и обе почки.
Кровь в моче у женщин, беременных, детей и пожилых
У женщин
Женская проба мочи часто оказывается загрязнена кровью из половых путей: во время месячных, при межменструальных выделениях, после гинекологических процедур. Если находка совпала с менструацией, анализ пересдают через несколько дней после её окончания. Кровянистые выделения вне цикла оценивает гинеколог.
Другие причины у женщин: цистит после полового акта; в менопаузе истончение слизистой уретры и небольшие разрастания у её наружного отверстия (карункулы), кровоточащие при контакте. Реже встречается эндометриоз мочевого пузыря, при котором кровь в моче появляется в дни месячных. Рак пузыря у женщин бывает реже, чем у мужчин, но курящих женщин это от обследования не освобождает.
У мужчин
У мужчин порог для обследования ниже. Инфекции мочевых путей у них редки и обычно имеют причину, а риск рака мочевого пузыря выше. Цистит у молодого мужчины, кровь в моче после полового акта или вместе с кровью в сперме служат поводом показаться урологу.
Во время беременности
Беременные сдают анализ мочи регулярно, и эритроциты находят у них нередко. Среди частых причин бессимптомная бактериурия, цистит, пиелонефрит, к которому беременные предрасположены, и камни. О любой крови в моче сообщают акушеру-гинекологу. Из обследований предпочитают УЗИ, а КТ с контрастом делают только при крайней необходимости. Нелеченая бактериурия повышает риск пиелонефрита, поэтому заменять антибиотик, подобранный врачом, клюквенным морсом не стоит.
У детей
У детей гематурию чаще вызывают инфекции мочевых путей, постстрептококковый гломерулонефрит, IgA-нефропатия, травмы, избыточное выделение кальция с мочой. У новорождённых в первые дни жизни на подгузнике бывают кирпично-розовые пятна. Это кристаллы солей мочевой кислоты (уратов), которые часто принимают за кровь. Если пятна сохраняются после первой недели, мочи мало или малыш вялый, его показывают педиатру. Видимая кровь в моче у ребёнка любого возраста требует осмотра, а при отёках и повышенном давлении срочного.
У пожилых
В пожилом возрасте нередко сочетается несколько причин сразу: аденома простаты, приём антикоагулянтов, постоянный катетер, камни. При этом риск опухоли в этой группе выше, так что обследование не откладывают, даже если виновник кажется очевидным.
Какие анализы и обследования назначают
Начинают с общего анализа мочи с микроскопией осадка. Собирают утреннюю среднюю порцию после туалета наружных половых органов в стерильный контейнер и доставляют в лабораторию в течение 1–2 часов. За 1–2 дня до сдачи лучше отказаться от тяжёлых тренировок и свёклы. Если эритроциты нашли однажды и жалоб нет, анализ повторяют, чтобы убедиться, что находка стойкая.
| Обследование | Зачем назначают |
|---|---|
| Повторный общий анализ мочи | Подтвердить гематурию, оценить лейкоциты, белок, цилиндры, бактерии |
| Анализ по Нечипоренко | Посчитать эритроциты и лейкоциты в 1 мл средней порции; нормой эритроцитов обычно считают до 1000 в 1 мл |
| Посев мочи с чувствительностью к антибиотикам | Найти возбудителя инфекции и подобрать препарат |
| Анализы крови: общий, креатинин, при необходимости коагулограмма и МНО | Оценить работу почек, анемию, свёртываемость |
| УЗИ почек и мочевого пузыря | Увидеть камни, расширение лоханки, кисты, объёмные образования, остаточную мочу |
| КТ-урография | Подробно осмотреть почки, мочеточники и пузырь с контрастом; основной метод при видимой гематурии и высоком риске |
| Цистоскопия | Осмотреть мочевой пузырь и уретру изнутри; лучший способ заметить небольшую опухоль пузыря |
Мужчинам при необходимости добавляют ПСА и осмотр простаты, женщинам гинекологический осмотр. Если есть признаки поражения клубочков, определяют белок в суточной моче или соотношение альбумина и креатинина. Цитологическое исследование мочи назначают по показаниям.
КТ-урографию проводят с внутривенным контрастом, поэтому заранее проверяют креатинин и спрашивают об аллергии на йодсодержащие препараты. Если КТ противопоказана, используют МРТ или сочетание УЗИ с другими методами. Цистоскопию гибким эндоскопом делают под местной анестезией гелем, процедура занимает несколько минут, после неё пару дней может щипать при мочеиспускании. Какие анализы отражают работу почек и что им вредит, описано в материале о почках.
В Казахстане путь обычно начинается в поликлинике по месту прикрепления. Участковый терапевт или врач общей практики назначает общий анализ мочи, анализы крови, УЗИ и при подтверждённой гематурии направляет к урологу, при признаках гломерулонефрита к нефрологу. Консультации специалистов по направлению и основные исследования входят в гарантированный объём помощи и ОСМС, объём конкретных услуг лучше уточнить в своей поликлинике. КТ-урографию и цистоскопию назначает уролог. Если видимая кровь появилась без понятной причины, скажите врачу об этом прямо: такую жалобу не откладывают на месяцы.
Что делать дома и чего не делать
Если кровь в моче появилась, но температуры нет, мочиться получается и самочувствие нормальное, ехать ночью в приёмный покой не нужно. Разумный порядок действий такой:
- вспомнить, что ели за последние сутки, какие лекарства принимали, была ли тяжёлая нагрузка или травма;
- женщинам проверить, не началась ли менструация;
- пить обычное количество жидкости, не пытаясь «промыть» почки литрами воды;
- записаться к терапевту или урологу в ближайшие дни и сдать общий анализ мочи;
- запомнить цвет мочи и наличие сгустков, можно сфотографировать порцию, врачу это пригодится.
Кровоостанавливающие препараты по совету знакомых принимать не стоит: при кровотечении из почки сгустки могут закупорить мочеточник. Остатки антибиотиков из домашней аптечки до сдачи посева тоже лучше не начинать, иначе анализ окажется неинформативным. Грелку на поясницу при температуре не ставят. Безрецептурное обезболивающее при боли допустимо разово, если у вас нет противопоказаний вроде язвы желудка, болезни почек или приёма антикоагулянтов, но к врачу идти всё равно нужно. Антикоагулянты и аспирин, назначенные кардиологом, без разговора с врачом не отменяют.
Многие успокаиваются, когда кровь исчезает через день. При опухоли мочевого пузыря гематурия как раз часто появляется и пропадает, поэтому исчезновение крови не заменяет обследования.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую
Плановый визит к терапевту или урологу в течение нескольких дней нужен, если:
- видимая кровь в моче была хотя бы один раз и не связана со свёклой, лекарствами или месячными;
- эритроциты нашли в двух анализах подряд;
- кровь сопровождается частым болезненным мочеиспусканием без температуры;
- в анализе одновременно эритроциты и белок, появились отёки или поднялось давление;
- вы курите или курили, вам больше 40 лет, и в моче есть кровь в любом количестве.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают или сразу едут в приёмное отделение в следующих случаях:
- в моче много крови и крупные сгустки;
- не получается помочиться, внизу живота распирающая боль: сгусток мог перекрыть выход из пузыря;
- температура выше 38 °C с ознобом и болью в пояснице;
- сильная боль в боку не стихает, особенно вместе с рвотой;
- резкая слабость, головокружение, бледность, частое сердцебиение, обморок, которые указывают на большую кровопотерю;
- кровь в моче после травмы живота, поясницы или таза;
- обильная гематурия у человека, принимающего антикоагулянты;
- моча цвета колы после сдавления мышц или очень тяжёлой нагрузки, особенно если мочи стало мало.
Пока едет бригада, не принимайте кровоостанавливающие средства и лишние таблетки без указания диспетчера. Лучше лечь, приготовить документ, список принимаемых лекарств и последние анализы, если они есть. Если человек принимает варфарин или другой антикоагулянт, врачу скорой об этом говорят в первую очередь.
